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3/ junho Amputados - José Fisioterapia e amputação transtibial Amputação transtibial é definida como a retirada total ou parcial de um membro. Esse tipo de amputação,apesar de acarretar transtornos físicos e psicológicos ao paciente, é considerado como sendo de bom nível posicional, principalmente, para reabilitação e indicação de próteses. Esse estudo objetivou adicionar à literatura a descrição da importância de uma protetização precoce para indivíduos com amputação transtibial. A meta geral para os envolvidos com o tema é capacitar o paciente ao maior aproveitamento de suas potencialidades, proporcionando independência nas atividades diárias, no tratamento fisioterapêutico e nas variadas etapas durante o período pré e pós- operatório. Entre as técnicas mais utilizadas destaca-se a cinesioterapia, incluindo também, o tratamento do coto sem dor ou edema, com boa força muscular e apto para receber o soquete protético, orientações gerais no pré e pós-operatórios, uso das técnicas de eletroestimulação e treino de marcha, destacando-se a necessidade de individualização. Amputação; Cotos de Amputação; Tíbia/cirurgia; Reabilitação; Técnicas de Fisioterapia; Próteses e Implantes. Introdução Após duas guerras mundiais, havia grande contingente de amputados que necessitava protetização. Desde então, a técnica ortopédica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes préfabricadose padronizados, possibilitando melhor reabilitação funcional com necessidade de participação efetiva do fisioterapeuta1.Dentre os níveis de amputação, a mais freqüente é a transtibial,

Fisioterapia e amputação transtibial

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3/junho Amputados - José

Fisioterapia e amputação transtibial

Amputação transtibial é definida como a retirada total ou parcial de um membro. Esse tipo de amputação,apesar de acarretar transtornos físicos e psicológicos ao paciente, é considerado como sendo de bom nível posicional, principalmente, para reabilitação e indicação de próteses. Esse estudo objetivou adicionar à literatura a descrição da importância de uma protetização precoce para indivíduos com amputação transtibial. A meta geral para os envolvidos com o tema é capacitar o paciente ao maior aproveitamento de suas potencialidades, proporcionando independência nas atividades diárias, no tratamento fisioterapêutico e nas variadas etapas durante o período pré e pós-operatório. Entre as técnicas mais utilizadas destaca-se a cinesioterapia, incluindo também, o tratamento do coto sem dor ou edema, com boa força muscular e apto para receber o soquete protético, orientações gerais no pré e pós-operatórios, uso das técnicas de eletroestimulação e treino de marcha, destacando-se a necessidade de individualização.

Amputação; Cotos de Amputação; Tíbia/cirurgia; Reabilitação; Técnicas de Fisioterapia; Próteses e Implantes.

Introdução

Após duas guerras mundiais, havia grande contingente de amputados que necessitava protetização. Desde então, a técnica ortopédica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes préfabricadose padronizados, possibilitando melhor reabilitação funcional com necessidade de participação efetiva do fisioterapeuta1.Dentre os níveis de amputação, a mais freqüente é a transtibial,

definida como a retirada total ou parcial de um membro nesta região, causando limitação funcional ao indivíduo2,3. Embora considerada como de bom prognóstico para uso de prótese, o

amputado pode apresentar dificuldades importantes para locomoção, transferência e trocas posturais, e ainda, presença de dor no coto ou fantasma, baixa auto-estima, medo e depressão4,5.

O coto é denominado membro residual, sendo considerado um novo membro, responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação. É comum ocorrer algumas complicações

após amputação, como deformidade em flexão, irregularidades ósseas, excesso de partes moles, cicatrização inadequada, neuromas dolorosos, complicações cutâneas ou comprometimento

vascular, o que pode levar à incapacidade e redução nos níveis de qualidade de vida2,6,7.

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Assim, a partir da descrição dos aspectos evolutivos do uso de próteses em conjunto com os comprometimentos decorrentes da amputação e, definida a importância do processo de reabilitação

aos envolvidos com agravos desta natureza, definiu-se como objetivo do presente estudo, o levantamento de informações sobre a amputação transtibial e a realização de descrições sobre o perfil do paciente submetido à cirurgia em questão, assim como a intervenção do fisioterapeuta.

Este trabalho consistiu em estudo de atualização, cuja estratégia de busca incluiu consulta de base de dados eletrônicas Lilacs e PubMed, além de outras literaturas relativa ao tema. Foram encontrados 25 documentos que apresentavam informações específicas, relativas à amputação transtibial e atuação do fisioterapeuta.

