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ALTERACIONES NEUROLÓGICAS, COGNITIVAS Y DEL AFECTO
SECUNDARIAS A LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL PROLONGADA A
PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS EN TRABAJADORES DEL SECTOR
DE LA AGRICULTURA
ROSA MARGARITA MARTÍNEZ GUTIÉRREZ. EUGENIA DEL CARMEN MARTÍNEZ GONZÁLEZ.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL
BOGOTÁ D.C. 2008
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS, COGNITIVAS Y DEL AFECTO
SECUNDARIAS A LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL PROLONGADA A
PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS EN TRABAJADORES DEL SECTOR
DE LA AGRICULTURA
ROSA MARGARITA MARTÍNEZ GUTIÉRREZ. EUGENIA DEL CARMEN MARTÍNEZ GONZÁLEZ.
TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito
Para optar por el título de
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
Directora Dra. Bertha Eugenia Polo Alvarado
M.D.Especialista en Salud Ocupacional Magister en Toxicología
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL BOGOTÁ D.C.
2008
NOTA DE ADVERTENCIA
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus
alumnos en sus trabajos de grado. Solo velará porque no se publique nada
contrario al dogma y a la moral católica y porque los trabajos de grado no
contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en
ellos el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS, COGNITIVAS Y DEL AFECTO SECUNDARIAS A LA
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL PROLONGADA A PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS EN
TRABAJADORES DEL SECTOR DE LA AGRICULTURA
AUTORES: Rosa Margarita Martínez Gutiérrez. Médico
Eugenia Del Carmen Martínez González. Médico
ASESORES: Dra. Bertha Eugenia Polo Alvarado.
M.D. Especialista en Salud Ocupacional. Magíster en Toxicología PALABRAS CLAVE: Plaguicidas, exposición crónica, anormalidades neuropsicológicas.
ABSTRACT
This study was based on conduct an audit, about neurological disorders, cognitive and affective by
prolonged exposure to organophosphate pesticides in workers in the agricultural sector, and also identifies
the tools or evidence used in such studies to assess these alterations. Document search was conducted in
the databases: Medline, Proquest, BMJ, NEJM, y BUSCATOX, we found 80 articles. We selected 12 : six
were cross or cross sectional, two longitudinal, comparative observational one, two narrative and a case-
control.
As a result of changes were found cognitive issues raised during the processing of information,
concentration and memory; neurological disorders predominantly sensory (parestecias, numbness,
sensitivity to smell) followed by motor impairment and regional; finally affective disorders were described
as depression and anxiety. The alterations which were the predominant type of neurological sensitive.
In terms of the instruments to assess the neurological effects and affection were used questionnaires and
for the cognitive alterations assess batteries neurobehavioral as Benton and memory test WAIS.
RESUMEN
Se realizó un estudio sobre alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto por exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados en trabajadores del sector de la agricultura, en el que además se
identificaron los instrumentos o pruebas utilizadas en la investigación para valorar estas alteraciones. Se
realizó búsqueda de documentos en las bases de datos: Medline, Proquest, BMJ, NEJM y BUSCATOX,
se encontraron 80 artículos. Se seleccionaron 12: seis de corte transversal o cross seccional, dos
longitudinales, uno comparativo observacional, dos descriptivos y uno de casos y controles.
Como resultados se encontraron alteraciones de tipo cognitivo que se observaron en el procesamiento de
la información, la concentración y la memoria; alteraciones neurológicas de predominio sensitivo
(parestesias, entumecimiento, sensibilidad a los olores), seguidas por alteraciones motoras y
autonómicas; finalmente, se describieron alteraciones del afecto como depresión y ansiedad. Las
alteraciones que predominaron fueron las de tipo neurológico sensitivo. En cuanto a los instrumentos
para valorar los efectos neurológicos y del afecto fueron utilizados cuestionarios de síntomas y para la
valoración de las alteraciones cognitivas las baterías neuroconductuales como memoria de Benton y la
Prueba de WAIS.
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN 9
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
2. JUSTIFICACIÓN 12
3. OBJETIVO GENERAL 15
3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS 15
4. PROPÓSITOS 16
5. MARCO TEÓRICO 17
5.1 PLAGUICIDAS 17
5.2 ESTADISTICAS DE INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS 18
5.3 TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS. 19
5.3.1 Principios generales 19
5.3.2 Vías de exposición 20
5.3.3 Dosis tóxicas y letales 21
5.3.4 Absorción 21
5.3.5 Distribución 21
5.3.6 Metabolismo 21
5.3.7 Eliminación y excreción 24
5.3.8 Tipos de exposición 24
5.3.9 Patrón de exposición 24
5.4 TOXICODINÁMIA 25
5.4.1 Mecanismos de acción 25
5.4.2 Manifestaciones clínicas 26
5.5 INDICADORES DE EFECTO Y EXPOSICIÓN 29
5.5.1 Colinesterasa 31
5.5.2 Dialquilfosfatos 31
5.5.3 Pruebas neuroconductuales 31
5.6 MARCO LEGAL SOBRE USO DE PLAGUICIDAS EN COLOMBIA 32
6. DESARROLLO METODOLÓGICO 34
6.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS 34
6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS
6.3 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS
35
40
7. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 41
8. CONCLUSIONES 55
9. RECOMENDACIONES 57
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 60
BIBLIOGRAFIA 62
ANEXOS 66
INDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Relación entre algunos compuestos organofosforados y sus
vías de exposición. 20
Tabla 2. Manifestaciones de los plaguicidas organofosforados en los
diferentes sistemas. 27
Tabla 3. Características de los artículos 36
Tabla 4. Alteraciones neurológicas por exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados. 42
Tabla 5. Alteraciones cognitivas por exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados. 46
Tabla 6. Alteraciones del afecto por exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados. 49
Tabla 7. Instrumentos y pruebas utilizados para valorar alteraciones
neurológicas, cognitivas y del afecto. 50
INDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Esquema elemental del metabolismo de los
organofosforados, papel de la MFO (Mixed Function Oxidase) y
transformación final en alquilfosfatos
23
Figura 2. Estructura de los dialquilfosfatos, resultantes del
metabolismo de los plaguicidas organofosforados
23
9
INTRODUCCIÓN
Los plaguicidas organofosforados constituyen una fuente de exposición y de
riesgo para la salud de los trabajadores agrícolas, especialmente en países
como Colombia, en el cual la agricultura es una importante fuente de trabajo
formal e informal.
La utilización de estos productos en el sector de la agricultura es muy frecuente
y la aplicación de estándares de seguridad y el conocimiento del riesgo por
parte de la población trabajadora es deficiente. (1)
Las alteraciones neurotóxicas causadas por la exposición laboral a los
plaguicidas, abarcan un amplio rango que va desde trastornos neurológicos
hasta los trastornos psiquiátricos ampliamente estudiados los cuales pueden
ser irreversibles, parcialmente reversibles, y reversibles (2). Este panorama; ha
permitido que dicha problemática, se estudie cada vez mejor, lo que ha
contribuido a la realización de un diagnóstico oportuno, evitando que se
presenten alteraciones crónicas que influyan en el deterioro de la capacidad
laboral y la productividad de la empresa.
La Organización mundial de la salud calcula que más de 750 mil personas
presentan algún tipo de alteración por exposición a plaguicidas. Desde hace
varios años se está dando gran importancia a los posibles efectos crónicos que
puedan ejercer los plaguicidas organofosforados sobre los seres humanos. (3)
Por todo lo mencionado anteriormente es importante que el especialista en
salud ocupacional tenga un conocimiento claro sobre las consecuencias o los
efectos en la salud, generados por exposición prolongada a organofosforados,
orientando dicha información en el planteamiento y gestión de medidas de
intervención para la población trabajadora vulnerable, mejorando la calidad de
vida y el rendimiento laboral de dicha población.
10
El estudio a realizar, es una revisión documental sobre alteraciones en la salud
que se presentan en los trabajadores expuestos a organofosforados,
específicamente se analizará la relación existente entre la exposición
ocupacional a dichas sustancias y los efectos neurológicos, cognitivos y del
afecto que se pueden presentar.
Finalmente, se pretende que con este trabajo, se generen cambios en el
comportamiento de las personas que manipulan los plaguicidas
organofosforados, principalmente en los trabajadores del sector de la
agricultura, donde el especialista en salud ocupacional juega un papel
importante como gestor y educador de la población trabajadora de Colombia.
11
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto secundarias
a la exposición ocupacional prolongada (continua y de más de tres meses) a
plaguicidas organofosforados en el sector de la agricultura?
12
2. JUSTIFICACIÓN
Para la realización de esta revisión documental, se escogió la exposición a
plaguicidas organofosforados como tema de análisis y objeto de estudio,
debido a que son pocas las investigaciones realizadas en Colombia, que
proporcionen pautas para la toma de decisiones, que generen medidas de
intervención y prevención para la disminución de los efectos sobre la salud del
trabajador.
Dentro de los estudios de investigación realizados en Colombia sobre esta
problemática cabe mencionar el realizado por el Grupo de salud ambiental del
Instituto Nacional de Salud de Bogotá sobre exposición a plaguicidas
organofosforados y carbamatos en siete departamentos colombianos en el
periodo comprendido entre 1998-2001. Lo que se determinó en dicho estudio
fue la actividad de la acetilcolinesterasa en los trabajadores con riesgo de
exposición a plaguicidas organofosforados y a su vez se establecieron los
plaguicidas más aplicados en los cultivos agrícolas de siete departamentos
colombianos durante el periodo de 1998 a 2001;se encontró que las
principales actividades laborales desarrolladas que implicaban un riesgo
elevado fueron: la fumigación de cultivos agrícolas (67,8%), distribución o venta
del plaguicida (9.9%), y agricultura (4,7%). Una de las limitaciones de este
estudio fue que no se controlaron las variables de confusión y solo se definió la
intoxicación aguda por plaguicidas organofosforados basados en la actividad
de la acetilcolinesterasa como único indicador. (4)
La mayoría de las investigaciones apuntan hacia los efectos agudos y su
correspondiente manejo terapéutico a la hora de salvar la vida de la persona
afectada, sin hacer énfasis en las secuelas y en los efectos tardíos. La razón
por lo que esto sucede es debido a la baja prevalencia de dichos efectos
asociados con la exposición prolongada a plaguicidas organofosforados.
13
En Colombia la producción de plaguicidas en el 2001 fue de 59530 toneladas
métricas de las cuales 4478 corresponde a organofosforados adicional a las
importaciones correspondientes a 2031 de ingrediente activo, materia prima y
producto terminado. (4)
A pesar de que existe normatividad vigente, como el Decreto 1843 de 1991, el
cual regula y dicta disposiciones sanitarias sobre el uso y manejo de
plaguicidas; la aplicación de los estándares de seguridad es escasa e
inadecuada y la falta de conocimiento de los riesgos potenciales por exposición
a estos productos por parte de los trabajadores sigue aumentando cada día la
problemática ocasionada por estas sustancias.
Existe evidencia suficiente que sugiere que la exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados provoca alteraciones neurofisiológicas y
neuroconductuales. Se han descrito efectos en el sistema nervioso central en
sujetos que se han recuperado de una exposición aguda así como en personas
crónicamente expuestas. Los cambios neuroconductuales que con más
frecuencia se han observado son reducción en la capacidad de concentración,
lentitud en el procesamiento de la información, déficit de memoria, disturbios
lingüísticos, depresión, ansiedad e irritabilidad (2) (5).
Exposiciones prolongadas a concentraciones bajas provocan alteraciones
neurológicas que se expresan inicialmente en alteraciones sutiles de la función
psicológica y el comportamiento, que a pesar de ser imperceptibles para el
trabajador y el médico, producen importantes trastornos funcionales que
interfieren con la ejecución de tareas rutinarias e incrementan el riesgo de
accidentalidad. (5) Además del diagnóstico precoz, la prevención de este tipo
de problemas es indispensable en el proceso, de tal forma que la vigilancia
médica debe ir de la mano con el control de la exposición, el autocuidado, la
práctica adecuada de los procedimientos para evitar la ocurrencia de las
enfermedades y en caso de aparición de las mismas, diagnosticarlas
oportunamente.
14
Por todo lo expuesto anteriormente, surge el interés de realizar la revisión
documental sobre alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto en
trabajadores del sector de la agricultura, secundarias a exposición prolongada
a plaguicidas organofosforados y a la vez identificar cada uno de los
instrumentos utilizados para valorar dichas alteraciones.
Como aporte a la práctica de la salud ocupacional y nuevos profesionales en el
área, se despierta el interés en realizar, una revisión de estudios de
investigación que involucre los conocimientos existentes sobre esta
problemática (Efectos neurológicos, cognitivos y del afecto por exposición
crónica a organofosforados) que rodea la industria de la agricultura, con el
objeto de incentivar la formulación de programas de vigilancia epidemiológica
en este sector, protegiendo así la salud de los trabajadores y su familia.
Para el desarrollo de este trabajo se llevó a cabo una revisión y un análisis
exhaustivo de los estudios publicados relacionados con las alteraciones
neurológicas, cognitivas y de afecto que se generan por exposición prolongada
a plaguicidas organofosforados en trabajadores del sector de la agricultura en
el periodo de 1999 al 2007. A su vez se evaluaron las baterías o pruebas
utilizadas para la valoración de dichos efectos, en cada una de las
publicaciones revisadas.
15
3. OBJETIVO GENERAL
Determinar la influencia de la exposición ocupacional prolongada (continua y de
más de tres meses) a plaguicidas organofosforados en la aparición de
alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto en los trabajadores del sector
de la agricultura.
3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
– Identificar los efectos y la frecuencia con que se presentan las alteraciones
neurológicas, cognitivas y del afecto por exposición prolongada a plaguicidas
organofosforados en la población trabajadora del sector de la agricultura.
– Identificar los instrumentos o pruebas que se utilizan en los diferentes
estudios para valorar las alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto, por
exposición prolongada a plaguicidas organofosforados.
16
4. PROPÓSITOS
Motivar en el sector de la agricultura la gestión de estrategias de
prevención y control de riesgo ocasionado por la exposición prolongada a
organofosforados.
Incentivar en los profesionales de la salud ocupacional la investigación
continua y ampliación de los conocimientos que se tienen acerca de los efectos
crónicos en el sector agricultor por exposición a organofosforados.
Motivar a los profesionales en salud ocupacional para que fortalezcan
los sistemas de vigilancia epidemiológica por exposición prolongada a
organofosforados en cuanto a los efectos neurológicos, cognitivos y del afecto.
17
5. MARCO TEÓRICO
Los organofosforados son una clase de productos químicos muy tóxicos
creados primero como insecticidas agrícolas y más tarde como agentes
potenciales de la guerra química. La toxicidad extrema de estos compuestos se
debe a la inactivación irreversible de la acetilcolinesterasa. (6)
5.1 PLAGUICIDAS
La clasificación de los plaguicidas en general según su acción específica
incluye: Insecticidas; Acaricidas; Fungicidas; Nematocidas, Desinfectantes y
Fumigantes en general; Herbicidas, Fitorreguladores y productos afines;
Molusquicidas, Rodentocidas; Específicos para postcosecha y simientes;
Protectores de maderas, fibras y derivados; Plaguicidas específicos varios.
Desde el punto de vista de su constitución química, pueden clasificarse en:
Arsenicales, Carbamatos, Derivados de cumarina, Derivados de urea.
Dinitrocompuestos, Organoclorados, Organofosforados, Organometálicos,
Piretroides, Tiocarbamatos, Triazinas.
Atendiendo a su grado de peligrosidad para las personas, los plaguicidas se
clasifican de la siguiente forma:
a. Nocivos: son los que por inhalación, ingestión y/o penetración cutánea
puedan producir riesgos de gravedad limitada.
b. Tóxicos: aquellos que por inhalación, ingestión y/o penetración cutánea
puedan producir riesgos graves, agudos o crónicos, e incluso la muerte.
c. Muy tóxicos: son los que por inhalación, ingestión y/o penetración cutánea
puedan producir riesgos extremadamente graves, agudos o crónicos, e incluso
la muerte.(7)
18
Los plaguicidas organofosforados más utilizados en Colombia son: Paratión,
Clorpirifos (Dursban), Diazinon, Diclorvos (DDVP), Fenitrotion, Malation,
Metilparation, Ronnel, Temefox (Abate), Dimetoato, Triclorfon, Fention,
Demeton. (8)
5.2 ESTADÍSTICAS DE INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS
Expertos de la OMS han planteado que hay casi un millón de casos anuales
con una letalidad de 1% sobre el total de casos de intoxicación por plaguicidas
organofosforados. En los Estados Unidos se estima que el número anual de las
enfermedades relacionadas con plaguicidas podría estar entre 150.000 y
300.00 casos. En Venezuela se reportan alrededor de 80 muertes anuales por
intoxicación con plaguicidas. En países industrializados el porcentaje de casos
con consecuencias neurológicas o psiconeurológicas a largo plazo, debidas a
intoxicaciones agudas, se consideran entre un 4 a 9%.(5)
En Colombia, según el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) el
comportamiento de las intoxicaciones por sustancias químicas y en especial
por plaguicidas del año 2003 a 2007 es el siguiente:
En el año 2003 se reportan 2464 casos de intoxicación por sustancias
químicas de los cuales corresponde el 85% a intoxicación por plaguicidas.
En el año 2004 se reportaron 3458 casos de intoxicación por sustancias
químicas de los cuales el 72.3% corresponde a intoxicación por plaguicidas.
En el año 2005 el número de intoxicaciones por sustancias químicas fue de
6073, de los cuales el 69.9% corresponden a intoxicaciones por plaguicidas.
En el 2006 el número de casos de intoxicación por sustancias químicas fue
de 8747 de los cuales el 59% corresponden a intoxicación por plaguicidas.
En lo que va del 2007 (semana epidemiológica 36) se han reportado 8756
casos de intoxicación por sustancias químicas, correspondiendo al 50.3% a
intoxicaciones por plaguicidas.
19
Finalmente se pudo evidenciar que los departamentos con mayor número
de reportes de intoxicación por plaguicidas son: Huila, Nariño, Antioquia, Valle,
Cauca, Caldas y Meta.
5.3 TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS.
5.3.1 Principios generales. Los plaguicidas organofosforados constituyen un
amplío grupo de compuestos de síntesis, en general altamente tóxicos, con un
precedente en los gases de guerra, a menudo conocidos como el apelativo de
“gases nerviosos”, entre los que se encuentran el Sarín, el tabun y el soman, y
que se desarrollaron de manera especial a partir de la segunda guerra
mundial.(9)
La formula estructural de estos compuestos, se caracteriza por la presencia de
tres funciones ester(en general).
En las que R1 y R2 son radicales alquilo, generalmente metilo o etilo, el grupo
X es característico de cada especie química, siendo frecuente un radical arilo y
suele contribuir de forma importante a las propiedades químicas, físicas y
biológicas.
Los organofosforados se pueden dividir en 14 grupos, de los más importantes
tenemos: los fosfatos: los o-fosforotioatos, s-fosfortioatos, fosforoditioatos,
fosfonatos y fosforoamidatos.
Estos compuestos son marcadamente apolares, es decir escasamente solubles
en agua, y desde el punto de vista biológico tienden a disolverse en grasas. Por
20
tal razón, la piel donde se encuentra una importante capa de tejido con elevado
contenido de grasa puede constituirse una gran vía de entrada.
Para la preparación de los plaguicidas organofosforados se emplean solventes
orgánicos, los cuales si bien pueden complicar la toxicidad, estas sustancias
resisten bien el medio seco, pero se hidrolizan fácilmente en medio húmedo.
(8)
Estos tóxicos pueden entrar en el cuerpo por la boca (ingestión) por los
pulmones por inhalación, por la piel intacta (absorción percutánea) o por
heridas en la piel intacta (inoculación). El método de empleo condiciona la
absorción (10).
5.3.2 Vías de exposición. En cuanto a la exposición ocupacional, ésta se
puede dar por tres vías las cuales son: digestiva, inhalatoria y dérmica. La
digestiva suele considerarse como accidental (por error) o por alimentos
contaminados; por lo tanto, esta vía suele perder importancia, mientras que la
vía inhalatoria y dérmica son las que desde el punto de vista ocupacional tienen
mayor relación con la exposición laboral, como se ilustra a continuación en la
tabla 1:
Tabla 1. Relación entre algunos compuestos organofosforados y sus vías de
exposición.
Compuesto Actividad Exposición
dérmica mg/hora Exposición
respiratoria mg/hora
Paratión Rociado de manzanas 77.7 0.2
Clortion Aplicación de aerosol 3.0 0.3
Malation Aplicación de aerosol 6.6 0.3
Gution Tratamiento de algodón 5.4 <L.D
Metilparation Tratamiento de algodón 0.7 <L.D
Fuente: NTP512 Plaguicidas organofosforados (I): aspectos generales y toxicocinética
La penetración de los plaguicidas a través de los trajes de protección
alcanzando la piel depende mucho de la prenda utilizada, tiempo de contacto,
el ingrediente activo, tipo de fibra y tratamiento repelente que se le ha aplicado.
Por lo general las prendas de algodón, mezcladas con otras fibras ofrecen
mayor protección.
21
La absorción de la contaminación no eliminada de la piel, especialmente
cuando el ingrediente activo esta diez, cien o mil veces más concentrado que
en la dilución final empleada en la aplicación, puede ser cuantitativamente más
elevada y frecuentemente conduce a intoxicaciones agudas.
5.3.3 Dosis tóxicas y letales. Depende mucho del grado de toxicidad propio
de la sustancia, la especie, estados biológicos y patológicos.
Se ha calculado que la absorción de 0.1 a 0.3 mg/kg de fosforado orgánico
catalogado como tóxico grado I o extremadamente tóxico puede producir la
muerte. (8)
5.3.4 Absorción. En general, los organofosforados pueden entrar al organismo
por cualquier vía. Se puede ingerir por ejemplo una pequeña cantidad de
paratión al comer o fumar existiendo el riesgo de una intoxicación grave y
mortal.
La absorción por la piel no es uniforme en toda la vía dérmica para una
sustancia. La temperatura ambiental elevada influye por aumento de la
circulación periférica. (9)
5.3.5 Distribución. Una vez absorbidos, al ponerse en contacto con la piel
intacta y las mucosas se distribuyen en el organismo y van a sufrir procesos
normales de biotrasformación (8).
Los organofosforados y sus metabolitos se distribuyen rápidamente por todos
los órganos y tejidos, aunque las concentraciones más elevadas alcanzan los
riñones y el hígado. Algunos organofosforados lipofilícos pueden almacenarse
en pequeñas proporciones en los tejidos grasos y el sistema nervioso donde
pueden ser posteriormente liberados.
5.3.6 Metabolismo. Una vez absorbidos los organofosforados, su
descomposición a sustancias más sencillas se debe a las estearasas ”A” o
paraoxonasas que son enzimas que los hidrolizan a una velocidad considerable
22
actuando como detoxificadoras. Las estearasas”B”, no cumplen esta función y
por el contrario son las moléculas diana sobre las que actúan en el organismo
por lo que tienen una acción tóxica, como el caso de la acetilcolinesterasa cuya
actividad resulta inhibida. La butirilcolinesterasa, por encontrarse en el suero
tiene características análogas a la acetilcolinesterasa, pero con función
detoxificadora frente a los organofosforados.
Los procesos del metabolismo pueden agruparse según Toxicología de Darío
Córdoba de la siguiente forma:
a. Reacciones generales de activación: consistentes en reacciones de
oxidación catalizadas por oxidasas microsómicas dependiendo del
NADPH(hígado), por medio del cual el compuesto original se transforma en
otro más tóxico, denominado reacción de “ozonización”, ejemplo el paratión se
convierte en paraoxón.
b. Reacciones de detoxificación: son reacciones hidroliticas mediante las
cuales hay ruptura de un enlace en el éter del fosforo, produciéndose
sustancias de menor toxicidad y mayor solubilidad, lo cual facilita la excreción.
Ejemplo: el paratión más el agua produce paranitrofenol, fosfato y etanol.
c. Reacciones de Conjugación: se forman igualmente productos de excreción al
reaccionar estos plaguicidas, ya sea que hayan sufrido o no metabolismo
anterior con sustancias orgánicas como el ácido glucorónico. (8)
La mayoría de los productos que se eliminan por orina son productos de
hidrólisis. Las estearasas plasmáticas y tisulares son la causa de la hidrólisis
hasta los ácidos fosfóricos y fosfónicos correspondientes. Sin embargo, en el
metabolismo de algunos organofosforados participan también enzimas
oxidativas, como los citocromos P450. (6).
El catabolismo de los organofosforados por lo general sigue dos (2) fases o
etapas claras de detoxificación. En ocasiones los organofosforados requieren
que se metabolicen antes de convertirse en un compuesto biológicamente
23
activo y nocivo para el cuerpo. El producto de estos metabolitos se denomina
grupos salientes, los cuales son específicos de cada organofosforado (por
acción de los citocromos P450) y un total de 8 alquilfosfatos diferentes (por
acción de las estearasas) que son comunes para los organofosforados. De
estos últimos, los 6 más frecuentes son los siguientes: el dimetilfosfato (DMP),
dietilfosfato (DEP), dimetiltiofosfato (DMTP), dietiltiofosfato (DETP)
dimetilditiofosfato (DMDTP), dietilditiofosfato (DEDTP); el dimetilfosforotiolato
(DMPTh), y el dietilfosforotiolato (DEPTh) son menos frecuentes. Todos estos
compuestos resultantes son solubles en agua y se eliminan por la orina y las
heces. Ver figura 1 y 2. (7)
Figura1. Esquema elemental del metabolismo de los organofosforados, papel
de la MFO (Mixed Function Oxidase) y transformación final en alquilfosfatos
Fuente: NTP 512 Plaguicidas organofosforados (I): aspectos generales y toxicocinética
Figura 2 Estructura de los dialquilfosfatos, resultantes del metabolismo de los
plaguicidas organofosforados.
24
Fuente: NTP 512 Plaguicidas organofosforados (I): aspectos generales y toxicocinética.
5.3.7 Eliminación y excreción. Entre75 % y el 100% de la mayoría de los
organofosforados administrados por vía oral se transforman en sustancia
hidrosolubles y se eliminan por orina. Prolongándose su eliminación por un
periodo de 24 a 48 horas. Por vía dérmica el periodo de eliminación puede
extenderse aun más en la intoxicación aguda.
5.3.8 Tipos de exposición. Los trabajadores en mayor riesgo de exposición
son los que se encuentran laborando en empresas agrícolas dedicadas a la
aplicación de plaguicidas de tipo organofosforado que manipulan o aplican
tales productos, en la industria alimentaria; trabajadores de unidades de salud
pública, centros veterinarios; pilotos y personal auxiliar que interviene en las
aplicaciones agrícolas aéreas, trabajadores de aplicaciones forestales y de
tratamientos estructurales de edificios, y desde luego, los que se dedican a la
fabricación, formulación y/o envasado de organofosforados, es decir, su
producción industrial.(9)
5.3.9 Patrón de exposición. El patrón de exposición está dado por la
concentración, el tiempo de exposición y la periodicidad del mismo.
Por lo tanto, se tiene una exposición aguda, crónica, subaguda y subcrónica.
Aguda: la exposición es única (por un periodo de menos de 24 horas) y a
una concentración relativamente elevada.
Prolongada: la exposición se repite diariamente durante un periodo de tres o
más meses (sin límite máximo).
Subaguda: situaciones intermedias (hasta un mes).
Subcrónica: (menos de tres meses).
25
La exposición a organofosforados (y plaguicidas en general), se caracteriza
porque tales patrones son relativamente fáciles de discernir. Para los
trabajadores de la producción industrial, tiende a ser continua y prolongada, o
muy constante y, por tanto, fácil de reducir a límites aceptables, siempre que se
adopten y apliquen de manera estricta las medidas de seguridad e higiene
industrial adecuadas. De no ser así, el riesgo de enfermedad profesional de los
trabajadores por exposición prolongada a compuestos organofosforados puede
ser elevadísimo, ya que en los procesos industriales se utilizan ingredientes
activos con un grado de pureza próximo (o superior) al 95 % (máxima toxicidad,
según la especie química implicada; y riesgo de contacto por fugas, vertidos,
polvo, etc.) y/o pueden entrar en contacto con importantes cantidades del
producto ya formulado. Mientras que en el sector de la agricultura los
trabajadores se exponen a los plaguicidas organofosforados durante la
producción agrícola, el almacenamiento, el transporte, la venta, o la aplicación
(manual o aérea), el reciclado y la evacuación del plaguicida. El riesgo de la
exposición a plaguicidas en estos trabajadores puede verse agravado por el
analfabetismo, un etiquetado insuficiente o erróneo, las fugas de los
recipientes, la ausencia o uso incorrecto de equipos protectores, la ignorancia
del peligro, el incumplimiento de las normas o la falta de supervisión o
formación técnica.(11)
5.4 TOXICODINÁMIA
5.4.1 Mecanismos de acción. Los agentes anticolinesterásicos pueden
producir los efectos agudos por inhibición de la acetilcolinesterasa, lo cual
genera la acumulación de acetilcolina en el espacio presináptico de la unión
neuromuscular, causando las siguientes alteraciones: 1) Estimulación de las
reacciones de los receptores muscarínicos a nivel de órganos efectores
autonómicos, 2) Estimulación, seguida de depresión o parálisis, de todos los
ganglios autonómicos (vegetativos) y del músculo estriado (acciones
nicotínicas), 3) Estimulación, con depresión subsecuente ocasional, de los
sitios receptores colinérgicos en el sistema nervioso central. Pueden
26
observarse la mayor parte de sus efectos después de dosis tóxicas o letales de
agentes anticolinesterásicos (7)
En la exposición prolongada el mecanismo de acción de los plaguicidas
organofosforados es controvertido aún, algunos de ellos pueden generar
neurotoxicidad tardía producida a través de la inhibición de la actividad de una
proteína de la célula nerviosa a la que se ha dado el nombre de esterasa
neurotóxica o esterasa diana de neurotoxicidad (NET por sus siglas en inglés).
Los plaguicidas tipo organofosforados neurotóxicos son aquellos que provocan
una inhibición de la actividad estearásica de esta proteína superior al 80%. La
NET presenta una amplia distribución en el organismo encontrándose en el
cerebro, médula, sistema nervioso periférico, corazón, bazo y linfocitos. Se ha
demostrado que los organofosforados neurotóxicos ejercen una inhibición del
transporte axonal rápido de las proteínas, que se ha sugerido podría deberse a
una perturbación del funcionamiento de los microtúbulos. Entre los
organofosforados que han producido este tipo de neurotoxicidad humana están
el merfox, triclorfón y mipafox. (12).
5.4.2 Manifestaciones clínicas. Los efectos que de una manera general se
observan como consecuencia de la exposición a organofosforados son, en gran
parte, resultado de la combinación del tipo de exposición (aguda/crónica), la
intensidad (dosis o concentración) y las especies químicas implicadas
(categoría toxicológica) agrupándose en los siguientes tipos:
a. Exposición aguda. Efectos inmediatos y retardados.
b. Exposición repetida o crónica. Efectos agudos y crónicos.
c. Exposición aguda/crónica. Efectos permanentes.
d. Efectos diversos.
a. Exposición aguda
– Efectos inmediatos. Sus principales manifestaciones son consecuencia
directa de la inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa ejercida por
estos compuestos y producto de la acumulación de la acetilcolina. Se
27
presentan signos y síntomas correspondientes a manifestaciones que se
clasifican en tres tipos: muscarínicas, nicotínicas, y del Sistema Nervioso
Central (SNC). Ver tabla 2
Tabla2. Manifestaciones de los plaguicidas organofosforados en los diferentes
sistemas.
TIPO DE MANIFESTACIÓN
SIGNOS/SINTOMAS
Manifestaciones muscarínicas
(Sist. Parasimpático, en general).
Árbol bronquial: opresión torácica, broncoconstricción, disnea, aumento de la secreción bronquial, tos, edema pulmonar, cianosis.
Sistema gastrointestinal: náuseas, vómito, compresión abdominal, calambres, diarrea, incontinencia fecal.
Bradicardia. Estimulación de distintas terminaciones en glándulas, secreción salival y lacrimal; sudoración, diaforesis (Sist. Simpático y efectores colinérgicos).
Pupilas: contracción (miosis).
Cuerpo ciliar: no se acomoda (visión borrosa).
Vejiga urinaria: incontinencia urinaria.
Manifestaciones nicotínicas (Sist.
Simpático y motor)
Músculo estriado: temblor muscular, fasciculación, calambres, debilidad muscular, incluyendo los músculos respiratorios.
Palidez, taquicardia, aumento tensión arterial.
Sist. Nervioso Central
Depresión del centro respiratorio, con disnea, cianosis y caída de la tensión arterial.
Efectos psicomotores inespecíficos: aprensión, ansiedad, intranquilidad, inestabilidad emocional, insomnio, pesadillas, dolor de cabeza, temblor, depresión, apatía, sensación de borrachera, dificultad concentración, confusión, dificultad en la expresión oral, debilidad general. Coma con ausencia de reflejos.
Fuente: NTP 513: Plaguicidas organofosforados (II): toxicodinámia y control biológico.
b.Efectos retardados. Lo más destacado lo constituye la polineuropatía de
retardo inducida por organofosforados (OPIDN u OPIDP), cuyos síntomas
28
empiezan entre una y tres semanas después de la exposición aguda (y al cabo
de un periodo más incierto cuando la exposición es prolongada), retraso que
está relacionado con la dosis del agente tóxico y con su naturaleza química. Se
trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero
también con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos
distales de las extremidades en grado variable, incluso tetraplejia, aunque, en
general, resultan más afectadas las piernas.
c. Exposición subcrónica. Las dosis diarias que no causan signos ni síntomas
de intoxicación aguda, pueden causar un síndrome caracterizado por anorexia,
debilidad y lasitud según lo expuesto por Morgan referenciado por Maizlish y
Col en 1994.En este tipo de exposición la inhibición de la acetilcolinesterasa,
puede ser acumulativa y no hay correlación entre la inhibición de la enzima y la
frecuencia de aparición de los síntomas. (5)
En la exposición repetida, los síntomas son consecuencia de la inhibición
progresiva de la acetilcolinesterasa, que cuanto más lenta es, más tardan las
manifestaciones de tipo muscarínico o nicotínico en presentarse. En
consecuencia, la actividad puede haberse reducido hasta un 20 ó 30 % del
valor de base (80 ó 70 % de inhibición), sin que los trabajadores manifiesten
trastorno clínico alguno tras varias semanas de trabajo con una exposición
moderada. Por el contrario, si la exposición es intensa y la inhibición es rápida
basta con que sea del 30 % del valor de base, o incluso inferior,
(manteniéndose un 70 % o más de la actividad) para desencadenar la aparición
de la sintomatología descrita). (7)
d. Exposición repetida o crónica
–Efectos permanentes. La exposición prolongada a plaguicidas
organofosforados se manifiesta con efectos neurotóxicos los cuales pueden
ocurrir de la siguiente forma: la polineuropatía retardada inducida por
organofosforados se manifiesta con entumecimiento, temblor, enfriamiento,
hipoparestesias, y parestesias en piernas, dolor muscular al caminar y al
realizar ejercicios, evolucionando a una parálisis flácida con limitación a la
29
dorsiflexion, por inhibición de la enzima estearasa neurotóxica; y las
manifestaciones neurológicas y psiquiátricas crónicas, están determinadas bajo
el término de “desorden neurosiquiátrico crónico inducidos por
organofosforados”.
Se ha señalado que los efectos neurológicos subclínicos son frecuentes en los
sujetos expuestos a organofosforados, en ausencia de signos clínicos, e
incluyen una disminución de la velocidad de conducción nerviosa sensorial y un
aumento de la densidad de las fibras.
A mediados de los años 50 se empezaron a describir los efectos de los
organofosforados sobre el SNC, que se manifiestan como trastornos del
comportamiento (cambios neuropsiquiátricos) y/o de las funciones superiores.
Un estudio publicado en 1988 evidenció que trabajadores agrícolas con
antecedentes de, al menos, una intoxicación aguda por organofosforados
tenían peores resultados que sus controles no expuestos, en el test de
capacidades (funciones intelectuales, habilidades intelectuales, abstracción y
flexibilidad de pensamiento y habilidades motrices simples, velocidad y
coordinación); se encontró que el 24% de los expuestos presentaban daño o
disfunción cerebral documentado, en comparación con el 12% en los controles.
Las alteraciones neuroconductuales por exposición crónica a plaguicidas
organofosforados son controvertidas, las evidencias a favor de dichas
alteraciones se basan en registros de casos y estudios epidemiológicos de
campo con diseños de corte transversal. (5)
5.5 INDICADORES DE EFECTO Y EXPOSICIÓN
Las colinesterasas constituyen los biomarcadores de efecto y son de elección
para el control biológico de los trabajadores expuestos a organofosforados.
Para el control biológico se dispone de: AChE (acetilcolinesterasa) eritrocitaria,
BuChE (butirilcolinesterasa) plasmática y la colinesterasa en sangre total
(resultado de la actividad combinada de ambas enzimas). (7)
30
Los distintos organofosforados inhiben la colinesterasa neural, eritrocitaria y
plasmática en diferente medida y según diferentes patrones temporales, estas
determinaciones proporcionan una indicación valiosa de su absorción por parte
de las personas expuestas. Esta es la razón de fondo por la que la OMS
(Organización Mundial de la Salud) y organismos de distintos países, como la
American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) de
Estados Unidos o la Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) de la República
Federal de Alemania han establecido valores límites biológicos, la mayoría para
la inhibición de la colinesterasa eritrocitaria en relación al valor basal de cada
individuo. (7)
Los argumentos que soportan el uso de la colinestarsa eritrocitaria son dos
motivos principales: 1º) la AChE eritrocitaria es bioquímicamente idéntica a la
neural, y por tanto tiende a ser más representativa de la acción que puedan
ejercer los organofosforados en el sistema nervioso, aunque su ubicación
histológica es totalmente distinta, y 2º) la colinesterasa plasmática se inhibe por
muchas otras causas, además de la exposición a los organofosforados, y
algunos individuos tienen niveles bajos determinados genéticamente. (7)
Cuando el organismo responda a la exposición a un organofosforado con un
descenso rápido de la actividad, dicho valor (30 % de inhibición) puede no
tener suficiente eficacia preventiva en la exposición prolongada, puesto que
normalmente no se sabe con qué velocidad se produce tal descenso, ni en qué
grado se ha producido en un momento determinado, a menos que se lleve a
cabo un seguimiento exhaustivo de los trabajadores expuestos.
La recuperación de la actividad colinesterásica eritrocitaria tiene lugar a un
ritmo del 1 % al día, a medida que los eritrocitos pasan a la sangre periférica; la
de la colinesterasa plasmática es algo más rápida (1,52 % x día) por síntesis
hepática de nueva enzima. (7)
31
5.5.1 Colinesterasa. La ACGIH estableció como índice de exposición biológica
(BEI) el 30 % de inhibición de la actividad colinesterásica eritrocitaria, respecto
del valor basal individual. La justificación de esta cifra hay que buscarla en el
hecho de que cuando este descenso de la actividad colinesterásica eritrocitaria
tiene lugar de manera no súbita, sino con cierta lentitud, no se presentan
manifestaciones clínicas, tal como se ha indicado anteriormente. La OMS tiene
establecido, como nivel de acción, el 70 % de la actividad colinesterásica
eritrocitaria basal, para los trabajadores expuestos a organofosforados; cifra
que, por complementariedad, equivale al 30 % de inhibición (7). Durante los
programas de aplicación prolongada de organofosforados, la OMS recomienda
efectuar por lo menos dos determinaciones semanales; no obstante, considera
que se requieren determinaciones más frecuentes cuando el plaguicida es
tóxico o en la realización de operaciones particularmente peligrosas, como es
el caso de tratamientos en interiores de cabañas. Al mismo tiempo, cuando se
estime que la exposición será probablemente más baja y controlada, se
aceptan determinaciones menos frecuentes (una por semana).
5.5.2 Dialquilfosfatos. La medición cualitativa de los dialquilfosfatos suele ser
inespecífica, puesto que diferentes organofosforados pueden originar el mismo
metabolito. (7)
Una ventaja de este tipo de determinación es que los dialquilfosfatos se
detectan en la orina a niveles de exposición lo suficientemente bajos como para
que las colinesterasas no resulten inhibidas; son, pues, muy sensibles. No
obstante, puesto que no se dispone de suficiente información de la posible
correlación entre las concentraciones urinarias y la inhibición de las
colinesterasas y los efectos tóxicos de los organofosforados, no se han
establecido, hasta el momento, los valores límites biológicos para cada uno de
estos metabolitos urinarios ni para el conjunto de los dialquilfosfatos.(7)
5.5.3 Pruebas neuroconductuales. La naturaleza de los efectos
neuroconductuales crónicos causados por dosis bajas y continuas, es
controvertida y no resuelta. La evidencia a favor de la existencia de
32
alteraciones neuroconductuales latentes o persistentes se origina
principalmente del análisis de registros de casos y estudios epidemiológicos de
campo con diseños de corte transversal.
Algunas de las pruebas neuroconductuales utilizadas para valorar los efectos
neurológicos y cognitivos causados por exposición prolongada a plaguicidas
organofosforados en los trabajadores, evalúan la reacción, la discriminación,
vigilancia, abstracción, memoria (Dígitos, memoria de Benton), inteligencia
visual (diseños de bloques), memoria verbal, vocabulario, propiocepción y
humor (MMPI, Taylor Manifest Anxiety Scale).(5)
Otra prueba que se utiliza es el examen mínimo del estado mental (Minimental)
el cual evalúa: orientación en tiempo, espacio, atención-calculo y evocación. (3)
5.6 MARCO LEGAL SOBRE USO DE PLAGUICIDAS EN COLOMBIA
En Colombia existen normas y decretos que regulan el uso y manejo de
sustancias tipo plaguicidas, dentro de estos cabe mencionar el decreto 10/85
de la conferencia de la FAO código internacional de conducta para la
distribución y utilización de plaguicidas donde se mencionan las
responsabilidades y se establecen normas de conducta de carácter voluntario
para todas las entidades públicas y privadas que intervienen o influyen en la
distribución y utilización de plaguicidas. (13)
El decreto 1843 de Julio 22 de 199, el cual reglamenta el uso y manejo de
plaguicidas, donde se señala el control y la vigilancia epidemiológica en el uso
y manejo de plaguicidas con el objetivo de evitar que se afecte la salud de la
comunidad, la sanidad animal y vegetal o causen deterioro del ambiente.
Resolución 3079 de 1995. Por la cual se dictan disposiciones sobre la industria,
comercio y aplicación de bioinsumos y productos afines, de abonos,
fertilizantes, enmiendas, acondicionadores de suelo y productores afines,
plaguicidas químicos reguladores fisiológicos, coadyuvantes de uso agrícola y
productos afines.
33
Resolución 1068 de 1996. Manual técnico de aplicación de insumos agrícolas.
Decreto 502 de 2003 del Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural.
Reglamenta la Decisión Andina 436 de 1998 para el registro y control de
plaguicidas químicos de uso agrícola. De conformidad con lo establecido en el
artículo 4ºde la Decisión 436, el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural, a
través del Instituto Colombiano Agropecuario ICA, o la entidad que haga sus
veces, es la Autoridad Nacional competente para llevar el registro y control de
los plaguicidas químicos de uso agrícola y el responsable de velar por el
cumplimiento de la Decisión, su Manual Técnico y el presente Decreto.
