Fisiologia13Gennaio2014 Professoressa Tancredi

8/12/2019 Fisiologia13Gennaio2014 Professoressa Tancredi

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Lezione Fisiologia 13.1.14

Oggi cominciamo a vedere la pressione arteriosa, come pu essere regolata e i fattori da cui dipende

Intanto, abbiamo detto laltra volta che sulla pressione arteriosa ha influenza innanzitutto la forza dieiezione del miocardio, quindi prima di tutto la gittata sistolica.

La pressione arteriosadipende

1 - dalla frequenza cardiaca, quindi possiamo dire globalmente dalla gittata cardiaca (gittata

cardiaca = gittata sistolica x frequenza),

2 - dalle resistenze periferiche totali(quindi dallo stato dei nostri vasi),

3 - dalla volemia, quindi dalla quantit di sangue che ciascuno di noi possiede

Prima di cominciare il solito breve richiamo alla fisica.

Come vi ricorderete la Pressione (P) di fatto una forza che agisce su una superficie .

Nel nostro caso la forza che agisce

sia sulla colonna di sangue che deve camminare nei nostri vasi,

sia sulle pareti dei nostri vasi.

Questa forza permette appunto al sangue di progredire nei vasi e quindi di percorrere una

distanza dando luogo a quello che noi chiameremo flusso ematico.

Questo flusso ematico vedremo che dipende naturalmente

1- dal volume ematicoche noi abbiamo,

2-dalla sezione del vaso

3- dal flusso,inteso come la velocit con cui il sangue percorre tutto il nostro sistema, nellunit di

tempo.

Una forza che si oppone allo scorrere del sangue proprio la viscositperch il sangue non un

liquido ideale. La viscosit dipende essenzialmente dallematocritocio dalla parte corpuscolata ed

in misura maggiore dai globuli rossi che sono le cellule pi numerose del nostro sangue.

Naturalmente il nostro sistema ha delle caratteristiche particolari che dipendono

1 dal fatto che questa pressione viene esercitata grazie ad una pompache la nostra pompa

cardiacala quale imprime una certa forza quindi una certa pressione

2 dallo stato in cui si trovano i nostri vasi

3 dal livelloin cui si trovano i nostri vasi


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Quindi quando noi andiamo a calcolare la pressione arteriosa, oltre alla pressione impressa generata

dalla pompa cardiaca, dobbiamo aggiungere la pressione idrostatica, cio la pressione esercitata

dalla colonna di liquido per effetto della forza di gravit.

PA = pressione generata dalla pompa cardiaca + pressione idrostatica

Quindi pi ci allontaniamo dalla pompa che ha generato, pi la pressione sar alta.

Ovviamente se noi saremo in posizione ortostatica.

Questo perch appunto il nostro sistema ha delle peculiarit.

Intanto parliamo di condotti, i nostri vasi non sono condotti rigidi ma hanno delle pareti con

componente elastica,muscolaree cos via a seconda del tipo di vaso, se sono grosse arterie

medieo piccoleo vene, naturalmente.

Laltra grossa peculiarit che i nostri vasi, in alcuni casi, e cio nel sistema capillare, dannoluogo alla microcircolazione ciopermettono lingresso e la fuoriuscita della componente liquida

oltre che delle sostanze e dei gas.

Inoltre la nostra pompa non continua ma una pompa intermittentecon una fase di eiezioneed

una fase diriposo, quindi ci saranno ovviamente dei momenti in cui la pressione dei vasi aumenta e

dei momenti in cui la pompa non sta eiettando, quindi la pressione ovviamente diminuisce.

Non solo: il ritmo della pompa variabile nellunit di tempoquindi in questa emissione il

contenuto pu variare in entit e anche in forza; bisogna tener conto anche della pressione

esercitatasul condotto dallesterno, quindi dagli organi circostanti i nostri vasi che varia dadistretto a distretto, ma varia anche a seconda del momento in cui siamo e questo lo vedremo

particolarmente importante per il ritorno venosoa livello del distretto toracico durante le fasi di

inspirazione ed espirazione. La pressione esercitata dallesterno sui nostri vasi varia

enormemente a seconda se siamo della fase di inspirazione o durante la fase di espirazione.

Come abbiamo accennato prima, la colonna di liquido pu agire sulle pareti dei vasi in particolare a

livello pedidio, dove la forza di gravita, la pressione idrostatica si esercita maggiormente

influenzando quindi il calibro dei vasi.

In ultimo la viscosit del sangue pu variare, anche se esiste una viscosit ideale che corrisponde adun ematocrito del 45-48%. Quindi a livello del sangue deve prevalere la componente liquida,

lacqua, piuttosto che la componentecorpuscolata. Questo rende il sangue meno viscoso, quindi

oppone meno resistenza al flusso, quindi il cuore lavora di meno ed in condizioni sicuramente

migliori.

