FISTOLE ANASTOMOTICHE IN FISTOLE ANASTOMOTICHE IN CHIRURGIA DEL RETTOCHIRURGIA DEL RETTO

Ermanno LeoErmanno LeoDirettore Unità Operativa Chirurgia Direttore Unità Operativa Chirurgia

Colo-RettaleColo-RettaleIstituto Nazionale Tumori, MilanoIstituto Nazionale Tumori, Milano

UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA COLORETTALE

Direttore Dott. Ermanno Leo

Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano

CASISTICA OPERATORIA 1990-2004CASISTICA OPERATORIA 1990-2004

Totale Interventi ChirurgiciTotale Interventi Chirurgici 28372837

Chirurgia RettaleChirurgia Rettale 15101510RTR con ACEA 530

Chirurgia ColicaChirurgia Colica 668668

Chirurgia AnaleChirurgia Anale 228228

AltroAltro (ricanalizzazioni,colostomie,…) 441441

FISTOLEFISTOLEFISTOLEFISTOLE

Anast. > 7 cm = 1%

Anast. < 7 cm = 7.7 %

Vignali A. J.Am. Coll. Surg. 185,105,1997Vignali A. J.Am. Coll. Surg. 185,105,1997Vignali A. J.Am. Coll. Surg. 185,105,1997Vignali A. J.Am. Coll. Surg. 185,105,1997

dal m.a.

fattori di rischio in letteratura:

• trattamenti neoadiuvanti• vascolarizzazione• assenza stoma• chirurgia (TME, RA, ACEA..)• condizioni generali

fattori di rischio in letteratura:

• trattamenti neoadiuvanti• vascolarizzazione• assenza stoma• chirurgia (TME, RA, ACEA..)• condizioni generali

trattamenti neoadiuvanti

Neoadjuvant Neoadjuvant + TME+ TME

TMETME

alonealoneLeaLeaksks%%

ReoperatReoperationion%%

LeaksLeaks%%

ReoperatReoperationion%%

Dutch TrialDutch TrialN = 1414N = 1414Preop RTPreop RT

1111 1515 1212 1414

German German Trial Trial

N = 663N = 663Preop. RT-Preop. RT-

ChTChT

1212 66 1212 55

Marijnen et al. JCO 20: 817-825,2002Sauer et al. Colorectal Dis 5:406-415,2003

presenza di stoma

StomaStoma No StomaNo Stoma

LeakagLeakagee

13/15713/157 11/6211/62

18%18%8%8%

Karanjia et al. Br J Surg 81:1224-6,1994

tecnica chirurgica: pouch

LeaksLeaks%%

P P valuevalue

PouchPouch 220.0030.003

StraightStraight 1515

Hallbook et al. Ann Surg 224:58-65, 1996

DEFICIT VASCOLARI

VASCOLARIZZAZIONE DEL VASCOLARIZZAZIONE DEL MONCONEMONCONE

DISTALEDISTALE

VASCOLARIZZAZIONE DEL TRATTO VASCOLARIZZAZIONE DEL TRATTO PROSSIMALEPROSSIMALE

VASCOLARIZZAZIONE

DEL RETTO

Vascolarizzazione Vascolarizzazione principale: principale: Arteria Rettale SuperioreArteria Rettale Superiore ramo della A. Mesenterica ramo della A. Mesenterica Inf.Inf.

Vascolarizzazione Vascolarizzazione secondariasecondaria: : A. Rettale MediaA. Rettale Media ed ed InferioreInferiore, , A. SacraliA. Sacrali rami rami dell’A. Iliaca Internadell’A. Iliaca Interna

La La A.R.MediaA.R.Media decorre lateralmente ed decorre lateralmente ed entra nel retto pochi cm sopra al entra nel retto pochi cm sopra al

pavimento pelvico vascolarizzando il pavimento pelvico vascolarizzando il moncone rettale. Le moncone rettale. Le

anastomosi nel pavimento pelvico o al di anastomosi nel pavimento pelvico o al di sotto di esso sono vascolarizzate dai rami sotto di esso sono vascolarizzate dai rami

della della A.R. InferioreA.R. Inferiore..

La ARI non fornisce rami rettali ma La ARI non fornisce rami rettali ma solo anali, quindi il suo ruolo nella solo anali, quindi il suo ruolo nella

vascolarizzazione del moncone vascolarizzazione del moncone rettale è minimorettale è minimo. .

