1. 1 UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT SPECIALIZARE KINETOTERAPIE FIZIOPATOLOGIE LECT. UNIV. DRD. BUHOCIU ELENA

2. 2 1. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant Elementul de baz al sistemului fiziologic ce asigura echilibrul fluidocoagulant este molecula de fibrin. Procesul coagulrii se bazeaz pe transformarea fibrinogenului, a crui molecul este un monomer, n fibrin, polimer insolubil, n condi iile oferite de mediile lichide ale organismului. Prin coagulare se realizeaz hemostaza fiziologic. Transformarea invers, a fibrinei insolubile, proces numit fibrinoliz, asigur mecanismele de aprare ale organismului, influen nd permeabilitatea arborelui circulator i fluiditatea sngelui. Cele dou procese biochimice antagoniste, se realizeaz prin ac iunea unor cascade enzimatice multifactoriale, care cuprind catalizatori, activatori i inhibitori. Mult vreme fibrinoliza a fost considerat etapa final a procesului de hemostaz normal. Ambele se afl la nivelul organismului ntr-un echilibru activ, care realizeaz o balan hemostatic. Ruperea echilibrului fiziologic, pe de o parte ntre sistemele activatoare i cele inhibitoare ale fiecruia dintre cele dou procese, iar pe de alt parte ntre procesele de coagulare i fibrinoliz, poate declana mecanisme patologice i afec iuni foarte variate, att la nivelul hemostazei i coagulrii, ct i manifestri patologice foarte variate, ca localizare i manifestri, ce pot interesa toate organelle, aparatele, sistemele organismului. La nivelul endoteliilor vasculare se produc permanent microlezi uni, care atrag depunere de fibrin, rezultat din polimerizarea fibrinogenului; simultan, o cantitate echivalent de fibrin este solubilizat prin fibrinoliz, favoriznd: - permeabilitatea arborelui vascular; - conservarea capacit ii hemostatice. Acest echilibru ntre procesele de fibrinoformare i fibrinoliz poate fi rupt att n condi ii fiziologice, ct i ca reac ie , n urma apari iei unor factori patogeni. Pe perioade scurte, n condi ii normale predomin unul dintre cele dou procese, iar n etapa urmtoare se nregistreaz predominen a compensatorie a celui de-al doilea. n situa ii variate. Procesul de fibrinogenez apare: - n cazul hemostazei, dup un traumatism vascular, - n procesele inflamatorii tisulare, n timp ce rspunsul trombolitic apare: - dup formarea unui microtrombus, - n caz de depunere tisular de fibrin, - n fibrinoliza consecutiv proceselor inflamatorii, - n procese de repara ie tisular etc. I. 1. Hemostaza fiziologic Hemostaza fiziologic reprezint ansamblul mecanismelor de aprare a organismului mpotriva hemoragiei, care apare datorit ruperii peretelui capilar. Dac ruptura intereseaz vase de calibru mai mare, sau artere, aceste mecanisme sunt depite, din cauza condi iilor hemodinamice specifice (regim de curgere, presiune a sngelui etc.), iar iar obstruc ia trombotic nu este eficient. Procesul hemostatic cuprinde un complex de fenomene foarte variate, care se realizeaz prin participarea unei multitudini de factori celulari, vasculari i moleculari, specifici i nespecifici. Hemostaza este corelat, la nivelul organismului, cu alte procese de aprare: - inflama ia, - reac ia imun. I.1.1. Factorii hemostazei fiziologice A. Capilarul este structura vascular prin intermediul cruia se realizeaz func ia integrativ a aparatului circulator. El are particularit i biochimice i structurale, datorit crora are capacitatea

3. 3 de a participa, att la mecanismele de men inere a condi iilor hemodinamice adecvate (permeabilitate vascular, fluiditate sanguin), ct i la cele ale hemostazei fiziologice. Structura capilarului este reprezentat de un strat unicelular sub ire, de natur epitelial (endoteliul capilar), aezat pe o membran bazal; nconjurat la exterior de esut conjunctiv, bogat n fibre colagene. Spa iile intercelulare con in o substan amorf numit ciment. n unele teritorii vasculare, celulele sunt solidarizate prin structuri speciale ( ), n timp ce n altele (n special structuri foarte bogat irrigate, la nivelul crora se produc schimburi i reac ii rapide ficat, splin), peretele capilar este nterupt, cu largi deschideri, care permit trecerea elementelor figurate, a lichidelor i a substan elor cu rol metabolic. Ctre lumenul vasului, endoteliul este cptuit cu un strat fin de fibrin, care se rennoiete n permanen . B. Trombocitul reprezint o structur celular anucleat, foarte diferen iat, cu rol esen ial n hemostaz. El se formeaz n mduva osoas, din celule specifice, denumite megacariocite, printr-un proces de endogenez i fragmentare. Procesul de trombocitogenez se afl sub control de tip , mediat de trombopoietin (o -globulin), substan secretat la scderea numrului de trombocite circulante, care accelereaz eliberarea trombocitelor i crete capacitatea de formare a lor la nivelul megacariocitelor. Trombopoietina, la rndul su este reglat trombocitele circulante, care o fixeaz i/sau inactiveaz. Mai este descris un factor splenic, cu rol inhibitor asupra trombocitopioezei, care ar ac iona similar i competitiv cu trombopoietina, la nivelul acelorai celule int. Printre rolurile trombocitelor citm: formarea trombusului alb, n procesul coagulrii (etapa hemostazei provizorii); interven ia n acelai proces, prin eliberarea treptat a factorilor moleculari pe care i con in i care au rol fiziologic activ n cadrul hemostazei; protejarea endoteliului vascular; transportarea unor substan e vasoactive (serotonina); joac de asemenea un rol n mecanismele de aprare general a organismului i n cursul desfurrii reac iei inflamatorii. Roluri fiziopatologice n demararea i/sau ntre inerea procesului ateromatos, n boala tromboembolic, n accidentele ischemice coronare i cerebrale etc. Stimularea trombocitelor pentru demararea procesului coagulrii, este realizat n prezen a unui inductor, care ac ioneaz la nivelul membranei acestora. Inductorii sunt de mai multe tipuri: - fiziologici: colagenul, serotonina, adrenalina, vasopresina, trombina; - fiziopatologici: tripsina, complexele imune, endotoxina, cristalele de acid uric, veninuri; - artificiali: suprafe e de sticl, latex, acizi grai etc. Contactul inductorului cu membrane trombocitului declaneaz un proces care se deruleaz n etape precise: induc ie aderen plachetar eliberare agregare primar eliberare agregare secundar contrac ie. este proprietatea plachetelor de a adera la o suprafa biologic lezat (endoteliu vascular lezat, colagen), sau la o suprafa strin (sticla eprubetei). Consecutiv aderrii, permeabilitatea membranei trombocitare crete, fapt urmat de ptrunderea n celul a unei mari cantit i de ap i ioni de calciu (C++ ). Aceti ioni determin eliberare prin canaliculele membranare a ADP-ului i adrenalinei con inute n granulele citoplasmatice ale trombocitului ( ). sau aglutinarea plachetar este un proces de conglomerare (lipire a mai multor trombocite), sub influen a unor inductori, sau factori favorizan i: procesul de aderen , ADP, adrenalina (eliberate n etapele anterioare), serotonina, noradrenalina i trombina inductor tardiv, care ac ioneaz dup o perioad de laten determinnd, spre deosebire de substan ele men ionate anterior, o agregare ireversibil. ADP accentueaz degranularea trombocitar, care se autontre ine (n cascad) i duce la formarea trombusului alb, trombocitar.

4. 4 Tabel nr. 1. Factorii plachetari ai hemostazei i rolul lor Simbol Ac iune Fp 1. Conversia protrombinei n trombin Fp. 2. Transformarea fibrinogenului n fibrin Fp. 3. Tromboplastina trombocitar (structur fosfolipidic) Fp. 4. Antiheparin Anti-antitrombin Fp. 5. Serotonina Fp. 6. Fibrinogen plachetar Fp. 7. Trombostenin Fp. 8. Antifibrinolizin Fp. 9. Factor trombocitar de stabilizare a fibrinei C. Factorii plasmatici ai coagulrii sunt multipli, cei mai studia i i cunoscu i fiind reda i n tabelul nr. 2. Ei intr n ac iune n ordinea enumerrii i au roluri de substrat, care se poate consuma n timpul reac iilor procesului, de inductori (majoritatea de tip enzimatic), sau de inhibitori ai acestor reac ii. Tabel nr. 2. Factorii plasmatici ai coagulrii DI* Substan a i rolul ei Observa ii I. Fibrinogen II. Protrombin III. Factor tisular (tromboplastin tisular) IV. Calciu (Ca++ ) Ionic V. Proaccelerina Factor labil VII. Proconvertina Factor stabil VIII. Globulina antihemofilic A (tromboplastinogen A) IX. Globulina antihemofilic B (factor Christmas) X. Trombochinaza (factor Stuart - Prower) Factor activ XI. Factor Rosenthal XII. Factor Hageman Factor de contact XIII. Factor de stabilizare a fibrinogenului Factor Fletcher (prekalicrein) Factor Fitzgerald (kininogen cu greutate molecular mare) Factor anti-Willebrand Factor Nilsson * DI: denumire interna ional Pe lng factorii prezenta i, se citeaz i existen a unor factori moleculari, cu rol inhibitor al procesului de coagulare. n snge i esuturi s-au descoperit peste cincizeci de substan e cu rol n coagulare, unele promovnd-o (procoagulante), altele inhibnd-o (anticoagulante).

