Félix LoboProfesor Emérito

Departamento de Economía. Universidad Carlos III de Madrid

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F. LOBOUNIVERSIDAD CARLOS III DE MADRID

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INCORPORACIÓN DE TECNOLOGÍA Y

TRASNFORMACIÓN DEL SNSEN TIEMPOS DE CAMBIO

Félix LoboProfesor Emérito

Departamento de Economía. Universidad Carlos III de Madrid

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QUÉ PUEDE DECIR UN ECONOMISTA?

http://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=9-08017

LOS REYES MAGOS NO EXISTEN

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I. ¿DÓNDE ESTAMOS?

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1. NUESTRO SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ES UN TESORO QUEDEBEMOS PRESERVAR Y CUIDAR PARA NOSOTROS Y PARA LASGENERACIONES VENIDERAS

• Pero no debemos caer en la complacencia

• Nuestro SNS sufre problemas muy serios

I. ¿DÓNDE ESTAMOS?

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2. ENTORNO ECONÓMICO Y FISCAL:

UNA ECONOMÍA VULNERABLE

DATOS RECIENTES POSITIVOS,PERO…

PODEMOS SUFRIR EMBATES

DIFÍCILES DE SUPERAR

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¿DÓNDE ESTAMOS?

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Fuente: Eurostat

¿DÓNDE ESTAMOS?

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2. NUESTRA ECONOMÍA ES VULNERABLE

LA DEUDA PÚBLICA

Torres, R. Deuda pública y recuperación económica. Funcasblog 23 mayo 2015.

http://blog.funcas.es/deuda-publica-y-recuperacion-economica/

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LA DEUDA PÚBLICA• De P en circulación 2016: 1.107 MM €

– MÁXIMO HISTÓRICO.– Incumplimiento LOEPySF 2012 (2% disminución si

PIB > 2%).

• D P en circulación previsión 2017: 968 MM €.

• D P sobre el PIB previsión 2017: 98,8 % (2016: 99,4%).

• Según AIREF hasta 2037 no alcanzará objetivo del 60% PIB (17 años de retraso).

• Emisiones brutas del Tesoro 2017: 230 MM €.

Fuentes: PGE para 2017 (Proyecto del Gobierno, “Libro amarillo”). AIREF.13

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LA DEUDA PÚBLICA

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LA CARGA DE LOS INTERESES DE LA DEUDA PÚBLICA

CONCEPTO Millones €

Intereses DP previsión 2017 32.171

Gasto Prods. Farma y Sanitarios 2016 (Indicadores GFS)

20.990

Gasto Sanitario Público 2014 (EGSP) 61.947

GSP Cataluña 2014 (EGSP) 9.205

GSP Andalucía 2014 (EGSP) 8.737

GSP Madrid 2014 (EGSP) 7.4223

Fuentes: MINHFP. PGE 2017 “Libro amarillo”; MINHFP: Indicadores de gasto farmacéutico y sanitario; MSSSI: Estadística del gasto sanitario público 2014.

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AIREF OBSERVATORIO DE DEUDA

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“A España ya no lequita nadie elsambenito de ser elpaís que más tiempova a permanecerbajo el yugo delprocedimiento dedéficit excesivo.”

¿QUIÉN VA A PAGAR LA DEUDA?

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¿DÓNDE ESTAMOS? UNA ECONOMÍA VULNERABLE

¿SOLIDARIDAD INTERGENERACIONAL?

¿QUIÉN VA A PAGAR LA DEUDA?

EUROSTAT: INDICADORES DE FERTILIDAD 2014 28

II. ALGUNOS RETOS DE NUESTRO SNS

1.Cultura social derrochadora. Desenfoque de la

escasez de recursos

2. Mal gobierno

3. Falta de liderazgo político

4. Envejecimiento y Cronicidad

5. Gasto sanitario creciente

6. Innovación tecnológica disruptiva y sostenibilidad

7. Desintegración clínica y de los servicios de salud

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• First Digital Pill Approved to Worries About Biomedical ‘BigBrother’

• For the first time, the Food and Drug Administration hasapproved a digital pill — a medication embedded with asensor that can tell doctors whether, and when, patientstake their medicine.

NOV. 13, 2017

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6. INNOVACIÓN TECNOLÓGICA DISRUPTIVA Y SOSTENIBILIDAD

III. ¿QUÉ HACER? ¿HAY SOLUCIONES?¿CÓMO REFLOTAMOS EL BARCO?

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III. ¿QUÉ HACER? ¿HAY SOLUCIONES?