Come abbiamo detto, la prima cosa che non rende il sistema ideale sono i nostri vasi. Avete

sicuramente studiato in anatomia il diverso calibro dalle arterie sino ai capillari,calibro che poi

ovviamente risale alle vene, ma soprattutto quello che importante la componente della paretedei nostri vasiper cui le grosse arterie pur avendo la tonaca muscolare, sono altamente elastiche;

lelasticit diminuiscevia via che si passa dalle arterie di grosso calibro a quelle di medio calibro.


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A livello delle arteriolela caratteristica principale che la componente muscolare ben

innervata, per cui noi possiamo cambiare il calibro dei nostri vasi e favorire la microcircolazione,

o ridurla a seconda della quantit di sangue che deve arrivare a quel distretto.

A livello deicapillari la parete sottile e permeabile proprio per permettere la fuoriuscita o

lingresso del liquido e delle sostanze.

Quando passiamo al lato delle vene, dove i capillari confluiscono nelle venule, comincia a

comparire la muscolatura liscia delle vene stesse che va irrobustendosi anche se la parete delle

veneovviamente molto pi sottilerispetto a quelle delle arterie, ma ha comunque una buona

componente muscolare e soprattutto una grossa componente elastica, di fatto le nostre vene sono dei

serbatoi di sangue. Sono molto compliantie quando dobbiamo far circolare pi sangue lo

prendiamo dai nostri sistemi di raccolta, quindi le vene, la milza e cos via.

Per cui possiamo una definire appunto una grandezza nuova che lacompliance. La compliance

non altro che la capacit di distendersi di queste pareti, interessa qualsiasi struttura cava enaturalmente, pi si distende pi volume ematico contiene e pi diminuisce la pressione allinterno

di questi vasi. Quindi nelle vene, la pressione molto minore rispetto alle arterie, ma

ovviamente contengono pi volume ematicotanto che la vena circa 24 volte pi compliante di

una arteria che ha lo stesso calibro.

E dopo queste premesse ci possiamo dedicare allo studio della pressione arteriosa (PA).

Noi in genere prendiamo il nostro valore della pressione arteriosa a livello del punto di

generazionedella forza, il cosiddetto livello 0che appunto semplicemente la pressione generata

dal cuore alla quale, via via che ci allontaniamo dal livello 0, dobbiamo aggiunger la pressioneesercitata dalla colonna di liquido.

La pressione allinterno del vaso ed allesterno del vaso particolarmente importante per

mantenere la pervietdel vaso.

Come abbiamo detto prima la parete del vaso sottoposta ad una pressione esercitata

1 dallesternoda parte degli organi circostanti che tende a collassare il vaso

2da una pressione intravasaleche invece tende a farlo dilatare, ad aumentare il calibro del

vaso stesso

La parete del vasodeve quindi sviluppare una pressione detta trans muraleche si oppone sia al

collassodel vaso sia alla eccessiva dilatazionee quindi mantenere questo calibro, dellarteriain

particolare, costante e permettere il cammino del nostro sangue.

Come vi ho detto prima, quando si genera la pressione, siamo appunto a livello del cuore

generazione dellenergia- via via che ci allontaniamo da questo punto e siamo in posizione

ortostatica, andiamo a misurare la pressione a livello pedidio, dobbiamo sommare alla pressione

generata dal cuore - diciamo 120 mm Hgla pressione esercitata dalla colonna di liquido, per cui a

livello pedidio, per una persona alta 1.80 m (dal cuore a livello pedidio ci sono circa 140 cm),troveremo una pressione di ben 199 mm Hg. Quindi importante che le nostre arterie, la nostra

tonaca muscolare dei vasi mantenga appunto un tono muscolare ben determinato.


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Questi valori che vedete qui, in realt, si riferiscono piuttosto alla pressione media, piuttosto che

alla sistolicao diastolica. Quindi la pressione di riferimento media a questo punto, a livello della

nostra pompa nel sistema arterioso di 100 mm Hg cui non dobbiamo aggiungere nessuna

pressione; a livello pedidio come abbiamo visto, alla pressione media dobbiamo aggiungere la

pressione esercitata dalla colonna di liquido, ma come vedete a livello cerebrale, viceversa la

dobbiamo sottrarre perch qui stiamo andando contro la forza di gravit.

Ora andare contro la forza di gravit quando il ventricolo sinistro si contrae , tra virgolette,

abbastanza facile, vedete si genera una pressione media di 98 mm Hg contro 100 al suo livello

quindi manteniamo una buona pressione media cerebrale perche chiaramente l si contratto, quindi

esercitata una forza e la distanza tra il cuore ed il cervello relativamente piccola.

Abbiamo un grosso vantaggio in questo caso per il ritorno venosodel circolo cerebrale, al

contrario del circolo venoso periferico che a livello pedidio va contro la forza di gravit.