5. 5 n cadrul procesului coagulrii, sub influen a factorilor enumera i, fibrinogenul solubil este transformat n fibrin insolubil, care va impregna i mbrca trombusul alb, transformndu-l n trombus rou. Factorii procesului de coagulare, prezenta i n tabel, sunt prezen i n plasm, cu excep ia calciului, dar unii dintre ei sunt prezen i i n esuturi, i/sau n trombocite. Din list a fost eliminat factorul VI, deoarece este accelerina, forma activ a factorului V. Formele plasmatice sunt n general inactive, dar se activeaz cnd intr cascada de reac ie a procesului. Factorii II, VII, IX, X, prezin unele propriet i comune i formeaz un complex PPSB, caracterizat prin sensibilitate n caz de absen a vitaminei K. D. Factorii inhibitori ai coagulrii sunt substan e prezente n snge, care ac ioneaz prin blocarea mecanismelor coagulrii. Unii factori sunt prezen i n mod normal, la indivizii sntoi, n timp ce al ii apar doar n condi ii patologice, determinnd afec iuni redutabile: - Factorul anti XI a, cu structur alfa-globulinic, care ac ioneaz asupra factorilor XI a, VII, X a, pe care-i inactiveaz progresiv, fr a se consuma n timpul procesului. - Factorul anti X a, alfa1-globulin echivalent antitrombinei III, care este activat de heparin. - Antitrombinele, identificate n ase forme, care joac rolul cel mai important, ca factori anticoagulan i. Tabel nr. 3. Factori inhibitori ai coagulrii - Antitrombinele Denumire conven ional Structur Ac iune Observa ii I Fibrin Adsorbirea (inactiva- rea trombinei) Ac iune tardiv dup coagulare II Cofactor al al heparinei Ac iune rapid III Antitrombin progresiv -glico-prot. Formeaz leg. covalente cu trombina Ac iune lent IV Glicopeptid Rezultat al clivrii trombinei V Imunoglobulin Cuplare imun Patologic VI Produsi de degradare a fibrinei (peptizi) Blocarea monomeri- lor de fibrin Rol n CID - Heparina a fost izolat n esuturi (plmni, mucoase, splin, tegument) i n leucocitele bazofile. Interac ioneaz direct, sau indirect (prin intermediul antitrombinei III) cu trombina, inhibnd coagularea. - Inhibitorii plasmatici ai proteazelor de in 20-25% din activitatea antitrombinic a plasmei. - n situa ii patologice, n plasm pot aprea inhibitori inactivi ai factorilor coagulrii, reprezenta i de imunoglobuline patologice; acestea apar n sngele pacien ilor cu deficien e congenitale la nivelul sintezei unui anumit factor (cel mai frecvent hemofilia A, sau B). n caz de tratament ndelungat de supleere exogen a factorului n deficit, organismul poate dezvolta imunoglobuline ca anticorpi la substan ele primite din exterior. n alte cazuri, acest tip de antifactori apare spontan, n situa ii fiziologice particulare: post- partum, la vrstnici, sau dup administrarea unor substan e medicamentoase (la bolnavi alergici la peniciline, a aprut factor anti-VIII, la cei trata i cu streptomicin a aprut factor anti-V, iar dup administrarea de izoniazid s-a citat apari ia antifactorului XIII). Totui majoritatea acestor fenomene au fost tranzitorii.

6. 6 I.1.2. Dinamica hemostazei Termenul de HEMOSTAZ nseamn mpiedicarea pierderii de snge. Cnd un vas este lezat, sau se rupe, se declaneaz anumite mecanisme: - spasmul vascular - formarea trombului plachetar - coagularea sngelui - depunerea (sau creterea) de esut fibros n cheag. Cheagul sanguin ncepe s se formeze la 15 20 sec. Procesul este ini iat de provenite din peretele vascular, din snge i din trombocite, care ac ioneaz asupra , pe care, mpreun cu o transform n . Aceasta ac ioneaz asupra , pe care l transform n care se polimerizeaz, ducnd la formarea unor filamente lungi, care realizeaz reticulul cheagului insolubil. Cheagul este o re ea de filamente de fibrin, orientate n toate direc iile, care ader de orice leziune vascular, prevenind pierderile de snge. Dup cteva minute cheagul ncepe s se contracte, eliminnd lichidul con inut, proces mediat de trombocite. O cantitate redus de plachete n circula ie, va determina o retrac ie deficitar. Retrac ia va produce apropierea marginilor leziunii vasculare, limitnd pierderea sngelui din vas. Mecanismele coagulrii au puncte de plecare: - la nivelul peretelui vascular lezat; - la nivelul sngelui, expus la contactul cu colagenul din peretele vascular. Ambele mecanisme duc la formarea trombinei din protrombin. FIBRINOLIZA este tot un proces fiziologic, considerat de unii autori etapa final a procesului de coagulare, care st sub controlul a multipli factori direc i i indirec i, tisulari, sanguini, trombocitari. Sistemul fibrinolitic are rol esen ial de a men ine permeabilitate unor canale sub iri, ca ureterele, canalele salivare, canalele canalele galactofore etc. dar i n controlul i reglarea proceselor de repara ie tisular. Fibrinoliza poate fi definit ca procesul de degradare enzimatic a filamentelor lungi de fibrin, n fragmente, compuii rezulta i fiind solubili, ceea ce are ca urmare disolu ia cheagului de fibrin. 1.2. Fiziopatologia hemostazei Hemostaza spontan este deci un proces care depinde de: - integritatea anatomic i func ional a vaselor; - numrul i calitatea plachetelor; - factorii plasmatici ai coagulrii. Tot att de important este i echilibrul ntre mecanismele fibrinoformatoare i cele fibrinolitice. Diverse procese patologice care dezechilibreaz cele dou componente ale procesului hemostatic, pot duce la dou tipuri de tulburri: predispozi ie la hemoragii (sindroame sau diateze hemoragice); predispozi ie la tromboze. 1.2.1. Sindroamele hemoragice Sindroamele hemoragice reprezint manifestri clinice caracterizate prin apari ia spontan, sau datorat unei plgi, post-traumatice, sau chirurgicale; ele se exteriorizeaz prin hemoragii cutanate, mucoase, sau viscerale. 1.2.1.1. Sindroamele hemoragice de origine vascular Se datoreaz alterrilor structurii i/sau func iei vaselor de calibru mic i capilarelor. Acestea prezint hiperpermeabilitate sau fragilitate, localizate, sau generalizate. Manifestrile acestor tulburri sunt peteiile, echimozele, sau hemoragiile localizate la nivelul mucoaselor i seroaselor.

7. 7 Sindroamele hemoragice de cauz vascular pot fi ereditare (constitu ionale), adic au transmitere genetic, dominant sau recesiv, autozomal sau X lincat, sau dobndite (apar pe parcursul vie ii, n urma ac iunii unui factor declanator). Afec iunile din aceast categorie sunt rare. Testele paraclinice eviden iaz fragilitate la nivelul microcircula iei, cu prelungirea timpului de sngerare, fr modificarea parametrilor trombocitari, sau ai celor de coagulare. Valorile normale ale timpului de sngerare sunt cuprinse ntre 1 i 3 minute. Fragilitatea vascular la nivelul microcircula iei se eviden iaz prin proba Rumpell Leede. A. Afec iunile din categoria bolilor ereditare sunt: Telangectazia hemoragic ereditar, sau boala Rendu Osler Telangectazia capilar cu ataxie i infec ie pulmonar, evolueaz cu ataxie progresiv, infec ii pulmonare, ctre deces. Se caracterizeaz prin apari ia telangectaziilor venoase i nevilor vasculari, la nivelul tegumentelor, sclerelor, cerebelului i plmnului. Sindromul Ehlers Danlos Pseudoxantomatoza elastic B. Sindroamele hemoragice dobndite reprezint afec iuni denumite purpure vasculare, cu etiologie foarte variat, mecanisnul de declanare al unora nefiind complet elucidate. Se caracterizeaz prin hiperpermeabilitate, sau fragilitate vascular, din cauza tulburrilor structurale i/sau func ionale ale pere ilor. Aceste afec iuni sunt de dou tipuri: 1. Vasculopatii consecutive unor agresiuni directe, sau dobndite prin mecanism immunologic, sau imuno-alergic; 2. Vasculopatii secundare. Din prima categorie fac parte: - Purpura anafilactic (purpura vascular alergic) Henoch Schnlein este caracterizat prin vasculit generalizat, manifestat clinic prin: - erup ie cutanat caracteristic de tip purpuric cu topografie precis (apare sub form macular, sau maculo-papular, cu leziuni izolare sau confluente, de dimensiuni variate, la nivelul trenului inferior, uneori pe bra e, dar respectnd ntotdeauna toracele i abdomenul), - sindrom articular (care afecteaz cu predilec ie articula iile mari ale membrelor: genunchi, glezne, coate i pumni), manifestat prin tumefac ii articulare, cu sau fr revrsat articular, artralgii i redoare articular, - cu sindrom abdominal cu manifestri variate (dureri diferite ca localizare i intensitate, de la simpl senza ie de jen pn la cele de tip colicativ, nso ite de gre uri, vrsturi, melen), care se poate complica, sau poate mima abdomenul acut. Apare cu frecven mai mare la copii, cu vrste cuprinse ntre 5 i 7 ani; - cu sindrom renal (manifestat n majoritatea cazurilor, cu hematurie i albuminurie, pn la insuficien renal i hipertensiune arterial secundar). Afec iunea se manifest cu ritmicitate sezonier, la nceputul primverii i are n istoricul recent o infec ie acut a cilor respiratorii. Este posibil i implicarea streptococului -hemolitic, dar poate fi ini iat i de al i agen i pantogeni infec ioi, administrarea anumitor medicamente, alimente, n epturi de insecte etc. Din acest motiv se bnuiete c mecanismele imune i/sau imuno-alergice stau la baza declanrii vasculitei. Testele paraclinice eviden iaz: eozinofilie, nivele crescute n snge ale -globulinelor serice, velori ASLO n limite normale, unele teste alergice pozitive, ca i testele de imunofluorescen . - Forme purpurice ale periarteritei nodoase, similar precedentei, att ca leziuni cutanate, ct i ca suferin e asociate (sindrom articular i digestiv). - Forme purpurice prin autosensibilizare la diferite structuri proprii (hematii proprii, AND, celule hepatice, tiroidiene, fibre musculare netede sau striate, mitocondrii, nuclei celulari etc) sunt caracteristice bolilor de sistem (colagenoze) i fac obiectul studiului i terapiei n reumatologie. Examenele de laborator eviden iaz hiper -globulinemie (n special IgG), i complexe

8. 8 imune IgG anti IgG circulante. Leziunile histologice eviden iaz depozite de complexe imune depuse n pere ii vaselor, dar i n alte structuri i organe, care determin suferin e specifice. Afec iunile care prezint acest tablou, sunt ncadrate n grupul bolilor de sistem (colagenoze sau boli autoimune) i fac obiectul studiului i terapiei reumatologiei. Alte purpure mbrac forme clinice particulare: - Hemosideroza pulmonar idiopatic crioanticorpi. - Purpure alergice medicamentoase - Purpure declanate de substan e toxice, sau agen i infec ioi i toxiinfec ioi exogen - Purpure declanate de intoxica ii endogene - Purpurele din boli infec ioase i infecto-contagioase C. Vasculopatiile arteriolo-capilare simptomatice (secundare) includ urmtoarele entit i: Purpurele prin alterri trofice ale pere ilor vasculari reunesc afectrile vasculare din scorbut (avitaminoza C, care determin alterri parietale din cauza perturbrii sintezei substan ei fundamentale a esutului conjunctiv vascular), purpura caectic (apare dup evolu ia ndelungat a unor boli cronice consomptive, ca TBC, tumorile maligne, prin topirea esutului adipos perivascular, de protec ie), purpura senil (de involu ie, datorat degenerescen ei venulare de vrst). Purpurele de origine hormonal sunt caracterizate prin formarea unor hematoame dureroase pe membrele inferioare, la femei n perioada premenstrual, sau la menopauz. Hemoragii cutanate sub form de purpur sau echimoze, se pot produce n hipertiroidii, hipercorticism, tratamente cu estrogeni, ACTH, sau cortizon. Purpure datorate creterii presiunii sanguine apar la hipertensivi i la btrni, dup ortostatism prelungit, sau dup aplicarea prelungit a unui garou (purpura mecanic de staz). 1.2.1.2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar Sindroamele hemoragice cu origine trombocitar se datoreaz defectelor cu localizare plachetar, pot fi congenitale sau dobndite i se pot clasifica n: Cantitative - trombocitopenii sau trombocitemii (trombocitoze); Calitative trombopatii. Aceste afec iuni au ca semne clinice caracteristice: - hemoragii cutanate, sub forma unor peteii plane, intraepidermice i echimoze, cu localizare preferen ial mai ales la nivelul extremit ilor; - hemoragii cu punct de plecare la nivelul diferitelor mucoase, sub forma pierderilor de snge localizate: epistaxis, gingivoragii, menoragii; - hemoragii cu puncte de plecare viscerale: hematurii, hematemez, melen, hematurii cerebro-meningiene etc. Investiga iile paraclinice eviden iaz (nu este obligatorie prezen a tuturor acestor semnet): prelungirea timpului de sngerare deficit al fenomenului de retrac ie a cheagului fragilitate crescut a peretelui capilarelor creterea sau scderea numrului trombocitelor (valorile plasmatice normale sunt cuprinse ntre 150000/mm3 i 400000/mm3 ) modificarea func iei plachetare. A. Trombocitopeniile sunt bolile nso ite de scderea numrului de plachete circulante, care se exteriorizeaz clinic, la valori de sub 50 000 plachete/mm3 plasm. n urma investigrii aprofundate ale func iei mduvei hematopoietice (prin mielogram i teste cu izotopi radioactivi), au fost incriminate, n patogenia trombocitopeniilor, dou mecanisme fundamentale: - trombocitopenii cu origine central, prin afectarea trombocitopoiezei, - trombocitopenii cu origine periferic, prin distruc ie exagerat plachetelor.