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NO HAY EXCUSA PARA NO

EMPRENDER REFORMAS

GENERALES QUE MEJOREN LA

EFICIENCIA DEL SNS

III. ¿QUÉ HACER? ¿HAY SOLUCIONES?

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1. CRECIMIENTO ECONÓMICO

2.PLANIFICACIÓN

3. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA

4. ABORDAR LOS PROBLEMAS DE PERSONAL

5. INTEGRACIÓN Y REESTRUCTURACIÓN DE SERVICIOS

6. LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS Y SERVICIOS

SANITARIOS

7. REINVERSIÓN

8. SUPERAR LA COMPARTIMENTACIÓN PRESUPUESTARIA

9. POLÍTICA FARMACÉUTICA COMPRENSIVA

6. LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS Y SERVICIOS SANITARIOS

EL GENIO DE LA TECNOLOGÍA UNA VEZ QUE HA SALIDO DE LA LÁMPARA NO VUELVE A ENTRAR 34

EVALUAR TECNOLOGÍAS, MEDICAMENOS, SERVICIOS,POLÍTICAS

• Eficacia, seguridad, calidad, información

• Efectividad

• Eficiencia

• Impacto presupuestario

DECIDIR CONSECUENTEMENTE

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LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA POR QUÉ NECESITAMOS EVALUAR

Bernard Shaw: EL DILEMA DEL DOCTOR

“Nunca les advirtieron de que la viabilidad de todoslos procedimientos de erradicar la enfermedaddepende no solamente de su eficacia, sino tambiénde su coste.”

“Hoy, por ejemplo, el mundo ha enloquecido con el asunto del radio, que haexcitado nuestra credulidad tanto como las apariciones de la Virgen enLourdes…”

“Supongamos que… todos los niños del mundo pudieran volverseabsolutamente inmunes a toda enfermedad... tomando media onza de radioen cada pinta de leche. La salud del mundo no mejoraría, porque ni siquieraun príncipe de la Corona ni el hijo de un magnate..., podrían costearse eltratamiento. Y, sin embargo, es dudoso que los doctores se abstuvieran deprescribirlo por esa razón”

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¿POR QUÉ NECESITAMOS EVALUAR?El sistema de precios a veces es insuficiente paratomar decisiones. El mercado en general permite alconsumidor decidir en función de los beneficios(utilidad) y los costes (según los precios).Pero en sanidad…• Complejidad de la medicina• Nuevas tecnologías, también complejas• Problemas de información, imperfecta y

asimétrica• Problemas de efectividad

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS Y SERVICIOS SANITARIOS

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LA INVESTIGACIÓN ECONÓMICA SOBRE LOS MOTORES DEL GASTO SANITARIO

MODELOS INTERPRETATIVOS

• Newhouse 1977: Renta per cápita

• Newhouse 1992: Progreso técnico.

• Zweifel, Felder y Meier 1999: El envejecimiento

es de menor importancia

• Okunade y Murthy 2002: Progreso técnico.

LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA

POR QUÉ NECESITAMOS EVALUAR

“Overall, existingestimates suggest thatone-fifth of healthspending could bechannelled towardsbetter use.”

OCDE 2017

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OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/9789264266414-en

Gutacker N et al. Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary arterybypass graft surgery in England and Spain). Eur J Pub Health 2015, Supplement 1, 28–34

Median hospitalsurgical volumein England: 690patients a year

Median hospitalsurgical volumein Spain: 154patients a year

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EVALUACIÓN Y REESTRUCTURACIÓN DE SERVICIOS

LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA

PARA QUÉ SIRVE

• Profesionales, organizaciones y serviciossanitarios: Ayuda a decidir/elegir el tratamientoo la intervención sanitaria óptimos

• Sociedad en su conjunto (Estado, CCAA…):

– Financiación pública ¿Debemos financiar confondos públicos una tecnología X?

– Intervención de precios

• Empresas: orientación de la investigación y lapolítica de lanzamiento de productos

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LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA EN LOS SISTEMAS SANITARIOS

ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA POR LOS PODERES PÚBLICOS

INSTITUCIONALIZACIÓN DE LAS DECISIONES• Las decisiones sobre tecnologías salen del ámbito privado de la

relación industria-oferentes de servicios sanitarios• Son adoptadas por organismos públicos con asesoría de expertos.• CLAVE DEL ÉXITO: Que los médicos y demás profesionales

consideren al organismo como apoyo técnico excelente y deconfianza, no una burocracia limitadora y frustrante.

• VENTAJAS: Reglas, previsibilidad, profesionalización ytecnificación, eliminación de la discrecionalidad, transparencia,reducción de costes, economías de escala, mayor calidad de lasdecisiones.

• RIESGOS: excesiva uniformidad, falta de credibilidad si estedifícil trabajo se hace mal.

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LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIABeneficio incremental en salud por unidad monetaria empleada

COSTES RESULTADOS

LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA

INGLATERRA: EL NATIONAL INSTITUTE FORHEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE)

Creado en 1999. “Un organismo vigilante dedicadoa proteger el interés público proporcionando apoyotécnico bien fundamentado acerca del valor a obtenera cambio del dinero gastado en las adquisiciones querealiza el NHS…”

• Características:• Independiente• Basa sus decisiones en las pruebas científicas• Equilibrio entre eficiencia y equidad• Transparente

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EL NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE)

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Professor Peter Clark, Chair of theCancer Drugs Fund and anoncologist, said: “There is noescaping the fact that we face adifficult set of choices, but it is ourduty to ensure we get maximumvalue from every penny availableon behalf of patients. We mustensure we invest in thosetreatments that offer the mostbenefit, based on rigorousevidence-based clinical analysisand an assessment of the cost ofthose treatments.”

Cancer Drugs Fund, Update on the current Cancer Drugs Fund list 4 September 2015

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Coverage Restrictions for Eligible Anticancer Drugs,FDA Approved, 2004–2008. Mason et al. 2010

Source: Mason et al. 2010.

Centres for Medicare and Medical Services

Veterans Administration

Empresa de seguros USA

Scotish Medicines Consortium

LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA

INGLATERRA: EL NATIONAL INSTITUTE FORHEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE)

• “El NICE es la mejor aproximación de todas cuantasexisten al sueño de los economistas en una selecciónideal de prioridades en sanidad”• “ … Es más transparente… que ningún otro organismopúblico que yo haya podido conocer”(Allan Williams 2004)

• Un ejemplo de democracia en el marco de unasadministraciones públicas cuyos procesos de adopciónde decisiones cada vez dependen más de la ciencia

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ESPAÑA• INSUFICIENCIAS LEGALES

- A nivel nacional, no existe base legalsólida

• INSUFICIENCIAS ORGANIZATIVAS– Agencias estatales infradotadas: AEMPS,

AEETS, DGF.– Pluralidad de agencias en las CCAA

• FALTA DE BASES DE DATOS– De costes– De efectividad /utilidad

LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA DE TS Y M EN ESPAÑA

LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA. ESPAÑA

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LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA

ESPAÑA

• “Existe un acuerdo general … sobre el•escaso uso de la evaluación económica en España”• “A pesar de las disposiciones legales, la larga tradición de lasagencias de evaluación de tecnologías y una importanteproducción de estudios, tanto por las empresas privadas comopor la academia”.• Algunos signos de cambio:

– Agencias regionales– Consorcios interregionales (Comité mixto de evaluación de

nuevos medicamentos, País Vasco, Navarra, Aragón yCataluña).

– Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, GrupoGENESIS

(Asociación Española de Economía de la Salud 2008) 53

OBSTÁCULOS A LA EFICIENCIA:EL PESO DE LA HISTORIA Y LA “CULTURA

El Secretario General de Sanidad… asegura que eleconómico no será el criterio que prime a la horade decidir la entrada de una prestación. "Nuncase van a quedar fuera servicios útiles en términossanitarios. El criterio económico va a ser elúltimo", dice.

"Tomar decisiones en función de la efectividad de las prestaciones es complicado. Los datos de comparación de coste y resultado son muy difíciles de definir", opina Albert Jovell, médico y presidente del Foro Español de Pacientes.

MR Sahuquillo: “La relación entre coste y efectividad marcará los nuevos servicios sanitarios”, ElPaís, 15 de abril de 2010. (Cortesía de J Rovira).

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LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA

“Evaluación económica de medicamentos en España:mucho ruido y pocas nueces”

Economía y Salud BOLETÍN INFORMATIVO Nov 2012, nº 75

Laura Cabiedes Dept. Economía Aplicada, Universidad de Oviedo

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M. DRUMMOND, JHPPL 2013

¿Qué logros hemosconseguido tras 20 añosde utilización de laevaluación económicapara las decisiones definanciación pública demedicamentos?