A tale livello noi abbiamo soltanto una pressione residua, di soli 10 mm Hg degli iniziali 95mmHg; abbiamo una forza che si oppone al ritorno venoso, di ben 104 mm Hg. Il che vuol dire che

questa piccola differenza di pressione tra 10 e 0 - 2 mm Hg che deve essere per il ritorno venoso

nellatrio di destra, non sufficiente per far tornare tutto il sangue che abbiamo eiettato;

Noi dobbiamo quindi mettere in atto dei meccanismiche aiutano il ritorno venoso, che spingono il

sangue controla forza di gravit contrariamente a quello che succede per il circolo cerebrale, dove

viceversa caduta; essendo una pressione negativa rispetto alla pompa, con la sola forza di

gravit il sangue pu tornare al cuore tanto che abitualmente se non si fanno sforzi, eccetera, le vene

del collo non le vediamo, sono praticamente collassate, come si riempiono il sangue va direttamente

nellatrio destra. Vedremo poi ci sono dei casi in cuinon sono collassate e cercheremo di capire il

perch.

Questo il motivo per cui la pressione arteriosa si misura in posizione clinostatica.Vedete che gi

in posizione clinostatica, queste sono sempre le pressioni medie, a livello di generazione del circolo

arterioso noi abbiamo ancora circa 100 mmHg (95-98); la pressione venosa si mantiene molto pi

bassa non solo appunto a livello del ritornoquindi nellatrio destro o del circolo cerebrale che

svuota, ma anche a livello pedidio.


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A livello pedidio vedete che anche in posizione ortostatica, la pressione venosa si mantiene molto

pi bassarispetto a quella arteriosa. Anche qui c la forza di gravit, ma i vasi venosi , come

abbiamo detto, sono complianti, quindi si distendono ed accolgono il sangue,che esercita una minor

pressione sulle loro pareti.

Il problema comunque farlo ritornare e non creare la stasi venosaperch poi ovviamente le pareti

delle vene si possono sfiancare completamente, cos si possono vedere persone, soprattutto le

anziane che hanno le vene molto visibili e quasi al limite della rottura della parete, se non

francamente anche con rotture locali.

Il cuore eietta la sua gittata, che come abbiamo detto precedentemente deve essere uguale al

ritorno venoso, leiezione del sangue nel sistema arterioso ed il suo progredire avviene con una

pressione che viene definitapulsatoriacio rispetta le fasi di eiezione e di riposo della pompa cio

rispetta le fasi disistoleediastole.

Nella pareti muscolari delle nostre arterie si mantiene questa pressione con dei picchi alto-basso.

Questa pressione pulsatoria decade completamente a livello dei vasi di resistenza, cio a livello

delle arteriole dove noi possiamo modificare il vaso ed abbiamo appunto la massima perdita di

energia di pressione.

Qui il flusso da pulsatorio diventa continuo(la pressione, da pulsatoria diventa continua), prima dientrare nei vasi di scambio, a livello dei capillari dove avvengono gli scambi tra liquidi

intracellulari ed extracellulari per poi raccogliersi nel versante venoso dove la pressione bassa e


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utilizziamo la pompa muscolare, la pompa toraco-addominalee la stessa pompa aspirantedel

cuore, perch nel momento in cui latrio si svuota nel ventricolo, quello esercita una forza

aspiranteperch va a 0 o anche meno.

E appunto, diciamo in altro modo, ma il discorso sempre lo stesso, il punto cruciale la

pressione nellatrio destroche noi chiameremo pressione venosa centrale (PVC).

Non possiamo misurare la pressione venosa centrale con la facilit con cui misuriamo la pressione

arteriosa, ovviamente, ed utilizzeremo quindi degli espedienti misurando in realt la pressione che

vige nella vena giugulareche abbastanza vicina a quella dellatrio di destra.

Quindi il ritorno venoso dipende da tutto quello che ce come vis a tergoche abbiamo visto prima,

dalla pressione nellatrio destro, ma dipende anche dal tono vasomotore, quindi di fatto quanto

le vene riescono a tenere, quanto la parete delle vene riesce a tenere e non si sfianca, il tonovenoso

essenzialmente, e la pompa muscolareche sempre a livello delle vene, ma ci torniamo dopo, ma

soprattutto la pompa respiratoria che particolarmente funzionante, importante, durante lafasedi inspirazione

.

Avete gi studiato che nella gabbia toracica c una pressione negativache va dai3 ai - 4 mm

Hg e che durante la fase inspiratoria arriva addirittura fino a -7 mmHg. Quando la pressione nella

gabbia toracica scende, quindi negativa, si ha un richiamodi liquido dalle vene addominali (che

ce ne ovviamente in pi). Le vene addominali scaricano a livello toracico, aumenta la pressione


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nel sistema venoso toracico che supera quella dellatrio destro e quindi questo sangue si pu

riversare nellatrio destro.

Lo svuotamento tra addome, torace, atrio, funziona sulla base delle fasi della inspirazione ed

espirazione del sistema.

A livello addominale il sangue arriva grazie alla pompa muscolareche c a livello delle vene.

A livello delle vene ci sono delle valvole dette a nido di rondine.