9. 9 Trombocitopeniile cu origine central se produc prin insuficien a factorului de trombocitopoiez: a) hipoplazie sau aplazie medular, primitiv (sau aparent primitiv), manifestat la nivelul megacariocitelor, care produc deficit plachetar asociat cu deficit al celorlalte linii celulare, al cror numr este dependent de numrul i activitatea celulelor medulare - maladia Fanconi (aplazie congenital) - aplazia medular primitiv a adultului - hipoplaziile megacariocitare congenitale (din sindromul May Hegglin i din sindromul Wiscott - Aldrich). b) hipoplazie sau aplazie medular secundar, de cauz cunoscut: - iradiere cu raze X, sau izotopi radioactivi - intoxica ii endogene (uremie) - intoxica ii exogene (plumb, benzen) - tratamente cu citostatice - distruc ie a celulelor medulare prin invazie leucemic - reticuloze maligne - metastaze medulare - osteomielofifroz etc. c) deficit al factorilor de matura ie celular, cu rol n sinteza acizilor nucleici vitamina B12, acid folic, care afecteaz toate liniile celulare medulare. Trombocitopeniile cu origine periferic se produc prin distruc ie exagerat plachetelor, datorat mai multor mecanisme: de cauz imunologic consum crescut sechestrare splenic pierderi de plachete. 1. Troombocitopeniile imunologice, al cror mecanism este explicat prin scderea numrului plachetelor circulante din cauza distruc iei lor exagerate n periferie, prin trombocitoliz imunologic. Autoanticorpii forma i n mod patologic n timpul procesului, sunt de tip IgG, sau, mai rar, de tip IgM. Vrsta trombocitelor scade, ca urmare a acestui proces i expresia acestui fenomen este apari ia hemoragiilor. n func ie de posibilitatea depistrii unor factori cauzali sau nu, se impart n primitive (idiopatice) i secundare. Purpura trombocitopenic idiopatic sau boala Werlhof se caracterizeaz prin apari ia n sngele circulant a autoanticorpilor antitrombocitari. Clinic se observ apari ia, la nivel tegumentar, a peteiilor plane, intraepidermice i echimozelor, associate cu hematurie. Frecvent se constat splenomegalie. Boala evolueaz n pusee, cu durate de aproximativ trei sptmni, ntrerupte de perioade lungi de remisiune. Trombocitopenia secundar hipersensibilizrii la medicamente Mecanismele propuse au fost variate, toate implicnd substan a medicamentoas, care ac ioneaz ca antigen, determinnd eliberarea de anticorpi specifici, cu care se cupleaz. Complexul antigen anticorp ader la membrana trombocitului, i, dup fixarea complementului, produce trombocitoliza. Dup sensibilizarea ini ial a organismului la substan a respectiv, o nou venire n contact cu drogul produce trombopenie grav, dar rapid reversibil, dup eliminarea substan ei din sistem. Pe baza aceluiai mecanism alergic, se produc trombocitopeniile ca reac ie la veninul de arpe, n epturile de insecte etc.

10. 10 Purpurele trombocitopenice infec ioase apar de obicei, n cursul infec iilor bacteriene cu streptococ -hemolitic, sau virale (mononucleoza infec ioas, rubeola, rujeola, varicela etc.). Mecanismul de producere a purpurei este similar celor produse prin hipersensibilizare, dar se incrimineaz i ac iunea direct a toxinelor eliberate n focarul de infec ie, asupra trombocitelor circulante, sau chiar asupra megacariocitelor medulare. Bolile autoimmune ca anemia hemolitic autoimun, sau colagenozele maligne (lupusul eritemator diseminat LED), se nso esc frecvent de sindrom purpuric (hemoragipar), care poate aprea: - de la debutul bolii, fiind prima manifestare a acesteia, - tardiv, dup instalarea simptomelor principale i stabilirea diagnosticului. 2. Trombocitopeniile prin hiperconsum apar n cadrul sindromului de coagulare intravascular diseminat (CID), care se manifest prin tromboze intravasculare, cu localizri multiple, care consum trombocitele circulante, ceea ce duce la manifestri hemoragipare (hemoragii difuze, la nivelul vaselor mici) generalizate. Fenomenul se poate produce c cazuri de pierderi sanguine de etiologie variat, agravnd starea bolnavilor, sau n strile gravidice nso ite de preeclampsie sau eclampsie. 3. Disfunc iile splenice aprute n spenomegalii de diferite etiologii, evolueaz de regul, cu sechestrarea unui numr crescut de trombocite (dar i alte elemente figurate), urmat de distrugerea lor n cantit i crescute i apari ia sindromului hemoragipar. Trombocitopoieza medular ini ial normal, sau crescut, ca reac ie la scderea lor n circula ie. n paralel, la nivel splenic, se produc factori inhibitori ai trombopoiezei i/sau autoanticorpi antiplachetari. Pe lng trombocitopenie, apare leuconeutropenie, sau pancitopenie. Hiperfunc ia patologic a splinei poart numele de hipersplenism i se ntlnete n tablouri clinice variate: hepatit cronic, ciroz hepatic, infec ii cronice sau parazitare (tuberculoz, lues, malarie, bruceloz), tromboza venei splenice, colagenoze etc. B. Trombocitemiile sunt afec iuni caracterizate prin creterea marcat peste 800000/mm3 a numrului de trombocite circulante, prin producerea lor crescut, datorit proliferrii ireversibile a liniei celulare megacariocitare. Se descriu dou grupe mari de trombocitemii: - trombocitemia esen ial, caracterizat prin proliferarea izolat a liniei megacariocitare: - trombocitemiile care apar n cadrul altor boli (sindroame mieloproliferative cronice): poliglobulia Vaquez leucemia mielocitar cronic metaplazia mieloid cu mieloscleroz ( caracterizat prin proliferarea ntregului esut mieloid, cu predominan a uneia dintre liniile celulare, cea care caracterizeaz afec iunea). Trombocitemia esen ial se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin asocierea frecvente, cu diverse puncte de plecare i aspecte (cutanate, mucoase i viscerale) i , tot att de frecvente, care se produc n att n teritoriul venos, ct i n cel arterial, cu localizri la nivel cerebral, al arterelor (arteriopatii) i/sau venelor (flebite) membrelor inferioare, tromboza par ial sau total a sistemului port hepatic, tromboza arterei hepatice (sindromul Budd- Chiari). Producerea trombozelor este mai uor de explicat, prin numrul mult crescut al plachetelor circulante. Examenele de laborator indic hiperplachetoz marcat (15 milioane/mm3 ), nso it de creteri moderate ale celorlalte elemente celulare sanguine: leucocitoz de 10000-25000/mm3 i eritrocitoz de 5-6 milioane/mm3 . La nivel medular se nregistreaz hiperplazie megacariocitar. Sindromul hemoragic se datoreaz unor deficite ale hemostazei primare, cu timp de sngerare prelungit, scderea agregabilit ii plachetare la colagen, adrenalin i trombin i, frecvent, scderea factorului 3 trombocitar (tromboplastina trombocitar). Trombocitemii asociate (secundare) altor sindroame mieloproliferative, nso esc boli ca poliglobulia Vaquez, leucemia mielocitar cronic, metaplazia mieloid cu mieloscleroz,

11. 11 splenomegalia mieloid cronic idiopatic etc. Trombocitemiile trebuie diferen iate de trombocitoze, n care numrul plachetelor circulante este cupruns ntre 500000/mm3 i 1 milion/mm3 . Trombocitozele apar ca reac ie la stri patologice particulare: - hemoragii acute, - stri de hiperhemoliz supraacut, - traumatisme, - interven ii chirurgicale, - boli neoplazice, - puseele acute ale bolii Hodgkin, - anemii feriprive, - splenectomii etc. C. Trombopatiile func ionale se caracterizeaz prin deficien e ale func iilor plachetare, care se nso esc frecvent de modificri ale structurii trombocitelor, f.r modificarea numrului lor. Sunt relativ rare i se manifest prin sngerri uoare, spontane, dar pot complica interven iile chirurgicale, sau traumatismele, cu hemoragii masive, uneori letale. 1.2.1.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic Se mai numesc coagulopatii i determin hipocoagulabilitate sanguin. Majoritatea pot fi ereditare, sau dobndite. Mecanismele de producere sunt: sinteza insuficient, sau defectuoas a unor factori ai coagulrii; prezen a unor inhibitori patologici ai unor factori ai coagulrii; distrugere excesiv a unor factori ai coagulrii; consum exagerat al unor factori ai coagulrii. Din punct de vedere clinic, se caracterizeaz prin sngerri cantitativ importante, exteriorizate, sau localizate la nivelul esuturilor sau organelor: o la nivel tegumentar: echimoze, hematoame, sufuziuni; o la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemez, melen; o la nivelul seroaselor: hemartroze, hemotorax, hemoperitoneu etc. Testele paraclinice eviden iaz timp de coagulare prelungit, n condi iile n care timpul de sngerare i testele de rezisten vascular sunt normale. Pentru stabilirea unui diagnostic precis al tipului de coagulopatie, ca i pentru realizarea diagnosticului diferen ial cu afec iunile celorlalte verigi ale procesului hemostatic, se apeleaz la metode specifice pentru fiecare faz a procesului. A. Coagulopatii prin sinteza insuficient, sau defectuoas a unor factori ai coagulrii se mpart n clase, n func ie de faza coagulrii afectat. Afec iunile sunt cunoscute sub denumirea generic de hemofilii. 1. Coagulopatii determinate de tulburarea tromboplastinogenezei 2. Coagulopatii prin tulburarea trombinogenezei 3. Coagulopatii prin tulburarea fibrinoformrii B. Coagulopatii prin prezen a unor inhibitori ai factorilor sau produselor coagulrii Substan ele incriminate sunt anticoagulante circulante, care apar n circula ie n condi ii patologice, comportndu-se ca anticorpi i pot interfera cu oricare dintre factorii fiecrei faze a procesului de coagulare. ntreg grupul de afec iuni a fost denumit imunocoagulopatii, din cauza mecanismului antigen-anticorp incriminat. C. Coagulopatii prin distrugerea excesiv a factorilor coagulrii Sindromul fibrinolitic primar D. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor factori ai coagulrii Coagularea intravascular diseminat (CID)