Para seleção, buscou-se a combinação dos termos amputação transtibial, reabilitação, fisioterapia, prótese e membros inferiores. As informações encontradas apresentam um referencial do perfil do paciente amputado e dos métodos de reabilitação. Causas e conseqüências das amputações

Estudos apontam a tendência de ocorrência de amputações devido, principalmente às insuficiências arteriais periféricas, complicações do diabetes mellitus, infecções severas, traumas, neoplasias

e deformidades congênitas5,6,8,9. A maior freqüência de amputação transtibial ocorre na faixa etária

de 50 a 75 anos, com destaque para complicações vasculares geralmente em indivíduos acima de 50 anos e, em seguida, condições traumáticas observadas em adultos jovens, devido a maior

exposição ao trabalho e trânsito. Em crianças, as causas mais comuns de amputação incluem as deformidades congênitas, condições traumáticas ou por tratamento de doença maligna. Em

relação à variável sexo, estudos mostraram que o maior índice de amputação ocorre em homens, em média 75% dos casos 5,10,11,12. Mudanças pós-amputação Com a amputação o paciente sofre grande alteração do potencial funcional músculo esquelético e dificuldades na adaptação a uma condição incapacitante, pois o mesmo necessita fazer mudanças na sua vida, desde alterações sociais, econômicas e atéfamiliares 3,13,14.

Após a amputação, o indivíduo, muitas vezes, tem dificuldade em aceitar psicologicamente o coto, pois a deficiência física altera sua imagem corporal. Para que a reintegração corporal seja produtiva e positiva ao paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda física, condição necessária para integrar funções de um membro mecânico, como a prótese, com seus próprios músculos, conseguindo, assim, domínio de seus movimentos 3,4. Nível de amputação e atenção pré-operatória O nível determinado para amputação do membro deve ser o mais longo possível, de acordo com as ossibilidades de cada caso, sendo considerado o mais distal desejado, ou seja, acima da transição músculo-tendínea do gastrocnêmio2. O coto deve apresentar boa mobilidade e circulação sanguínea, ser recoberto por um bom coxim músculo adiposo e pele sadia e não apresentar

dor, assim possibilitará uma adaptabilidade satisfatória às próteses 15. Além disso, Diogo13 destacou a necessidade de atenção para diversos aspectos referentes a fatores físicos contidos na avaliação

pré-operatória, que podem proporcionar complicações no processo de reabilitação, como nível de visão e audição, estado circulatório, controle da bexiga e intestino, doença cardio-pulmonar relacionada, força dos músculos do tronco, mobilidade da coluna e pelve, equilíbrio e postura geral, viabilidade do

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membro e condições da pele, condições físicas e sociais, expectativas, adequações necessárias no domicílio e rede de suporte para cuidado. Quaisquer dessas alterações devem ser consideradas

para formulação de planos de ação específicos para cada paciente. Objetivos da fisioterapia O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar,

supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo- esqueléticas16.

Nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade17. O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades8. De maneira específica, os objetivos visam

cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer

membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas10. São vários os fatores que devem ser considerados para prescrição adequada de tratamento, como presença de múltiplas afecções, independência funcional, autonomia, idade avançada, etiologia e nível de amputação, tempo de evolução entre amputação e início da reabilitação10,11,13. Devido a tais fatores, é fundamental um trabalho multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participação ativa do paciente no seu tratamento4. Condutas terapêuticas A fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha6. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha

de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de prevenção e reabilitação5,9. Orientações gerais no pré e pós-operatório imediato Para correto posicionamento do coto no leito, o indivíduo deve evitar comportamento de flexão de joelho, abdução e rotação externa de coxa, não usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas, que podem surgir em decorrência do enrijecimento fascial e do desequilíbrio muscular, de um reflexo protetor de retirada, da perda da estimulação plantar em extensão ou resultado de algum posicionamento inadequado7,17.

Estímulo sensitivo

Na maioria dos indivíduos amputados ocorre hipersensibilidade local, no qual deverão ser realizados movimentos lentos e duais começando de estímulos mais finos como algodão, para estímulos mais ásperos como sacos de areia, passando de uma fase para outra à medida que o paciente relatar acomodação. Uma evolução satisfatória permite uma adaptação adequada do coto para utilização de prótese15,18.

Enfaixamento

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O enfaixamento do coto se faz necessário para que haja uma adequada adaptação ao encaixe da prótese, redução de edema e produza um formato cilíndrico desejado. A pressão deve ser maior

de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral. Uma bandagem efetiva ficará sem pregas, enfatizando as voltas angulares, exercendo uma pressão distal, encorajando a extensão articular6.

O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. Nos primeiros momentos de adaptação, manter o coto sem faixa em um período mínimo de 15 minuto e então refazer o enfaixamento.

Todos os dias antes de enfaixar ou no momento de refazer o enfaixamento, é importante observar a pele do coto e a região da cicatriz, observando presença de áreas avermelhadas ou feridas17.

Cinesioterapia

Os exercícios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras,diminuindo, conseqüentemente, a sobrecarga articular. Areeducação postural também possibilitará a reformulação da imagem do esquema corporal, melhorando o alinhamento da postura, tornando assim, os movimentos mais coordenados e funcionais19.

Deverá ser incluído no tratamento o trabalho do membro contralateral, para proporcionar melhor função geral do paciente20. Exercícios de resistência muscular à fadiga e, posteriormente, de

força, para flexão, extensão, adução e abdução do quadril e joelho, sob a forma de trabalhos isométricos e isotônicos são priorizados nesse caso. Para o membro residual, a mesma conduta

deve ser realizada, promovendo equilíbrio muscular adequado para desenvolvimento da marcha, a fim de evitar um padrão inadequado com elevado gasto energético6,8.