Quando i nostri muscoli sono rilassati, in particolare il gastrocnemio, le nostre vene sono ben aperte

e noi abbiamo una pressione a livello pedidio che supera i 90 mmHg. Quando contraiamo i

gastrocnemi durante lesercizio (basta camminare) la pressione esercitata dai muscoli, e quindidallesterno sul vaso, maggiore di quella esercitata dal sangue allinterno delle nostre vene, quindi

il vaso si chiude, diventa pi piccolo

In questo punto aumenta la pressione allinterno del vaso il che fa aprire la valvola a nido di

rondine e il sangue pu progredire da questo punto a quello successiv

Quando la pressione nel punto successivo maggiore, la valvola viene chiusa (noi ovviamente

rilassiamo il muscolo) quindi si riapre, riaumenta il calibro della vena e altro sangue pu progredire.

Quindi con delle piccole progressioni di piccoli tratti, questo sangue arriva alle vene addominali, da

qui alle toraciche quindi al cuore.


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Questo il motivo per cui non si deve stare fermi in piedi per ore senza camminare, perch

appunto le pareti delle vene sono molto sottili oltrech complianti ed alla fine possono sfiancarsi

creando dei problemi.

Questo il motivo per cui in passato, le sentinelle facevano dei turni di 8 ore fino ad arrivare anche

allo svenimento, perch si pu svenir a causa del mancato ritorno venoso. Questo non fisiologico

quindi attualmente i turni di guardia sono di due ore. Dopo due ore basta camminare e fare esercizio

per una mezzora e poi ritornare. Limportante fare anche solo dei piccoli passi o piccoli

movimenti

Questo appunto vi fa vedere quello che succede per il richiamo, quindi quando la pressione nella

parte addominale maggiore che in quella toracica il sangue viene richiamato verso lalto, a livello


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addominale il sangue diminuisce quindi dalle vene il sangue pu progredire nella cavit

addominale.

Detto questo, in generale, sulle pressioni, ci possiamo occupare di quello che succede proprio alla

pressione arteriosa che uno di quei parametri, come abbiamo detto tante volte, che va mantenuto

sotto controllo per mantenere lomeostasie quindi lo stato di benessere.

Vi ho gi detto tante volte che i valori fisiologici quindi di buona salute sono secondo lOMS

(organizzazione mondiale della sanit) di 120 mmHg di pressione sistolica ed 80 mmHg di

pressione diastolica. LOMS sta cercando addirittura di diminuire tali valori pi per un fattore

psicologico per una migliore compliance alle prescrizioni terapeutiche.

Bisogna sempre mantenere bassi i valori di pressione, soprattutto di diastolica.

La sistolica pu aumentare anche momentaneamente (per esempio durante lesercizio fisico

aumentaaumento fisiologico per fornire pi ossigeno e nutrienti, ma poi ritorna alla norma). Puaumentare per lemozione, ma di poco rispetto alla norma esempi da 120 a 130 mmHg per poi

ritornare normale).

La diastolica in genere (ma anche la sistolica) aumenta quando gi la nostra parete arteriosa pu

mostrare segni di aterosclerosicio si irrigidisce, la parete non compliante, nella fase sistolica

non accetta il sangue, non riesce a dare un buon ritorno, quindi rapidamente le due pressioni si

avvicinano, il che indice di qualcosa che non va. La parte della patologia verr svolta in seguito

ma limportante aver bene in testa che che i valori fisiologici son 120/80 mmHg.

Let non centra nulla con la pressione alta (non detto uno pi anziano, pi fisiologico aver la

pressione alta). Accade che uno pi anziano piabbia la pressione alta, ma perch le sue pareti

arteriose non sono come le aveva a 20 anni, il che un fatto fisiologico. Ma non che lanziano lo

dobbiamo tenere con una PA di 180 perch con tali valori pu essere a rischio di ictus o di infarto.

Bisogna quindi aver sempre presenti questi valori di riferimento e portare il paziente a tali valori.

Anche la pressione bassa pu avere dei problemi ma quelli si risolvono pi facilmente a meno che

non ci sia una malattia cardiaca quindi un problema di eiezione (deficit di eiezione).

Detto questo, vediamo appunto come si fa a generare questa pressione.

La maggior parte della forza viene generata dalla nostra pompa che per nostra fortuna una pompas intermittente a 2 tempima eietta in un sistema elastico

. Se il sistema non fosse elastico, noi avremmo che con una pompa intermittente, dei momenti,

durante leiezione, in cui il condotto pieno e dei momenti in cui il condotto vuoto.

Il che non funzionale al nostro apparato circolatorio.

Viceversa la nostra pompa, durante la fase di eiezione eietta in un condotto elasticoche come

vedete compliante quindi accoglie il sangue e durante la fase di riempimento della pompa,

quindi quando la semilunare chiusa, rif ritornare questa energia al sanguee quindi il condottorimane sempre pienoe il sanguepu progredire dando quindi origine a questo flusso pulsatorio

continuamente, anche durante la fase di non eiezione della pompa e quindi nel nostro caso


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avremmo sempre una pressione che nel momento delleiezione massima(120 mmHg), nel

momento di riempimento della pompa(quindi quando la pompa non eietta) minima e

corrisponde agli 80 mm Hg della pressione diastolica.