12. 12 Tulburrile incluse n aceast clas au mai fost denumite coagulopatii de consum, sau sindroame de defibrinare. CID are cauze plurietiologice, manifestndu-se n urma activrii excesive a factorilor coagulrii, ceea ce duce la depunerea difuz a fibrinei la nivelul capilarelor. Procesul determin formarea trombozelor i, consecutive, a n microcircula ie, ducnd la consum crescut al trombocitelor i unor factori plasmatici ai coagulrii. Afec iunea reprezint astfel o asociere paradoxal a trombozelor i hemoragiilor, cele din urm datorndu-se hipocoagulabilit ii secundare, agravat de procesul de fibrinoliz reac ional care urmeaz. CID se poate declana prin , sub ac iunea factorilor etiologici. Acetia duc la eliberarea n cantit i mari a unor substan e cu ac iune activatoare a tromboplastinei, n principal din esuturile cu con inut bogat n astfel de substan e: uter, prostat, plmn, pancreas. Cnd sunt incriminate mecanisme indirecte, factorii declanatori elibereaz mediatori de la nivelul endoteliului capilar, al trombocitelor, hematiilor, sau altor esuturi, care apoi declaneaz, sau accelereaz coagularea. Factorii responsabili de aceste ac iuni, care au rol probabil n CID, se grupeaz n: factori activatori ai procesului coagulrii; factori care determin hipercoagulabilitate; factori care induc staz n microcircula ie. Manifestrile clinice ale CID sunt reprezentate de sngerri de diferite intensit i, hematoame ntinse i tromboze, asociate bolii de baz. n func ie de vechimea i amploarea simptomelor, se descriu forme acute, subacute i cronice. 1. n formele acute, se produc hemoragii masive, cu punct de plecare visceral, de mare gravitate, n paralel cu microtromboze, care blocheaz circula ia capilar n teritorii foarte variate (rinichi, suprarenale, pancreas, tub digestiv etc.). Manifestrile au, frecvent, sfrit letal. 2. Formele subacute se caracterizeaz prin hemoragii cu intensit i moderate, cu localizare preferen ial la nivel renal i tegumentar, care nu pun n pericol via a bolnavilor. 3. Formele cronice sunt adesea asimptomatice, diagnosticul fiind strict paraclinic. Manifestrile mbrac forma unor hemangioame gigant, sau transformarea cavernoas masiv, a sistemului venos spleno-portal. ( inserare tabel pag. 407) Testele paraclinice indic reducerea, uneori pn la dispari ie, a fibrinogenului plasmatic i scderea masiv a numrului de plachete. Timpul de trombin i timpul de protrombin (Quick) sunt alungite, iar cheagul format in vitro este friabil i de mici dimensiuni. Diagnosticul diferen ial se realizeaz cu sindroamele fibrinolitice primare. 1.2.2. Trombozele Trombozele reprezint dezechilibre localizate ale procesului coagulolitic, cu predominen a fibrinogenezei i/sau insuficien a fibrinolizei. Ele sunt facilitate de staz i/sau leziuni endoteliale de diferite cauze i se manifest prin producerea unui cheag, care obtureaz zone vasculare limitate. Tromboza, ca fenomen patologic, este foarte rspndit n organism, reprezentnd manifestarea anarhic a mecanismelor hemostazei fiziologice, i se poate produce n condi iile unei multitudini de entit i patologice. Cheagul de fibrin format are tendin de extindere, dar aceasta este limitat, datorit fibrinei formate, care are capacitatea de a absorbi cantit i mari de trombin i datorit solicitrii peretelui vascular, la nivelul cruia se declaneaz o reac ie fibrinolitic local. Cnd aceast reac ie fibrinolitic este insuficient, trombusul se men ine. n general se pot eviden ia dou situa ii: a) accidentul trombotic este i rmne strict localizat, iar examenele de laborator nu eviden iaz modificri ale coagulabilit ii globale i fibrinolizei; b) exist o tendin mai mare dect n mod normal, la generarea i autontre inerea mecanismelor fibrinogeneratoare, care perturb echilibrul coagulolitic general, ceea ce determin

13. 13 formarea unei cantit i mai mari de fibrin, pe unitatea de volum plasmatic. Acest fenomen se desfoar n paralel cu un deficit permanent, sau tranzitoriu al procesului de fibrinoliz. Alterrile procesului de coagulare se eviden iaz prin teste specifice de laborator timp de coagulare scurtat, tromboelastograma modificat care indic o stare de hipercoagulabilitate, denumit trombofilie. Parametri modifica i sensibil sunt cei implica i n procesul de tromboplastino-formare, n timp ce factorii care particip la formarea trombinei i fibrinei, nu au roluri determinante, din cauza duratei lor mici (n medie 15). 1.2.2.1. Hipercoagulabilitatea structural Pentru evaluarea strii de hipercoagulabilitate s-a introdus (IPT), care la persoanele normale este cuprins ntre 5 i 10; valorile sub 5 indic hipocoaculabilitate, iar cele peste 12, starea de hipercoagulabilitate. Factorii responsabili de starea de hipercoagulabilitate structural, sunt: - fibrinogenul, care determin formarea unui cheag cu structur mai dens i mai rezistent la mecanismele litice; - trombocitele, care cresc stabilitatea cheagului, dac sunt n numr de peste 300000/mm3 . Asocierea trombocitoz + hiperfibrinogenemie este frecvent n perioadele postoperatorii, determinnd hipercoagulabilitate structural; - factorul XIII, care ar avea activitate crescut, ar influen a stabilitatea cheagului, n sensul unei hipercoagulabilit i de structur; - diminuarea hematocritului, care apare n anemii (la vrstnici), asociat cu hiperfibrigenemie, poate determina hipercoagulare. 1.2.2.2. Insuficien a sistemului fibrinolitic n perioada postoperatorie, cnd se nregistreaz o cretere a inhibitorilor plasminogenului, se nregistreaz stare de hipercoagulabilitate, nso it de reac ii fibrinolitice ineficiente. 1.2.2.3. Etiologie Modificrile de tip trombogen se ntlnesc n clinic, n afec iuni cu puncte de plecare, mecanisme de producere i evolu ii foarte variate: n cursul neoplasmelor, leucozelor, bolilor infec ioase acute sau cronice arsurilor, traumatismelor, status - ului post - partum, post - abortum, sau postoperator etc. n toate situa iile, frecven a trombozelor poate crete peste medie, la pacien ii cu antecedente de flebit, emboli (n special n teritoriul pulmonar), sau la cei cu hipercoagulabilitate preexistent. Modificrile de acest tip sunt, de obicei tranzitorii, spontan, sau sub tratament specific, iar n cazul bolilor cronice, ele sunt itinerante, adic pot avea succesiv diferite localizri Riscul de producere a trombozelor dup interven ii chirurgicale este cunoscut. Hipercoagulabilitatea se instaleaz imediat postoperator (n primele dou zile), nregistreaz un peak la nceputul celei de-a doua sptmni (zilele 8-9) i are tendin a la remisie spontan ctre sfritul sptmnii a doua. Dezechilibrul coagulrii decurge n dou etape: - etapa de consum are durat scurt, de la cteva ore, pn la dou zile, caracterizndu-se prin hiperactivitate coagulant, care consum exagerat factorii coagulrii, ceea ce duce la instalarea, n paralel, a unei stri de hipogoagulabilitate secundar. - etapa de restric ie debuteaz la 2-3 zile de la interven ia chirurgical, printr-o stare de hipercoagulabilitate mixt, datorat, pe de o parte, sintezei excesive de factori ai coagulrii (consuma i n faza precedent), iar pe de alt parte, producerii crescute a inhibitorilor fibrinolizei (ca reac ie la hipocoagulabilitate).

14. 14 Trombozele postoperatorii intereseaz n special sistemul venos al membrelor inferioare, datorit: - stazei retrograde induse de ac iunea gravita iei asupra coloanei de snge din vase, n cazul men inerii pozi iei ortostatice; - presiunii externe asupra muchilor gambei i coapsei, n pozi ia decubit, determinnd o hipoxie ce poate favoriza apari ia leziunilor endoteliale. Acestea reprezint punctul de plecare a unor tulburri localizate prin hipercoagulare. n arsurile ntinse, trombozele sunt complica ii frecvente, deoarece se ele se nso esc de: hiperadezivitate plachetar; creterea marcat a factorului plasmatic PF4 (antiheparinic); hiperfibrinogenemie; diminuarea antitrombinei III; scderea concentra iei plasmatice a plasminogenului i proactivatorului plasmatic; creterea concentra iei inhibitorilor fibrinolizei; scderea cantitativ a produilor de degradare a fibrinei. Neoplasmele determin eliberarea n circula ie a tromboplastinelor tisulare, cu con inut crescut n fosfolipide, mucopolizaharide acide, proteaze etc. Aceste substan e sunt responsabile de inducerea strii de hipercoagulabilitate, care, la nivelul unui endoteliu vascular lezat i/sau n condi ii de staz vascular, poate produce tromboze. Leucozele determin eliberarea de substan e similare sau echivalente tromboplastinelor, din leucocitele (aflate n numr crescut n circula ie), producnd hipercoagulabilitatea care predispune la apari ia trombozelor. Evolu ia nefropatiilor este influen at de tromboze. n glomerulonefrita acut difuz (GNAD), este citat printre cauzele declanatoare mecanismul imun, care poate declana procesul coagulrii la nivelul vaselor glomerulare (dezechilibru local). n GNAD se observ concentra ii sanguine crescute ale factorilor coagulrii, n paralel cu activitate fibrinolitic diminuat. La nivel renal se formeaz depozite de fibrin, iar n urin se deceleaz produi de degradare a fibrinei. 1.2.2.4. Dezechilibrul coagulolitic trombogen general Dezechilibrul coagulolitic trombogen general este responsabil de apari ia fenomenului (sindromului) de coagulare intravascular diseminat (CID). Acesta reprezint o form etio- patogenic n care trombozele se generalizeaz, fiind produs n condi ii de dezechilibru masiv, care determin hipercoagulare difuz la nivelul microcircula iei, consum al factorilor plasmatici ai coagulrii i trombocitelor i fibrinoliz secundar reac ional, a crei expresie este sindromul hemoragic concomitent, de cele mai multe ori cu evolu ie grav. 2. Fiziopatologia aparatului cardiovascular 2.1 Fiziopatologia insuficien ei cardiace Insuficien a cardiac este una din afec iunile aparatului cardiovascular cele mai fecvent ntlnite. Insuficien a cardiac este un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar activitlor metabolice tisular, n condi iile n care ntoarcerea venoas i umplerea diastolic sunt normale. Cauzele care determin insuficien a cardiac se clasific n : (valvulopatii etc.) (hipertensiune arterial, pneumopatii, etc.), care afecteaz umplerea sau evacuarea cavit ilor inimii.