Eletroterapia

Dentre as técnicas de eletroestimulação para tratamento fisioterapêutico do amputado, pode-se citar as correntes russas, que são utilizadas na reabilitação visando à melhora da função muscular21.

Signorelli et al6 sugerem parâmetros de freqüência de 2.500 Hz, considerada relativamente agradável, com freqüência de modulação dividida, utilizando-se 20 Hz para fibras tônicas e 50 Hz para fásicas. O tempo de repouso deve ser no mínimo igual ao tempo de contração, que variam entre 10 e 15 segundos, com duração total da sessão variando entre 30 a 40 minutos, conforme a tolerância do paciente. Também há evidências que a estimulação transcutânea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no coto da amputação, sendo caracterizada como modalidade não-invasiva, atuando em terminações nervosas e reduzindo reflexos aferentes.O tempo de aplicação normalmente é superior a 15 minutos com objetivo de promover respostas mais adequadas6,21. Teixeira et al22 relataram que o ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somáticos, neurovegetativos ou em neuromas

de amputação, resultaram em melhora da síndrome complexa de dor regional e também na dor neuropática devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metabólica local.

Treino de marcha

A modificação do padrão de locomoção do indivíduo é evidente após a amputação e deve compor o processo de reabilitação.Nesse caso, o terapeuta deve descrever e instruir ao paciente,inicialmente,

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quanto ao uso de muletas, definindo a melhor marcha funcional para cada caso, fazendo-se necessária a reeducação da musculatura utilizada em cada tempo da marcha, logo no pós-operatório. O segundo momento aborda a utilização da prótese e, nesse sentido, a preparação prévia do coto por meio dos

recursos descritos é de extrema importância. Neste caso, não há descrição completa na literatura de como seria a melhor forma de programar a reabilitação, e há um consenso entre os autores,

que deve se tratar do tema conforme a condição funcional individual do paciente9,20.Indicação da prótese A dúvida na prescrição da prótese é constante para todos aqueles que trabalham com o amputado, podendo variar muito dependendo das variáveis citadas anteriormente10,13. A prótese deve ser o mais leve possível, para que a demanda muscular seja menor, pois as alterações biomecânicas da marcha com prótese são responsáveis por um maior gasto energético9,23,24.

Quando o indivíduo não apresentar condições para deambular com prótese, devido, por exemplo, a idade muito avançada, insegurança, medo de cair, mau condicionamento do membro residual

e também do coto, a prótese pode ser indicada para favorecer nas atividades de transferência, proporcionando relativa independência, sobretudo em atividades diárias5,13.

Selles relatam que a prótese mais utilizada para amputação de nível transtibial é a P.T.B (Patella Tendon Bear) com o pé SACH (solid ankle cushionheel) de origem americana – tornozelo

sólido e calcanhar acolchoado), que permite um contato total do coto e facilita seu uso devido a capacidade de apoio do peso sobre o tendão patelar, proporcionando satisfatório resultado

funcional. Outro tipo que apresenta razoável utilização é a do tipo KBM (Kondylen Bettung Munster), de origem alemã, apresentando apoio sobre o tendão patelar e côndilos tibiais proporcionando

maior estabilidade em casos de cotos mais curtos ou de pessoas idosas que não apresentam musculatura suficientemente desenvolvida e que necessitam de maior segurança7.

Considerações finais

Há consenso entre os autores em relação às partes anatômicas, causas e incidência das amputações. O nível transtibial é descrito como o mais freqüente2-5 apresentando como causas principais,

as complicações vasculares para indivíduos na faixa entre 50 e 75 anos e traumatismos observados em adultos jovens2,5,8- 12. Tais parâmetros se corroboram, todavia, deve-se observar que as amplas possibilidades para instalação do problema descrito são fatores limitantes para elaboração de programas preventivos sendo, atualmente, definidos como prioridade, os processos de orientação e reabilitação dos pacientes amputados. Aspectos relativos à orientação abordam, sobretudo, o posicionamento do paciente e do coto no leito visando evitar deformidades7. Há evidente predisposição às restrições de movimentação neste caso, podendo resultar em deposição de colágeno nas regiões estáticas, favorecendo a restrição do deslizamento entre as fáscias reduzindo a efetividade motora e proporcionando alterações na postura conforme sugere Bienfait26. Os recursos técnicos fisioterapêuticos também são descritos pela literatura utilizada nesta atualização. Contudo, não apresentam aspectos comparativos ou evolutivos em relação às suas utilizações entre amputados e, assim, não possibilitam concluir qual técnica ou suas combinações são mais eficientes para reabilitação.