Quindi noi eiettiamo durante la sistole isotonica, vedete la semilunare si apre, il sangue va

nellaorta, in questo caso, e comincia a premere contro le pareti elastiche dellaorta generando una

pressione fino a 120 mmHg. Si chiude nella fase diastolica la valvola semilunare e la parete

dellaorta ricede la sua energia (quindi ha una sorta di ritorno elastico) al sangue che comunque pu

progredire sempre, sia durante la fase di sistole che durante la diastole dando luogo alla 2 parte

della curva della nostra pressione.


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Vedete che tra la fase di salita, quindi quella della pressione sistolica e la fase di discesa, quella

diastolica, si genera unonda detta dicrota.

Questa onda dovuta al fatto, vedete la curva sale fino a 120 mmHg, la semilunare si chiude, non

ce pi immissione di sangue, quindi noi cominciamo ad avere una caduta della pressione, vedete

che discende la pressione, la valvola si chiude, abbiamo il ritorno elastico, ce di nuovo un piccolo

picco perch questo sangue dallarco dellaorta rimesso nel vaso con una grossa spinta ridatagl,

diciamo, lenergia con la spinta, londa non tende a scendere, ma risale nuovamente verso i 120,

diciamo arriver a 110 mmHg e non pu andare indietro, per fortuna perche la semilunare chiusa,quindi sbatte contro i lembi della semilunare, ci ri

Durante la gittata sistolica 70 ml percorrono il letto arterioso in 300 millisecondi che proprio la

durata della sistole e lo percorre e si riempie il cuore, si riaprono le valvole e noi siamo pronti

perch tanto si svuotato, rimasta solo la parte diciamo diastolica, siamo pronti ad ri-accogliere la

nuova gittata sistolica.

Ovviamente per poter assicurare questa progressione del sangue necessario che londa dicompliance, diciamo cos, quindi di dilatazione della parete, progredisca lungo il percorso dellaorta

e poi delle grosse arterie creando quella che si chiama onda sfigmicache permette appunto la


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dilatazionedella parete nel momento delleiezione, ritorno elastico, aumento della pressione in

questo punto, laumento della pressione fa dilatare la parete in un punto diciamo successivo,nuovamente ritorno elastico, cede lenergia, sangue che progredisce, aumento della pressione,

vedete qui la linea tratteggiata e quindi tutto il nostro sangue pu camminare tranquillamente

nellarteria, quindi noi abbiamo il percorso dellonda durto della parete seguita dallo spostamento

della colonna di sangue.

Questa progressione dellonda sfigmica diventa pi velocevia via che ci allontaniamo allaorta.

Questo dovuto al fatto che via via che ci allontaniamo dallaorta le arterie perdono la

componente elasticae aumenta la componente muscolare, quindi larteria diventa pirigida,

quindi meno compliante, quindi c meno tempo per la dilatazione, menotempo per il ritornoelastico perci spostamento diventa pi veloce.

per cui se noi abbiamo questa forma di onda di pressione a livello dellaorta 80 mmH, 120 mmhg

londa dicrota, via via che ci allontaniamo ed il sangue progredisce, questonda di polso

progredisce con una velocit di 4 m/sec.


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via via che progrediamo, la parete diventa rigida, quindi meno compliante, la pressione sistolicaaumenta da 120 a 130 mmHg proprio perch il sangue sbatte contro le pareti e la parete non riesce a

dilatarsi per accogliere questo sangue, quindi noi la leggiamo tutta, diciamo cos questa pressione,

ed un ritorno elastico, come vedete che ci porta anche ad un aumento proprio perch di meno, ad

un aumento della pressione media che raggiunge i 90 mmHg e vedete che la pressione diastolica da

80 arrivata a 70 mmHg proprio perch c meno ritorno elastico, quindi meno sangue nel vaso

durante la fase diastolica.

E qui londa progredisce con una velocit di circa 10 m/sec. Quindi come si dice, aumenta

lampiezza del polso.

Qui abbiamo una differenza tra 80 e 120 mmHg, di 40 mmHg, qui abbiamo tra i 130 e 70 mmHg,

una differenza di ben 20 mmHg maggiore, quindi il polso pi ampio. Questo dovuto come

abbiamo detto, al fatto che le pareti sono meno elastiche e pi rigide.

Allora, lampiezza e la velocit del cosiddetto polso che si pu apprezzare in diversi punti (a

livello delle carotidi o a livello delle femorali e cosi via),dipendono dalla diminuzione della

viscosit, dallaumento della rigidit delle pareti, dallaumento della pressione arteriosa

media, dalla


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.

Quindi noi da questo possiamo dedurre a che punto siamo, per cui se sentiamo alla femorale un

polso pi ampio di quello che sentiamo al polso cosiddetto normale ovvio ed dovuto al fatto cheha percorso anche una maggiore distanza.

Quindi oltre noi oltre che considerare la pressione sistolica e la pressione diastolica, che come

abbiamo detto cambia a livello centrale o a livello periferico, dobbiamo considerare la cosiddetta

pressione media,che non lesatta media matematica(ce una formula piuttosto complicato ma

che possiamo in realt semplificare piuttosto che fare tutti gli integrali che dovremmo fare di questa

curva). Possiamo semplicemente che la pressione media approssimata uguale alla pressione

diastolica pi la differenza tra la pressione sistolica e diastolica (Pmedia = Pdiastolica + Pressione

sistolicaPressione diastolica).