15. 15 De asemenea, diferite tulburri grave de ritm pot duce la scderea debitului cardiac. De obicei, decompensarea survine atunci cnd, pe fondul unei cardiopatii cronice, intervin o serie de factori ce impun un efort suplimentar unui miocard care a fost supus uneori solicitri ndelungate. 2.1.1. Mecanismele fiziopatologice ale insuficien ei cardiace Mecanismele fiziopatologice ale insuficien ei cardiace sunt cuprinse in dou teorii: consider apari ia simptoamelor insuficien ei cardiace ca o consecin a stazei venoase care se constituie napoia cavit ilor deficiente. Astfel, cnd ventriculul stng dintr-o anumit cauz (stenoz aortic, hipertensiune arterial, etc.) expulzeaz mai pu in snge dect primete, se instaleaz staz n atriul stng i venele pulmonare. Cu timpul se ajunge la instalarea unei hipertensiuni permanente n arborele arterei pulmonare, care are drept consecin tardiv creterea regimului de munc a ventriculului drept. Consecutiv, se ajunge la creterea presiunii telediastolice i dilata ie ventricular dreapt, care se va repercuta i asupra atriului drept i, apoi, se va transmite ntregului sistem cav. Staza venoas se manifest clinic prin: turgescen a venelor jugulare, hepatomegalie, ascit, cianoz i diferite alte manifestri (hiperglobule, hipervolemie, etc.) admite ca factor primordial n producerea insuficien ei cardiace scderea absolut sau relativ a debitului cardiac, consecutiv deficitului mecanismelor de ejec ie ventricular. 2.1.2. Formele clinice ale insuficien ei cardiace Insuficien a cardiac de cauze hemodinamice n func ie de sediu, poate fi stng, dreapt i global, iar dup evolu ie poate fi acut i cronic. Insuficien a ventricular stng Insuficien a ventricular stng este caracterizat prin ansamblul tulburrilor clinice care apar consecutiv incapacit ii ventriculului stng de a expulza n ntregime masa de snge pe care o primete n diastol. Deficitul func ional ventricular antreneaz: - diminuarea debitului sistolic sub cerin ele periferice i - staza n mica circula ie Semnele clinice ale insuficien ei ventriculare stngi sunt: dispnee, constric ie toracic, tuse nocturn, hemoptizii, disritmii, modificrile hemodinamice enun ate anterior etc Simptomatologia insuficien ei ventriculare stngi este n primul rnd aceea a tulburrilor respiratorii consecutive creterii tensiunii din mica circula ie, insuficien a ventricular stng cronic manifestndu-se prin dispnee de efort i de decubit (ortopneea), iar cea acut prin crize de dispnee paroxistic (astmul cardiac i edemul pulmonar acut). Insuficien a ventricular stng acut este caracterizat prin accese de dispnee paroxistic nocturn: - astmul cardiac i - edemul pulmonar acut (EPA) Insuficien a ventricular dreapt Insuficien a ventricular dreapt este caracterizat prin ansamblul tulburrilor clinice care apar consecutiv incapacit ii ventriculului drept de a expulza n ntregime masa de snge pe care o primete n diastol, ceea ce are ca urmare producerea retrograd a stazei n circula ia cav i n diferitele organe tributare acesteia. Instalarea fenomenelor de insuficien ventricular dreapt, ca i a celor de insuficien ventricular stng, se poate face insidios sau acut. Insuficien a cardiac global

16. 16 Caracterizat prin deficitul func ional al tuturor cavit ilor inimii, aceasta reprezint faza evolutiv final a majorit ii bolilor cardiace cronice. Tendin a marcat la edeme a fcut s fie denumit n literatura anglosaxon insuficien cardiac congestiv. n insuficien a cardiac existen a unui debit cardiac inadecvat determin scderea volumului circulant efectiv, cu hipoxie tisular, care antreneaz ca fenomen compensator, centralizarea circula iei, n cadrul creia se instaleaz i scderea debitului sanguin renal. S-a precizat c la cardiacii decompensa i rinichiul ajunge s primeasc n loc de 20-25% din debitul cardiac, ct primete n mod normal, doar 7-8% dintr-un debit i aa micorat. 2.2. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice Cardiopatia ischemic reprezint un ansamblu de tulburri cardiace acute i cronice al cror substrat func ional este reprezentat de un proces de insuficien coronarian. No iunea fiziopatologic de insuficien coronarian definete situa iile n care se produce o discordan ntre necesit ile de O2 ale miocardului i posibilit ile re elei arteriale coronariene de a le satisface. Insuficien a coronarian se poate produce prin leziuni ale arterelor coronariene care diminueaz irigarea miocardului, prin modificri ale metabolismului miocardic care necesit un consum crescut de O2 sau prin combina ia acestor dou mecanisme principale. Se pot diferen ia 2 mari categorii de cardiopatii ischemice: 1. , care se manifest prin angin pectoral, infarct miocardic acut, sindroame intermediare 2. care se manifest prin insuficien cardiac, tulburri de ritm, modificri electrocardiografice, moarte subit. Manifestrile nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizeaz de fapt o miocardiopatie ischemic, n timp ce formele dureroase prezint o manifestare clinic caracteristic: durerea precordial de tip anginos care confer un caracter specific bolilor coronariene, de aceea frecvent sub termenul de cardiopatie ischemic se n eleg formele dureroase de manifestare. Angina de piept i infarctul de miocard reprezint dou extreme clinice ale cardiopatiei ischemice dureroase. este un sindrom clinic caracterizat prin crize paroxistice de durere sau opresiune retrosternal, cu caracter constrictiv, nso it de iradieri n regiunea precordial i membrul superior stng, anxietate, declanat de efort sau emo ii i care cedeaz la ac iunea trinitrinei. se caracterizeaz clinic printr-o durere toracic cu sediu i iradieri asemntoare sindromului anginos, ns care survine n repaus, are o mare intensitate, o durat neobinuit i se nso ete de hipotensiune, febr, leucocitoz, modificri electrocardiografice i umorale caracteristice i, uneori, stare de oc. Cauza cea mai curent a cardiopatiei ischemice (90-95%), este reprezentat de ateroscleroza arterelor coronare, care produce rigiditatea, ngustarea i ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardic poate fi consecin a i a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau embolii), sau a alterrilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale ale circula iei coronariene. n condi ii fiziologice exist o mare diferen ntre fluxul coronarian n condi ii bazale i fluxul coronarian n condi iile unor necesit i nutritive miocardice maximale, diferen a dintre aceste dou valori extreme constituind rezerva coronarian. n cazurile n care rezerva coronarian este att de sczut nct fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesit ile miocardice obinuite, orice cretere a consumului de O2 provoac hipoxie sau anoxie miocardic cu rsunet clinic, electrocardiografic i morfologic. Durata i intensitatea durerii sunt propor ionale cu durata i intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care

17. 17 se instaleaz, de sediu i de prezen a unei circula ii colaterale (dat fiind existen a numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase i arterio-arteriale). 2.3. Fiziopatologia sindroamelor hipertensive Hipertensiunea reprezint creterea presiunii arteriale sistolice sau diastolice, sau mai frecvent a ambelor valori. Hipertensiunile arteriale sistemice sunt consecin a unor multiple cauze care tulbur activitatea i eficacitatea mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale prin mecanisme diferite. HTA pe baza etiologiei se mparte n dou mari grupe i anume: care reprezint ntre 11-14% din totalul hipertensiunilor i au cauz bine cunoscut , cea mai frecvent, a cror cauz nu poate fi precizat HTA secundar, avnd mecanisme variate de producere, evolueaz ca un simptom n cadrul tabloului clinic a numeroase afec iuni. Uneori hipertensiunile secundare sunt consecin a hiperactivit ii unora dintre mecanismele care intervin n condi ii fiziologice n controlul tensiunii arteriale sistemice, ca de exemplu: activarea sistemului renin-angiotensin n nefropatii i, probabil i n coarcta ia aortei descrcrile crescute permanent i, mai ales paroxistice, de catecolamine n feocromocitoame creterile volemiei consecutiv descrcrilor crescute de corticosteroizi, n sindroamele Conn i Cushing stimularea direct sau indirect a sistemului simpatic la diverse niveluri (leziunile encefalice cu hipertensiune intracranian, transec iunile medulare nalte, poliomielita anterioar acut, tetanosul, polineuropatia acut idiopatic, porfiria, epilepsia diencefalic vegetativ, etc.) administrarea de droguri simpatomimetice Hipertensiunea arterial primar (esen ial) este diagnosticat obinuit prin excluderea succesiv a celorlalte cauze care ar putea determina creteri ale tensiunii arteriale. Dei cauzele hipertensiunii arteriale sunt nc necunoscute, cei mai mul i autori admit o etiologie multipl. Succcesiv au fost incriminate toate cauzele i mecanismele care intervin n patogenia hipertensiunilor arteriale secundare, dar concluzia cercetrilor recente este c hipertensiunile esen iale sunt consecin a interven iei unor multiplii factori etiologici: genetici, neurogeni, psihologici, endocrini, umorali, reten ia de sodiu, modificri ale volumelor lichidiene (diminuarea volemiei cu creterea volumului lichidelor extracelulare), modificri ale tonusului arteriolar. Nu s-a putut ns preciza rolul fiecruia dintre aceti factori etiologici, momentul interven iei i ponderea lor patogenic, deoarece ntr-o boal cu evolu ie cronic, cum este hipertensiunea arterial esen ial, este foarte dificil a se diferen ia factorii primari de reac iile secundare. este caracterizat prin valori tensionale uor crescute (150- 160/90-100 mm Hg), sau prin creteri tensionale intermitente, aprute mai ales cu ocazia stresurilor psihoemo ionale i nenso ite de alte manifestri clinice. este caracterizat printr-un tablou hemodinamic diferit i anume prin creterea RVP, dar cu DC normal. Rezisten a vascular este crescut ca urmare a unei arteriolo-constric ii difuze, dar de intensitate inegal, afectnd mai intens teritoriile vasculare

