Febra La Pacientul Imunodeprimat [Romana]

Febra la pacientul imunodeprimat

Febra la pacientul imunodeprimat

CPT David Manthey, MD, USABrooke Army Medical Center

Fort Sam Houston, Texas

GS ACEP

Sistemele de aparare imuna Abordare generala

– Prezentare clinica – Diagnostic– Tratament empiric– Criterii de internare

Obiectivele cursului

Manthey - ImmunocompromisedManthey - Immunocompromised

Obiectivele cursului (cont.)

Afectiuni primare– Sindromul Imunodeficientei umane

dobindite– Neoplazii /Chimioterapie – Diabet Zaharat– Siclemie– Tratament cu steroizi


Aparare imuna

Bariere fizice– Integritatea tegumentului– Integritatea mucoaselor– Transport mucociliar– Mediul acid


Aparare imuna

Limfocite– Limfocite B

IgG, IgA, etc.– Limfocite T

Helper si Supresor– Celule Natural Killer


Aparare imuna

Fagocite-Circulante

Macrofage, Monocite, EozinofileFixeCelule Kupffer , celule alveolare tip II Sistemul reticuloendotelial Splina ficat


Aparare imuna

Factori circulanti– Cascada complementului– Interferon– Opsonine– Lizozim


Abordare generala

Prezentare clinica Diagnostic Tratament empiric Critere de internare


Prezentare clinica

Prejudecati Evolutie rapida Raspuns imun deficitar Sindrom septic Exacerbarea unui diabet zaharat coexistent

Gradul imunodepresiei


Diagnostic

Hemoleucograma pentru diagnostic diferential

Hemoculturi Uroculturi Rx toracic Rx sinusuri craniene CT / Punctia lombara


Tratament empiric(in functie de localizare)

Pulmonara Sangvina Tract urinar Sistem nervos central Febra fara cauza evidentiabila Sepsis


Localizare Pulmonara

Agenti patogeni:– Strep. pneumonia, Staph. aureus,

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa

Tratament:– B-lactamaze anti-pseudomonas si

aminoglicozide Legionella - Eritromicina


Sange

Agenti infectiosi– Staph. aureus, Staph. epidermidis,

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Candida

Tratament:– B-lactamaze anti- pseudomonas si

aminoglicozide– Vancomicina si Aztreonam


Cai urinare

Agenti patogeni:– Enterobacteriaceae, Pseudomonas

aeruginosa, Candida Tratament:

– Aminoglicozide– Ceftazidime

Enterococi - Ampicilina


Sistem nervos central

Agenti infectiosi:– Strep. pneumonia, Neisseria

meningitidis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginos, Listeria monocytogenes

Tratament:– Ceftazidime si ampicilina– Ceftriaxona sau Claforan


Febra fara cauza evidenta

Antibiotice cu spectru larg B-lactamine anti-pseudomonas si aminoglicozide

Vancomicina - pentru staph. rezistenti meticilina

Eritromicina - Legionella Ampicilin - Listeria, Enterococi Clindamicina - Anaerobi


Criterii de internare

– Granulocitopenie– Splenectomie– Surse de infectie neevidentiata– Semne neurologice– Pacient incapabil sa se ingrijeasca

singur– Stare septica


Criterii de externare

– Sursa de infectie evidentiabila care permite tratamentul pacientului in ambulator

– Pacient fara imunodepresie severa– Posibilitatea urmaririi pacientului– Posibilitatea ingrijirii in ambulator– Antibiotice orale


Sindromul de imunodeficienta dobandita

Defecte imune Diagnostic Numararea fractiei CD4 Infectii comune specifice Manifestari specifice de organ Criterii de internare


Defecte Imune

Limfocite T4 helper si supresor Macrofage Monocite


Metode diagnostice

Hemoculturi pentru fungi Serologie pentru Toxoplasma Antigen anti- Criptococ Materii fecale pentr oua si paraziti Acid fast stain CD4


Numararea fractiei CD4

> 500 elemente / ml - majoritatea mecanismelor de aparare sunt normale

< 200 / ml - infectii cu oportunisti la pacienti cu SIDA

< 100 / ml - complicatii care afecteaza prognosticul vital


Infectii clasice la pacientii HIV pozitivi

Pneumonia cu Pneumocystis Carinii

Toxoplasma gondi Mycobacterium avium-intracelulara Citomegalovirus Micobacterium tuberculosis


Pneumocystis carinii

Cea mai frecventa infectie cu oportunisti

Tuse neproductiva Infiltrate difuze Hipoxemia Trimetoprim - Sulfamethoxazole


Toxoplasmoza

Cea mai frecventa cauza de encefalita focala

Cefalee ,deficite neurologice localizate si alterarea statusului mental

Leziuni circumscrise la CT Sulfadiazine si Pyrimethamine


Mycobacterium avium-intracelulara

Afecteaza 50% din pacientii cu SIDA

Scadere in greutate , anorexie, diaree, slabiciune generalizata

Reactia acida in scaun Nu necesita tratament de obicei


Cytomegalovirus

Cea mai frecventa cauza de corioretinita

Tulburari de vedere Dureri oculare,diaree Se asociaza cu infectii cu Pneumocystis carini

