FSTULAS ENTEROCUTANEAS

FACULTAD DE MEDICINA - UNSA

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO DE AREQUIPA.

FISTULAS ENTEROCUTANEAS

31 casos Dx.de 30,522 operaciones de abdomen. 1996-2007.

FSTULA ENTEROCUTANEAHISTORIA:PRIMER REGISTRO, A. T- 1043 -1004 A.C EGLON TUVO UNA F.E.C POST TRAUMA.CELSO: TRATAMIENTO QUIRRGICO. PUEDE SER SUTURADA , NO CON LA CERTEZA DE CURACIN,PERO ESTA INCERTIDUMBRE ,ES PREFERIBLE A LA DESESPERACIN , PUES EN OCACIONES SE CURA

JOHN HUNTER SIGLO VIII : ACTITUD CONSERVADORA. EN ESOS CASOS NADA SE PUEDE HACER, SALVO PONER UN APSITO SOBRE LA HERIDA Y CUANDO EL CONTENIDO DE LA VISCERA LESIONADA SE REDUCE PODEMOS ESPERAR QUE CURE

WELCH Y COL 1960 : IDENTIFICARON LAS TRES CAUSAS MS IMPORTANTES DE MUERTE EN F.E.C.: SEPSIS, DESNUTRICIN , TRANSTORNO HIDROELECTROLTICO .

ETIOLOGA DE LAS F.E.C.I.- CONGNITAS: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ONFALOENTRICOFSTULA ONFALOENTRICAENTEROCISTOMA PERSISTENTE

ETIOLOGA DE LAS F.E.C.II.-ADQUIRIDAS: A.-EXPONTNEAS: - INFLAMATORIAS:DIVERTICULITIS,APENDICITIS,CROHN - PARASITARIAS : AMEBAS, ASCARIDIASIS. - BACTERIANAS: F. TIFOIDEA , T.B.C, ACTINOMICOSIS. -TUMORALES :N.M. DE COLON Y ESTMAGO

B.- PROVOCADAS: POST CIRUGA , RADIACIONES. TRAUMATISMOS ABDOMINALES,

CLASIFICACIN DE LAS FSTULAS ENTEROCUTNEAS DE ACUERDO A SU TRAYECTO: - SIMPLES. - COMPLEJAS: MLTIPLES,RECIDIVANTES, CON PRDIDA DE PAREDPOR SU UBICACIN: - TERMINALES. - LATERALES.DE ACUERDO AL DBITO: - DBITO ALTO.- > 500 cc POR DIA. - DBITO MODERADO.- ENTRE 200cc Y 500 cc POR DIA. - DBITO BAJO .- < DE 200 cc POR DIA.

FSTULA ENTEROCUTANEAQUE HACER ANTE UNA F.E.C.?ESTABILIZACINREANIMACNINVESTIGACINCONSIDERACIONESQUIRRGICAS

I- ESTABILIZACIN-REANIMACIN REANIMACIN DEL INTRAVASCULAR CONTROL DEL DRENAJE DE LA F.E.C. DRENAJE DEL ABSCESO DE PARED. CUIDADO DE LA PIEL. MANEJO NUTRICIONAL. ANTIBITICOS Y ANTIMICTICOS MEDIDAS PARA REDUCIR EL VOLUMEN APOYO EMOCIONAL.

II - INVESTIGACIN1.- FISTULOGRAMA:

7 A 10 DIAS DE INICIADA LA FSTULA PERMITE EL DIAGNSTICO ANATMICO. PRONOSTICA EL CIERRE ESPONTNEO O NO 2.- ECOGRAFA , T.A.C. -ABSCESO INTRABDOMINAL. -DRENAJE PERCUTNEO

II- INVESTIGACIN LA F.E.C. ES LATERAL O TERMINAL?

CUAN GRANDE ES? , DRENA A LA CAVIDAD ?

EN QUE ESTADO SE ENCUENTRA EL INT. ADYACENTE: LESIONADO, INFLAMADO, ESTENOSADO ?

CUAL ES LA ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD ?

EL INTESTINO TIENE CONTINUIDAD O HAY DEHISENCIA COMPLETA? TIENE CAVIDAD INTERMEDIA DE ABSCESO ASOCIADO ?

LA LONGITUD DEL TRAYECTO ES < 2 CM? TIENE EL DEFECTO DE LA PARED INTESTINAL > 1cm2 ?

HAY OBSTRUCCIN DISTAL?