Quindi in realt la pressione media usualmente pi vicino alla pressione diastolica e lo diciamo

ancor di pi quando le pareti diventano pi rigide, proprio perch sono meno elastiche.

49 Se noi misuriamo allaorta (riuscissimo a misurare allarco dellaorta) avremo precisi 120/80 e

la pressione media in realt sarebbe 100 mmhg ma siccome la andiamo a misurare in distretti come

abbiamo visto prima intorno 95- 98 mmHg a seconda del luogo dove siamo e se siamo in

posizione ortostatica o clinostatica.

E quindi questa pressione, anche se per poi ci faremo una giornata di medicina pratica, la

possiamo misurare in un modo piuttosto semplice misurandola a livello dellarteria brachiale.


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Quando noi faremo le esercitazioni pratiche ve la far misurare dal vero, far misurare come si

faceva una volta o come si misura ancora in tanti posti dove non i sono gli apparecchi elettronici

Perch se uno va a somministrare un diuretico nel 3 mondo deve saper misurare questa pressione o

se si scaricano le batterie dellapparecchio, come si fa? Il progresso importante, pero dobbiamo

sapere, almeno renderci conto di che cosa che cosa misura la macchinetta che voi vedete mettere al

soggetto, al PTV.

E quindi viene messo un bracciale interno al braccio a livello dellarteria brachiale, viene insufflata

in questo bracciale, aria fino a chiudere larteria ( quindi non c flusso di sangue) e con il

fonendoscopio che noi mettiamo a livello della a. brachiale noi ascoltiamo cosa succede quando

lentamente cominciamo a togliere la pressione dallesterno a questo vaso e quindi permettiamo

nuovamente il flusso del sangue.

Appunto qui vedete che larteria chiusa, non c pressione in questo vaso. Come noi la rendiamo

un po pervia, il sangue comincia a passare con un po di fatica quindi sbatte contro le pareti

dellarteria.

Quindi noi sentiamo questo rumore con il fonendoscopio.

Il primo rumoreche sentiamo quello della pressione sistolica. Continuiamo a togliere aria, quindirendiamo il vaso completamente pervio. Durante tutta questa manovra continuiamo a sentire il

rumore del sangue che sbatte contro le pareti, lultimo rumore che noi sentiamo corrisponde al


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Cosa pu influenzare lal PS ? la pressione sistolica pu aumentare se aumenta la gittata sistolica,

che abbastanza ovvio, perch se aumenta la forza di contrazione del miocardioper la presenza

ad esempio di tante catecolamina in circolo, quello, invece di eiettare 70 ml, ne eietta 80 ml il che

ovviamente immette contro le pareti dellaorta pi volume di sangue e quindi un rialzo della

pressione.

La stessa velocit delleiezione,pu influenzare la PS perch se vengono eiettati 70 ml in un tempo

pi breve rispetto ai 300 millisecondi, quanto dura normalmente la nostra sistole, la eiezione

diventa pi irruenta con aumento della pressione sistolica

. Questo pu succedere quando c pi differenza di pressione tra il ventricolo sinistro e la

pressione diastolica nellaorta o per esempio se abbiamo un sangue meno viscoso, per esempio nei

casi di anemia, perch chiaramente fa meno sforzo e quindi quella forza che viene impressa dal

cuore lo fa andare via pi velocemente, c meno inerzia.

Anche quando c una riduzione della distensibilit delle grandi arterie, la PS aumenta perche laparete rigida che noi dovevamo trovare molto pi distanti, le troviamo subito; meno compliante e

quindi accoglie meno sangue,aumenta di meno il volume del vaso per cui la Pressione chiaramente

aumenta.

Ovviamente noi possiamo avere delle differenze anche nella fase diastolica

.Quando le abbiamo queste modifiche ? tenete sempre conto che la linea blu quella fisiologica.

La pressione diastolica pu aumentare

- se diminuisce la velocit di eiezione e viene dato al sangue meno spinta, quindi rimane pi

tempo l, ha minor forza di spinta.

- se aumenta la distensibilit delle grandi arterie ovviamente perch anche l ci sar un ritorno

elastico maggiore e quindi pi forza,

- se aumenta la gittata in genere ( per esempio perch aumenta la frequenza cardiaca.

Ma la pressione diastolica pu aumentare, come vi ho accennato prima, anche se aumentano le

resistenze periferiche totali cio se i nostri vasi tutti, si irrigidiscono, se noi abbiamo una

vasocostrizione periferica particolarmente


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Anche l potremo fare patologia per esempio tutta la curva viene spostate in alto nei casi di

ipertensione perch pi c pressione pi il cuore cerca di vincere la pressione che c, perch

chiaramente deve eiettare e si innesta un circolo vizioso, pi aumenta la pressione pi il cuore cerca

di vincere questa pressione,pi eietta a maggiore pressione, pi pressione c e quindi saliamo con

questa curva.