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Nesse sentido, sugere-se a realização de estudos experimentais para verificação da eficiência de determinados protocolos utilizados no processo de restabelecimento das funções do amputado, mesmo entendendo que, conforme o descrito, tais condutas devem ser individualizadas. Entre as técnicas mais referidas, destaca-se a cinesioterapia, que atua desde o pré e pós-operatório imediato, até o treinamento de marcha com uso de próteses, sendo responsável pela melhora funcional dos músculos e articulações do membro contralateral e também do residual6,8,9,19,20 que devem ser treinados a partir da avaliação prévia realizada pelo fisioterapeuta. Nesse sentido, a idealização de um plano individual é importante, pois facilita a prescrição mais adequada a cada caso conforme o sugerido. A melhora das habilidades físicas treináveis deveria, mesmo em casos de amputação, seguir os mesmos princípios da ciência do treinamento esportivo, sobretudo em situações que não são resultantes de problemas metabólicos ou circulatórios em que sejam contra indicados os exercícios. Entretanto,

observa-se, na prática, que são escassos os quadros em que pacientes de alto risco são atendidos no âmbito ambulatorial. Em pacientes com bom estado geral de saúde a realização de atividades motoras deve ser não só programada, mas também estimulada. A partir de um planejamento adequado, a independência do paciente para mudanças de decúbito, transferências e locomoção, podem ser beneficiados, pois os altos gastos energéticos presentes entre amputados devido à necessidade de compensações para manutenção de equilíbrio27, podem ser amenizados devido ao processo de modificações morfológicas e funcionais próprias do treinamento. A literatura aponta que a reabilitação só é atingida no momento em que o paciente é atendido dentro das suas necessidades motoras, apresentando possibilidades de integração econômica e social e, apesar da necessidade inicial de individualização, não se deve descartar, em seu tempo, após as condições motoras adequadas serem adquiridas, a formação de grupos, com características funcionais homogêneas, visando contribuir para tais processos de socialização por meio da interação pessoal.Observou-se em relação ao objetivo inicial proposto, escassez de material específico sobre atuação do fisioterapeuta em pacientes amputados. Embora haja pesquisas relevantes e com adequada qualidade metodológica, a quantidade reduzida de estudos sobre a efetividade de recursos técnicos, tanto para orientação como em reabilitação, não permite comparações e análises entre os achados. Portanto, a partir das conclusões descritas, a busca sobre as melhores formas de conduzir a evolução do paciente amputado por meio de pesquisas científicas específicas, deve ser incentivada, sobretudo pela importância do tema e abrangência do problema em âmbito nacional.

24/jun Joelho - Patelofemoral - JoséINSTABILIDADE FEMOROPATELAR: CONCEITOS ATUAIS ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Instabilidade femoropatelar: conceitos atuais

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INTRODUÇÃO

A articulação femoropatelar é provavelmente a articulação do nosso corpo mais acessível ao exame físico. Esta articulação também pode ser examinada facilmente do ponto de vista de imagem (radiologia, tomografia, ecografia, cintilografia, ou ressonância magnética), sendo acessível também ao exame artroscópico. A disponibilidade destes métodos diagnósticos facilitou muito o diagnóstico de alterações

de alinhamento, de displasias e tipos de degeneração, não só da cartilagem, mas até do osso subcondral. Apesar de esses avanços terem trazido conceitos que, agregados aos antigos conhecimentos, resultaram em nova compreensão do problema, continuamos com muita dificuldade

de obter resultados de tratamento que sejam uniformemente bons, quanto à dor anterior do joelho e à instabilidade

de que se queixam nossos pacientes. Com a chegada do século XXI, veio a divulgação acelerada do conhecimento, o que nos obriga a fazer diagnóstico mais preciso, indicação terapêutica mais padronizada e obter melhores resultados no tratamento das patologias. A articulação femoropatelar, com suas dores anteriores e suas instabilidades, não é exceção a essa nova visão da Medicina.

Este artigo, fazendo uma revisão da literatura da última década, tenta dar uma visão mais atual de como os problemas da femoropatelar têm sido conduzidos nos últimos anos.

ANATOMIA

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Delinearam a anatomia do lado ântero-medial do joelho. Eles descreveram três camadas de tecidos moles que funcionam como estabilizadores. O ligamento femoropatelar medial (LFPM) foi descrito como sendo a camada intermediária, ou seja, por cima da cápsula articular e abaixo do músculo vasto medial. Nos últimos dez anos muitos estudos têm mostrado a importância desse ligamento(1-9). Num estudo compreensível da anatomia do LFPM, Feller et al.(6) encontraram essa estrutura bem identificada em todos os 20 cadáveres estudados. O ligamento estende-se do epicôndilo medial do fêmur

RESUMO

Problemas na articulação femoropatelar são bastante comuns na prática diária da traumatologia e ortopedia, sendo a queixa de dor e instabilidade os principais sintomas que os pacientes referem. O presente trabalho de revisão tem como objetivo mostrar os avanços adquiridos pela especialidade na última década e correlacioná- los com os conhecimentos prévios, tanto na área de diagnóstico, como no planejamento estratégico, na execução do procedimento e na avaliação dos resultados, buscando um consenso atualizado no tratamento das instabilidades femoropatelares. Tenta dar uma visão mais atual da terapêutica dessa patologia. Unitermos – Instabilidade; patela; femoropatelar a margem súpero-medial da patela (fig. 1). O tamanho desse ligamento varia de indivíduo para indivíduo, mas é sempre

constante de diferentes formas. O músculo quadríceps funciona como estabilizador dinâmico da patela, sendo o vasto medial a chave para bloquear dinamicamente o joelho. Por outro lado, o ligamento femoropatelar medial é o estabilizador estático da patela que resiste à translação lateral desta para evitar subluxação ou até mesmo luxação total. Conlan et al.(3) fizeram um estudo biomecânico das contribuições relativas aos contensores mediais de partes moles na prevenção do deslocamento lateral da patela.

