Artropati pada Sindrom Down : Suatu keadaan yang kurang dikenali
dan kurang terdiagnosisHARBIR JUJ, MD, MPH, DAN HELEN EMERY,
MBSSTujuan : Untuk mendefinisikan manifestasi-manifestasi klinis,
menentukan prevalensi, dan meningkatkan kesadaran tentang kondisi
artropati pada sindrom down.
Desain studi : menggunakan kode diagnostik untuk Sindrom Down
dan artritis idiopatik juvenil. Kami telah mengidentifikasikan 9
kasus di sistem rumah sakit kami. Masing-masing kasus telah bertemu
dengan kriteria diagnosis untuk artritis idiopatik juvenil.
Kasus-kasus yang telah ada dibandingkan dengan 21 kasus-kasus
tambahan literatur. Prevalensi ditentukan berdasarkan kode
diagnostik.
Hasil
: Rata-rata keterlambatan dari onset gejala terhadap diagnosis
adalah 2 tahun. Usia saat onset terjadi bervariasi dari 20 bulan
hingga 12 tahun. Distribusi jenis kelamin adalah sama. Saat onset
terjadi, 57% memiliki penyakit poliartikular dan 43% memiliki
penyakit oligoartikular. Tetapi, 54% dengan penyakit oligoartikular
berprogesi menjadi penyakit poliartikular. 72% pasien mengalami
peningkatan Laju Endap darah. Sebagian besar pasien membutuhkan
terapi lini kedua dan hampir separuhnya berkembang menjadi
subluksasi sendi. Prevalensi artropati pada Sindrom Down adalah
8,7/1000, 6 kali lebih tinggi daripada artritis idiopatik juvenil
pada populasi umum.Kesimpulan: Artropati pada Sindrom Down adalah
suatu keadaan yang kurang dikenali yang dapat mengakibatkan
disabilitas kronik dan gangguan fungsi dalam suatu populasi dengan
resiko tinggi. Anak dengan Sindrom down cenderung memiliki kelainan
autoimun, tetapi kondisi artritis sering terlewatkan dalam
surveilans. Untuk memaksimalkan fungsi sendi dan kualitas hidup.
Penyedia layanan kesehatan untuk anak dengan Sindrom down
membutuhkan kecurigaan yang tinggi terhadap kondisi yang
berhubungan dengan artropati tersebut
(J.Pediatr.2009:154:234-8)Enam anak dengan Sindrom Down dan
Artritis Idiopatik juvenil pertama kali dideskripsikan pada tahun
1984. Karena diagnosis dari Artritis idiopatik juvenil adalah suatu
pengecualian, dan anak-anak dengan Sindrom down menunjukkan ciri
muskuloskeletal dan imunologi yang unik, istilah Artropati pada
Sindrom Down digunakan untuk menggambarkan kondisi mereka. 15 anak
dengan artropati pada Sindrom Down telah dideskripsikan. Sindrom
Down juga diketahui berhubungan dengan berbagai macam penyakit
autoimun lain. Banyak center secara rutin men-screening populasi
ini untuk penyakit diabetes, penyakit tiroid, dan penyakit celiac.
Tetapi beberapa guideline juga memasukkan screening artritis.
Kurangnya kesadaran para profesional dari kondisi ini dan ketidak
konsistenan surveilan untuk artritis sendiri, semakin memperpanjang
waktu yang dibutuhkan untuk mendiagnosis penyakit ini.
Keterlambatan penanganan dapat memicu munculnya kerusakan sendi
permanen, yang mana bisa dihindari dengan pemberian seawal mungkin
dari obat-obat yang baru. Serangkain kasus-kasus kami,
mendeskripsikan 9 kasus tambahan pada anak dengan artropati pada
sindrom down dan membandingkan kasus-kasus ini dengan kasus pada
literatur. Artikel ini menawarkan review terbaru dari ciri klinis
artropati pada sindrom down dan akan memampukan dokter merawat
anak-anak sindrom down dan supaya memiliki pemahaman yang lebih
baik terhadap kondisi ini, membuat diagnosis lebih tepat dan
pelayanan yang lebih baik terhadap orang tua mereka. METODESetelah
mendapatkan persetujuan dari Institutional Review Board (institusi
peninjauan) untuk studi ini, grafik-grafik data dari klinik
reumatologi di Childrens Hospital & Regional Medical center
(CHRMC) di Seattle, Washington, dipilih untuk review dengan
menggunakan sistem informasi klinik rumah sakit. Kode-kode
diagnostik digunakan untuk mengidentifikasi, baik anak dengan
Sindrom Down (758.0) dan Arthritis Idiopatik juvenil (714.3,
714.31, 714.32, dan 714.33). Kasus-kasus ini ditinjau ulang kembali
untuk memverifikasi bahwa anak tersebut cocok dengan kriteria
diagnosis untuk Artritis idiopatik Juvenil sebelum diinklusikan
dalam studi ini. 9 kasus artropati pada Sindrom Down
teridentifikasi. Jumlah total anak dengan sindrom down dalam
populasi di CHRMC ditentukan melalui kode-kode diagnostik dan
prevalensi artropati pada anak dengan sindrom down dihitung.
Kasus-kasus di literatur diidentifikasi dan kami mengonfirmasikan
bahwa kasus tersebut juga bertemu dengan kriteria diagnostik untuk
Artritis Idiopatik Juvenil sebelum diinklusikan dalam analisis
komparatif.
HASIL
Pasien 1
Seorang anak wanita berusia 6 tahun dengan Sindrom Down dan
Endocardial Cushion defect (ECD) datang ke klinik reumatologi anak
untuk evaluasi ketidakmampuan berjalan. Pasien pertama kali
berjalan pada usia 2 tahun, tapi kemudian secara progresif
kehilangan kemampuan motoriknya. Pasien telah beberapa kali
mendapat visit spesialis rehabilitasi, ortopedi, dan klinik
arthrogryposis sebelum didiagnosa dengan artritisnya.
Di klinik reumatologi, pasien menyatakan memiliki riwayat selama
2 tahun mengalami morning stiffness (kaku-kaku persendian pada pagi
hari) dan pembengkakan pada pergelangan tangan, lutut, dan
pergelangan kaki. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keterbatasan
gerak pada C-Spine (Servikal Spine) dan pembengkakan dan kehilangan
range gerak di bahu, siku, pergelangan tangan, dan
metacarpophalangeal bilateral, interphalang proximal, dan sendi
interphalang distal.
Pasien juga menderita kontraktur fleksi berat pada lutut dan
kedua sendi panggul. Studi laboraturium menunjukkan titer ANA
(antibodi anti-nuklear) immunofluorescent positif 1:640, Laju Endap
darah normal, dan C-Reaktif Protein (CRP) normal. Anak tersebut
diobati dengan naproxen, methotrexate, etanercept, prednison, dan
rehabilitasi intensif pasien. Tiga tahun kemudian pasien di
ambulasi secara mandiri dengan cara berjalan, broad-based gait
tetapi terus berlanjut menunjukkan keterbatasan range gerak pada
berbagai sendi dan juga memiliki subluksasi pergelangan tangan
bilateral. Radiografi tangan yang diperoleh 4 tahun setelah
diagnosis ditunjukkan pada gambar. Pasien melanjutkan pengobatan
dengan naproxen, methotrexate, dan prednison dosis rendah.
Pasien 2
Anak laki-laki usia 5 tahun dengan Sindrom Down datang ke klinik
ortopedi untuk evaluasi pembengkakan pada pergelangan tangan
kanannya setelah terjatuh. Pada hasil pemeriksaan pasien didapatkan
penonjolan jaringan lunak pada aspek radial dari pergelangan tangan
dan terdapat sedikit deviasi ulna. Pemeriksaan MRI dengan
Gadolinium menunjukkan peningkatan intensitas sinyal di sekeliling
tulang carpal. Hasil laboraturium menunjukkan laju endap darah yang
normal dan CRP yang normal. Pasien menjalani sinovektomi
pergelangan tangan kanan dan ahli patologi konsisten dengan
sinovitis.
Anak tersebut memulai terapi naproxen dan dirujuk ke klinik
reumatologi setelah 7 bulan dari onset gejala. Hasil lab
menunjukkan titer ANA (-) dan antigen HLA B27 yang positif. Tidak
diketahui apakah ada riwayat artritis pada keluarga. Walaupun
ditatalaksana dengan naproxen, hasil pemeriksaan reumatologi awal
dapat diketahui bahwa terdapat pembengkakan pergelangan tangan
kanan yang terus berlanjut dan deviasi ulna. Lebih dari 4 tahun
kemudian, pasien mengalami penambahan jumlah sendi yang terlibat
yakni lutut kiri, pergelangan kaki kiri, metacarpophalangeal kiri
dan interphalang proximal kiri. Pasien pada akhirnya mendapat
injeksi sendi dan di maintenace dengan meloxicam dan
methotrexate.
Pasien 3
Pasien wanita berusia 8,5 tahun dengan Sindrom down datang ke
klinik neurologi dengan riwayat menderita poliartikular artritis.
Pertama kali pasien merasakan lutut kiri yang terus membengkak,
tetapi setelah beberapa tahun terdapat progressi terhadap
sendi-sendi yang lain. Pasien juga mengalami morning stiffness
selama 3 jam. Evaluasi awal pada klinik reumatologi menunjukkan
bahwa terdapat artritis yang aktif pada kedua lutut, siku,
pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Hasil laboraturium
menunjukkan ANA (-) , LED 38 mg/dl, dan CRP 5,8 mg/dl. Pasien
memulai dengan terapi prednison, metotrexat dan didapatkan
perbaikan klinis dan stabil untuk beberapa tahun. Empat tahun
setelah onset awal, pasien mengalami peningkatan gejala
poliartikular. Pasien membutuhkan beberapa perubahan medikasi
karena efek samping. Pada akhirnya, pasien berespon terhadap
infliximab.
Pasien 4
Seorang anak laki-laki berumur 4 tahun dengan Sindrom Down,
hipotiroid, dan penyakit celiac datang ke klinik reumatologi dengan
tujuan evaluasi dari artritis dan tidak dapat berjalan. Pasien
tidak dapat berjalan hingga usia 3 tahun. 6 bulan kemudian,
pembengkakan sendi multipel dan rasa nyeri berkembang. Pemeriksaan
pasien menunjukkan artritis pada siku kanan, lutut kanan,
pergelangan tangan kiri, dan juga pergelangan kaki kiri. Hasil
pemeriksaan ANA (-) dan Laju Endap Darah normal. Pasien tidak
responsif terhadap pemberian naproxen tetapi terjadi perubahan
setelah injeksi sendi dan pemberian metotrexat. Beberapa tahun
kemudian, artritis pasien kambuh kembali di tangannya. Pasien tidak
responsif terhadap kombinasi pemberian methotrexate, naproxen, dan
prednison sehingga etanercept ditambahkan. Sekarang ini, pasien
tidak mengalami artritis yang aktif dan di maintenance dengan
pemberian methotrexate.
Pasien 5
Seorang anak laki-laki usia 8 tahun dengan Sindrom Down dan
awalnya memiliki riwayat akut Limfoblastik leukimia mengalami
pembengkakan lutut kiri intermittent yang berkembang pada usia 5
tahun yang responsif terhadap ibuprofen. Aspirasi sendi menunjukkan
hasil negatif terhadap sel malignansi. Tujuh bulan setelah
kemoterapi dinyatakan lengkap, pada usia 8 tahun, pasien memiliki
riwayat 3 hari lutut membengkak. Dibandingkan dengan episode
sebelumnya. Pembengkakan lutut tampak lebih berat, lebih lama, dan
gagal berespon terhadap ibuprofen. Pada pemeriksaan, pasien tampak
tertatih-tatih dan mengalami penurunan kemampuan ekstensi kaki.
Aspirasi sendi negatif terhadap keberadaan sel malignansi. CBC,
ANA, LED, dan scan tulang menunjukkann hasil normal. Lutut pasien
diinjeksi dengan steroid dan pasien mulai menerima naproxen. Lutut
kiri pasien yang mengalami pembengkakan secara bertahap berkurang
dan gejala sisa dari pemeriksaan fisik adalah ditemukan sedikit
keterbatasan pada ekstensi lutut. Sekarang, pasien berhenti dari
semua medikasi.Pasien 6
Pasien usia 3 tahun dengan Sindrom Down dan hipotiroid mengalami
3 episode pembengkakan lutut bilateral dalam 4 bulan.
Episode-episode ini berhubungan dengan morning stiffnes dan sembuh
kembali dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Hasil pemeriksaan
fisik menunjukkan lutut kanan yang teraba hangat dan bengkak dengan
range gerak yang penuh. Hasil laboraturium menunjukkan ANA ELISA
634, Laju Endap Darah normal dan CRP normal. Episode ini terlalu
singkat untuk membuat diagnosis definitif dari Artritis Idiopatik
juvenil, tetapi pasien mulai menerima naproxen. Lima bulan
kemudian, hasil pemeriksaan fisik pasien menunjukkan sinovitis
persisten pada lutut kanan, metacarpophalangeal kanan,
interphalangeal proximal kanan, interphalangeal distal kanan,
metacarpophalangeal kiri, dan interphalang proximal kiri. Pasien
menerima injeksi sendi dan mulai menerima methotrexate.Pasien 7
Pasien usia 4 tahun dengan sindrom down dan riwayat operasi
penggantian katup mitral (mitral valve replacement) mengeluh nyeri
tungkai kiri yang intermiten selama 1 tahun dan 2 bulan sebelum
dievaluasi. Pasien mulai berjalan tertatih-tatih pada pagi hari.
Sebulan sebelum kunjungannya, kedua ibu jarinya membengkak. Hasil
ANA. LED, RF (rheumatoid factor), dan scan tulang menunjukkan hasil
normal. Pada pemeriksaan fisik menunjukkan sinovitis pada lutut
kiri, kedua pergelangan kaki, dan ketiga ibu jarinya. Pemberian
NSAID dihindari karena sedang menggunakan warfarin (coumadin).
Pasien memulai pengobatan dengan sulfasalazine. Pasien tidak
berespon terhadap sulfasalazine, tetapi berespon terhadap
prednison. Dalam usaha untuk berhenti dengan pemakaian prednison,
pasien diobati dengan hidrochloroquin, rofecoxib, dan celecoxib
dengan pengurangan gejala nyeri minimal. Orang tua pasien tidak
menginginkan suatu pengobatan trial dengan menggunakan tumor
necrosis factor inhibitor dan memilih mengontrol gejala anaknya
dengan prednison dosis rendah.
Pasien 8Pasien wanita usia 20 bulan dengan sindrom down dan
hipotiroid mengalami demam tinggi sepanjang hari dan ruam yang
bermigrasi. Saat masuk RS, LED pasien 75mm/jam, CRP 11,1 mg/dl,
hasil ANA negatif (-), RF negatif, aspirasi sumsum tulang negatif,
dan hasil CT scan secara signifikan hanya menunjukkan sinusitis
maxillaris. Pasien diduga mengalami onset sistemik dari Artritis
idiopatik juvenil dan mulai menerima indometasin dan prednison.
Meskipun dengan tatalaksana awal ini, morning stifness dan
pembengkakan pada lutut, pergelangan kaki, dan siku berkembang 3
bulan kemudian. Methotrexate kemudian ditambahkan. Artritis pasien
kembali aktif dan etanercept ditambahkan. Pasien berespon terhadap
etanercept. Etanercept digantikan dengan infliximab yang mana
berespon baik terhadap pasien. Pasien 9
Pasien wanita usia 13 tahun dengan sindrom down memiliki riwayat
pembengkakan selama 8 bulan pada jari-jari dan ibu jari pasien.
Pasien juga mengalami fenomena raynaud dan morning stiffness.
Pasien menggunakan pengobatan naproxen dengan pengurangan nyeri
terbatas. Hasil pemeriksaan pada pasien menunjukkan pembengkakan
difus pada jari-jari dan terbatasnya gerak pada metacarpophalangal,
interphalang proximal, interphalang distal. Pasien didiagnosis
dengan artropati pada sindrom down dengan fenomena Raynaud dan
mulai menerima naproxen dosis reguler
DISKUSIBanyak anak-anak dalam rangkaian kasus diatas mengalami
keterlambatan diagnosis atau prosedur-prosedur yang tidak
diperlukan karena kurangnya kesadaran/pemahaman tentang artritis
pada anak-anak dengan sindrom down. Dua anak mengalami regresi atau
hambatan mendapat perkembangan skill motorik. Pada kedua contoh
tersebut, hal ini diyakini konsisten terhadap hambatan perkembangan
motorik pada sindrom down. Yang sama perlu dikhawatirkan adalah
anak-anak dengan keadaan penyakit yang signifikan dan beberapa
tahun kemudian mengalami kerusakan sendi yang ireversibel dan
keterbatasan fungsional karena keterlambatan diagnosis. Hanya dua
orang anak dalam rangkaian kasus kami yang yang mengalami
peningkatan marker inflamasi. Karena kombinasi dari keterlambatan
perkembangan, suatu pemeriksaan fisik yang meragukan, dan
kekurangkonsistenan marker laboraturium, penyedia layanan
membutuhkan petunjuk yang tinggi dalam mencurigai keadaan awal dari
penyakit tersebut agar dapat membuat diagnosis yang akurat.
Dalam usaha mempromosikan diagnosis dini, ciri klinik dari
artropati pada sindrom down harus secara lebih baik didefinisikan.
Tabel diatas mendeskripsikan ciri dari penyakit ini yang diproses
dengan membandingkan 9 kasus kami terhadap literatur.
Umur dari onset bervariasi dari 20 bulan hingga 12 bulan.
Kebanyakan kasus dimulai sebelum usia 8 tahun. Anak laki-laki dan
anak perempuan sama dipengaruhinya (prevalensi). 72% (18/25) dari
yang dilaporkan memiliki riwayat yang jelas tentang morning
stiffness.
Pada diagnosis, 57% pasien memiliki penyakit poliartikular dan
43% memiliki penyakit oligoartikular. Satu pasien memiliki onset
penyakit sistemik sebelum penyakit sendi ditemukan berkembang.
Bagaimanapun juga, baik serangkaian kasus kami dan serangkaian
kasus Padmakumar menunjukkan bahwa 54% (7/13) pasien dengan
oligoartikular berkembang menjadi penyakit poliartikular. Beberapa
terdapat peningkatan titer ANA pada saat diagnosis. Pada kasus
kami, hanya 2 yang memiliki hasil positiv pada marker inflamasi,
tetapi dari seluuh kasus yang dilaporkan 72% (21/29) terdapat
peningkatan Laju Endap darah pada saat diagnosis.
Hanya 32% (8/25) yang responsiv terhadap pengobatan terapi lini
pertama sendiri. Hampir setengah dari anak-anak yang menderita
berkembang menjadi subluksasi sendi. Bagaimanapun juga tidak ada
anak yang berkembang menjadi iritis atau komplikasi okular yang
lainnya yang sering berhubungan dengan artritis idiopatik juvenil.
Hasil ini menawarkan pemahaman yang baru tentang artropati pada
sindrom down.
Secara keseluruhan, prevalensi dari artritis idiopatik juvenil
diperkirakan 1,4/1000. Pada review ini, 9 anak didefinisikan dengan
sindrom down dan artritis idiopatik juvenil like dissease. Dalam
waktu yang sama, 1029 anak di sistem RS kami diidentiikasi dengan
sindrom down, membuat estimasi prevalensi artropati pada sindrom
down 8,7/1000, 6 kali lebih tinggi dari artritis idiopatik juvenil
pada populasi umum.
Hal ini konsisten dengan penelitian sebelumnya dari Yancey et al
mengenai artritis dan mengenai beberapa macam penyakit autoimun
lain (diabetes mellitus, hipotiroid, dan penyakit celiac).
Kelainan-kelainan ini lebih umum ditemukan pada sindrom down.
Artropati pada Sindrom Down adalah suatu keadaan yang kurang
dikenali yang dapat mengakibatkan disabilitas kronik dan gangguan
fungsi dalam suatu populasi yang memilliki resiko tinggi.
Kebanyakan anak-anak yang terkena, memiliki riwayat morning
stiffness yang bisa digunakan oleh penyedia layanan dalam penilaian
diagnosis. Kesadaran tentang peningkatan resiko pada anak-anak
dengan Sindrom Down adalah penting bagi penyedia pelayanan primer
dan perawatan subspesialis untuk anak-anak ini. Anak dengan sindrom
down memiliki peningkatan kerentanan terhadap kondisi-kondisi medis
sehingga mengamanatkan pemahaman dan pengamatan yang penuh
kehati-hatian dari penyedia pelayanan kesehatan. Akhir-akhir ini
artritis tidak dimasukkan pada kebanyakan pedoman screening
kesehatan. Studi ini dan studi-studi sebelumnya menyarankan bahwa
penggabungan screening arthritis pada surveilan rutin kesehatan
dapat menguntungkan anak-anak dengan sindrom down.
The Arthropathy of Down Syndrom: An Underdiagnosed and
Under-recognized Condition
The Journal of Pediatric . February 2009