Viceversa abbiamo per esempio se c una stenosi aortica, cio se la semilunare ha un diametro

minore quindi naturalmente fa passare poco sangue dal ventricolo allaorta stessa e viceversa dinuovo invece avremo un aumento nei casi di insufficienza valvolare aortica perch il sangue torna

indietro ed il ventricolo sinistr cercher di eiettarlo con pi forza, per cercare di vincere questo

reflusso.

A aumenti pressori anche nei casi di arteriosclerosi, casi che precedono lipertensione stabilizzata,

perch con larteriosclerosi il sangue trova degli ostacoli nel suo movimento lungo le pareti per cui

non avr pi un flusso laminare, come deve essere, ma avr un flusso turbolento che determina

aumento della PA.

Detto questo, abbiamo visto la PA, ci dobbiamo occupare della pressione venosa centrale(PVC)che ovviamente non possiamo misurare cos facilmente come facciamo con la PA perch non

abbiamo accesso alle vene.

E una pressione molto bassa ed in realt quello che ci interessa misurare la pressione nellatrio

destro. Per far questo quindi in realt nel misurare la pressione venosa a livello della giugulare,

ma quale il problema? Se il paziente in posizione ortostatica e tutto funzione alla perfezione, la

giugulare chiusa, collassata, non si riempie di sangue, va via direttamente perch la giugulare sta

superiormente al cuore, e come dal circolo cerebrale arriva nelle giugulari, il sangue va direttamente

nella cava superiore e direttamente nellatrio destro.


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Quindi che cosa facciamo ? facciamo mettere il soggetto leggermente inclinato con una

angolazione di circa 30. In questo modo riduciamo la forza di gravit per cui la giugulare rimane

pervia.

Quindi si mette il soggetto in una posizione che sia minore del suo collasso totale e la lascia un po

pervia. C chi dice a 45 ma questi i numeri che voi troverete molto variabili, comunque

leggermente inclinata per permettere che la vena non si collassi totalmente. Quindi paziente

semisupino; misurando con catetere questo polso venoso o flebogramma abbiamo un diagramma di

questo tipo che come per la pressione arteriosa ci rende conto delle fasi del ciclo cardiaco.


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03 E quindi noi iniziamo come abbiamo detto prima, con la pressione dellatrio destro praticamentea 0 e nel flebogramma noi riscontrimo 3 tipi di pressione che sono a, c e v e due deflessioni

che sono x ed y. A cosa corrispondono?

Il primo picco che noi vediamo, acorrisponde alla sistole atrialeperch la sistole atriale riduce

la camera atriale e diminuisce il volume della camera, il che vuol dire che aumenta la pressione

nellatrio, il che vuol dire che la vena cava e quindi la giugulare non trovano spazio per scaricare e

riempire latrio e raggiungiamo appunto nella giugulare una pressione di circa 8 mm Hg.

Dopodich latrio ovviamente si rilassa dalla fase di contrazione e incomincia di nuovo ad

aumentare la camera per cui la pressione nellatrio scende.

Cosa succede nel frattempo? guardando il ciclo cardiaco, si vede che la valvola atrio ventricolare

si chiusa perch tutto il sangue compreso quello della sistole atriale passato nel ventricolo. A

questo punto con la sistole isometrica il cuore come abbiamo detto fa una sorta di rotazione , cio

non cambia le dimensione generali ma opera una specie di rotazione per cui si schiaccia un po e

questa provoca lo sporgere della valvola atrio-ventricolare nellatrio, piccola riduzione del volume

della camera atriale, il che porta ad un piccolo picco, la punta c( picco c) che intorno ai 6-7

mmHg. Quindi di nuovo qui avremo un rallentamento del riempimento dellatrio; ecco perche

necessaria tutta quella spinta che dicevamo prima.

A questo punto, finita la sistole isometrica si passa alla sistole isotonica, si aprono le valvole

semilunari, la valvola atrio-ventricolare ritorna nella sua posizione, latrio si completamente


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rilassato, abbiamo la caduta totale della pressione nellatrio destro che torna a 0 e quindi noi

possiamo iniziare il completo ritorno venoso.

06 Con il ritorno venoso dalla vena cava superiore ed inferiore che occupano la camere atriale, noi

avremo un aumento della pressione definita qdovuta al ritorno venoso che il picco q che

corrisponde di nuovo a circa 56 mm Hg.

Quando ridiscende la pressione? La pressione discende nellatrio quando essendo la pressione

nellatrio maggiore di quella che nel ventricolo che appena svuotato, si apre la valvola atrio

ventricolare ed il sangue pu andare nel ventricolo e quindi di nuovo la pressione dellatrio scende

a 0 e ricominciamo il ciclo da capo. Quindi a livello della giugulare la pressione va da 0 a 8 mm Hg

e noi per misurarla dobbiamo averla pervia.