18. 18 renal, cerebral i splanhnic i mai pu in teritoriul vascular al musculaturii striate scheletice. Se pare c pe msura evolu iei bolii DC scade progresiv, concomitent crescnd RVP. 2.4. Fiziopatologia sindroamelor hipotensive Definirea hipotensiunilor arteriale patologice ntmpin dificult i, deoarece este n discu ie valoarea tensiunii arteriale minime care afecteaz perfuzia tisular, aceasta depinznd nu numai de nivelul tensional, dar i de modul instalrii hipotensiunii (rapid sau lent), vrst, i sex, starea vascular i eficien a mecanismelor compensatoare. Cei mai mul i autori apreciaz limita inferioar normal a tensiunii arteriale sistolice ar fi de 100-105 mmHg i c valorile inferioare acestei limite ar caracteriza hipotensiunile arteriale patologice. Constatarea c unii subiec i cu tensiuni arteriale obinuit de 90/60 mm Hg nu prezint nici o manifestare clinic atribuabil hipotensiunii, a dus la recomandarea s se considere ca hipotensiuni arteriale patologice numai acelea caracterizate prin diminuri tensionale de 30-40 mm Hg, sub nivelul tensional de baz al bolnavului hipotensiunea arterial relativ. S-au propus numeroase clasificri ale hipotensiunilor arteriale. Astfel, pe baza etiologiei se pot mpr i n (simptomatice), iar hipotensiunile se clasific n , acestea din urm, n func ie de durata evolu iei i de mecanismele patogenice, putnd fi paroxistice (supraacute se grupeaz n ,), tranzitorii (acute) i persistente (cronice). 3. Fiziopatologia aparatului respirator Respira ia cuprinde 3 etape fundamentale care asigur aportul, transportul i utilizarea gazelor: Afectarea uneia sau a mai multor etape respiratorii determin o insuficien n aprovizionarea cu oxigen a esuturilor, stare denumit hipoxie. n func ie de etapa afectat, insuficien a de oxigen se clasific astfel: 3.1. Insuficien a de oxigen prin tulburri de aport Dereglarea aportului de oxigen i consecutiv a schimbului gazos la nivelul etapei alveolo- capilare poate fi consecin a: scderii presiunii par iale a oxigenului din aerul atmosferic (hipoxia hipoxic) tulburrii func iei aparatului toraco-pulmonar (hipoxia respiratorie. Hipoxia hipoxic

19. 19 Acest tip de hipoxie este consecin a unui deficit de aport de origine extern datorat scderii presiunii par iale a O2 din aerul atmosferic prin modificri cantitative i/sau calitative ale compozi iei aerului respirat. Scderea presiunii par iale a O2 n aerul alveolar poate fi consecin a ascensiunilor (lente i rapide) sau a nlocuirii par iale a O2 cu un alt gaz (CO, Co2). Hipoxia respiratorie sau insuficien a pulmonar Respira ia pulmonar are drept rezultat schimbul de O2 i CO2. Insuficien a pulmonar reprezint un sindrom func ional, caracterizat prin scderea presiunii par iale a oxigenului n sngele arterial (hipoxemie), nso it uneori i de creterea presiunii par iale a bioxidului de carbon arterial (hipercapnie), sindrom instalat ca rezultat al tulburrii func iei respiratorii a plmnilor. Orice afec iune pulmonar poate evolua ctre insuficien pulmonar, dar aceasta se ntlnete i ntr-o serie de afec iuni extrapulmonare care afecteaz schimburile gazoase alveolo- capilare. Principalele mecanisme patogenice care condi ioneaz alterarea homeostaziei gazelor respiratorii sunt: Acest tip de insuficien pulmonar, forma cea mai grav a sindromului, se caracterizeaz prin hipoventila ia majorit ii sau a totalit ii unit ilor func ionale pulmonare, cu scderea presiunii par iale alveolare a oxigenului (PAo2) i creterea presiunii par iale a bioxidului de carbon alveolar (PAco2), care au drept consecin hipoxemia i hipercapnia n sngele venelor pulmonare. Hipoventila ia alveolar se ntlnete ntr-o serie de afec iuni pulmonare i extrapulmonare: leziuni sau alterri func ionale ale centrilor nervoi care coordoneaz respira ia (intoxica ia cu barbiturice i opiacee, anestezia general, leziunile cerebrale din cursul traumatismelor, trombozelor, tumorilor i hemoragiilor) tulburri n conducerea neuromuscular a stimulului respirator i afec iuni ale musculaturii respiratorii (leziuni medulare, poliomielit, nevrit, blocarea prin curara a transmiterii neuromusculare, intoxica ia cu nicotin, miozit, miastenie, botulism, etc) afec iuni ale cutiei toracice (cifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale, artrita articula iilor costo-vertebrale, sclerodermie, etc.) afec iuni pleurale (revrsate pleurale, pahipleurit, pneumotorax) boli ale parenchimului pulmonar (tuberculoz pulmonar, silicoz, fibroz pulmonar, emfizem pulmonar, tumori pulmonare) obstruc ia cilor respiratorii (obstacole pe cile respiratorii superioare, tumori tiroidiene, tumori mediastinale, tumori bronice, bronit acut i cronic, astm bronic, emfizem obstructiv) obezitate marcat, anorexie mintal, boala Cushing 2. Eficien a procesului ventila iei alveolare rezult din buna func ionare a fiecrui acin pulmonar, cu un raport adecvat ntre ventila ia alveolar i perfuzia cu snge a alveolei. O

20. 20 distribu ie ct mai uniform a aerului inspirat n unit ile func ionale pulmonare, cu un raport adecvat ntre ventila ie i perfuzie (V/P sau VA/QcP) condi ioneaz adaptarea schimbului gazos aveolo-capilar la nevoile metabolice ale organismului n repaus sau n activitate. Acest mecanism de producere a insuficien ei pulmonare este foarte rar ntlnit n form pur, de regul asociindu-se cu tulburri ventilatorii i tulburri de distribu ie. Tulburarea difuziunii gazelor se caracterizeaz prin echilibrarea incomplet a presiunii par iale a oxigenului alveolar cu cea a oxigenului capilar. Ventila ia fiind nestnjenit presiunea alveolar a oxigenului este n limite normale, dar sngele care prsete alveolele este hipoxemic. n condi ii normale exist o contaminare venoas a sngelui arterial de 1-2%, realizat prin trecerea sngelui venos neoxigenat din venele Thebesius i o parte din sngele venelor bronice direct n marea circula ie. Acest unt arterio-venos fiziologic explic de ce sngele arterial pulmonar prezint o satura ie n oxigen de aproximativ 98%. O contaminare venoas mai mare de 2,5% presupune dezvoltarea excesiv a unor scurtcircuite pe ci vasculare intrapulmonare normale sau patologice. Acest fenomen apare n cursul pneumoniilor, atelectaziei, infarctelor pulmonare, penumotoraxului, cnd teritorii pulmonare importante nu mai sunt ventilate, dar i pstreaz un timp perfuzia. 3.2. Insuficien a de oxigen prin tulburri ale transportului gazelor n snge Eliberarea O2 la esuturi este condi ionat de aportul de oxigen, de valoare Pao2, cantitatea i calitatea Hb din sngele arterial, con inutul n O2 al sngelui, debitul cardiac, distribu ia regional a debitului, rela iile perfuzie-difuziune la nivel tisular i captarea oxigenului de ctre celul. Con inutul n O2 al sngelui arterial este determinat de Pao2 i concentra ia hemoglobinei. Pao2 depinde de schimbul de gaze pulmonar i determin cantitatea de O2 ce va fi preluat de Hb. Fiecare gram de Hb se combin cu 1,34 ml de O2, astfel nct cele 15 g Hb prezente n 100 ml snge vor transporta 20,9 ml O2, din care numai aproximativ 5-6 ml vor fi re inu i la nivelul esuturilor (extrac ia tisular normal). Extrac ia tisular a O2 poate s creasc n condi iile unui debit cardiac neadecvat i a unor tulburri de circula ie regional. Scderea masei eritrocitare sau diminuarea cantit ii de Hb reprezint cauze importante care duc la aprovizionarea anormal cu oxigen . Un debit cardiac normal i o distribu ie regional adecvat a debitului reprezint condi ii necesare unei bune aprovizionri cu O2 a esuturilor. 3.3. Insuficien a de oxigen prin tulburarea procesului de utilizare a oxigenului de ctre esuturi. Fiziopatologia respira iei tisulare. Oxigenul se deplaseaz prin procesul de difuziune din plasma capilarului spre celule unde este utilizat. Cantitatea de oxigen care difuzeaz depinde de urmtorii factori: d. Tulburrile utilizrii mitocondriale a oxigenului pentru reac iile oxidative de sintez a ATP-ului sunt nso ite i de creterea rapid n snge a eritripoetinei, care stimuleaz sinteza de hemoglobin. Determinarea activit ii eritropoietinei n snge i urin poate s eviden ieze schimburi anormale de oxigen la nivel tisular.

21. 21 Oxigenul molecular este implicat i ntr-o serie de reac ii chimice intracelulare, care nu sunt direct legate de producerea de energie. Astfel de procese sunt reprezentate de biosinteza pigmen ilor, steroizilor grai, transformarea oxidativ a drogurilor, hidrocarburilor policiclici, steroizilor, acizilor grai, insecticidelor, degradarea hemului, a biliverdinei etc. Aceste diferite func ii se fac cu ajutorul unei enzime care con ine hem denumit citocrom P450 i care este legat de reticulul endoplasmic al unor organe (ficatul, rinichiul i intestinul). Concentra ia citocromului P450 n aceste organe poate fi mult mai mare dect concentra ia citocromilor lan ului respirator din mitocondrii. 4. Fiziopatologia aparatului digestiv 4.1. Fiziopatologia sindromului de malabsorb ie n numeroase afec iuni digestive sau extradigestive apar tulburri ale proceselor de absorb ie intestinal care pot avea grave repercusiuni asupra organismului. Sindromul de malabsorb ie reprezint pierderea excesiv prin fecale de substan e nutritive, sruri minerale i electroli i, factori necesari eritropoezei, vitamine i ap. Aceste pierderi n diverse situa ii patologice pot fi globale sau izolate. Termenul de malabsorb ie a fost criticat deoarece desemneaz de fapt o tulburare a procesului de absorb ie intestinal, de transport a unor constituen i alimentari prin peretele intestinal, care poate fi ns produs de un aport insuficient, sau de propor ii inadecvate ale unor constituen i, de tulburri de digestie, de unele boli extradigestive. Clasificarea sindroamelor de malabsorb ie este nc o problem deschis, ntruct n literatur exist diverse clasificri pe baza unor criterii diferite. Cea mai simpl i mai util pentru clinic este cea bazat pe mecanismul fundamental de producere a sindromului, conform creia se diferen iaz: I. sindroame de malabsorb ie prin tulburri digestive (prin afectarea hidrolizei enzimatice a substan elor alimentare) II. sindroame de malabsorb ie prin tulburri de absorb ie propriu-zise (prin afectarea transportului transmembranar). Dar i aceast clasificare este criticabil, deoarece digestia i absorb ia sunt aspecte ale unui proces comun, una din etape pregtete pe cealalt dar precizeaz totui care este tulburarea primar. I Sindroame de malabsorb ie prin tulburri digestive 1.Ssindroame de malabsorb ie prin tulburri de digestie propriu-zise. Digestia insuficient, consecutiv alterrii secre iei sau a excre iei unor sucuri digestive, realizeaz uneori sinroame de malabsorb ie. a.tulburrile digestive de origine gastric (aclorhidria) Aclorhidria, nso it constant de lipsa de secre ie (sau de activare) a pepsinei, realizeaz o alterare a digestiei gastrice. Ea este consecin a unui proces de atrofie a mucoasei gastrice (anemie pernicioas), carcinom gastric sau, mai rar, a unui defect ereditar, o predispozi ie constitu ional, care devine manifest la o vrst mai avansat, sau n sfrit a unui proces autoimun. b.tulburri digestive de origine hepatobiliar Deficitul de bil n intestin (acolie sau hipocolie) prin afec iuni parenchimatoase hepatice (hepatit cronic, ciroze), sau prin obstruc ii ale canalelor biliare extrahepatice, sau drenajele externe ale bilei, determin tulburri digestive i de absorb ie intestinal, care afecteaz predominant lipidele i vitaminele liposolubile, activarea lipazei pancreatice, transferul transepitelial al miceliilor i picturilor de grsime. Se cunosc i alterri calitative ale compozi iei bilei produse mai ales prin degradare bacterian. c. tulburrile digestive de origine pancreatic