CIERRE ESPONTNEO DE LA F.E.CINDICADORES PRONSTICOS ANATMICOS. ETIOLGICOS. AUSENCIA DE SEPSIS. ESTADO NUTRICIONAL TRANFERRINA SRICA > DE 200 mg/dl EN 3 S. DE TRAT.

III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALES F.E.C. CON 4-5 SEMANAS SIN SEPSIS QUE NO CIERRA O NO HAY SIGNOS DE CIERRE . DEBE SER QUIRRGICO.

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL: DRENAJE , RESECCIN Y ANAST. T.T

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE MUY GRAVE E INESTABLE: SOLO DRENAR EL ABSCESO.

III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALES CON CARACTERSTICAS ANATMICAS QUE IMPIDEN EL CIERRE ESPONTNEO: ESTENOSIS DISTAL, DEHISENCIA COMPLETA, DE GRAN LONGUITUD.

DEBE ESTAR BIEN COMPENSADO DEL MEDIO INTERNO.

SI TIENE N.E. SUSPENDER 1-2 DIAS ANTES : DISMINUYE LA DISTENSIN ABDOMINAL,AYUDA AL CIERRE DE PARED.

INCISIN DE PARED SANA QUE DEBE SER LIMPIADA DIAS ANTES SON SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS.

III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALESDISECCIN DESDE EL NGULO DE TREITZ HASTA EL RECTO Y LIBERAR TODAS LAS ADHERENCIAS.

TCNICA OPERATORIA Y HEMOSTASIA MUY METICULOSA.

CIERRE DE PARED ABDOMINAL: - DIFICIL CON PARED ABDOMINAL DESTRUIDA POR INFECCIN - EVITAR HIPERTENSIN INTRABDOMINAL - BOLSA DE BOGOTA - CIERRE REY . - LAPAROSTOMA. - CONTRAINDICADO RECONSTRUCCIN PROTSICA POR LA CONTAMINACIN

DESNUTRICIN EN F.E.C. NO INGESTA, HIPERCATABOLIA POR SEPSIS, PRDIDA INTESTINAL.

ES GRAVE AUN CON N.P.T. SEGURA Y EFICIENTE.

MS SEVERA Y REFRACTARIA EN F.E.C. DE ALTO DBITO.

DESNUTRICIN CON SEPSIS INCONTROLADA MAYOR DESNUTRICIN.

SEPSIS EN F.E.C. COMPLICACIN MS FRECUENTE .

CAUSA MS COMN DE MUERTE.

CATETER , ABSCESO INTRABDOMINAL, CNDIDA.

NO OLVIDAR QUE LA DESVIACIN DE LOS SANOS PRINCIPIOS QUIRRGICOS DAN COMO RESULTADO CONSECUENCIAS CATASTRFICASFSTULAS ENTEROCUTNEAS

FSTULAS GSTRICASEL CONTENIDO ES HIPERTNICO ALCALOSIS METABLICA85 90% SON DE ORIGEN POST OPERATORIO.10 15% CAUSADOS POR INFLAMACIN ,ISQUEMIA,N.M Y R.T.P.6-8% DE LAS F.G.C. POST GASTRECTOMIAS POR N.M1-3% POST GASTRECTOMIAS POR LCERA PPTICA.3% LUEGO DE CIRUGA BARITRICA.CIRUGA ANTIRREFLUJO.MORTALIDAD GLOBAL 15-25%.SI DBITO > 200 CC/DIA MORTALIDAD 40%.SI HAY DESNUTRICIN . MORTALIDAD 60%CIERRE ESPONTNEO DE F.G.C. 30-50% LUEGO DE 4-6 SEMANAS DE MANEJO NO OPERATORIO

FSTULA GASTROCUTANEA ( ENDOSCOPIA )

PREVENCIN DE LAS FSTULAS GSTRICAS ADECUADA MOVILIZACIN DEL ESTMAGO. SECCIN SOLO DE LOS VASOS NECESARIOS. MANTENER LA ARCADA GASTROEPIPLOICA ( BARKOB ). BILLROTH I SI SE MOVILIZ BIEN EL ESTMAGO Y DUODENO.BILLROTH II.DESCOMPRESIN GSTRICA EN EL PO. DISMINUYE LA PRESIN EN LA LNEA DE SUTURA

FSTULAS GSTRICAS -TRATAMIENTO QUIRRGICO RESECCIN DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS DEL ESTMAGO.