Acharam que o LFPM foi o maior estabilizador medial de partes moles, sendo responsável por 53% da resistência que impede a lateralização da patela. O ligamento patelomeniscal associado às fibras do retináculo medial forma também importantes estruturas nesta estabilização, responsáveis por 22% do total da resistência estabilizadora. As estruturas restantes foram menos importantes nessa estabilização; assim, o retináculo transverso patelotibial e o ligamento patelotibial medial não tiveram função destacada nesse papel. Esse artigo também especula a possibilidade de esses ligamentos darem o suporte proprioceptivo para a musculatura do quadríceps proteger dinamicamente o joelho.

Lembra-se que os trabalhos de Dejour H.) mostram que após os primeiros 30 graus de flexão a estabilização maior é dada pela estrutura óssea da tróclea femoral até a flexão total (fig. 2). Já

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conhecíamos pelo trabalho de Wiberg (1941) que a forma da patela também é importantena contenção desta no sulco troclear.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

O sucesso do tratamento está na execução correta da técnica empregada, seja ela conservadora ou cirúrgica. Mais do que isso, está ligada também a indicação correta e, muito mais do que isso, está fundamentalmente relacionada ao diagnóstico acurado da patologia. A avaliação clínica apurada e concisa do paciente com instabilidade femoropatelar é pedra fundamental para um diagnóstico correto. Segundo Fulkerson(7), a história clínica e o exame físico desempenham três funções: 1) a sugestão

de diagnóstico pelo levantamento de história completa; 2) a confirmação do diagnóstico pela reprodução dos sintomas durante o exame; 3) o uso de achados clínicos pertinentes para auxiliar no tratamento. A história clínica deve ser bem colhida, baseando-se: a) na queixa: como, por exemplo, que a patela parece que sai fora, ou que já saiu e que foi colocada no local; b) no início do problema: quando se pode ter idéia de quanto de dano essa articulação já sofreu; c) na natureza da causa: se foi após um grande trauma ou uma pequena torção que teve a sensação de falseio, o que pode ajudar a determinar grau de falha do sistema de contenção da femoropatelar; d) no grau da incapacidade: ou seja, as limitações que a patologia está causando ao paciente; e) na repetição do problema: a patela sai fora quase todos os dias, o que pode diferenciar luxação habitual de luxação recidivante; f) na dor:

Fig. 1

Fig. 2 – Tróclea normal: a linha não cruza o côndilo.

INSTABILIDADE FEMOROPATELAR: CONCEITOS ATUAIS

com as suas diversas formas e características; g) na crepitação: em seu dimensionamento e nos tipos de ruídos; h) no derrame: em sua freqüência e intensidade. E assim por diante. Após completar a história clínica do paciente com problema de instabilidade femoropatelar, devemos passar ao exame físico. É necessário que tenhamos em conta os fatores de risco, ou seja, os fatores predisponentes para que

exista subluxação ou luxação de patela. Esses fatores estão listados no quadro 1.

A presença de anteversão femoral, genuvalgo, a rotação tibial externa e pé plano podem ser diagnosticados apenas pelo exame do paciente em posição ortostática e durante um pequeno ciclo de marcha. O exame do quadril, com o paciente na posição supina, é importante não só para verificar a mobilidade deste, mas também as possíveis retrações musculares. Esse exame serve para excluir patologias do quadril que podem confundir-se com problema na femoropatelar. O ângulo Q (ângulo entre o tendão do quadríceps e o tendão patelar) deve ser medido como o joelho em flexão. Essa medida, se feita com o joelho em extensão, pode alterar o ângulo, diminuindo-o no caso de o paciente ter uma subluxação lateral. Esse ângulo é formado pelo desenho de uma linha que vem da crista ilíaca ântero-superior passando pelo centro da patela com outra linha que vem do centro da patela até a tuberosidade tibial anterior (TTA). O valor normal para homem é em redor de 10 graus e, para mulher, de 15 graus. A seguir, é importante a palpação da patela e das estruturas vizinhas, comparando o joelho com queixa com o contralateral. É feito o clássico teste para ver se existe algum tipo de derrame articular. Os tecidos moles peripatelares necessitam ser palpados cuidadosamente. O edema ou intumescimento junto ao epicôndilo medial (sinal de Bassett) pode representar uma lesão de LFPM em

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pacientes com subluxação ou luxação aguda ou recidivante da patela( 12). O teste em valgo é importante em pacientes com deslocamento patelar, pois uma lesão concomitante pode ocorrer do ligamento colateral medial e do LFPM(13).