22. 22 Deficitul secretor pancreatic este prezent ntr-o serie de afec iuni pancreatice ca: pancreatita cronic recidivant, la copii boala fibrochistic a pancreasului, kwashiorkor, pancreactectomia par ial sau total, fistulele i tumorile pancreatice. Uneori sucul pancreatic este lipsit de lipaz sau exist deficit secretor de bicarbonat care asigur ph-ul optim pentru activitatea enzimelor. 2.Sindroame de malabsorb ie prin tulburri de digestie datorate tranzitului exagerat Acest mecanism intervine cu rol secundar ntr-o serie de sindroame de malabsorb ie de diverse cauze, dar n unele afec iuni de ine rolul principal. Dintre acestea men ionm: . Este cauzat de nite tumori ale celulelor pancreatice insulare noninsulinosecretoare (adenoame sau adenocarcinoame, uneori adenomatoz difuz), care secret o substan asemntoare gastrinei. , cunoscut ns i sub denumirea de alcaloz congenital cu diaree, este un sindrom rar, care survine imediat dup natere, provocnd oprirea n dezvoltare i slbire. Sindromul este consecin a incapacit ii nnscute a entericitelor de a face transferul ntre anionii Cl- i HCO- 3. se manifest clinic prin crize paroxistice de congestie facial, hipotensiune arterial, crize de astm, colici intestinali cu emisiuni lichide imperioase (4-20 scaune pe zi). Crizele apar n cursul evolu iei unor tumori carcinoide secretate (argentafinomul malign), mai ales n stadiul de metastazare hepatic i se datoreaz descrcrilor de serotonin i alte substan e vasoactive din celulele tumorii. prezent la gastrectomiza i, enteritici, ulceroi sau nevrotici se manifest prin meteorism abdominal,zgomote hidro-aerice,diaree imperioas, hipotensiune sistemic, fenomene vegetative (paloare, tremurturi, transpira ii). II.Sindroame de malabsorb ie prin tulburri ale absorb iei intestinale 1.Sindroame de malabsorb ie prin diminuarea suprafe ei de absorb ie Se realizeaz consecutiv rezec iilor largi de intestin. Dac extirparea chirurgical a 1 m de intestin sub ire nu influen eaz absorb ia, n schimb, rezec iile mai ntinse de jumtate din intestin, pot avea consecin e foarte grave, fiind caracterizate prin pierderi n greutate, astenie, caren e vitaminice, hipoproteinemie, hipocalcemie, anemie prin caren de fier, proteine B12. 2.Sindroame de malabsorb ie prin leziuni inflamatorii intestinale Pot avea multiple cauze, iar consecin ele sunt condi ionate n cea mai mare parte nu de agentul cauzal ci de gravitatea leziunilor intestinale. : localizare secundar a TBC provenit dintr-un focar pulmonar, cu bacili Koch umani (80-90% cu leziuni pulmonare) TBC intestinal este rar ntlnit poate i din cauz c peste 2/3 din cazuri rmne latent. sunt frecvente i adeseori determin sindroame de malabsorb ie. , latent n 10% din cazuri, determin dispepsii duodeno-biliare, iar n forma mai sever enterocolite, care pot duce, n infestrile masive, la un sindrom asemntor celui din sprue. foarte frecvent latent , endemic, n anumite ri (India, Extremul Orient, Marea Caraibilor, etc.) afecteaz de obicei europenii veni i aici i are o patogenie nc necunoscut. (steatoreea idiopatic a adultului i boala celiac la copii) sunt forme ale aceleai boli, denumit recent enteropatia glutenic, datorat unei erori nnscute de metabolism (frecven 0,03%). Proteinele principale din fin de gru (gliadina i mai ales gluteina) nu pot fi scindate la aceti bolnavi din cauza absen ei unei enzime specifice.

23. 23 4. 2. Fiziopatologia tulburrilor func iei motorii a colonului Func ionarea normal a motricit ii colonului n condi iile n care func iile secretorii, motorie i de absorb ie ale intestinului sub ire se desfoar normal are ca rezultat un timp de tranzit normal i un aspect normal al scaunului, iar dereglrile motricit ii colonului, uneori consecin a unor tulburri supraiacente, se vor manifesta prin alungiri sau scurtri ale timpului de tranzit i/sau prin aspecte anormale ale scaunului. Tulburrile motricit ii colonului pot fi consecin a fie a tulburrii sau a alterrii mecanismelor normale de reglare a motricit ii colonului descrise anterior, fie a absen ei congenitale sau a lezrii celulelor ganglionare din plexurile intramurale. 4.3. Fiziopatologia sindromului de constipa ie Constipa ia, cea mai frecvent manifestare a dinamicii colice, . . Constipa ia poate aprea prin participarea unuia sau mai multor factori asocia i, ce influen eaz micrile perostaltice i de progresiune a con inutului intestinal gros, sau prin tulburarea func iei segmentului sigmoid-rectal n actul defeca iei. ntrzieri n tranzit pot fi provocate de: 1. cauze mecanice: ptoze viscerale colice, fixarea prin periviscerit pericolic, perisigmoidit retractil, megadolicocolon, stenozri cicatriceale postoperatorii sau tumorale (cancer) 2. alimenta ie srac n rezidii (celuloz nedigestibil), cur de slbire, alimenta ie nera ional, alimente bogate n taninuri, cu rol absorbant i astringent 3. lips de micare sedentarism 4. cauze nervoase vegetative, reflexe viscero-viscerale (boal ulceroas, suferin e genitale, colecistopatii, apendicit cronic), tulburri hormonale, intoxica ii (plumb, opiu, morfin, nicotin). Defeca ia poate fi tulburat prin: 1. inhibi ie voit, din motive ocupa ionale, sociale, cltorie, lips de comoditate, etc. 2. inhibi ie reflex n anorectite, hemoroizi, fisuri anale i perianale, abdominal la multipare, obezitate, debilitate fizic, emfizem pulmonar (insuficien diafragmatic), hernie ombilical sau eviscera ii 3. insuficien a func ional sigmoidorectal n procese congestive inflamatorii perirectosigmoidiene, ptoze sau deplasri sigmoidorectale 4. alterarea func ionalit ii sfincterului anal (achalazie anal) 4.4. Fiziopatologia sindroamelor diareice Diareea se caracterizeaz prin eliminare frecvent de scaune neformate, cu resturi alimentare macroscopice sau microscopice, nedigerate sau incomplet digerate. Caracterul de diaree rezult din consisten a materiilor fecale i mai ales din insuficien a digestiei sau absorb iei. Se vorbete de diaree chiar n prezen a a 1-2 scaune pe zi, neformate, semilichide sau lichide, cu resturi alimentare. Se diferen iaz o diaree fals cnd exist eliminri numeroase i frac ionate de scaun, dar cu materii fecale de consisten normal i diaree adevrat, cnd scaunele sunt alctuite din materii fecale ce provin din intestinul sub ire. Prezen a diareei presupune existen a unui proces de maldigestie de origine variat, fiind nso it ntotdeauna n grad variabil i de malabsorb ie.

24. 24 Etiopatogenia diareelor. Producerea diareelor implic multipli factori etiologici i mecanisme patologice. Accelerarea tranzitului pe traiectul intestinului subtire si gros, cu insuficienta prelucrare a chimului intestinal, constituie o cauz direct a diareelor. Tranzitul accelerat ncepe din intestinul sub ire i con inutul intestinal, neobinuit fizic i chimic pentru colon, constituie un factor de excita ie motorie i secretorie, modificnd att timpul de trecere prin colon, ct i consisten a materiilor fecale. Hipermotilitatea intestinala din cursul diareelor poate fi: - cauze intestinale propriu- zise ( modificri ale con inutului intestinal, starea patologic a suprafe ei interoceptive intestinale etc.), modificri de tonus vegetativ (afec iuni neurologice, nevroze vegetative etc.) (procese patologice de vecinatate, reflexe viscerale, tulburri endocrine, tulburri generale inflamatorii sau toxice etc.) 5. Fiziopatologia aparatului excretor 5.1. Fiziopatologia insuficientei renale acute Insuficien a renal acut (IRA)este un sindrom clinic, caracterizat prin scderea rapid i sever a func iilor renale, survenit de cele mai multe ori pe rinichi anterior normali i, de aceea este considerat poten ial complet reversibil. Aceast defini ie se refer numai la func iile de elaborare a urinii i ignor alte func ii renale (endocrin, metabolic etc.); de asemenea trebuie subliniat c nu ntotdeauna IRA se instaleaz n condi iile unor rinichi normali anatomic, ci poate complica si diverse nefropatii, situa ii n care reversibilitatea nu poate fi complet. IRA reprezint o problem de maxim importan n practica medical. Principalele sale manifestri, oligoanuria i azotemia sunt dificil de definit. Eliminarea substan elor de catabolism protidic ale unui organism normal n echilibru metabolic, necesit un volum urinar de minimum 400-500 ml/24 ore, deoarece tubii pot concentra urina doar pna la greutatea specific maxima de 1036 mOsm/l si, de aceea, se admite c scderea diurezei sub aceasta limit caracterizeaz IRA. Dar obinuit, IRA complica afec iuni grave n care are loc att intensificarea, uneori masiv, a catabolismului protidic, ct i scderea capacit ii tubulare de concentrare a urinii i de aceea cantitatea minim de urin necesar pentru eliminarea produilor de catabolism este superioar valorilor men ionate. De altfel nu arareori se instaleaz IRA cu toate ca diureza este apropiat de cea normal IRA cu diureza conservat. Creterea rapid a nivelului azotemiei este de asemenea o no iune relativa, deoarece concentratia plasmatica a ureei indicele variatiilor cantitative ale produilor catabolismului protidic crete propor ional cu intensitatea catabolismului i, dac ntr-o IRA fr complica ii creterea zilnic a uremiei este de 10-20 mg/l, n cazurile nso ite de catabolism protidic foarte intens, aceste valori sunt de mult depite. Etiologia IRA Cauze majore ale IRA A. IRA prerenale 1. Hemoragii grave Sechestrare de plasm i/sau lichide electrolitice (arsuri, peritonite, dilata ie gastric acut etc.) Pierderi de lichide gastro-intestinale (diaree, vrsturi, aspira ii gastro-duodenale etc.)