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M. DRUMMOND JHPPL 2013

• La mitad de los países de la UE exigen análisiseconómicos.

• Cambios en la estructura organizativa de laadopción de decisiones añadiendo losconocimientos económicos.

• Nuevas orientaciones y directrices incorporandolos métodos para el análisis económico.

• Casi todas las diferencias entre países en estasdirectrices son explicables pero algunas sondifíciles de justificar.

• Las empresas ha tenido que incluir los análisiseconómicos en sus solicitudes de acuerdo con lasdirectrices oficiales.

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• Casi siempre las estimaciones de las empresashan sido más favorables que las de los revisoresindependientes.

• La consideración del precio como una variable ydiscutir si está basado en el valor aportado por laterapia.

• El desarrollo de los acuerdos de riesgocompartido.

• La ampliación de la evaluación económica aotras tecnologías.

• Incluir en los ensayos clínicos puntos finalesmás relevantes.

M. DRUMMOND JHPPL 2013

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M. DRUMMOND JHPPL 2013

• Interacciones más tempranas entre empresas y

administraciones financiadoras sobre los datos exigidos.

Desarrollo de las consultas orientadoras. Mejorarán la

calidad de las pruebas clínicas.

• Mayor discusión de las alternativas terapéuticas

relevantes.

• Nuevos métodos Bayesianos para las comparaciones

indirectas entre tratamientos y meta-análisis de red.

• Reconocimiento de las variaciones entre subgrupos

de pacientes en términos clínicos y de coste

efectividad.

• Mayor transparencia y participación de los agentes

interesados

• Los estudios económicos han tenido influencia real en las

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M. DRUMMOND JHPPL 2013

“La consideración explícita de los costes y los

beneficios nos ha situado probablemente más cerca

de una distribución eficiente y equitativa de los

recursos que las políticas existentes anteriormente.”

“Los sistemas de seguro público son los que principalmente

han adoptado la evaluación económica, basada en hechos y

pruebas científicas, para las decisiones de precios y

financiación pública de los medicamentos, y considerando

la disponibilidad a pagar de la sociedad.”

“Desarrollar en estos términos la evaluación

económica es un objetivo político razonable.”

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IV. ACUERDOS

DE RIESGO COMPARTIDO

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Los resultados en términos de salud que realmente lograrán losmedicamentos innovadores en la vida real son inciertos ycontratar su precio resulta arriesgado.

Los acuerdos de pago por resultados y riesgo compartidotratan de acotar esta incertidumbre y repartir el riesgofinanciero

Entre compradores (Administraciones Públicas o aseguradorasprivadas) y vendedores (empresas farmacéuticas),

Fines :

Acceso por los pacientes a la terapia, Mejorar la eficiencia o coste-efectividad (micro-eficiencia) Limitar las repercusiones presupuestarias (macro-eficiencia).

IV. ACUERDOS DE RIESGO COMPARTIDO

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IV. ACUERDOS DE RIESGO COMPARTIDO

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IV. ACUERDOS DE RIESGO COMPARTIDO

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IV. ACUERDOS DE RIESGO COMPARTIDO

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• El balance parece que es positivo pero limitado.

• No se trata de una panacea absoluta, pero sí de

una herramienta valiosa en casos concretos.

• La confidencialidad y falta de transparencia que

caracterizan muchos de estos acuerdos son

difícilmente compatibles con el Buen Gobierno y el

Estado de Derecho.

• Esta limitación también dificulta la cooperación

entre países orientada a reforzar el poder de

negociación con compras cooperativas.

IV. ACUERDOS DE RIESGO COMPARTIDO

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V GENÉRICOS

Estancamiento reciente de las cuotas de

mercado de los genéricos.

¿Adecuada regulación? ¿Compra pública

innovadora?

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V. GENÉRICOS

72La industria farmacéutica: luces y sombras

GENÉRICOS

SIGNIFICADO ECONÓMICO DE LOS GENÉRICOS

Más consumidores disponen de más medicamentos

Preciosmás bajos

Transparencia Competencia en precios

LOS GENÉRICOSSON VITALES

PARA DISMINUIR LA FACTURA

FARMACÉUTICA

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• Otras ventajas económicas: Externalidades de red, Reducen costes de transacción, Promueven el comercio, no dificultan la innovación.

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752017

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