Quindi come vedete abbiamo vari modi per misurare lefficienza della nostra pompa e dei nostri

vasi. Limportante appunto la pressione sistolica sistemica di 120/80 mmHg, pressione venosa

centrale che nei momenti di rilassamento dellatrio deve essere uguale a 0 mmHg per esercitare ilrichiamo, al massimo la pressione nellatrio pu salire a 6 8 mm Hg durante la sistole atriale

quindi quando c sviluppo di forza.


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Questo ci assicura la legge di Frank Starling sulla continuit, la cosiddetta di cui avevamo parlato

laltra volta. Quindi cosa ci diceva questa legge, che la gittata cardiaca deve essere uguale al

ritorno venoso, Quindi noi abbiamo tre grandezze che sono sempre tra loro correlate, la pressione

nellatrio destro, la gittata cardiaca (che ricordate ha comunque in s ha due componenti, la

frequenza e la gittata sistolica) e il ritorno venoso.

Naturalmente non solo la nostra pompa quando eietta o quando si riempie ad assicurare la legge

della continuit ma dobbiamo tenere conto sempre delle condizioni diciamo del nostro letto

vascolare. Quindi quelle che sono le resistenze a livello delle arteriole, l dove poi ci saranno gli

scambi, quindi quanto si permette lingresso nel letto arterioso del nostro sangue e le resistenze nel

letto venosoe quindi nellatrio destro cio quello che permette al sangue di passare dal distretto

arterioso al distretto venoso.

Uno in genere le vene le considera sempre un po in secondo piano ed invece hanno un ruolo

fondamentale proprio per assicurare la legge della continuit perche altrimenti noi abbiamo quello

che abbiamo visto laltra volta, un edema polmonare o un edema da stasi.


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La pressione media di riempimento di 7 mm Hg.

E quale questa pressione?

quella media normale di 100 mm Hg la differenza tra le Pressione Sistolica e Diastoliche che

permette il passaggio dal sistema arterioso al sistema venoso, la pressione media di riempimento

quella che noi abbiamo quando la pompa viene fatta fermare.

Noi fermiamo il cuore, ipoteticamente, per circa un minuto e ancora c una forza residua dovuta a

questi 100 mm Hg che fa trasferire il sangue dal sistema arterioso al venoso.

Dopo circa 1 m abbiamo raggiunto lequilibrio e c ancora una piccola forza, quindi una piccola

pressione , una piccola differenza tra il sistema arterioso e quello venoso che di circa 7 mm di Hg:

(quindi abbiamo trasferito tutto ma ancora c pi pressione).

Questo dipende dalle propriet elastiche del letto arterioso, che continua a spingere, dalle

propriet elastiche del letto venosoche sono un po di meno ed ovviamente dalla pressione dal

volume di sangue presente.

Questi 7 mm Hg corrispondono a quelli che io allinizio vi ho detto 10 perche poi di nuovo ogni

libro ha la sua passione su questi numeri cio sono quei 10 o 7 mm Hg che la forza residua

impressa dalla gittata sistolica per il passaggio del sangue dalle arterie alle vene e quindi assicurare


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il ritorno venoso che abbiamo detto dipende dallattivit della pompa,(che sono questi residui 10

che non abbiamo dissipato), dalla pompa venosa , dalla pompa toraco-addominale e dal tono

appunto vasomotore, sia del sistema arterioso che venoso.

16 Riassunto: il ritorno venoso deve essere assicurato dalla pressione dellatrio destro, dalle

resistenze periferiche totali e dalla pressione media di riempimento che la forza che fa tornare

(maggiore della pressione venosa centrale). Infatti abbiamo visto che solo in un momento pu

raggiungere gli 8 mm Hg , se no sempre inferiore ai 7 mm Hg.

Ora la nostra pompa, come efficienza, pu migliorare se diminuisce la pressione nellatrio destro,

se diminuisce la pressione di riempimento perch la pompa cerca di aumentarla e perci aumenta

la gittata cardiaca e aumenta il ritorno venoso quindi la pompa efficiente, se aumenta luno

aumenta laltro e viceversa.

Se la pompa non efficiente, siccome diminuisce la gittata (e diminuir anche il ritorno venoso) , di

fatto aumenta la P nellatrio destro il che fa ulteriormente diminuire il ritorno venoso. Se non c

ovviamente la pompa che funziona ,le pressioni dellatrio destro e quella di riempimento si

equivalgono e la gittata cardiaca uguale a 0 e quindi il ritorno venoso sar uguale a 0. Percio

dobbiamo mantenere in buona sostanza lefficienza della pompa al massimo possibile.

Da cosa dipende questa pressione media di riempimento?

Si pu modificare se cambia il volume di sangue, ovviamente, se cambia la capacit del letto

circolatorio, per esempio si riduce ( quando noi cambiamo il flusso e lo vediamo con un sensore) e

la compliance del letto circolatorioche sotto il controllo del sistema nervoso autonomo in

particolare dellortosimpatico (che pu aumentare il tono vascolare soprattutto a livello delle nostre

vene per cui pu raddoppiare la pressione venosa media di riempimento che quindi gestita dal

sistema venoso autonomo.)

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Fisiologia13Gennaio2014 Professoressa Tancredi