25. 25 Pierderi lichidiene renale (exces de diuretice, diureze osmotice n diabetul zaharat etc.) Pierderi lichidiene cutanate (transpira ii profuze, arsuri). 2. Insuficien a miocardic acut (infarct, tamponad, disritmii) Sechestrare sanguin intravascular (infec ii, avort septic, anafilaxie, acidoze severe etc.) 3. Arterial (tromboza, embolism, anevrism) Venoas (tromboza venei renale, tromboza difuz a venelor mici renale n amiloidoz, obstruc ia venei cave etc.) B. IRA renal Nefrotoxine - (barbiturice, sulfamide, antibiotice, fenilbutazon, fenacetidin, hidantoin, PAS, salicila i, paracetamol, substan e iodate de contrast etc.) - (sruri de aur, plumb, mercur, bismut, arsenic, uraniu, tetraclorura de carbon, etilenglicol, acid oxalic, metanol, crezol, fenol, lizol, anilina, ciuperci otrvitoare, veninuri de erpi etc.) - de natur necunoscut (pancreatite acute, ileus, afec iuni hepatice severe, afec iuni intestinale etc.) Nefropatii glomerulare poststreptococice Nefropatii gravidice: preeclampsie-eclampsie, IRA post partum Pielonefrite acute Nefroscleroze maligne Vasculite (periaterit, angeit alergic, LED) Sindrom hepato-renal Hipercalcemie sever Necroza tubular acut postischemic (ocul hipovolemic) sau prin pigmen i sanguini (hemolize intravasculare de orice cauz, mai ales dup transfuzii incompatibile), miogloburii prin traume i miopatii, come prelungite, efort excesiv etc. C. IRA postrenal Obstruc ii (litiaz urinar, neoplasme de organe pelviene i de vezic, adenom i carcinom prostatic; ligatur chirurgical ureteral, cateterism ureteral etc.) Rupturi vezicale, tulburpri neurogene vezicale etc. A .IRA prin cauze prerenale complic diverse afec iuni care produc scderea filtrrii glomerulare sub un anumit nivel critic, necesar pentru men inerea func ionalit ii renale. Principalele cauze prerenale de IRA sunt reprezentate de hipovolemie, insuficien cardio-

26. 26 vascular i obstruc iile vaselor sangvine principale renale, toate avnd drept factor comun ischemia renal. B. IRA prin cauze renale sunt consecin a unor varia i agen i etiologici care lezeaz direct rinichiul, sau a unor factori prerenali care, prin intensitatea i persisten a lor, produc unei IRA ini ial func ional. Actualmente, cauzele cele mai frecvente ale IRA renale sunt reprezentate de agen i toxici renali (nefrotoxine) i pigmen i heminici (hemoglobina si mioglobina), n trecut cele mai importante erau toxicele industriale i diverse substan e toxice ingerate accidental sau n scop de suicid, dar acum peste 50% din IRA renale sunt consecin a unor variate droguri, n special a unor antibiotice din grupul aminoacizelor (neomicin, kanamicin, gentamicin etc.) sau din grupul cefalosporinelor (cefaloridina,cefalotina etc.) i a substan elor iodate de contrast. C. IRA prin cauze postrenale se datoreaz obstruc iei func ionale sau organice a sistemului canalelor excretoare, de la calicii pn la meatul urinar, de ctre obstacole intraluminale sau compresiuni externe. Orice form de obstruc ie poate fi agravat de infec ie, care interfer cu dinamica tractului urinifer. Leziunile func ionale obinuite includ segmente de ureter adinamic, refluxul uretero-vezical i vezica neurogen (tabes, pseudotabes diabetic etc.). La copii au fost descrise o serie variat de obstruc ii anatomice produse de malforma ii congenitale, ca de exemplu: stricturi uretro-basinetale, inser ii anormale uretero- vezicale, anomalii de pozi ie ureteral (uter ectopic) i valve uretrale posterioare. La adul i cauza cea mai frecvent a IRA postrenal este calculoza reno-basinetal, care numai rareori produce simultan obstruc ie lateral, dar poate provoca anurie atunci cnd un calcul migrat obstrueaz un ureter, iar rinichiul controlateral este n prealabil exclus func ional sau extirpat. La femei, o cauza important de compresiune ureterala bilateral, dar predominant de partea dreapt, este reprezentat de dezvoltarea uterului gravid i explic dilata ia tractului urinar observat in ultimele luni ale gravidit ii - 5. 2. Fiziopatologia insuficientei renale cronice Rinichii pot fi afecta i de numeroase boli cu evolu ie cronic avnd ca urmare distrugerea progresiv a nefronilor. Aceste boli afecteaz ini ial glomerulii, tubii, intersti iul sau vasele renale i provoac manifestri clinice caracteristice. Dar, pe msur ce scade numrul nefronilor intac i, rinichii ncep s-i piard din capacitatea func ional i se instaleaz IRC, un sindrom extrem de complex caracterizat prin alterarea progresiv a func iilor de excre ie, metabolice i endocrine. Anumite stigmate ale nefropatiei ini iale pot persista nc, dar de cele mai multe ori n stadiile avansate ale IRC este dificil, dac nu chiar imposibil, s mai poat fi identificat afec iunea cauzal fr un examen al biopunctatului renal. Datorit rezervelor mari morfo-func ionale, rinichii a cror func ionalitate scade progresiv pot s men in homeostazia n limite normale i lezarea lor poate fi eviden iat doar prin teste de suprasolicitare, care demonstreaz scderea rezervelor func ionale. Dar, pe msur ce progreseaz afec iunea cauzal, atunci cnd numrul nefronilor func ionali a sczut sub 50%, insuficien a renal ncepe s se manifeste, la nceput doar prin reten ia uoar a produilor de catabolism azotat i prin anemie, cu o simptomatologie clinic minor (nocturie, fatigabilitate etc.) i numai dup ce masa nefronilor func ionali a sczut sub o treime, insuficien a renal devine manifest prin tulburri ale func iilor de excre ie hidro- electrolitic, hipertensiune arterial i o serie variat de manifestri care afecteaz progresiv func ia tuturor organelor i sistemelor.

27. 27 n stadiile avansate ale sindromului se instaleaz o stare texemic grav denumit nainte uremie, termen propus n 1840 de l'Heritier i Piorry pentru a desemna consecin ele intoxica iei sngelui prin reten ia urinii. Actualmente acest termen este utilizat pentru a caracteriza alterarea direct i/sau indirect a tuturor sistemelor biologice ale organismului ca urmare a insuficien ei renale. Etiologia IRC IRC are o etiologie multipl, numeroase fiind nefropatiile cronice care prin evolu ie lor progresiv pot determina insuficien renal Principalele cauze ale IRC (reprodus dup Ledingham, 1979) 1. Glomerulonefrite cronice - difuz proliferativ - focal proliferativ - mezangiocapilar - glomeruloscleroz focal - nefropatie epimembranoas - boala Henoch-Schnlein - poliarterita nodoas - L.E.D. - granulomatoz Wegener - sindrom Goodpasture 2. Pielonefrite cronice 3. Nefropatii vasculare - nefroangioscleroz hipertensiv - hipertensiune accelerat - obstruc ie arterial renal - tromboz venoas renal - scleroz sistemic - diabet zaharat 4. Cauze metabolice - diabet zaharat - gut - hipercalcemie - hiperoxalurie - cistinoz - boala Fabry (angiokeromatoza difuz) 5. Nefrotoxine - abuzurile analgezice - intoxica ii cu metale grele (Pb, Au, Cd) 6. Obstructive - valve sau stricturi uretrale - obstruc ia colului vezical - vezica neurologic - tumori prostatice - reflux vezico-ureteral - distruc ie uretero- vezical - calculi - fibroz retroperitoneal - obstruc ie pelvi- uretral 7. T.b.c. renal 8. Sarcoidoz

28. 28 9. Disproteinemii - mielom - amiloidoz - crioglobulinemie mixt IgA-IgM 10. Diverse - nefropatie balcanic - hemoglobinopatie cu siclemie - radia ii 11. Nefropatii ereditare sau congenitale - boal polichistic - cistinoz - hiperoxalurie - acidoz tubular cronic - sindrom nefrotic infantil - rinichi displazici Dup statistica lui Zosin i colab., cauza cea mai frecvent a IRC ar fi nefropatiile intersti iale, care reprezint 49% din total, urmate de nefropatiile glomerulare (23%), restul fiind constituit de nefropatii vasculare (9,5%), nefropatia endemic balcanic (4%), nefropatii ereditare (2,5%), diverse alte nefropatii (3%) i nefropatiile neclasabile (11%). Statisticile occidentale eviden iaz c la adult cauza cea mai frecvent a IRC sunt glomerulonefritele cronice, rspunztoare pentru 50-60% din stadiile terminale ale nefropatiilor, urmate de pielonefrite (20- 25%) i cu frecven a mai sczut, de nefrosclerozele hipertensive, boala polichistic renal, nefropatia analgezic etc.; la copii nefronoftizia, hiperplazia renal i malforma iile tractului urinifer sunt la fel de frecvente ca glomerulonefritele. 6. Fiziopatologia echilibrului hidro-electrolitic n numeroase afec iuni se produc alterri ale echilibrului hidroelectrolitic; cunoaterea i corectarea lor are o importan terapeutic major. De cele mai multe ori ele sunt consecin a dezechilibrului ntre aport i pierderi; dezechilibrele grave pot genera modificri cantitative ale volumului sectorului extracelular caracterizate prin: pierderi hidrosaline (deshidratri) acumulri hidrosaline (hiperhidratri) Cel mai frecvent, pierderile sau acumulrile extracelulare de ap nu sunt propor ionale cu cele de sare. Acest decalaj modific osmolaritatea sectorului extracelular care este direct propor ional i dependent de varia iile concentra iei Na+ . La rndul lor, modificrile de osmolaritate ale sectorului extracelular influen eaz volumul sectorului celular. Acesta poate fi asemuit cu un imens rezervor capabil de a elibera i respectiv recep iona lichide din sectorul extracelular n func ie de gradientele osmotice pe cele dou versante ale membranei celulare: (deshidratrile hiperosmolare) (deshidratrile globale) (deshidratrile hipoosmolare) (hiperhidratri celulare) (deshidratrile izotone) nu afecteaz sectorul celular. Cele de mai sus permit s se vorbeasc despre deshidratri i hiperhidratri, fiecare dintre acestea mpr indu-se n trei subgrupe principale: hiper-, izo-, i hipotone. 6.1. Deshidratrile

29. 29 No iunea de deshidratare se refer la deficitul de ap i sare, asociat constant cu alte tulburri electrolitice (dezechilibru acidobazic, deficit de K+ , etc.). Deshidratarea poate fi produs de o serie de tulburri ale aportului i/sau ale eliminrilor hidrosaline, consecin a final fiind n primul rnd insalarea unui bilan hidric negativ. Raportul dintre ap i Na+ din lichidul pierdut constituie criteriul care permite mpr irea deshidratrilor n: