Febra de etiologie necunoscută la copiii mici: managementul infecţiilor bacteriene severe

Itzhak Brook

Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection

BMJ 2003;327:1094-7

Department of Pediatrics, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC 20057, USA Itzhak Brook professor Correspondence to: 4431 Albemarle St NW,Washington DC 20016, USA ib6@georgetown.edu

 

Febra în absenţa unei surse clare de infecţie, la copiii sub vârsta de trei ani, indică un risc redus, dar important, de septicemie sau de meningită. În articolul de faţă sunt descrise cauzele bacteriene ale unor astfel de infecţii, precum şi managementul adecvat pentru diferite grupe de vârstă.

Febra la sugari a fost definită drept o temperatură rectală de 38°C (100,4°F) sau mai mult. La copiii mai mari, o temperatură rectală de 38,4°C (101,1°F) sau o temperatură orală de 37,8°C (100°F) este, în general, considerată anormală.1 Cei mai mulţi copii mici febrili şi fără focare de infecţie prezintă o formă de afecţiune virală autolimitantă, care nu necesită tratament şi dispare fără sechele.

La această categorie de pacienţi, infecţiile tractului urinar reprezintă o altă cauză importantă de febră.12 În multe cazuri, însă, copiii pot dezvolta o bacteriemie ocultă care se asociază, uneori, unei infecţii bacteriene severe. Numeroase studii au încercat, pe de-o parte, să identifice copiii cu stare generală aparent bună, dar care aveau infecţii severe şi, pe de altă parte, să evalueze tratamentele potenţiale.

În articolul de faţă sunt discutate cauzele bacteriene, testele diagnostice esenţiale, evaluarea clinică, utilizarea judicioasă a antibioticelor şi supravegherea în cazul infecţiilor bacteriene inexplicabile, dificil de diagnosticat, care produc febră la copiii mici.

Surse şi criterii de selecţie

Am colectat informaţii selectate din Medline, utilizând arhive personale şi consultând lecturi relevante. Articolul şi recomandările se bazează pe studii observaţionale şi pe recenzii sistematice.

Idei principale

Principalele cauze bacteriene ale infecţiilor la copiii cu vârsta sub o lună sunt streptococul de grup B, Escherichia coli (şi alţi bacili enterici Gram negativi), Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitides şi Salmonella spp.

Majoritatea infecţiilor bacteriene, la copiii cu vârsta mai mare de trei luni, sunt produse de S. pneumoniae (la copiii nevaccinaţi), N. meningitides şi diverse specii de Salmonella

Se impune internarea în spital a tuturor copiilor febrili cu vârsta sub trei ani, dacă prezintă manifestări toxice; trebuie făcute investigaţii complete pentru septicemie şi meningită, urmând a fi instituit tratament antimicrobian

La copiii cu vârsta mai mare de 24 de luni, riscul infecţiei bacteriene este foarte scăzut dacă starea lor generală este bună; de regulă, se adoptă o supraveghere simplă, fără a se efectua teste de laborator şi fără a se iniţia tratament antimicrobian

La copiii cu vârsta între 3 şi 24 luni se iniţiază tratamentul antimicrobian dacă se depistează focare de infecţie; dacă nu se găseşte nici o sursă identificabilă şi dacă starea generală este bună, de obicei, nu sunt necesare teste diagnostice sau antibiotice

Trebuie internaţi în spital şi trataţi cu antimicrobiene cei mai mulţi dintre sugarii febrili cu vârsta sub o lună şi toţi cei mai mici de şapte zile; cu toate acestea, supravegherea intraspitalicească fără antimicrobiene sau managementul în ambulatoriu pot reprezenta o opţiune pentru unele cazuri selectate, care prezintă riscuri reduse

Microbiologie

La copiii mici, multe microorganisme patogene pot produce infecţii oculte febrile. Distribuţia lor este sezonieră şi variază în diversele grupe de vârstă. Cu toate acestea, există suprapuneri substanţiale

Caseta 1: Factori etiologici ai bacteriemiilor şi ai meningitei la copiii mici

(caseta 1).

În caseta 1 sunt trecute în revistă principalele cauze bacteriene de infecţie la copiii cu vârste mai mici de o lună. La respectiva grupă de vârstă, şi agenţii virali (în principal, Herpes simplex şi enterovirusurile) pot produce infecţii febrile cu potenţial letal.3 Majoritatea infecţiilor la copiii cu vârste peste trei luni sunt produse de Streptococcus pneumoniae (la cei neimunizaţi), Neisseria meningitidis sau speciile de Salmonella. Staphylococcus aureus se asociază cu infecţiile osoase şi articulare, iar Escherichia coli, similar altor bacili enterici Gram negativi, apare în infecţiile tractului urinar.

Rata bacteriemiei datorate germenilor de Haemophilus influenzae şi S. pneumoniae a scăzut după introducerea vaccinurilor conjugate H. influenzae şi a vaccinului pneumococic polizaharid-proteină conjugat pentru şapte serotipuri.4,5 Se anticipează ca riscul bacteriemiei oculte şi a sechelelor sale să fie substanţial redus la copiii vaccinaţi. .