GASTROSTOMA DESCOMPRESIVA.

REMANENTE GSTRICO PEQUEO: S.N.G. S.N.Y

YEYUNOSTOMA -ALIMENTACIN

FSTULA DUODENAL50-85% DE ORIGEN POST OPERATORIO: - RESECCIN GSTRICA 3%. - CIRUGA BILIAR,DUODENO, PNCREAS,COLON DERECHO , AORTA, RIN DERECHO.15-50% POST TRAUMA,LCERA PERFORADA,CNCER.CIERRE PROMEDIO 30-40 DIAS.MORTALIDAD GLOBAL 7-67% , PROMEDIO 28%MAYOR MORTALIDAD - FACTORES ASOCIADOS:-SEPSIS INCONTROLADA 70-100% DE MORTALIDAD. - DESNUTRICIN Y OPERACIONES MLTIPLES. - > DE 65 AOS. - DBITO MAYOR DE 500 cc/ diaFISTULAS LATERALES DEL MUN DUODENAL MENOS PROBABLE QUE CIERRE EN RELACIN A LOS TERMINALES.

FSTULA DUODENAL -PREVENCIN MOVILIZACIN ADECUADA. PRESERVACIN DE LOS ARCOS ARTERIALES. DUODENOSTOMIA CON TUBOS EN LA ZONA AFERENTE Y EFERENTE DISMINUYE EN LAS F.D.C.

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICOFISTULECTOMA-REAVIVAR BORDES SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.

CIERRE PRIMARIO CON: - PARCHE EPIPLOICO. - PARCHE SEROSO

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICOEXCLUSIN PILRICA

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICODIVERTICULIZACIN: TRAUMA DUODENAL ASOCIADO A OTRAS LESIONES POR QUE INFLUYEN EN EL ADECUADO CIERRE DUODENAL Y EVITAR F.D.C.

FSTULAS DEL INTESTINO DELGADO SON LAS MS COMUNES.

70 80% POST CIRUGIA:

- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED. - LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIN DE BRIDAS Y ADHERENCIAS. -DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%. - CIRUGA ONCOLGICA.

FSTULAS DEL INTESTINO DELGADOFACTORES DE RIESGO: IRRIGACIN INSUFICIENTE.

ANASTOMOSIS DURANTE ESTADO DE SHOCK O REANIMACIN.

SUTURA A TENSIN.

ABSCESOS ADYACENTES A LA ANASTOMOSIS PUEDEN DESCOMPRIMIRSE EN EL LUMEN INTESTINAL.

MALNUTRICIN.

PREVENCIN DE LAS FSTULAS DEL I.D. ISQUEMIA DEL BORDE MESENTRICO, MEJOR RESECCIN Y ANASTOMOSIS T.T.

SUTURA DE MLTIPLES FSTULAS.

VIABILIDAD CUESTIONABLE DE LA PARED DEL INT.

NO DEJAR DESGARROS DE LA SEROSA , SUTURAR LEMBERT

SUTURAS DE DEFECTOS MAYORES DEL 50% DE LA CIRCUNFERENCIA- MEJOR RESECCIN Y ANASTOMOSIS

FSTULAS YEYUNALES MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTNEO SIEMPRE QUE NO EST EN EL NGULO DE TREITZ

CIERRE ESPONTNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE MANEJO, SIN SEPSIS, DISMINUCIN DEL DBITO , AUMENTO DE LAS ALBMINAS SRICAS , RETORNO DE LA FUNCIN NORMAL DEL INTESTINO.

INTERVENCIN QUIRRGICA RESECCIN Y ANASTOMOSIS T.T.

FSTULAS ILEALESCARACTERSTICAS:TIENDEN A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :

- DIMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.- MOTILIDAD MS VIGOROSA. - OBSTRUCCIN RELATIVA DE LA VLVULA ILEOCECAL. - MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER

CIERRE ESPONTNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.

CIERRE QUIRRGICO 68 %

CIRUGA EN FSTULAS DEL ILEON RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T.

BYPASS

FSTULA CON SEPSIS: OSTOMIA, FSTULA MUCOSA HASTA MEJORAR EL CUADRO.

LIBERAR ADHERENCIAS DESDE EL TREITZ HASTA EL RECTO PARA EVITAR OBSTRUCCIN, ESTENOSPLASTIA O RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T.. SI LO HUBIERA.

YEYUNOSTOMIA NUTRICIONAL.