Culturi pentru virusi Nu necesita tratament de obicei


Mycobacterium tuberculosis

Tuse persistenta ,transpiratii nocturne ,scadere in greutate

Bacterii acidofile in cultura din sputa

Tratamentul variaza in functie de zona si rezistenta la soc


Simptome pulmonare

Pneumocystis Carinii Tuberculoza Cytomegalovirus Strep. pneumonia Sarcom Kaposi Limfom primar


Simptome gastro -intestinale

Cryptosporidium Isospora belli Candida Salmonella / Shigella Cytomegalovirus Mycobacterium avium-intracelulara


Simptome neurologice

Toxoplasma Cryptococcosis Mycobacterium tuberculosis Sarcom Kaposi Limfom



Febra fara sursa CD4 < 100/ml Simptome ale SNC Hipoxemia Incapacitate de a se ingrijii singuri Esecul tratamentului in ambulator


Cancer / Chimioterapie

Deficite imune Numarare de neutrofile Infectii de sistemtem Criterii de internare


Deficite imune

Granulocitopenia Imunitatea mediata celular Factori umorali


Numararea neutrofilelor in valoare absoluta

Numar de leucocite x procentul de neutrofile

Neutropenie < 500 neutrofile …..


Infectii pulmonare

Agenti patogeni: Strep. pneumonia, Staph. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus, Pneumocistis carinii

Tratament:– B-lactamine anti-pseudomonas si

aminoglicozide


Infectii sangvine

Agenti infectiosi:– Staph. aureus, Staph. epidermidis,

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Candida

Tratament:– B-lactamine anti-pseudomonas– Vancomycin si Aztreonam


Infectii urinare

Agenti patogeni:– Enterobacteriaceae, Pseudomonas

aeruginosa, Candida Tratament:

– Aminoglicozide– Ceftazidima


Infectii ale tegumentelor

Agenti patogeni:– Staph. aureus, Staph. epidermidis,

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Herpes simplex

Tratament:– Vancomycin si aztreonam– B-lactamine anti-pseudomonas si

aminoglicozide


Tratamentul pacientului in ambulator

Neutrofile > 1,000 Sursa de infectie minora Urmarirea atenta impreuna cu oncologul

Antibiotice orale



Neutropenie Aspect septic Sursa majora de infectie Urmarire dificila sau complianta scazuta la tratament


Diabet zaharat

Deficite imune Infectii specifice Tratament general


Deficite imune

Bariere fizice Hipoperfuzia Disfunctie granulocitara


Infectii specifice

Otita externa maligna Rhinocerebral Mucormycosis Colecistita emfizematoasa Fasciita necrozanta


Otita Externa Maligna

Prezentare: otalgie,sensibilitate periauriculara

Microorganisme: Pseudomonas aeruginosa

Complicatii :Meningite, Abcese Tratament: Beta-lactamine anti- pseudomonas si and aminoglicozide


Rhinocerabral Mucormycosis

Prezentare: febra, cefalee ,durere faciala ,necroza de palat

Microorganisme: Fungii Complicatii: Meningite, Tromboza de sinus cavernos

Tratament: Toaleta chirurgicala si Amfotericina B


Colecistita Emfizematoasa

Presentare: durere in hipocondrul drept, greata si varsaturi, crepitati

Diagnostic: gaze in peretele vezicei biliare

Microorganisme: Clostridii si gram negativi

Tratament: interventie chirurgicala si acoperire cu antibiotici


Fasciita necrozanta

Prezentare: piele cu aspect normal anestezie la nivelul tegumentelor, stare toxica

Diagnostic: aer in tesuturi, necroza Microorganisme: Polimicrobiene Tratament: toaleta chirurgicala, antibiotice cu spectru larg, camera hiperbara


Generalitati

Unele microorganisme: evolutie grava

Hiperglicemie Tratament agresiv


Siclemie

Deficite imune Infectii specifice Evaluare si Tratament Criterii de internare


Deficite Imune

Asplenia Factori Umorali


Infectii specifice

Microorganisme incapsulate:– Strep. pneumonia, Hemophilus

influenza, Salmonella Osteomielita cu Salmonella


Evaluare si Tratament

Crize dureroase Numar reticulocite Antibiotice:

– Rocefin 75 mg/kg– Cefuroxime 50 mg/kg


Criteri de internare

< 12 luni stare septica febra > 103 Fahreinheit Left shift urmarire si complianta dificila fara sursa evidentiabila de infectie infectie grava


Utilizare de steroizi

Defecte imune Evaluare


Defecte imune

Functie granulocitara deficitara raspuns inflamator deficitar


Evaluare

Semne de infectie diminuate Examen abdominal nerelevant demarginalizare fii precaut


Recapitulare

Cateva elemente ale apararii Prejudecatii asupra imunodepresiei Evolutie rapida Nivelul ridicat de suspiciune


Recapitulare

CT si punctie lombara Agentii patogenii si tratamentul Criterii de internare


Documents

Febra La Pacientul Imunodeprimat [Romana]