O teste da inclinação patelar (Tilt) deve ser feito, então. Testa-se a patela, para verificar a resistência à correção da rotação lateral patelar, empurrando-se posteriormente a borda medial da patela enquanto se palpa sua margem lateral, a fim de verificar se a patela é ou não passível de correção, pelo menos até a posição neutra. Freqüentemente, paciente com teste da inclinação patelar positivo apresenta edema ao longo da faceta lateral secundária a desgaste da cartilagem articular. A mobilidade patelar é testada medializando e lateralizando a patela em relação ao meio do sulco femoral; isso deve ser feito em extensão máxima. Entretanto, em nossa opinião(14), devemos estar atentos à possibilidade de o paciente apresentar a síndrome do flexo mínimo, o que prejudicaria esse teste. Quando se lateraliza a patela em flexão de 20 a 30 graus estamos frente ao teste da apreensão, com ativação reflexa

do músculo quadríceps tentando evitar a sub ou a luxação; o paciente tem a sensação de que a patela vai sair e tenta segurar a mão do examinador. Ainda faz parte do exame da articulação femoropatelar

com instabilidade a palpação para verificação do grau de crepitação. O atrito provocado pela ondromalácia pode ser sentido pela compressão suave durante a flexoextensão da patela de encontro à tróclea.

IMAGEM

A hipótese diagnóstica de mau alinhamento articular femoropatelar deve ser feita pela história clínica e pelo exame físico.

A imagem serve para confirmar o diagnóstico, quantificar e qualificar a patologia e, finalmente, é importante no planejamento do tratamento proposto. O estudo radiológico dessa articulação deve ser o primeiro dos exames de imagem a serem realizados. A radiografia em posição ântero-posterior permite a avaliação do alinhamento dessa articulação. A radiografia em perfil absoluto em 30 graus de flexão é fundamental para o estudo da relação, não só da patela com o sulco troclear, mas também da sua relação com a tíbia (TTA). Assim, podemos definir a altura da patela pela medida de Blumensat, pelos índices de Caton-Deschamp, Insall-Salvatti ou Blackburne- Pell. A patela alta é uma condição patológica congênita ou desenvolvida, associada com outras anormalidades, tais como displasia troclear ou condilar. Já a patela baixa é usualmente condição pós-cirúrgica. A radiografia em perfil absoluto serve também para verificar se as trócleas são normais ou displásicas, se os côndilos são simétricos ou assimétricos e estudar a saliência

QUADRO 1

Lista dos fatores que predispõem ao risco de instabilidade patelar

• Anteversão femoral ou rotação femoral interna

• Genuvalgo

• Genu recurvato

• Rotação tibial externa

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• Pé plano

• Hipermobilidade articular

• Patela alta

• Displasia patelar

• Displasia troclear

• Ângulo Q aumentado

• Atrofia do músculo vasto medial oblíquo

• Encurtamento do músculo da fascia lata

troclear (fig. 3).

A radiografia axial é feita para avaliar o ângulo do sulco troclear, mostrar a forma da patela, verificar a posição médio- lateral da patela e a inclinação patelar. A incidência de Laurin(15) e Merchant(16) é feita entre 20 e 40 graus de flexão, proporcionando excelente visão da patela e sua relação com o sulco troclear (ângulo do sulco troclear normal é de 140 graus). A tomografia computadorizada pode substituir a medição do ângulo Q pela medida da TAGP (relação da tuberosidade anterior com a garganta da tróclea), além de dar boa visão da relação da patela com o sulco troclear.

A ressonância nuclear magnética combina a acurácia das medidas ósseas feitas pelos estudos radiológicos e tomográficos com a eficácia de visualizar os tecidos moles. Afora isso, ainda permite diagnosticar os defeitos da cartilagem articular, que só podem ser vistos na radiologia ou na tomografia

quando se usa contraste iodado associado, aumentando assim a morbidade do procedimento. Usando a

RNM, Sallay et al.(8) conseguiram visualizar as alterações que ocorreram no LFPM depois das subluxações ou luxações, mostrando se a lesão ocorreu no corpo do ligamento ou foi uma dessinserção junto ao epicôndilo medial. A localização da lesão foi posteriormente confirmada pela exploração

cirúrgica desse ligamento. Entretanto, outros autores têm identificado avulsões do LFPM ao nível da patela usando somente a RNM, o que, segundo Boden et al.(2), não é um sítio comum de localização dessas lesões; acham que pode ser um exagero de interpretação das imagens obtidas pela RNM. Sallay et al.(8) detectaram, também usando a RNM, grande número de outras lesões que ocorrem após um episódio de luxação patelofemoral: derrame em todos os 23 casos estudados, aumento da intensidade do sinal de retração do músculo vasto medial em 78% dos casos, lesão no côndilo femoral lateral em 87% e lesão osteocartilaginosa na patela em 30% dos casos.

TRATAMENTO

O tratamento das instabilidades femoropatelares como das outras patologias femoropatelares é dividido em conservador e cirúrgico. Tratamento conservador O tratamento de reabilitação preconizado quando ocorre a subluxação aguda consiste em inicialmente manter-se o joelho em repouso. O uso de gelo nas primeiras 48 horas tem como objetivo a melhora da dor e do derrame articular.