CIERRE ABDOMINAL SEGURO.

CIRUGA EN FSTULAS DEL I . D.

FSTULAS DEL COLONCAUSAS: - DIVERTICULITIS,

- APENDICITIS

- ENF. INFLAMATORIA CRNICA - POST CIRUGAS , LESIONES INADVERTIDAS

- RTX.

FSTULAS DEL COLONCARACTERTICAS: DRENAJE ESCASO.

MENOS COMPLICACIONES GENERALES QUE OTRAS.

PROBLEMA SPTICO ES LOCALIZADO Y ACCESIBLE AL TRATAMIENTO QUIRRGICO. 40 A 50 DIAS. FIEBRE, DISTENSIN ABDOMINAL, DRENAJE PURULENTO Y/O FECALOIDEO , PERITONITIS.

DIAGNSTICO: FISTULOGRAFA, ENEMA BARITADO, COLONOSCOPIA, T.A.C.

FSTULAS DEL COLONPREVENCIN: ANASTOMOSIS

ILEOSTOMA DESCOMPRESIVA.

SONDA RECTAL

IRRIGACIN.

NO TENSIN.

SUTURA MECNICA.

FSTULA PANCRETICA EXTERNACAUSAS: CIRUGA PANCRETICA Y ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA.

TRAUMA DE PNCREAS.

PANCREATITIS AGUDA :. - NECROSECTOMIA 30% HACEN FIST. EXTERNA -DRENAJE DE ABSCESO O PSEUDOQUISTE P.

NEOPLASIAS MALIGNAS .

ESPLENECTOMA, GASTRECTOMA, BIOPSIA DE PNCREAS.

FSTULA PANCRETICA EXTERNACARACTERSTICAS:

SECRECIONES HIPERTNICAS, RICAS EN BICARBONATO Y PROT. 2 Y 7 DIA PO: INFECCIN DE SITIO OP-DRENAJE SEROSO. DBITO ALTO > DE 200 cc/da, BAJO < DE 200cc/da.. CIERRE ESPONTNEO 70 - 80%. ( TRAT. MDICO) MORTALIDAD 8-10% DIAGNSTICO: - DOSAJE DE AMILASA. - C.P.R.E. - ECOGRAFA - T.A.C.

FSTULA PANCRETICA EXTERNAPREVENCIN:

ADECUADO DIAG. Y EXPERIENCIA EN CIRUGA DE PNCREAS

MEJOR TEC. OPERATORIA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA

MANEJO ADECUADO DEL TRAUMA DE PNCREAS (GRADOS III, IV, V)

OCTRETIDA PROFILACTICA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA

PANCREATOYEYUNALPANCREATOGSTRICA

PANCREATOYEYUNOANASTOMOSIS

INEN. 95-98: 59 DPTFSTULAS: 22.2% a 1.7% ( 1 )MORBILIDAD: 69.6% a 33.9% ( 20 )MORTALIDAD: 20%( 9) ( 1/5 ) a 1.7% (1)

REV. GASTROENT.PERU 20:25-32 2000

FSTULA PANCRETICA EXTERNATRATAMIENTO. DISMINUCIN DEL JUGO PANCRETICO.( OCTRETIDA) REPOSO INTESTINAL. NUTRICIN PARENTERAL TOTAL. SI NO CIERRA ESPONTNEAMENTE: - D/C OBSTRUCCIN PROXIMAL DEL WIRSUNG. - SEPSIS LOCAL EN EL TRAYECTO FISTULOSO. F.P.C DE BAJO DEBITO: MANEJO CONSERVADOR F.P.C. DEL CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMA DISTAL F.P.C DE LA CABEZA : ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX DE UN ASA CON LA ZONA DE LA FSTULA.

NEOPLASIAS MALIGNAS Y F.E.C. ES CAUSA DEL 3-7% DE LAS F.E.C. EN GENERAL. N.M. CURSA CON 3-35% DE F.E.C. TRATAMIENTO QUIRRGICO TEMPRANAO DE LA F.E.C. Y DEPENDE DEL GRADO DE DIFERENCIACIN . NO Q.T.P. NI R.T.P. REPRESENTA ENF. TRANSMURAL AVANZADA: MAL PRONSTICO. T.N. AUMENTA EL CRECIMIENTO TUMORAL. LA N.M. NO CONTRAINDICA EL MANEJO AGRESIVO OPERATORIO O NO DE LA F.E.C.

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