Vârsta sub o lună  

Streptococi de grup B Escherichia coli (şi alţi bacili enterici Gram negativi) Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Neisseria meningitides Specii de Salmonella

Vârsta între 1 şi 3 luni Streptococcus pneumoniae Streptococii de grup B Neisseria meningitides Specii de Salmonella Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes

Vârsta mai mare de trei luni Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitides Specii de Salmonella

Epidemiologie

Febra la copiii cu vârsta mai mică de trei luni

Cel mai crescut risc de infecţie bacteriană severă apare între momentul naşterii şi prima lună de viaţă, fiind deosebit de ridicat la nou-născuţii prematuri.6 Mai multe studii au stabilit factorii asociaţi unui risc scăzut de infecţie bacteriană severă la sugarii febrili cu vârsta sub trei luni. Primul dintre ele, efectuat la Universitatea din Rochester,7 şi toate cele care au urmat8-10 au constatat că pacienţii pediatrici la care era improbabilă dezvoltarea unei infecţii bacteriene severe îndeplineau următoarele criterii:

Absenţa semnelor clinice de infecţie la nivelul urechii, tegumentelor, oaselor sau articulaţiilor

Numărul de leucocite între 5 şi 15 x 109/l Mai puţin de 1,5x109 segmentate/l Analize urinare normale.

Riscul unei afecţiuni bacteriene severe este minim la copiii cu "risc scăzut". Într-o metaanaliză a studiilor referitoare la copiii febrili cu vârsta sub trei luni, riscul unei afecţiuni bacteriene severe, al unei bacteriemii sau al unei meningite era de 24,3%, 12,8% şi 3,9%, la sugarii cu "risc crescut", şi de 2,6%, 1,3% şi 0,6%, la cei cu "risc scăzut".6 Cu

<Caseta 2: Criterii clinice şi de laborator pentru "risc scăzut" pentru copiii cu vârsta sub trei luni, febrili şi fără focare de infecţie11,12

Criterii clinice

Născut la termen (vârsta gestaţională 37 de săptămâni) fără complicaţii în secţia de nou-născuţi

Sugari anterior sănătoşi

Absenţa manifestărilor toxice

Absenţa focarelor de infecţie bacteriană (exceptând otita medie)

Criterii de laborator

Numărul de leucocite 5-15x109/l, < 1,5x109 nesegmentate /l sau raport nesegmentate/neutrofile <2

Rezultate normale ale analizelor de urină (negativ pentru coloraţia Gram a urinei etalate, negativ pentru esterază leucocitară şi nitriţi, mai puţin de cinci

toate că, la acest grup de vârstă, riscul unei infecţii bacteriene severe poate fi mare, sugarii care au riscuri scăzute pot fi identificaţi cu ajutorul criteriilor stabilite (caseta 2).

leucocite pe câmpul de înaltă putere)

În prezenţa diareii, absenţa hemului şi mai puţin de cinci leucocite pe câmpul de înaltă putere

Mai puţin de 8 x 106leucocite/l în lichidul cerebrospinal, dacă s-a efectuat puncţie lombară, şi absenţa coloraţiilor Gram în lichidul cerebrospinal

Absenţa infiltratelor pe radiografia toracică

Febra la copiii cu vârsta mai mare de trei luni

Bacteriemia ocultă este determinată, cel mai frecvent, de S. pneumoniae şi rareori este produsă de N. menigitides sau de H. influenzae de tip b; apare la 3-8% dintre copiii fără manifestări toxice din acest grup de vârstă, care prezintă febră şi nu au focare de infecţie.13-15 Prezenţa izolată a unei temperaturi > 39°C se asociază unui risc de bacteriemie de numai 3%.16 Riscul este, însă, sporit dacă temperatura ridicată este asociată unui număr mare de leucocite.14 Conform unui studiu, la un număr de leucocite mai mare de 15x109/l, riscul a fost de 16,7%.17

În general, infecţia este tranzitorie şi pacientul se vindecă fără tratament antimicrobian. La aceşti copii se poate dezvolta rareori o infecţie focală sau sistemică, cum ar fi meningita sau şocul septic.18 Riscul apariţiei meningitei se află în strânsă legătură cu bacteria cauzală; este cel mai redus la bacteriemia cu S. pneumoniae (1,8%) şi creşte la H. influenzae de tip b (13%) şi N. meningitides (56%).15 Cu toate acestea, riscul bacteriemiei şi al meningitei produse de S. pneumoniae şi H. influenzae de tip b s-a redus substanţial după autorizarea vaccinului pneumococic conjugat de tip polizaharidă-proteină, pentru şapte serotipuri, şi a vaccinului conjugat H. influenzae.4,5