34
6. DESARROLLO METODOLÓGICO
6.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS
Los criterios que se utilizaron para la búsqueda de los artículos sobre
alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto por exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados e instrumentos empleados para la valoración de
estos síntomas en trabajadores del sector de la agricultura fueron los
siguientes:
El tiempo cronológico se limitó del año 1999 al 2007, el idioma seleccionado
fue el español e inglés, la procedencia según área geográfica de los artículos
incluye el Continente Americano (Estados Unidos, Brasil, México), Continente
Europeo (Inglaterra, Reino Unido) y Asia (Egipto, Kenya).
Para la búsqueda se utilizaron diferentes bases de datos (Medline, Proquest,
BMJ, NEJM y BUSCATOX) y revistas conocidas sobre Toxicología, Neurología
y Salud ocupacional, así como referencias bibliográficas proporcionadas por los
artículos ya consultados.
Los términos, frases y palabras clave empleadas para la búsqueda de los
artículos de investigación fueron: organofosforados, (organophosphate)
pesticidas y plaguicidas, (pesticides) agricultura, (agricultural) intoxicación por
organofosforados, (poisoning by organophosphorus) exposición crónica a
organofosforados, (chronic exposure to organophosphates) neurotoxicidad y
organofosforados, (neurotoxicity and organophosphates) neuropatía periférica y
organofosforados, (peripheral neurophathy and organophosphates)
anormalidades neuropsicológicas y organofosforados (neuropsychological
abnormalities).
En total se encontraron aproximadamente 80 artículos de investigación.
35
6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS
Posterior a la búsqueda de los artículos, se escogieron aquellos que
respondían al problema y objetivos planteados, es decir los que cumplieron con
los siguientes aspectos: exposición prolongada a plaguicidas organofosforados,
alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto, sector de la agricultura,
frecuencia de síntomas relacionados con alteraciones neurológicas, cognitivas
y del afecto. Y a la vez los instrumentos o pruebas utilizadas para evaluar la
sintomatología.
Además de seguir los criterios cronológicos, idiomáticos y geográficos
previamente definidos.
Los diseños de investigación de los artículos seleccionados fueron
principalmente estudios descriptivos de corte transversal o cross seccional,
longitudinales, observacionales, casos y controles retrospectivos. El hecho de
no encontrar estudios de un mayor nivel epidemiológico puede explicarse por la
complejidad del problema planteado y por las implicaciones éticas que se
tendrían si se realizaran estudios con mayor peso epidemiológico como los
estudios experimentales, los de cohorte y casos y controles prospectivos.
El diseño metodológico de los 12 artículos seleccionados se distribuyó de la
siguiente manera:
Seis (6) fueron de corte transversal o cross seccional, dos (2) longitudinal, uno
(1) comparativo observacional, dos (2) descriptivos y uno (1) de casos y
controles.
Los artículos seleccionados se muestran a continuación en la tabla Nº 3:
36
Tabla Nº 3. Características de los artículos
NÚMERO TÍTULO AÑO DE
PUBLICACIÓN AUTOR(ES)
PAÍS DONDE
SE REALIZÓ IDIOMA EN QUE SE
PUBLICA MEDIO DE PUBLICACIÓN
1 Neuropsychiatric symptoms in past users of sheep dip and other pesticides.
2007 Solomo, Cristine; Poole, Jason; Palmer, Keith; Peveler, Rober y Coggon David.
Inglaterra Inglés Occupational and Environmental Medicine 2007; 64; 259-266;
2 Neurologic symptoms in licensed pesticida applicators in the Agricultural Health Study.(síntomas neurológicos en aplicadores de pesticidas con licencia en el estudio sobre salud agrícola)
2007 Kamel, F; Engel, LS; Gladen, BC; Hoppin, JA; Alvanja, MCR; Sandler, DP.
Estados Unidos
Inglés Human y experimental toxicology 2007; 26: 243-250
3 Organophosphate Pesticide Exposure and Neeurobehavioral Perfonmance in Agricultural and Nonagricultural Hispanic Workers-Exposición a los plaguicidas organofosforados y desempeño neurocomportamental en los trabajadores hispánicos agrícolas y no agrícolas.
2006 Lasarev, Michael; Muniz, Juan; MaCauley, Linda;.Phillips, Jackie; Rohlman, Diane; Rothlein, Joan.
Hodd River, Portland, Oregon (USA).
Inglés. Revista: Environmental Health Perspectives2006;114:691-696
37
NÚMERO TÍTULO AÑO DE
PUBLICACIÓN AUTOR(ES)
PAÍS DONDE
SE REALIZÓ IDIOMA EN QUE SE
PUBLICA MEDIO DE PUBLICACIÓN
4 Neuropatía periférica y deterioro de las funciones cognitivas asociadas a exposición crónica a organofosforados.
2005
Orozco de los Ríos, Irene; Sánchez Vizcaíno, Pedro Miguel; González Ramírez, Diego; García Pinon, Jorge.
México
Español
Revista médica de instituto mexicano del seguro social 2005; 43: 479-486.
5 Neuropsychiatric Evaluation in subjects chronically exposed to organophosphate pesticides (Evaluación neuropsiquiatría en sujetos crónicamente expuestos a plaguicidas organofosforados).
2003
Salvi, Rosane María; Lara, Diogo R; Ghisolfi, Eduardo S; Portela, Luis V; Dias, Renato; Souza, Diogo O.
Brasil
Inglés. Toxicological sciences 2003; 72:267-271.
6 Neurobehavioural effects among workers occupationally exposed to organophosphorous pesticides ( Efectos neuroconductuales entre trabajadores expuestos ocupacionalmente a pesticidas organofosforados)
2003
Farahat, TM; Abdelrasoul, GM; Amr, MM; Shebl, MM; Farahat, FM; Anger, WK.
Egipto
Inglés. Rev. Occupational Environmental Medicine 2003; 60:279-286
7 A clinical neurological, neurophysiological, and neuropsychological study of sheep farmers and dippers exposed to organophosphate pesticides-Un estudio clínico neurológico, neurofisiológico y neuropsicológico en criadores de ovejas expuestos a plaguicidas organofosfatos.
2002. Jamal,G; Hansen; Pilkington,A; Buchanan, D ; Gillham, R ; Abdel-Azis, M ;Julu,P; Al-Rawas, S ; Hurley, F y Ballantyne, J .
Reino Unido. Departamento de Neurofisiología del Instituto de Ciencias Neurológicas de Glasgow.
Inglés.
Occupational and Environmental Medicine 2002;59: 434-441.
38
NÚMERO TÍTULO AÑO DE
PUBLICACIÓN AUTOR(ES)
PAÍS DONDE
SE REALIZÓ IDIOMA EN QUE SE
PUBLICA MEDIO DE PUBLICACIÓN
8 Clinical validation of methods of diagnosis of neuropathy in a field study of United Kingdom sheep dippers.-Validación clínica de métodos de diagnóstico de neuropatía en un estudio de campo de bañadores de ovejas den Reino Unido.
2002 Buchanan D; Jamal G A ; Pilkington A y Hansen S.
Reino Unido. Inglés
Occupational and Environmental Medicine 2002; 59:442–446.
9 Parkinsonism and occupational exposure to pesticides- Parkinsonismo y la exposición ocupacional a los plaguicidas.
2001
Anger, W; Camicioli, R; Checkoway, H; Engel, L; K Hudnell; Keifer, M; Longstreth, W; Seixas, N y Scott, K.
Estado de Washington(USA)
Inglés.
Occupational and Environmental Medicine 2001; 58:582-589.
10 An epidemiological study of the relations between exposure to organophosphate pesticides and indices of chronic peripheral neuropathy and neuropsychological abnormalities in sheep farmers and dippers. (Estudio epidemiológico que estudia la relación entre la exposición a pesticidas organofosforados y los índices de neuropatía crónica periférica y las anormalidades neuropsicológicas en los granjeros).
2001 Pilkington, A; Buchanan,D; Jamal,GA; Gillham, R;Hansen,S; Kidd,M; Hurley, JF; Soutar CA.
Londres (Inglaterra)
Inglés Rev. Occupational Environmental Medicine 2001;58: 702-710
39
NÚMERO TÍTULO AÑO DE
PUBLICACIÓN AUTOR(ES)
PAÍS DONDE
SE REALIZÓ IDIOMA EN QUE SE
PUBLICA MEDIO DE PUBLICACIÓN
11 Estudio Neuroconductual en sujetos laboralmente expuestos a plaguicidas.
2000 Aguirre, Dalia María; Otero, Gloria; Porcayo, Rosario y Pedraza, Mérida.
Toluca , Estado de México
Español Revista Internacional de Contaminación ambiental 2000;16(2): 67-74.
12 Chronic organophosphate Induced Neuropsychiatric Disorder (COPIND): Results of Two Postal Questionnaire Surveys-Desorden neurosiquiátrico por exposición crónica a organofosforados (COPIND): Resultado de dos cuestionarios de encuestas postales.
1999 Davies D R; Ahmed G M; Freer T.
Reino Unido. Inglés Journal of Nutritional & Environmental Medicine 1999; 9:23-134.
40
6.3 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS
El resultado del análisis de cada uno de los artículos de investigación
seleccionados, permitió construir las fichas descriptivas (ver anexos) que
reflejan el aporte de cada uno de estos al objeto del estudio.
Las fichas descriptivas contienen los siguientes tópicos o aspectos:
identificación general del artículo (título, autores, fecha de publicación,
ubicación geográfica, idioma y medio de publicación), información metodológica
(tipo de diseño, población y/o muestra y técnica estadística utilizada),
conclusiones del autor (es) de manera resumida y herramientas de reflexión
(juzgamiento metodológico y aportes de contenido).
41
7. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
La información a presentar a continuación se obtuvo del análisis de 12
artículos seleccionados, y se muestra en el orden de formulación de los
objetivos propuestos para este estudio de revisión documental. Para el análisis
de los resultados, se tomó el problema de la investigación y los objetivos
específicos, teniendo en cuenta los aportes de los autores y con esto plantear
una discusión.
Los efectos y frecuencia con que se presentan las alteraciones neurológicas
por exposición prolongada a plaguicidas organofosforados en los trabajadores
del sector de la agricultura se muestran en la tabla Nº 4:
42
Tabla Nº 4.Alteraciones neurológicas por exposición prolongada a plaguicidas organofosforados.
AUTORES POBLACIÓN
N (n) SENSITIVAS MOTORAS EXTRA-
PIRAMIDALES AUTÓNOMAS OTRAS
Solomo, Cristine et al 2007
10765 Sensibilidad a los olores (7.1%).
Kamel, F ,et al 2007
23056 Entumecimiento o parestesias 27%. Cambios en el olfato o el gusto 6%.
Debilidad15%, balance pobre12%, temblor 11%, dificultad en el habla 4%.
Náuseas 27%, pérdida del apetito 18%, sudor excesivo 17%, frecuencia cardiaca rápida 15%.
Visión nocturna pobre 12%, Visión borrosa o doble 10%, Dolor de cabeza 68%, Fatiga 58% Insomnio 43%, Mareo 28% Pérdida de la conciencia 2%.
Orozco de los Ríos, Irene et al 2005
41 Disminución de la sensibilidad de músculos distales. Neuropatía periférica en dos de tres fumigadores.
Polineuropatía de predominio motor, de tipo flácido.
Salvi, Rosane Maria,et al 2003
37 Los síntomas de parkinsonismo no se encontraron directamente relacionados con la exposición crónica a organofosforados.
Fatiga (48%), dolor de cabeza (20%), hipertensión (12%)
Farahat, TM et al 2003
100 Parestesias Pérdida de la sensibilidad superficial.
Cambios tróficos y disminución de los reflejos. Temblores.
Vértigo Dolores de cabeza, astenia, fatiga.
43
AUTORES POBLACIÓNN (n)
SENSITIVAS MOTORAS EXTRA-PIRAMIDALES
AUTÓNOMAS OTRAS
Jamal,G et al,2002
79 Conducción sensorial anormal (18%) Neuropatía periférica sensitiva con una incidencia de 0.2 a 0.5.
Condición neuromotora anormal 3%.
Buchanan D et al, 2002
79 Neuropatía periférica probable y definitiva (51%).
Anger, W et al, 2001
310 No se halló relación significativa entre parkinsonismo y los años de exposición a cualquier categoría específica de plaguicidas como organofosforados.
Pilkington, A et a,l 2001
612 Alteración en la percepción del calor, alteración en la percepción del frio y vibración. Los síntomas neurológicos fueron reportados en un 19%.
Debilidad muscular. Reporta alteraciones autónomas pero específicas.
Otero Gloria et al,2000
135 Incapacidad de reconocer estímulos táctiles.
Daño neurológico general en el 40%.
44
AUTORES POBLACIÓNN (n)
SENSITIVAS MOTORAS EXTRA-PIRAMIDALES
AUTÓNOMAS OTRAS
principalmente en la porción distal de los miembros superiores.
Davies D R et al, 1999
386 Incremento en el sentido del olfato (57.1%).
45
Analizando los estudios realizados por Solomo, Cristine et al (2007), Kamel, F,
et al (2007), Orozco de los Ríos, Irene et al, (2005), Farahat, TM et al (2003),
Jamal, G et al, (2002), Buchanan D, et al (2002), Otero Gloria et al. (2000), y
Pilkington, A. et al (2001), se encontraron alteraciones neurológicas de tipo
sensorial como entumecimiento, parestesias, alteración de la sensibilidad del
olfato y el gusto, alteraciones de la función motora (en menor proporción que
las sensitivas) y neuropatía de tipo sensorial.
Esta neuropatía por exposición crónica a organofosforados coincide con lo
expuesto anteriormente en el marco conceptual en donde se especifica que se
manifiesta con entumecimiento, temblor, enfriamiento, hipoparestesias, y
parestesias en piernas, dolor muscular al caminar y al realizar ejercicios,
evolucionando a una parálisis flácida con limitación a la dorsiflexion, aunque en
esta revisión documental predominaron los síntomas sensitivos, en contraste
con lo descrito en el marco teórico que muestra que la neuropatía es de
predominio motor.
Otras alteraciones neurológicas reportadas fueron cambios en el olfato según
Kamel, F, et al (2007) y Davies D R et al (1999); alteración de la función
autónoma (nauseas, pérdida del apetito, sudor excesivo, frecuencia cardiaca
rápida y vértigo) también fueron encontradas en los estudios de Kamel, F, et al
(2007), Farahat, TM et al (2003) y Pilkington, A et al (2001).
Aunque han sido descritas algunas alteraciones extrapiramidales como
parkinsonismo, definido como temblor, bradicinesia, reducción de los
movimientos faciales y pendulares del brazo y deterioro de los reflejos
posturales, relacionadas con exposición crónica a organofosforados, los
hallazgos de los estudios de Salvi, Rosane María, et al (2003) y Anger, W et al,
(2001) no permiten afirmar una asociación directa con la exposición a
organofosforados. Sin embargo, si concluyen que los síntomas se pueden
presentar luego de la exposición prolongada a cualquier tipo de plaguicidas.
Los autores tratan de explicar estos hallazgos por la metodología utilizada en
los estudios, la aplicación de cuestionarios donde se realizan preguntas
46
abiertas sobre uso de plaguicidas en general pero no, sobre un plaguicida
organofosforado específico.
En relación con la frecuencia de presentación de cada uno de estos síntomas
se encuentra una gran variabilidad, como en el caso de los síntomas
neurológicos sensoriales que va de 0.2 a un 67% según los estudios
realizados por Solomo, Cristine et al (2007), Kamel, F, et al (2007), Orozco de
los Ríos, Irene et al(2005), Jamal, G et al, (2002) , Buchanan D, et al (2002) y
Pilkington, A et al (2001).
Estos síntomas sensoriales están dados por sensibilidad a los olores (7.1%).
(Solomo, Cristine et al, 2007), entumecimiento o parestesias 27%, Cambios en
el olfato o el gusto 6% (Kamel, F, et al, 2007), neuropatía periférica general 0.2
a 0.5%. (Jamal, G et al, 2002), 51% con neuropatía probable y definitiva
(Buchanan D et al, 2002) y neuropatía periférica en dos de tres fumigadores)
según el estudio realizado por Orozco de los Ríos, Irene et al (2005).
En cuanto a los resultados de los estudios sobre síntomas cognitivos por
exposición prolongada a plaguicidas organofosforados se muestra a
continuación en la siguiente tabla:
Tabla Nº 5. Alteraciones cognitivas por exposición prolongada a plaguicidas
organofosforados.
AUTORES POBLACIÓN(n) MEMORIA CONCENTRACIÓN OTRAS
Solomo, Cristine et al 2007
10765 Dificultad de recordar cosas (10.4%).
Dificultad para hablar (4.8%) y dificultad para escribir (5.1%).
Kamel, F ,et al 2007
23056 Déficit de la memoria (24%)
Disminución de la concentración 20%.
Lasarev, Michael et al, .2006.
141 Alteraciones en el aprendizaje seriado.
Orozco de los Ríos, Irene et al ,2005
41 Deterioro leve en el minimental encontrándose asociación entre el
47
AUTORES POBLACIÓN(n) MEMORIA CONCENTRACIÓN OTRAS
deterioro de las funciones cognitivas (29%).
Salvi, Rosane Maria,et al 2003
37 Alteraciones de memoria.
Déficit de la atención.
Farahat, TM et al 2003
100 Déficit de la memoria.
Alteración en atención visual y auditiva.
Alteración en las prueba dígito símbolo. Déficit de abstracción verbal.
Jamal,G et al,2002
79 No hay evidencia de déficit de la memoria.
Disminución de la velocidad de procesamiento de la información.
Otero, Gloria et al 2000
135 Déficit de la memoria reciente.
Reducción de la capacidad de concentración.
Alteraciones en la percepción auditiva, praxia promotora y praxia constructiva, razonamiento, abstracto, desarrollo del lenguaje, en los coeficientes de inteligencia verbal y total, errores por distorsiones de las figuras, lentitud del procesamiento de la información y disturbios lingüísticos,
Davies D R et al 1999
386 Daños cognitivos (100%), desorden del lenguaje (85.7%) y deterioro de la escritura (85.7%)
Los trabajadores expuestos en forma prolongada a los plaguicidas
organofosforados presentaron mayor deterioro cognitivo en comparación con
los no expuestos, coincidiendo Solomo, Cristine et al (2007,Kamel, F, et al
(2007, Lasarev, Michael et a, .(2006), Orozco de los Ríos, Irene et al ,(2005),
Salvi, Rosane María, et al (2003), Farahat, TM et al (2003), Jamal,G et al
(2002), Otero, Gloria et al, (2000) y Davies D R et al (1999). Estos trastornos
cognitivos radican básicamente en alteraciones en el aprendizaje seriado,
(dígito-símbolo, golpe dedo mano preferida) reducción de capacidad de
concentración, déficit de atención (atención visual y auditiva) abstracción
verbal, disminución de la velocidad de procesamiento de la información,
disturbios lingüísticos o desorden del lenguaje.
48
Las alteraciones en la memoria fueron reportadas por Kamel, F, et al (2007),
Salvi, Rosane María, et al (2003), Farahat, TM et al (2003) y Otero, Gloria et al,
(2000), mientras que Jamal, G et al, (2002) no evidenció alteración de la
memoria.
Todos estos hallazgos coinciden con lo expuesto en el marco teórico, donde se
describe que los efectos crónicos de los organofosforados sobre el SNC, se
manifiestan en trastornos del comportamiento (cambios neurosiquiatricos) y/o
de las funciones superiores. Estas manifestaciones neurológicas y psiquiátricas
crónicas, están determinadas bajo el término de “desorden neurosiquiátrico
crónico inducido por organofosforados.
Los trastornos cognitivos tienen una frecuencia en la alteración de la memoria
del 24%, disminución de la concentración del 20% en el estudio de Kamel, F, et
al (2007), por otro lado se reporta déficit cognitivo general en un 29% según el
estudio de Orozco de los Ríos, Irene et al (2005) y del 100% en el estudio de
Davies D R et al (1999).
Otros trastornos encontrados son debilidad 15%, balance pobre 12%, temblor
11%, dificultad en el habla 4%, en el sistema autonómico; náuseas 27%,
pérdida del apetito 18%, sudor excesivo 17% y frecuencia cardiaca rápida 15%,
en la visión (visión nocturna pobre 12%, visión borrosa o doble 10%) y otros
(dolor de cabeza 68%, fatiga 58% , insomnio 43%, mareo 28% y pérdida de la
conciencia 2%) en el estudio de Kamel, F ,et al (2007) y fatiga (48%), dolor de
cabeza (20%) e hipertensión (12%) en el estudio de Salvi, Rosane Maria,et al
(2003).
Los resultados sobre alteraciones del afecto por exposición a plaguicidas
organofosforado se muestran en la tabla Nº6:
49
Tabla Nº 6.Alteraciones del afecto por exposición prolongada a plaguicidas
organofosforados.
AUTORES POBLACIÓN(n) DEPRESIÓN ANSIEDAD OTRAS
Solomo, Cristine et al
2007
10765 Los síntomas neuropsiquiátricos no son característicos de personas expuestas a un tipo específico de plaguicidas como organofosforados.
Kamel, F ,et al 2007
23056 Episodios de depresión27%.
Episodios de ansiedad 52%.
Irritabilidad 37%.
Salvi, Rosane Maria,et al 2003
37 Episodios de depresión mayor 32%.
Ansiedad social 16%.
Pánico 24%, agorafobia 20% Desorden obsesivo compulsivo 4%, Episodios maniacos 12%, Hipomanía 8%, Episodio psicótico 8%.
Farahat, TM et al 2003
102 Neuroticismo.
Jamal,G et al,2002
79 Episodios de depresión.
Episodios de ansiedad.
Davies D R et al 1999
386 Cambios de personalidad (100%) pensamientos suicidas (52.4%).
Como resultado del análisis de los estudios los trastornos del afecto
encontrados en los trabajadores expuestos ocupacionalmente a plaguicidas
organofosforados coinciden Kamel, F ,et al (2007), Salvi, Rosane Maria,et al
(2003) y Jamal,G et al,(2002), et en que estos son principalmente ansiedad y
depresión. Aunque según Salvi, Rosane María, et al (2003) también se
encontraron otros trastornos del afecto como pánico, agorafobia, ansiedad
social, desorden obsesivo compulsivo, episodios de depresión mayor,
episodios maniacos, hipomanía y episodios psicóticos y en el estudio de Davies
D R et al (1999) cambios de personalidad, y pensamientos suicidas. En
contraste con Solomo, Cristine et al (2007), que en su estudio expresa que los
síntomas neurosiquiátricos se presentan en los individuos que manipulan
50
plaguicidas, pero este hallazgo no es específico con la exposición a un
plaguicida organofosforado.
En cuanto a la frecuencia de los trastornos del afecto la depresión varió de un
27% a un 32% y la ansiedad de un 52% a un 16%, según los estudios de
Kamel, F, et al ((2007) y Salvi, Rosane María, et al 2003) respectivamente.
En el grupo de granjeros expuestos a organofosforados se encontró que 24.6%
presentó entre 5 y 8 síntomas neuropsiquiátricos, el 16.2% entre 3 y 4 síntomas
y el 18.5% entre 1 y 2 síntomas, dados por cambios de personalidad (100%),
pensamientos suicidas (52.4%), e intolerancia al alcohol (52.4%), en el estudio
de Davies D R et al (1999).
El pánico 24%, agorafobia 20%, ansiedad social 16%, desorden obsesivo
compulsivo 4%, episodios de depresión mayor 32%, episodios maniacos 12%,
hipomanía 8%, episodio psicóticos 8%), durante la exposición crónica a
organofosforados se encontró en el estudio de Salvi, Rosane María, et al
(2003).
En cuanto a los instrumentos o pruebas empleadas para valorar las
alteraciones neurológicas, cognitivas y del afecto, identificados en la revisión
documental, por exposición prolongada a plaguicidas organofosforados son los
siguientes:
Tabla Nº 7. Instrumentos y pruebas utilizados para valorar alteraciones
neurológicas, cognitivas y del afecto.
AUTOR POBLACIÓN
(n) ALT.NEUROLÓGICA ALT.COGNITIVAS ALT.AFECTO
Solomo, Cristine et al 2007
10765 Cuestionario de síntomas claves del trastorno neurosiquiátrico crónico provocado por organofosforados COPIND.
Cuestionario de síntomas claves del trastorno neurosiquiátrico crónico provocado por organofosforados COPIND.
Kamel, F et al 2007
23056 Cuestionario de síntomas neurológicos, cognitivos (23 síntomas) y sobre uso de plaguicidas.
Cuestionario de síntomas neurológicos, cognitivos (23 síntomas) y sobre uso de plaguicidas.
Cuestionario de síntomas (3 preguntas que valoran afecto)
51
AUTOR POBLACIÓN
(n) ALT.NEUROLÓGICAS ALT.COGNITIVAS ALT.AFECTO
Lasarev, Michael et al2006
141 Mediciones del funcionamiento motor (tamborileo de los dedos, tiempo de reacción simple y relación progresiva) y mediciones del funcionamiento cognitivo (prueba dígito símbolo, atención selectiva, aprendizaje y rendimiento continuo).
Orozco de los Ríos,
Irene et al 2005
41 Electroconducción y electromiografía.
Minimental.
Salvi, Rosane
María et al 2003
37 Escala de síntomas extrapiramidales para Parkinson.
Minimental. Test para valoración de desordenes psiquiátricos(MINI Revisión neurosiquiátrica internacional)
Farahat, TM et al
2003
102 Test para funciones sensitivas y motoras que incluían evaluación de pares craneales (reacción pupilar, movimientos extraoculares, reflejo corneal, visión aguda), sistema motor (movimientos involuntarios, estado y tono de los músculos, coordinación de los movimientos) y sistema sensorial (Sensibilidad superficial, vibración, discriminación e identificación de 2 puntos).
Test Neuroconductuales: Puebas de semejanzas, dígito símbolos, retención visual (atención visual y auditiva, abstracción verbal y memoria).
En cuanto a la personalidad y la valoración clínica en el cuestionario de personalidad, el neurotiicismo.
Jamal,G et al,2002
79 Cuestionario de síntomas neurológicos de la Clínica de Mayo. La escala inversa de MCR para evaluar fuerza muscular. Pruebas de conducción nerviosa y sensorial. Electromiografía Pruebas sensoriales cuantitativas (QST).
Pruebas neuropsicológicas (evalúa el rendimiento psicomotor, el aprendizaje y la memoria) y la prueba de aprendizaje verbal de Rey para memoria verbal.
Pruebas neuropsicológicas.
Buchanan D et al 2002
79 Cuestionario de síntomas neurológicos y los umbrales sensoriales cuantitativos para el calor, frio y vibración.
52
AUTOR POBLACIÓN
(n) ALT.NEURÓLOGICA ALT.COGNITIVA ALT.AFECTO
Anger, W et al 2001
310 Cuestionario de síntomas, el cual daba información sobre el uso de plaguicidas. Examen neurológico que evaluaba presencia y severidad de signos motores por medio de la escala unificada de evaluación de mal de Parkinson (UPDRS).
Pilkington, A et al 2001
612 Se valoraron los síntomas con el cuestionario de neuropatía y un test cuantitativo sensitivo sobre vibración, basados en el método de la Clínica de Mayo
Otero, Gloria et al 2000
135 Cuestionario que explora síntomas y síntomas de interés neurológico.
Escala de Inteligencia para adultos (WAIS), prueba de Retención visual de Benton.
Davies D R et a1999
386 Cuestionario que evalúa el COPIND.
Cuestionario que evalúa el COPIND.
Cuestionario que evalúa el COPIND.
Como resultado del análisis de los estudios se encontró que la valoración de
los síntomas neurológicos se hizo a través de cuestionarios por todos los
autores de esta revisión documental a excepción de Orozco de los Ríos, Irene
et al (2005), quien utilizó las pruebas de electromiografía y electroconducción
coincidiendo con Jamal, G. et al (2002) que a además de utilizar los
cuestionarios incluyo dichas pruebas en su estudio.
En la evaluación de síntomas cognitivos Solomo, Cristine et al (2007) y Davies
D R et al (1999), utilizaron el cuestionario de síntomas claves del trastorno
neurosiquiátrico crónico provocado por organofosforados COPIND, mientras
que Kamel, F et al (2007) utilizó un cuestionario de síntomas neurológicos y
cognitivos que contenía 23 preguntas, de las cuales sólo dos valoraban la parte
cognitiva.
Otros instrumentos utilizados para valorar función cognitiva fueron las pruebas
de dígito -símbolo, atención selectiva, abstracción, memoria de Benton, prueba
de WAIS, utilizadas por Lasarev, Michael et al (2006), Farahat, TM et al (2003),
Jamal,G et al (2002), y Otero, Gloria et al (2000); mientras que el Minimental
53
fue empleado por Orozco de los Ríos, Irene et al (2005) y Salvi, Rosane María
et al (2003).
El Cuestionario para valorar el afecto como el MINI fue utilizado por Salvi,
Rosane María et al (2003). Otros cuestionarios para valorar el afecto fueron
utilizados, pero no fue posible identificar específicamente cuales fueron los
instrumentos o baterías empleados por los autores Kamel, F et al (2007),
Farahat, TM et al (2003) Jamal, G et al (2002).
Finalmente, como resultado de la revisión documental y el análisis de los
estudios consultados, es posible afirmar que la exposición prolongada a
organofosforados provoca alteraciones neurofisiológicas y neuroconductuales,
tal como lo presenta la literatura.
Sin embargo, aún sigue siendo incierta la frecuencia de estas alteraciones y no
ha sido posible determinar la incidencia exacta de éstas, las razones que
pueden argumentarse para explicar este hecho son entre otras: no es posible
consolidar los hallazgos clínicos de todos los estudios, dado que la definición
de los casos clínicos varía de acuerdo con el grupo investigador, las variables
de exposición, naturaleza del trabajo y de la exposición no los hace
comparables y la metodología utilizada en cada investigación es diferente.
No obstante, los datos presentados en los resultados de este estudio permiten
construir complejos sindromáticos que aproximan a la identificación de efectos
asociados con la exposición a plaguicidas organofosforados.
Por esto es importante tener en cuenta que el hecho que estos síntomas hayan
sido descritos por los autores en cada uno de sus estudios, no significa que
todos se presenten o sean replicables en las personas expuestas a plaguicidas
organofosforados. Basados en este razonamiento, el listado de síntomas debe
considerarse como un parámetro de referencia pero no debe esperarse que
sea un hallazgo permanente en todos los trabajadores expuestos a plaguicidas
organofosforados. Dado que la mayoría de los estudios evaluados alcanzan un
nivel de interpretación dos y tres, estos síntomas no pueden ser considerados
54
como específicos de la exposición y deberán ser evaluados de manera
individual teniendo en cuenta en el criterio médico.
Todos los instrumentos identificados en la revisión documental están
disponibles para evaluar los síntomas, pero los profesionales de salud y
Especialistas en salud ocupacional deberán profundizar en la sensibilidad y
especificidad de cada uno a la hora de seleccionarlos; ya que el alcance de la
presente revisión documental no incluyó verificar estas variables en cada uno
de los test, sino identificar cuales se usaban para evaluar la presencia de los
síntomas.
No se tienen datos exactos de aparición y frecuencia de estas alteraciones,
pero hay que indagarlas y buscarlas en las exploraciones médicas
ocupacionales, basándose en la disposición de pruebas e instrumentos
existentes. Esta información permite fortalecer los sistemas de vigilancia
epidemiológica y así plantear medidas correctivas y preventivas que puedan
evitar su aparición.
55
8. CONCLUSIONES
La utilización de plaguicidas organofosforados ha sido elevada en las últimas
décadas, sobretodo en la industria de la agricultura. Estas sustancias pueden
causar alteraciones que incluyen un amplio rango de trastornos que van desde
trastornos neurológicos hasta trastornos psiquiátricos.
La literatura publicada permite afirmar que la exposición prolongada a
organofosforados provoca alteraciones neurofisiológicas y neuroconductuales.
Los efectos reportados en estos estudios se manifiestan en el sistema
nervioso central en sujetos que se han recuperado de una exposición aguda,
así como en personas crónicamente expuestas.
Los hallazgos relacionados con la exposición prolongada a plaguicidas
organofosforados son los siguientes:
Las alteraciones neurológicas son de predominio sensorial como: parestesias,
entumecimiento, alteración de la sensibilidad del olfato y el gusto y neuropatía
sensitiva. Otras alteraciones se relacionan con la función autónoma como:
nauseas, pérdida del apetito, sudor excesivo e incremento de la frecuencia
cardiaca.
Aunque la literatura expresa que la exposición prolongada a plaguicidas
organofosforados produce síntomas extrapiramidales manifestados por
bradicinesia, temblor, movimientos pendulares, en esta revisión documental no
se encontró relación de síntomas extrapiramidales como Parkinsonismo con la
exposición a un organofosforado específico.
Los trastornos cognitivos radican básicamente en alteraciones en el
aprendizaje seriado, (dígito-símbolo, golpe dedo mano preferida), reducción de
capacidad de concentración, déficit de atención (atención visual y auditiva),
abstracción verbal, disminución de la velocidad de procesamiento de la
información, disturbios lingüísticos o desorden del lenguaje y alteración en la
56
memoria, coincidiendo con el marco conceptual, donde se muestra que la
exposición prolongada a plaguicidas organofosforados se manifiesta por un
desorden neurosiquiátrico.
Los principales trastornos del afecto que se pueden presentar son depresión y
ansiedad, comparables con los reportes de otras revisiones documentales y lo
descrito por los diferentes autores que han estudiado los efectos de los
plaguicidas en el ser humano.
Los instrumentos y baterías utilizadas por los autores de las diferentes
investigaciones analizadas fueron los cuestionarios de síntomas, para valorar
alteraciones neurológicas y del afecto, mientras que las alteraciones
cognitivas, se evaluaron a través de Baterías neuroconductuales, como la
prueba de dígito-símbolo y memoria de Benton, minimental y WAIS.
Podemos concluir de esta revisión documental, que la exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados puede causar alteraciones neurofisiológicas y
neuroconductuales en trabajadores del sector de la agricultura, lo cual se
evidenció a lo largo de la revisión de los estudios presentados en este
documento.
57
9. RECOMENDACIONES
Aunque la literatura es clara en coincidir que la exposición prolongada a
plaguicidas organofosforados produce efectos neurológicos, el hecho de no
establecer claramente la incidencia ni la prevalencia de los síntomas exige que
los profesionales de la salud ocupacional implementen estrategias para vigilar
dichos síntomas dentro de su programa de salud ocupacional, con la
realización de un examen físico exhaustivo con énfasis en el sistema
neurológico, para el descubrimiento de estos hallazgos. Con esto se puede en
primer lugar evitar o disminuir el subregistro, en segundo lugar, fortalecer los
sistemas de vigilancia epidemiológica en los trabajadores expuestos a
plaguicidas organofosforados y por último generar medidas preventivas y
correctivas que favorezcan la salud de dichos trabajadores.
Como parte de la metodología de estos sistemas, se propone incluir para la
valoración de dichos efectos, la aplicación de pruebas o baterías
neuroconductuales como las que evalúan la reacción, la discriminación,
vigilancia, abstracción, memoria (Dígitos, memoria de Benton), la inteligencia
visual (diseños de bloques), memoria verbal, vocabulario, propiocepción y el
Examen Mínimo del estado mental (Minimental), el cual evalúa: orientación en
tiempo, espacio, atención-calculo y evocación. (3)
Dado que la labor de los especialistas en salud ocupacional es preventiva y
que se sugiere la asociación de los efectos neurológicos y la exposición a
organofosforados, se recomienda realizar las siguientes medidas que
conduzcan a prevenir la ocurrencia de los síntomas y a identificar
tempranamente la problemática: capacitar al personal de salud y a los
especialistas en salud ocupacional en todo lo relacionado con la protección de
los trabajadores, diagnóstico oportuno, conocimiento de síntomas y frecuencia
de aparición de alteraciones neurológicas, del afecto y cognitivas, que pueden
58
presentarse en los trabadores expuestos en forma prolongada a los plaguicidas
organofosforados.
Se debe incentivar en los profesionales de la salud ocupacional a la
investigación continua y ampliación de los conocimientos sobre el tema
expuesto, fortaleciendo de esta forma los sistemas de vigilancia médica.
Desde el enfoque como especialistas en salud ocupacional, se propone la
divulgación de información correcta y adecuada para el nivel educativo en la
población trabajadora expuesta a plaguicidas organofosforados.
Se deben tener en cuenta temas como la interpretación de las etiquetas y de
las hojas de seguridad de los plaguicidas, el uso de elementos de protección
personal elemental; además se debe instruir a los trabajadores sobre estas
sustancias y las técnicas correctas para su aplicación y manipulación. También
llevar a cabo la divulgación amplia del uso responsable de estos productos y
con esto lograr una cultura de AUTOCUIDADO, sin olvidar que la educación
debe ir siempre de la mano de un entorno de trabajo seguro.
Se hace necesario, insistir en la aplicación de todos los métodos disponibles
actualmente para el control de la exposición a plaguicidas organofosforados,
evitando así la aparición de la sintomatología; fomentando en los trabajadores
el uso de elementos de protección individual (trajes, guantes, respiradores,
botas prendas adecuadas) y el fortalecimiento de buenos hábitos como la
higiene personal en el trabajo y en la vivienda.
Para la selección de los instrumentos o pruebas utilizadas, con el fin de valorar
síntomas neurológicos, cognitivos y del afecto por exposición prolongada a
organofosforados, se debe hacer una revisión documental adicional y
exhaustiva, teniendo en cuenta la sensibilidad, especificidad y validación de
dichos métodos.
Todo lo mencionado anteriormente, permite orientar mejor al sector agricultor y
a los profesionales de la salud y especialistas en salud ocupacional acerca de
59
las medidas preventivas y correctivas que se disponen según lo encontrado en
dicha revisión, contribuyendo a disminuir la problemática causada por la
exposición prolongada a plaguicidas organofosforados, lo cual permitirá
promover continuamente la calidad de vida de los trabajadores.
60
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sociales en España 1998; 8: serie 15. España.
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Salvi Rosane María, Lara Diogo R, Ghisolfi Eduardo S, Portela Luis V, Dias,
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Solomo Cristine, Poole Jason, Palmer Keith, Peveler Rober y Coggon David.
Neuropsychiatric symptoms in past users of sheep dip and other pesticides.
Occupational and Environmental Medicine 2007; 64: 259-
266.Southampton.Inglaterra.
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ANEXOS
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FICHA DESCRIPTIVA N°1
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Neuropsychiatric symptoms in past users of sheep dip and other pesticides. Síntomas neurosiquiátricos en antiguos usuarios de concentrados para baños de ovejas y otros plaguicidas. AUTOR: Solomo, Cristine; Poole, Jason; Palmer, Keith; Peveler, Rober y Coggon David. FECHA DE PUBLICACIÓN: Año 2007 UBICACIÓN GEOGRAFICA: Devos, en Gales Inglaterra. IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Occupational and Environmental Medicine. 2007; 64:259-266.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: Estudio de corte transversal. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: La población objeto se componía de hombres nacidos entre 1933 y 1977 a los cuales se les aplicó un cuestionario sobre uso de plaguicidas (concentrado para baño de ovejas, otros insecticidas, herbicidas, fungicidas y persevantes de la madera) y sobre la ocurrencia de síntomas neurológicos, de ansiedad y depresión en los últimos 7 días. Fueron estudiados 10.765(31%) de los seleccionados. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: la asociación de síntomas neurológicos y psiquiátricos con la exposición a plaguicidas y otros factores de riesgo se evaluó por medio de regresión codificada y los resultados resumidos como razón de prevalencia (RP) con sus intervalos de confianza. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa STATA Versión 8.2; En donde se manejo un intervalo de confianza (IC) del 95%.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor alcanza un nivel de interpretación tres: Formulación de relaciones tentativas, una vez que los autores expresan que los síntomas neurológicos son más comunes en hombres que han trabajado con concentrado de baño de ovejas, pero que la asociación no es específica con el concentrado o con alguno de los plaguicidas específicos y sugieren que por lo observado en el estudio muchos de estos síntomas pueden estar mediados por mecanismos psicológicos. APORTES DE CONTENIDO: Los trabajadores que habían manipulado el compuesto para ovejas en comparación con los que no habían trabajo con plaguicidas tuvieron una prevalencia más alta en la sensibilidad a los olores (7.1% vs 4.5%).Las RP entre los hombres que habían trabajado con el concentrado para ovejas oscilaron desde 3.8(para la asociación entre la sensibilidad a los olores y la dificultad de recordar cosas(10.4%) a 25.5(para la asociación entre la dificultad para hablar(4.8%) y la dificultad para escribir(5.1%)). El estudio apoya la hipótesis de que los síntomas neurosiquiátricos se presentan en individuos que manipulan plaguicidas, pero no es característico de personas expuestas a un tipo específico de plaguicidas como organofosforados. Como instrumento para evaluar las alteraciones; se utilizó el cuestionario de síntomas claves del trastorno neurosiquiátrico crónico provocado por organofosforados COPIND (cambios de personalidad, inestabilidad del estado del ánimo, pensamientos impulsivos de suicidio, daños de memoria y atención, desordenes del lenguaje, intolerancia al alcohol, elevación de la agudeza olfativa, extrema sensibilidad a organofosforados, deterioro de la escritura y daños en la actividad muscular).
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FICHA DESCRIPTIVA N° 2
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Neurologic symptoms in licensed pesticide applicators in the Agricultural Health Study. Síntomas neurológicos en aplicadores de plaguicidas con licencia en el estudio sobre salud agrícola AUTOR: Kamel, F; Engel, LS; Gladen, BC; Hoppin, JA; Alvanja, MCR; Sandler, DP. UBICACIÓN GEOGRAFICA: USA FECHA DE PUBLICACIÓN: 2007 IDIOMA: Inglés MEDIO DE PUBLICACIÓN: Human y experimental toxicology 2007; 26:243-250.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: Es un estudio longitudinal. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: El grupo fue reclutado de 1993 a 1997 en EU, en Lowa y Carolina del Norte. En ambos estados las licencias para el uso restringido de plaguicidas se deben renovar cada 3 años. Todas las personas que aplicaban para una licencia nueva o una renovada fueron invitadas a participar en el estudio. Aproximadamente 52400 aplicadores privados participaron; el 82% de los elegibles diligenciaron un cuestionario, de los cuales el 44%(23056) cumplió con los requisitos. El promedio de edad fue de 45 años (el rango fue de 18-75años), el 20% eran los casos (presentaron 10 o más de los 23 síntomas por lo menos una vez al año) y el 80% los controles (presentaron menos de 10 síntomas). Los síntomas evaluados fueron cognitivos, sensitivos, autonómicos motores y del afecto. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: análisis de regresión logística.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación dos: identificación de relación entre variables. APORTES DE CONTENIDO: los aplicadores de alto uso tuvieron un incremento en el riesgo de 1.2 veces, los aplicadores personales de plaguicidas por lo menos en el 50% del tiempo tuvieron un incremento 1.3 veces el riesgo y los que mezclaron plaguicidas por lo menos en 50% del tiempo tuvieron un incremento del 1.4 veces el riesgo. Los síntomas fueron: relacionados con el afecto (ansiedad 52%, irritabilidad 37%, depresión (27%), la cognición (memoria 24%, concentración 20%), sensorial (entumecimiento o parestesias 27%, cambios en el olfato o el gusto 6%), la función motora (debilidad15%, balance pobre12%, temblor 11%, dificultad en el habla 4%), función autónoma (náuseas 27%, pérdida del apetito 18%, sudor excesivo 17%, frecuencia cardiaca rápida 15%), la visión (visión nocturna pobre 12%, visión borrosa o doble 10%) y otros (dolor de cabeza 68%, fatiga 58% , insomnio 43%, mareo 28% y pérdida de la conciencia 2%). Se les aplicó un cuestionario que valoraba características demográficas, estilo de vida, historial médico, síntomas neurológicos (23 síntomas) y uso de plaguicidas.
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FICHA DESCRIPTIVA N° 3
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Organophosphate Pesticide Exposure and Neeurobehavioral Perfonmance in Agricultural and Nonagricultural Hispanic Workers. Exposición a los plaguicidas organofosforados y desempeño neurocomportamental en los trabajadores hispánicos agrícolas y no agrícolas. AUTOR: Lasarev, Michael; Muniz, Juan; MaCauley, Linda;.Phillips, Jackie; Rohlman, Diane; Rothlein, Joan. FECHA DE PUBLICACIÓN: Mayo del 2006. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Hodd River, Portland, Oregon (USA). IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Revista: Environmental Health Perspectives 2006; 114:691-696.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: El diseño del estudio es cross seccional correlacional. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Para el estudio se reclutaron 96 agricultores. Los participantes tenían una edad entre 20 y 52 años. Para la selección del grupo de control se consideraban como elegibles para participar en el estudio, a aquellas personas que hubiesen laborado en actividades agrícolas durante los tres (3) meses anteriores, con edades entre 18 y 50 años y que nunca hubieran tenido intoxicación aguda asociada con la exposición a plaguicidas. El grupo de control reclutado inicialmente fue de 45. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Se utilizó modelos de regresión lineal múltiple y estadística descriptiva (desviación estándar y mediana).
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Teniendo en cuenta el análisis del diseño de estudio, el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación de resultados tres: Formulación de relaciones tentativas, ya que el autor relaciona la presencia de síntomas neurológicos y del comportamiento con la exposición crónica organofosforados entre los agricultores y los no agricultores. APORTES DE CONTENIDO: Un hallazgo valioso fue que dentro del grupo de los agricultores expuesto a organofosforados se reportaron alteraciones en el aprendizaje seriado, evaluado a través de la prueba dígito-símbolo, golpe dedo mano preferida. Se muestra también relación de los efectos y exposición crónica a organofosforados. En conclusión, los sujetos del grupo de agricultores presentaron menor rendimiento en la pruebas neuroconductuales en comparación con el grupo de no agricultores (B-Coeficientes de interacciones significativas en un modelo de regresión, en los agricultores B (SE) de -0.16 frente a un B (SE) de 0.26 en los no agricultores). Las pruebas utilizadas para valor el comportamiento incluyeron mediciones del funcionamiento motor (tamborileo de los dedos, tiempo de reacción simple y relación progresiva) y mediciones del funcionamiento cognitivo (prueba dígito-símbolo, atención selectiva, aprendizaje y rendimiento continuo).
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FICHA DESCRIPTIVA N°4
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Neuropatía periférica y deterioro de las funciones cognitivas asociadas a exposición crónica a organofosforados. AUTOR: Orozco de los Ríos, Irene; Sánchez Vizcaíno, Pedro Miguel; González Ramírez, Diego; García Pinon, Jorge. UBICACIÓN GEOGRAFICA: México FECHA DE PUBLICACIÓN: 2005 IDIOMA: Español. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Revista médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2005; 43: 479-486.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: Estudio transversal, comparativo y observacional. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: En total fueron 41 participantes, los cuales fueron clasificados en 3 grupos a comparar; el primero con exposición directa a plaguicidas organofosforados (17 de los cuales 3 eran fumigadores); el segundo y tercer grupo sin ninguna exposición a plaguicidas organofosforados (que corresponden a 24 participantes). TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Se utilizó la prueba exacta de Fisher y para calcular la fuerza de asociación se empleó la razón de momios con intervalo de confianza del 95%. Se utilizo el programa SPSS 7.5. Se utilizó también estadística descriptiva:(mediana).
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación tres: Formulación de relaciones tentativas, donde se plantea que la asociación entre la exposición crónica y el tiempo laborado, incrementa las posibilidades de desarrollar la enfermedad neurológica y que la relación de la antigüedad laboral con la presencia de daño fluctúa en un promedio de 14 o 15 años. APORTES DE CONTENIDO: En el grupo de expuestos se encontró que 5 de los 17(29%) presentaron deterioro leve en el minimental (prueba de valoración), encontrándose asociación entre el deterioro de las funciones cognitivas y la antigüedad laboral, 6 de los 17(35%) trabajadores presentaron datos sugestivos de neuropatía periférica con una antigüedad laboral de 14 años (RM= 2.2 IC de 1.3 a 3.8) p = 0.002, a 8 de los 17(47%), se les realizó estudio de neuroconducción(electroconducción y electromiografía) que evidenció alteración en los evaluados (disminución en la velocidad de neuroconducción motora y en las amplitudes, prolongación de las latencia y ondas F). Dos de los tres fumigadores presentaron neuropatía periférica (67%). Se concluye que la sintomatología es predominantemente sensorial (que afectan los músculos distales) aunque se evidencian síntomas motores. Dentro de estos últimos se incluyen: polineuropatía de predominio motor, de tipo flácido, deterioro en las funciones cognitivas y neuropatía periférica. Estos hallazgos hicieron pensar en daño simultáneo en el sistema nervioso central y periférico.
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FICHA DESCRIPTIVA N°5
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Neuropsychiatric Evaluation in subjects chronically exposed to organophosphate pesticides. Evaluación neurosiquiátrica en sujetos crónicamente expuestos a plaguicidas organofosforados. AUTOR: Salvi, Rosane María; Lara, Diogo R; Ghisolfi, Eduardo S; Portela, Luis V; Dias, Renato; Souza, Diogo O. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Brasil FECHA DE PUBLICACIÓN: 2003 IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Toxicological sciences 2003; 72: 267-271.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: Es un estudio observacional POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Fue realizado con 37 trabajadores del sur de Brasil, que involucraban a las familias de la agricultura del tabaco en el periodo de diciembre de 2001; los cuales habían trabajado con organofosforados por un periodo de 3 meses. A estos se les realizó la primera evaluación. Posteriormente en marzo de 2002 se les realizó una segunda evaluación; pero ésta sólo se llevó a cabo en 25 trabajadores. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Estadística inferencial con el test de ANOVA.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación dos: Identificación de relación entre variables. Es importante tener en cuenta que una población minoritaria utilizó elementos de protección, donde el clorpirifos y el acefato fueron los plaguicidas predominantemente usados por este grupo de trabajadores en los 4 años anteriores. APORTES DE CONTENIDO: Los síntomas más comúnmente encontrados en el examen clínico fueron: fatiga (48%), dolor de cabeza (20%), hipertensión (12%). Los síntomas extrapiramidales fueron presentados en 48% sujetos, 20% presentaron síntomas parkinsonianos, con reducción significativa de los síntomas parkinsonianos después de 3 meses del cese de la exposición. El temblor fue predominante en 24% personas y ausente en 3 de los 12 sujetos que presentaban parkinsonismo clínicamente significativo. Se observó también una reducción de los movimientos faciales y un movimiento pendular del brazo, además de desordenes de ansiedad y depresión (pánico 24%, agorafobia 20%, ansiedad social 16%, desorden obsesivo compulsivo 4% , episodios de depresión mayor 32%, episodios maniacos 12%, hipomanía 8%, episodio psicóticos 8%), durante la exposición a organofosforados. También se presentaron alteraciones cognitivas, déficit de atención y alteraciones de memoria. En cuanto al parkinsonismo secundario a la exposición crónica de plaguicidas organofosforados el autor concluye que se presenta en pocos casos. Se utilizó para la valoración de las alteraciones encontradas una serie de cuestionarios los cuales incluyen: Escala de síntomas extrapiramidales para Parkinson, Minimental y un test para valoración de desordenes psiquiátricos(MINI Revisión neuropsiquiatrica internacional)
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FICHA DESCRIPTIVA N°6
DATOS DE IDENTIFICACIOÓN
TÍTULO: Neurobehavioural effects among workers occupationally exposed to organophosphorous pesticides. Efectos neuroconductuales entre trabajadores expuestos ocupacionalmente a plaguicidas organofosforados. AUTOR: Farahat, TM; Abdelrasoul, GM; Amr, MM; Shebl, MM; Farahat, FM; Anger, WK. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Egipto FECHA DE PUBLICACIÓN: 2003 IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Rev. Occupational Environmental Medicine 2003;60:279-286
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: Estudio descriptivo, cross sectional POBLACIÓN Y/O MUESTRA: 52 hombres expuestos ocupacionalmente comparados con 50 hombres no expuestos. Ambos grupos tenían características similares en variables como: edad, nivel socioeconómico y años de educación. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADAS: Estadística inferencial: Análisis de regresión múltiple.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación tres: Formulación de relaciones tentativas, entre la exposición y el desarrollo de alteraciones Neuroconductuales. APORTES DE CONTENIDO: La duración media de los participantes expuestos fue de 18 años en comparación con 17 años de los no expuestos, los trabajadores expuestos presentaron más bajo rendimiento en los test Neuroconductuales que los no expuestos. Se encontró una tendencia de puntajes de rendimientos más bajos cuando la duración de la exposición aumentó, la diferencia fue significativa en los resultados de las siguientes pruebas: semejanzas, digito símbolos, retención visual (atención visual y auditiva, abstracción verbal y memoria). En cuanto a la personalidad y la valoración clínica en el cuestionario de personalidad, el neurotiicismo fue el más significativo en los expuestos que en los no expuestos P (0.01) mientras que en el psicoticismo, la extroversión y la criminalidad no se encontraron diferencias entre los 2 grupos; los síntomas como el mareo (OR de 6.75) y adormecimiento (OR de 12.5) fueron más altos en los expuestos que en el grupo control. También se reportaron parestesias, vértigos, dolores de cabeza, astenia, pérdida de la sensibilidad superficial, cambios tróficos y vasomotores y disminución de los reflejos más frecuentemente en los expuestos. Visión borrosa OR 3.64 (IC 95%1.28 a 12.07), dolor de cabeza OR 1.44 (IC 95% 0.59-3.60), temblores OR 8.91 (IC 95%1.55-169), fatiga OR 2.97 (IC 95%1.09-9.05), disminución de la sensibilidad superficial OR (IC 95%1.38-21.69). Para valorar los síntomas neurológicos se aplicaron test para funciones sensitivas y motoras que incluían evaluación de pares craneales ( reacción pupilar, movimientos extraoculares, reflejo corneal y visión), sistema motor (movimientos involuntarios, estado y tono de los músculos, coordinación de los movimientos) y sistema sensorial (sensibilidad superficial, vibración, discriminación e identificación de 2 puntos).
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FICHA DESCRIPTIVA N°7
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: A clinical neurological, neurophysiological, and neuropsychological study of sheep farmers and dippers exposed to organophosphate pesticides. Un estudio clínico neurológico, neurofisiológico y neuropsicológico en criadores de ovejas expuestos a plaguicidas organofosforados. AUTOR: Jamal, G; Hansen; Pilkington, A; Buchanan, D; Gillham, R; Abdel-Azis, M; Julu, P; Al-Rawas, S; Hurley, F y Ballantyne, J . UBICACIÓN GEOGRAFICA: Reino Unido. Departamento de Neurofisiología del Instituto de Ciencias Neurológicas de Glasgow. FECHA DE PUBLICACIÓN: Año 2002. IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Occupational and Environmental Medicine 2002; 59: 434-441.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: estudio de casos y controles. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: la investigación es la tercera fase de un estudio epidemiológico que analiza los efectos de los plaguicidas organofosforados en los criadores de ovejas. Es un estudio de casos y controles de 79 sujetos anidados dentro de una muestra (685 sujetos) de los criadores de ovejas de la segunda fase del estudio epidemiológico. Los casos son sujetos con neuropatía probable o definida. Y los sujetos de control son agricultores expuestos sin neuropatía definida. Se incluyó un grupo intermedio con posible neuropatía. Los sujetos se distribuyeron dentro de las siguientes categorías: neuropatía probable o definida (48 sujetos); posible neuropatía (516); y sin neuropatía (125) sujetos. La prevalencia de mujeres fue del 13%, casi igual en los dos grupos. Se les aplicó el cuestionario de síntomas neurológicos, para detectar posibles efectos crónicos por exposición a plaguicidas organofosforados, pruebas sensoriales cuantitativas y pruebas neurofisiológicas. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: se utilizó estadística inferencial.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación cuatro: Revisión en busca de evidencia, una vez que el autor describe que hubo una mayor exposición a plaguicidas organofosforados entre el grupo definido con neuropatía periférica. APORTES DE CONTENIDO: este artículo arroja resultados valiosos como son: la incidencia de neuropatía general en la población del estudio fue del 0.2 a 0.5%. Ningún sujeto de cualquiera de los grupos presentó signos craneanos anormales, lo que sugiere que no hubo compromiso de los nervios craneales. En cuanto a los signos neurológicos; en el grupo de probable neuropatía se presentó en un 17%, en el de posible, un 9% y en el grupo sin neuropatía no hubo signos. De los individuos con alteraciones en la conducción nerviosa, el 38% presentó un signo neurológico. Una alta proporción de sujetos, 18%, presentaron anomalías sensoriales definidas como conducción sensorial anormal, mientras que el 3% presentaron condición neuromotora anormal y ambos estaban en el grupo de neuropatía confirmada. La neuropatía reportada en este estudio es diferente a la neuropatía tardía provocada por organofosforados. La neuropatía descrita en el estudio fue sensitiva. Una de las conclusiones radica en el siguiente aspecto: entre el grupo de sujetos identificados de la segunda fase del estudio, hay un subgrupo (tercera fase) con evidencia de daño del sistema nervioso periférico, ansiedad y depresión estadísticamente significativa y posiblemente disminución de la velocidad de procesamiento de la información. En cuanto a los resultados neuropsicológicos, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el coeficiente de inteligencia entre los tres grupos de neuropatía. El aumento en la severidad de la neuropatía se asoció con la ansiedad y la depresión tal como se valoró en las pruebas neuropsicológicas. La conclusión principal de este estudio se basa en que entre el grupo de los casos se evidencia daño del sistema nervioso periférico, ansiedad y depresión estadísticamente significativas con posible disminución de la velocidad de procesamiento pero sin evidencia de alteración de la memoria. Se utilizaron para valorar los síntomas y signos neurológicos; el cuestionario de síntomas neurológicos de la Clínica de Mayo, la escala inversa de MCR para evaluar fuerza muscular pruebas de conducción nerviosa y sensorial, electromiografía, pruebas sensoriales cuantitativas (QST) y para evaluar las alteraciones cognitivas y del afecto; pruebas neuropsicológicas (evalúa el rendimiento psicomotor, el aprendizaje y la memoria) y la prueba de aprendizaje verbal de Rey para memoria verbal.