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Podemos associar o uso de órtese que auxilia na imobilização e no repouso da articulação. Alguns pacientes referem sentir-se mais seguros e com menos dor quando usam órteses que deixam a patela mais medializada. A esparadrapagem (taping) tem essa função e é muito empregada nos Estados Unidos(17), mas em nosso meio o material utilizado não tem boa qualidade e os pacientes têm desconforto, alergias e até feridas em decorrência de seu uso. A partir de 48 horas do trauma, podemos iniciar o uso do calor profundo ou da eletroterapia, ou seja, correntes analgésicas do tipo TENS. Podem ser usadas também galvanização, microondas ou ondas curtas para ajudar a reabsorção do derrame articular. Os exercícios isométricos devem também começar nessa fase. Com isso mantém-se o trofismo

dos músculos quadríceps, adutores, abdutores e isquiotibiais. Após a diminuição da dor está indicado o uso de movimentação passiva e ativa da articulação do joelho. Os exercícios contra resistência devem ter progressão lenta, individualizada, dependendo da presença da dor, do derrame, e da força muscular desenvolvida. Os exercícios devem ser feitos entre 0 e 30 graus de flexoextensão do joe lho. Não deve ser esquecido o alongamento da banda iliotibial, pois seu encurtamento pode determinar lateralização da patela, e o alongamento dos isquiotibiais, pois o encurtamento destes acarreta mais pressão na articulação femoropatelar. A mobilização manual da patela deve ser estimulada pelo fisioterapeuta e ensinada ao paciente, a fim de impedir a retração lateral das partes moles e a conseqüente lateralização da patela.

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Fig. 3 – Tróclea displásica: três tipos de displasia.

INSTABILIDADE FEMOROPATELAR: CONCEITOS ATUAIS

Nos casos de subluxação ou luxações crônicas e recidivantes, os exercícios são fundamentais como forma de tratamento, mesmo que futuramente o paciente seja encaminhado a procedimento cirúrgico. Manter a mobilidade articular, assim como o bom trofismo e a força muscular, é papel importante na recuperação futura do paciente. Na luxação aguda da patela quase sempre é necessário puncionar com todo o rigor de assepsia a hemartrose existente, para diminuir a dor, o desconforto e possibilitar que a atrofia muscular não seja exageradamente grave.

Tratamento cirúrgico

Artroscopia

Dentro dos conhecimentos atuais, o exame artroscópico da articulação do joelho deve ser feito como uma etapa em quase todo o procedimento cirúrgico nessa articulação. Assim, o tratamento cirúrgico da articulação femoropatelar não foge a esse princípio. É fundamental que se faça um bom exame da cartilagem articular, não só da patela como também do sulco da tróclea. A cartilagem deve ser

toda examinada com o palpador (probe), pois muitas vezes ela está solta ou amolecida e uma visão simples pode nos enganar. Se houver lesão importante dessa cartilagem, deve ser tratada. Não é o intuito deste trabalho entrar neste assunto complexo que é o tratamento das lesões condrais.

Mas apenas para citar, podemos fazer só condrectomia com instrumental motorizado de corte e sucção (shaver) se a lesão não atingir as camadas profundas da cartilagem. Pode ser feito o clássico tratamento pelo método de Pridie (1959), com as suas variáveis de abrasão ou de microfraturas. Não existe ainda

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consenso na utilização de mosaicoplastia e de CarticelTM no tratamento das lesões condrais no sulco troclear ou embaixo da patela.

A artroscopia não está indicada para diagnóstico e tratamento das lesões do LFPM, pois o mesmo é extra-articular. A liberação do retináculo lateral da patela pode ser feito sob visão artroscópica(18); tem como inconveniente ser necessário seccionar a membrana sinovial nesse mesmo trajeto, mas tem a vantagem de poder eletrocauterizar os sangramentos que são comuns nesse tipo de procedimento. A

liberação ampla e extensa do retináculo lateral só deve ser realizada nos casos que têm inclinação lateral da patela (tilt)(19), quando é necessário que se seccione todo o retináculo lateral, parte do tendão do vasto lateral oblíquo e a banda patelotibial distal(7,20). Não esquecer que esse procedimento

tem como complicações principais a hemartrose e inibição da contração do quadríceps no pós-operatório, complicações que podem ser evitadas com cuidados prévios ou posteriores adequados.

Subluxação A cirurgia só está indicada nesses casos após tratamento intensivo de reabilitação e readaptação que não surtiu o efeito desejado. Quando a subluxação está acompanhada de mau alinhamento com ângulo Q aumentado, um procedimento que deve ser usado é a transferência da tuberosidade anterior mais medialmente; hoje usa-se pouco a cirurgia clássica de Hauser e mais a variante conhecida como cirurgia de Elmslie-Trillat. Como normalmente existem já alterações degenerativas na cartilagem articular, Fulkerson et al.(21) sugerem que, além da medialização, pode ser feito um levantamento da tuberosidade anterior da tíbia e com isso diminuir a pressão da patela no sulco troclear. Nesse procedimento não é só feita a medialização como também a anteriorização da TTA. Nesse caso, o ideal é manter intacta a lingüeta óssea de 5cm, pois assim consolida mais rápido.

A osteotomia deve ser fixada por um ou dois parafusos, para que a reabilitação possa iniciar o mais precoce possível. Quando existe a placa de crescimento aberta, não é indicado esse tipo de rocedimento; o que se deve fazer é um programa de reequilíbrio muscular e utilizar aparelho ortopédico que mantenha a patela em localização mais medial.