ANASTOMOSIANASTOMOSI

SOPRA PAVIMENTO PELVICO

SOTTO PAVIMENTO

PELVICO

A. RETTALE MEDIA

A. RETTALE INFERIORE

RISCHIO

RISCHIO

COMPLICANZE VASCOLARI COMPLICANZE VASCOLARI PERIOPERATORIEPERIOPERATORIE

DEFICIT ARTERIOSI O VENOSI DEFICIT ARTERIOSI O VENOSI DEL TRATTO PROSSIMALEDEL TRATTO PROSSIMALE

SEGMENTARISEGMENTARI

ESTESIESTESI

ARCATA VASCOLARE MARGINALE DOPO ARCATA VASCOLARE MARGINALE DOPO RESEZIONE DEL RETTORESEZIONE DEL RETTO

ISCHEMIA SEGMENTARIA CONSEGUENTE AD ISCHEMIA SEGMENTARIA CONSEGUENTE AD ANGOLATURA DELL’ARCATA VASCOLAREANGOLATURA DELL’ARCATA VASCOLARE

DEIESCENZA CONSEGUENTE AD ISCHEMIA DEIESCENZA CONSEGUENTE AD ISCHEMIA SEGMENTARIASEGMENTARIA

Da Hallbook et al.: 1997 Br J Surg

COMPLICANZE VASCOLARI NEL PERIOPERATORIO:

1. ISCHEMIE SEGMENTARIE o PARCELLARI: 11%

2. AMPIE ISCHEMIE: 0.4%

Casistica Unità Operativa CCR-INT 1660 tumori colorettali

operati

+

+

+-

-+

CASISTICA INT 152 RTR+ ACEA

valutatie con clisma GF a 20 e 40 gg dalla chirurgia.

1. FISTOLE SINTOMATICHE: 13% (95% di colostomie chiuse a 2 anni dall’intervento)

2. FISTOLE ASINTOMATICHE: 23.6%

NB: tutti i pazienti sono portatori di colostomia

di protezione

Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche

1) Allestimento di colostomia1) Allestimento di colostomia

2 ) Nutrizione parenterale totale e 2 ) Nutrizione parenterale totale e attesaattesa

3) Drenaggio della raccolta3) Drenaggio della raccolta

POSIZIONAMENTO CATETERE VAN SONNEMBERG

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Secondo la nostra esperienza, nei pazienti Secondo la nostra esperienza, nei pazienti con fistola del retto extraperitoneale non con fistola del retto extraperitoneale non peritonitici il trattamento d’elezione e’ peritonitici il trattamento d’elezione e’

rappresentato dal drenaggio della rappresentato dal drenaggio della raccolta con catetere radiologico in raccolta con catetere radiologico in

associazione a copertura antibiotica ad associazione a copertura antibiotica ad ampio spettro e nutrizione parenterale.ampio spettro e nutrizione parenterale.

INCIDENZA DI INCIDENZA DI COMPLICANZE E NUMBERO COMPLICANZE E NUMBERO

DI INTERVENTIDI INTERVENTI

0

5

10

15

20

25

30

35

40

>50 pts/ y <15 pts/ y < 5 pts/ y

%

Nullberg 2001

RIDUZIONE DELL’INCIDENZA DI MORTALITÀ E RIDUZIONE DELL’INCIDENZA DI MORTALITÀ E MORBILITÀ POSTOPERATORIA NEI PAZIENTI CON MORBILITÀ POSTOPERATORIA NEI PAZIENTI CON

TUMORI DEL RETTO CONSEGUENTE TUMORI DEL RETTO CONSEGUENTE ALL’INTRODUZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE DI ALL’INTRODUZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE DI

CHIRURGIA COLORETTALECHIRURGIA COLORETTALE..

OSPEDALI GENERALI: 26 Chirurghi

U. O. COLORETTALI: 4 Chirurghi

Mortalità P.O. 8%Complicanze P.O. 57%Complicanze Chirurgiche 37%Degenza P.O. 13 gg

Mortalità P.O. 1%Complicanze P.O. 24%Complicanze Chirurgiche 11%Degenza P.O. 9 gg

++__

Br J Surg 2001; 88:273-277

CONCLUSIONICONCLUSIONI

RIDUCE LA PERCENTUALE DI RECIDIVERIDUCE LA PERCENTUALE DI RECIDIVE

RIDUCE L’INCIDENZA DELLE RIDUCE L’INCIDENZA DELLE COMPLICANZECOMPLICANZE

LA CHIRURGIA DEI TUMORI LA CHIRURGIA DEI TUMORI DEL RETTO DISTALE DEL RETTO DISTALE

EFFETTUATA IN CENTRI EFFETTUATA IN CENTRI DEDICATI:DEDICATI:

ARECOAssociazione per la Ricerca Europea in

Chirurgia Oncologica

VIIVII International SymposiumInternational SymposiumSphincter Saving Surgery for Sphincter Saving Surgery for

Rectal CancerRectal CancerMilano, Novembre 2006

Informazioni: www.areco.itInformazioni: www.areco.it

MASTER IN CHIRURGIA COLORETTALE

Ottobre-Novembre 2005

Ai precedenti Master sono stati attribuiti

50 CREDITI ECM

A.R.E.C.O.Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica

WWW.ARECO.IWWW.ARECO.ITT