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FICHA DESCRIPTIVA N°8
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Clinical validation of methods of diagnosis of neuropathy in a field study of United Kingdom sheep dippers. Validación clínica de métodos de diagnóstico de neuropatía en un estudio de campo de bañadores de ovejas del Reino Unido. AUTOR: D, Buchanan; G A, Jamal; A Pilkington y S, Hansen. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Reino Unido. FECHA DE PUBLICACIÓN: 2002 IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Occupational and Environmental Medicine 2002; 59:442–446.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: Descriptivo POBLACIÓN Y/O MUESTRA: este estudio tiene como objetivo investigar la reproducibilidad de los índices de neuropatías periféricas crónicas de la segunda fase de un estudio de campo de bañadores de ovejas (con exposición a organofosforados) comparados con medidas similares en una clínica. 79 sujetos fueron invitados a participar en el estudio. Las neuropatías fueron calculadas ambas en el estudio de campo y en la clínica con una versión modificada del cuestionario de síntomas estándar y los umbrales sensoriales cuantitativos para el calor, frio y vibración. Los indicadores de anormalidades sensoriales estuvieron basados en la comparación de los umbrales sensoriales para la edad dependiendo de valores derivados de un grupo de referencia externo. Solo granjeros o trabajadores de granjas fueron invitados a acudir al estudio. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: test de asociación x2 y estadística k. Se utilizó también correlación lineal. El análisis estadístico fue llevado a cabo con Genstat por la Versión Windows 5.4.1
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación de resultados Tres: Formulación de relaciones tentativas una vez que el autor señala que hubo una significante correlación positiva lineal entre los resultados de los umbrales en el campo y la clínica para cada QST, indicando que si un umbral es alto en la clínica, es probable que sea alto en el campo. APORTES DE CONTENIDO: Cincuenta (51%) de los 79 sujetos fueron clasificados en la categoría de probables y definitivos con neuropatía en el grupo de campo como en la clínica. En general la concordancia fue basada en el test x2 de asociación (p<0.001). La importancia de la estadística k, k 0.37 (SE 0.10), referencia de una reproducibilidad razonable del cuestionario entre el estudio de campo y la clínica. En general las concordancias fueron altas para el test de vibración. (k 0.30, SE), que para ambos ya sea el de calor (x 0.22) o el test de frio (k 0.18), pero, en todos estos tres, fueron más pobres que el resultado de síntomas. En conclusión, los resultados de neuropatías muestran una concordancia, entre los obtenidos en el campo y en la clínica. Sin embargo, el cuestionario de síntomas neurológicos aisladamente fue más reproducible y este método podría ser usado en los campos por profesionales no necesariamente neurólogos con un entrenamiento básico. Las alteraciones fueron valoradas con el cuestionario de síntomas neurológicos y los umbrales sensoriales cuantitativos para el calor, frio y vibración.
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FICHA DESCRIPTIVA N°9
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Parkinsonism and occupational exposure to pesticides. Parkinsonismo y la exposición ocupacional a los plaguicidas. AUTOR: Anger, W; Camicioli, R; Checkoway, H; Engel, L; K Hudnell; Keifer, M; Longstreth, W; Seixas, N y Scott, K. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Estado de Washington. FECHA DE PUBLICACIÓN: año 2001 IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN. Occupational and Environmental Medicine 2001; 58:582-589.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: longitudinal. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Se tomaron 310(238 expuestos y 72 no expuestos) sujetos que habían participado anteriormente en un estudio de grupos de hombres expuestos ocupacionalmente a los plaguicidas (insecticida, herbicida y fungicida) algún tipo de plaguicida específico (organoclorado, organofosforado) entre 1972 y 1976, los expuestos eran en su mayoría aplicadores profesionales de plaguicidas y otros trabajadores agrícolas y de granja. El grupo de los no expuestos fue pareado con los no expuestos por edad, raza y grado de actividad física ocupacional y consistía primordialmente en trabajadores de la construcción, conductores, obreros de carreteras (no aplicaban herbicidas), pintores, plomeros, trabajadores no agrícolas, soldadores operarios de telefonía, vendedores, mecánicos, bomberos, veterinarios y madereros. Los participantes tenían una edad promedio de 69.6 años (Rango 49-96, DE 8.1). TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: se utilizó estadística inferencial: se analizó la RP (razón de prevalencia) en todas las mediciones de exposición y el intervalo de confianza al 95%(IC 95%) y una P < 0.05, empleando un modelo lineal generalizado con distribución binomial y función de enlace logarítmico. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SAS.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor alcanza un nivel de interpretación de resultados tres: Formulación de relaciones tentativas, una vez que expresa que el parkinsonismo, puede estar asociado con la exposición a largo plazo con los plaguicidas en general (teniendo en cuenta que estos pueden incluir, organoclorados, carbamatos y organofosforados entre otros) pero no sobre un plaguicida específico de organofosforado, carbamato y organoclorado. APORTES DE CONTENIDO: No se halló relación significativa entre parkinsonismo y los años de exposición a cualquier categoría específica de plaguicidas como organofosforados u organoclorados. Sólo se halló una RP ajustada de 2 con IC al 95%(1.0-4.2) para la exposición general a plaguicidas en el grupo con más alta exposición, donde se muestra que el temblor de mayor a menor severidad se presentó en 3.4 %, la bradicinesia en un 17. % y el deterioro de los reflejos posturales (12.6%).Este estudio sugiere que el parkinsonismo, tal como se definió, puede estar asociado con la exposición a largo plazo con los plaguicidas en general (teniendo en cuenta que estos pueden incluir: organoclorados, carbamatos y organofosforados entre otros). Los instrumentos utilizados en este estudio fueron: cuestionario de síntomas, el cual daba información sobre el uso de plaguicidas (insecticida, herbicida y fungicida) a través de su historia laboral y se les realizó un examen neurológico que evaluaba presencia y severidad de signos motores por medio de la escala unificada de evaluación de mal de Parkinson (UPDRS).
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FICHA DESCRIPTIVA N°10
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: An epidemiological study of the relations between exposure to organophosphate pesticides and indices of chronic peripheral neuropathy and neuropsychological abnormalities in sheep farmers and dippers. Estudio epidemiológico sobre la relación entre la exposición a plaguicidas organofosforados y los índices de neuropatía crónica periférica y las anormalidades neuropsicológicas en los granjeros. AUTOR: Pilkington, A; Buchanan, D; Jamal, GA; Gillham, R; Hansen, S; Kidd, M; Hurley, JF; Soutar FECHA DE PUBLICACIÓN: 2001 UBICACIÓN GEOGRAFICA: Londres IDIOMA: Inglés. MEDIO DE PUBLICACIÓN: Rev. Occupational Environmental Medicine 2001;58 :702-710
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO Es un estudio cross sectional correlacional. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: 2 áreas del Reino Unido que contenían relativamente alta densidad de granjeros, las áreas incluían Hereford y Worcester en Inglaterra y el Borders, Lothians, y Ayrshire en Escocia. Se tomaron teniendo en cuenta las bases de datos de los censos anuales de las granjas mantenidos por el ministerio de agricultura. El estudio consistía en un grupo de 612 granjeros de ovejas, 53 que no tenían experiencia y 107 trabajadores de cerámica. La información retrospectiva de la exposición fue obtenida por cuestionarios. La prevalencia de neuropatía tenida en cuenta para calcular la muestra fue del 1%. TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Se utiliza la técnica de regresión logística para calcular el OR por reporte de síntomas y un test de significancia de las diferencias entre grupos ocupacionales y los efectos de la exposición acumulativa. Los OR fueron ajustados teniendo en cuenta las variables de confusión como la edad y el consumo de alcohol. Se utilizaron múltiples líneas de regresión para investigar la relación entre los test sensoriales y la presencia de variables de confusión potenciales.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación cuatro: Revisión en busca de evidencia una vez que el autor describe que hubo un reporte de síntomas mayor entre los granjeros expuestos que en los otros trabajadores, y alta evidencia de cambios en la percepción del frio, mayor en los cuidadores de ovejas expuestos a organofosforados que en los granjeros no expuestos. APORTES DE CONTENIDO: este artículo arroja los siguientes resultados: Los cuidadores de ovejas reportaron el 19% de los síntomas, mientras que los no cuidadores solamente un 11%, y los trabajadores de cerámicas un 5%. El reporte de los síntomas generalmente se incrementaba con la edad particularmente después de los 55 años, siendo superior la frecuencia en los cuidadores de ovejas dentro de todos los grupos de edad. La magnitud de los efectos para 74 días logró un incremento del 13% en la prevalencia de Odds, siendo significativo para los síntomas y el umbral de vibración con p de 0.005. Por otro lado la concentración y duración de la exposición fue predictora de síntomas neurológicos. Los síntomas más frecuentemente reportados fueron: síntomas sensoriales OR de 5.4, debilidad muscular OR de 2.0, síntomas autonómicos con OR de 2.2. En cuanto a los síntomas como alteración en la percepción del calor, alteración en la percepción del frio y vibración fueron significativos con OR de 1.64 (IC 95% 1.63-1.66), de 1.29 (IC 95% 1.28-1.29),y de 1.62 (IC 95% 1.61-1.63) respectivamente. Se valoraron los síntomas con el cuestionario de neuropatía y un test cuantitativo sensitivo sobre vibración, basados en el método de la Clínica de Mayo.
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FICHA DESCRIPTIVA N°11
DATOS DE INDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Estudio Neuroconductual en sujetos laboralmente expuestos a plaguicidas. AUTOR: Otero, Gloria; Aguirre, Dalia María; Porcayo, Rosario y Pedraza, Mérida. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Toluca , Estado de México FECHA DE PUBLICACIÓN: año 2000 IDIOMA: Español MEDIO DE PUBLICACIÓN: Revista Internacional de Contaminación ambiental 2000; 16(2):67-74.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: El diseño metodológico del estudio es descriptivo de corte transversal correlacional. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: floricultores procedentes de la ciudad de Toluca en el Estado de México (grupo de expuestos) y el grupo de los no expuesto (testigos: T) de otra población semejante a la primera, no dedicados a la agricultura como tarea fundamental. La muestra total estudiada fue de 135 sujetos. Se tomó como indicador de exposición la antigüedad laboral, aunque se recogió información sobre tareas específicas (corte de flores, desbroce, fumigación, preparación de mezclas de plaguicidas). TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Estadística inferencial: Anova y análisis multivariado (Manova), Se aplicó además una prueba de X2 entre las variables grupo de pertenencia y diagnóstico.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: el autor alcanza un nivel de interpretación de resultados tres: Formulación de relaciones tentativas, una vez que afirma que los expuestos laboralmente a plaguicidas, entre ellos organofosforados, presentan alteraciones en la percepción auditiva, memoria reciente, praxia motora y praxia constructiva. APORTES DE CONTENIDO: En el grupo de los expuestos se presentaron alteraciones en la percepción auditiva, memoria reciente, praxia promotora y praxia constructiva. Las deficiencias residen básicamente, en la capacidad de memoria, razonamiento, abstracto, desarrollo del lenguaje, atención, concentración y en los coeficientes de inteligencia verbal y total, errores por distorsiones de las figuras. En el grupo de los expuestos el 40% recibió diagnóstico de daño probable mientras que en el grupo de control sólo el 4%. El 33% de los sujetos expuestos recibieron diagnóstico de daño cerebral (funcional). Las alteraciones neuropsicológicas encontradas fueron atención táctil (incapacidad de reconocer estímulos táctiles) en los sujetos expuestos laboralmente, principalmente en la porción distal de los miembros superiores. En general, la mayoría de los síntomas asociados a intoxicación crónica por plaguicidas incluyen: los déficits de memoria, reducción de capacidad de concentración, lentitud del procesamiento de la información, disturbios lingüísticos, depresión y ansiedad e irritabilidad, la mayoría de los cuales fueron detectados por las pruebas de este estudio. Los instrumentos que se aplicaron fueron: escala de Inteligencia para adultos(WAIS),prueba de Retención visual de Benton, una batería neuropsicológica y un cuestionario que explora signos y síntomas de interés neurológico.
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FICHA DESCRIPTIVA N°12
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TÍTULO: Chronic organophosphate Induced Neuropsychiatric Disorder (COPIND): Results of Two Postal Questionnaire Surveys. Desorden neurosiquiatrico por exposición crónica a organofosforados (COPIND): Resultado de dos cuestionarios de encuestas postales. AUTOR: Davies D R; Ahmed G M; Freer T. UBICACIÓN GEOGRAFICA: Reino Unido FECHA DE PUBLICACIÓN: 1999 IDIOMA: Inglés MEDIO DE PUBLICACIÓN: Journal of Nutritional & Environmental Medicine1999; 9:123-134.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA
TIPO DE DISEÑO: descriptivo de corte transversal. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Se tomaron 2 grupos de estudio; el estudio 1 conformado por 130 granjeros expuestos a organofosforados y 45 no expuestos. El grupo de estudio 2 estaba formado por 179 bañadores de ovejas y 32 trabajadores con diferentes formas de exposición a organofosforados (jardineros, controladores de plagas, entrenador de mascotas, camioneros, veteranos de la guerra del Golfo). TECNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Para facilitar la comparación estadística entre expuestos y no expuestos los resultados de los síntomas fueron agrupados de tal forma que la prueba chi-cuadrado fuera utilizada. Se utilizó estadística descriptiva.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN
JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: El autor del presente artículo alcanza un nivel de interpretación de resultados tres: Formulación de relaciones tentativas una vez que sugiere que la exposición a organofosforados, está asociada con el desarrollo de alteraciones neuroconductuales comparadas con los no expuestos. APORTES DE CONTENIDO: El chi-cuadrado dió de 29.9 con p<0.0001, confirmando una diferencia estadísticamente significativa alta entre granjeros expuestos y no expuestos y sintomatología neurosiquiátrica (COPIND). En el grupo de granjeros expuestos a organofosforados encontramos que 24.6% presentó entre 5 y 8 síntomas neurosiquiátricos, el 16.2% entre 3 y 4 síntomas y el 18.5% entre 1 y 2 síntomas. Se encontraron cambios de personalidad (100%), pensamientos suicidas (52.4%), daños cognitivos (100%), desorden del lenguaje (85.7%), intolerancia al alcohol (52.4%), incremento en el sentido del olfato ((57.1%) y deterioro de la escritura (85.7%). En el estudio se evaluaron las alteraciones con un cuestionario, interrogando preguntas directas acerca de la exposición a organofosforados y síntomas claves del trastorno neurosiquiátrico crónico provocado por organofosforados COPIND (cambios de personalidad, con inestabilidad del estado del ánimo, pensamientos impulsivos de suicidio, daños de memoria y atención, desordenes del lenguaje, intolerancia al alcohol, elevación de la agudeza olfativa, extrema sensibilidad a organofosforados, deterioro de la escritura y daños en la actividad muscular).