Quando a subluxação não pode ser controlada com a fisioterapia, e não há aumento do ângulo Q, e não temos mau alinhamento, podemos utilizar cirurgias que reconstruam os contensores mediais.

Luxação

Quando nos referimos ao deslocamento lateral da patela em relação ao sulco troclear, ou seja, quando há perda de contato entre as duas superfícies, temos que citar se é agudo ou se é recidivante.

Na luxação aguda da articulação femoropatelar temos que considerar se houve fratura condral com arrancamento de fragmento e, neste caso, é necessária artroscopia para tratar o problema intra-articular e, após, evoluir no tratamento conservador com as medidas conhecidas. A suspeita

de fratura osteocondral pode ser feita durante a aspiração da hemartrose, ao constatar gotículas de gordura no sangue retirado. Após a confirmação por exame de imagem, o tratamento deve ser preferencialmente artroscópico. Se o fragmento arrancado for grande, deverá ser fixado;

se for pequeno, apenas retirado. Se não houver fratura ou fragmento condral arrancado, só haverá indicação de procedimento cirúrgico se tratar-se de atleta jovem envolvido em competições de elite, quando então se deve avaliar pela RNM a lesão do LFPM e indicar, se necessário, sua reparação. Se esse

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paciente tiver mau alinhamento associado a aumento de ângulo Q, o procedimento da medialização da TTA pode ser realizado junto. Em relação à luxação recidivante temos que considerar que, em algum momento, ela foi uma luxação aguda não bem tratada ou que evoluiu insatisfatoriamente(22). A história

natural das luxações tratadas conservadoramente tem sido acompanhada por diversos trabalhos na literatura, que mostram que, destas luxações, 15% a 44% se tornam recidivantes, o que indica falha no tratamento conservador e que, provavelmente, será necessário adotar nova postura. Atualmente, o manejo da instabilidade patelar após luxação aguda é controvertido. Os avanços dos meios diagnósticos

por imagem e o alto número de recidivas com o tratamento conservador até então utilizado estão levando alguns autores a indicarem mais o reparo do LFPM. Os candidatos têm sido sempre os atletas jovens que deslocaram a patela em decorrência de trauma por mecanismo indireto. Segundo Boden et al.(2), o procedimento cirúrgico deve ser feito através de uma incisão de 4cm, pouco à frente do epicôndilo medial do femur até a borda do ventre do músculo vasto medial oblíquo. O LFPM é então

identificado logo abaixo da fáscia muscular. Muitas das lesões são avulsões junto ao osso e devem ser reparadas por âncora ou suturas ósseas. Os autores não fazem de rotina a transferência medial da TTA. Nos pacientes que tinham sintomas de inclinação lateral da patela previamente ao deslocamento, advogam a realização de liberação lateral da patela associada ao reparo do LFPM. Da mesma maneira,

concordam que nos pacientes que tenham mau alinhamento e história clínica de subluxações anteriores ao deslocamento agudo deve ser feito realinhamento associado ao reparo do LFPM. Autores como Sallay et al.(8) e Vainionpää et al.(23) mostraram, apesar do seguimento curto, que as reluxações caíram para apenas 10% com essa nova conduta. Em relação à luxação recidivante da patela, em nosso

meio, em tese de mestrado defendida na Escola Paulista de Medicina de São Paulo, em 1990, e em artigo publicado em 1992, Ellera Gomes(4,5) propõe que o LFPM seja reconstruído artificialmente. Possivelmente, da mesma maneira que evoluímos no tratamento do LCA, tenhamos que ver

com outros olhos o reparo primário ou a reconstrução secundária do ligamento femoropatelar medial nas luxações agudas ou recidivantes. Nos casos de luxações recidivantes em pacientes com fatores predisponentes (quadro 1), tenhamos que fazer sua correção se forem significantes. Tratar a patela alta com cirurgia de abaixamento da TTA ou encurtamento no tendão. Nos joelhos valgos acentuados, fazer osteotomias de varizante dos femores. Nas patelas displásicas, tentar as osteotomias com enxerto, apesar de estes procedimentos não fazerem parte de rotina do nosso arsenal terapêutico.

Nas displasias trocleares, a escola francesa de Lyon tem grande experiência nas trocleoplastias por elevação e, mais recentemente, nas trocleoplastias por afundamento(10,11,24). O ângulo Q aumentado deve ser corrigido nos casos de anteversão do colo femoral, na rotação externa da tíbia, pois as osteotomias de fêmur e tíbia são procedimentos de alta morbidade cirúrgica. CONCLUSÃO

O reconhecimento da importância do ligamento femoropatelar

medial na estabilização da patela provavelmente

seja a mais importante constatação da última década, neste

controverso assunto da instabilidade femoropatelar. A desinformação

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a respeito dessa importância provavelmente

foi a responsável pelos maus resultados de procedimentos

cirúrgicos aparentemente irretocáveis durante sua execução.

O reparo cirúrgico do ligamento femoropatelar medial

isolado ou em conjunto com técnicas clássicas poderá determinar

significativa melhora da qualidade de nossos resultados.