Mecanismele infecţiei

La nou-născuţi, riscul infecţiei sistemice este mai mare. Răspândirea hematogenă a infecţiei este foarte frecventă la acest grup de vârstă, dar şi la pacienţii imunodeprimaţi. Cu toate acestea, majoritatea copiilor mici care dezvoltă bacteriemie au mecanismele imunitare intacte. Procesul este iniţiat de colonizarea nazofaringiană şi este urmat de invazia bacteriană a sângelui şi, rareori, de o diseminare sistemică.19 Atât colonizarea cât şi bacteriemia se asociază, deseori, cu o infecţie virală precedentă a tractului respirator.19

Teste de diagnostic şi scale clinice

Riscul bacteriemiei a fost evaluat prin multiple teste diagnostice şi scale clinice.11,20-21 Testele diagnostice includ numărătoarea leucocitelor şi viteza diferenţiată de sedimentare eritrocitară, proteina C reactivă, modificările morfologice ale neutrofilelor periferice, examinarea microscopică a membranei inflamate şi hemoculturi cantitative. În ciuda tuturor acestor studii, nici unul dintre teste nu întruneşte cotele de sensibilitate şi valoare predictivă necesare utilizării clinice individuale.17

Management

Este necesară internarea tuturor copiilor febrili, cu vârsta sub trei ani, care prezintă manifestări toxice; va fi evaluat riscul apariţiei sepsisului sau a meningitei şi li se va administra tratament antimicrobian. Se defineşte manifestarea "toxică" drept un aspect clinic sugestiv pentru sindromul septic (respectiv, letargie, perfuzie slabă, hipoventilaţie sau hiperventilaţie marcată ori cianoză).11 O evaluare completă pentru sepsis include:

Hemogramă completă, cu formulă leucocitară manuală Hemocultură Analiză de urină şi urocultură (recoltată prin cateter transuretral sau puncţie suprapubiană) Puncţie lombară pentru analizarea şi cultura lichidului cerebrospinal Coproculturi şi numărătoarea leucocitelor din materiile fecale, în caz de diaree

Radiografie toracică

Copiii cu vârsta mai mică de trei luni

Majoritatea sugarilor febrili cu vârsta sub o lună şi toţi cei sub şapte zile ar trebui să fie spitalizaţi, pentru iniţierea tratamentului antimicrobian.22 Supravegherea în spital fără un astfel de tratament sau urmărirea ambulatorie pot reprezenta, însă, opţiuni în cazurile selectate cu "risc scăzut" (caseta 2), după evaluarea existenţei sepsis-ului. Anterior includerii unui sugar în grupul cu risc scăzut trebuie investigat mediul familial (persoană responsabilă care să acorde îngrijiri, accesibilitatea transportului şi a telefonului).

Febra în absenţa unui focar de infecţie, la copiii cu vârsta sub trei luni, impune o îngrijire diferită faţă de copiii mai mari, deoarece este dificilă o evaluare adecvată a stării lor de sănătate şi pentru că sunt expuşi unor riscuri sporite de contractare a infecţiilor severe. Este necesară instituirea unui tratament conservator şi internarea lor în spital pentru a primi antibioterapie cu spectru larg, în funcţie de rezultatele culturilor (sânge, urină şi lichidul cerebrospinal). Aceasta are loc după o evaluare completă, incluzând evaluarea pentru surse oculte de infecţie.23 Se efectuează radiografia pulmonară dacă sunt prezente semne de pneumonie (saturaţia în oxigen <95%, detresă respiratorie, raluri anormale, tahipnee).

Cu toate că pare prudentă, o asemenea abordare conservatoare este costisitoare şi expune pacientul şi familia unei internări în spital care poate avea potenţiale sechele nefavorabile.24 Administrarea substanţelor antimicrobiene implică reacţii adverse şi efecte secundare - generarea rezistenţei antimicrobiene, absenţa ameliorării clinice ca marker de urmărire, incapacitatea interpretării rezultatelor discret anormale din lichidul cerebrosinal, costuri crescute şi efecte secundare adverse, incluzând infecţia locului de cateter şi tromboflebite.

În cazul sugarilor febrili cu vârste între două şi trei luni, fără focare de infecţie, care au o stare generală bună şi sunt expuşi unor riscuri de infecţie reduse (caseta 2), au fost elaborate câteva abordări alternative. Ele includ:

Observarea şi managementul la domiciliu, în absenţa testelor de laborator sau a internării în spital, doar dacă este posibilă o supraveghere atentă

Observarea şi managementul la domiciliu, în cazul în care criteriile de laborator anticipează riscuri scăzute

Observarea atentă în absenţa administrării tratamentului antimicrobian Tratament antimicrobian timp de două zile, cu o doză unică zilnică de ceftriaxon parenteral (50

mg/kg), în aşteptarea rezultatelor culturilor.

Observarea la domiciliu, în absenţa tratamentului antimicrobian, evită apariţia efectelor secundare adverse ale acestor agenţi şi ale canulelor intravenoase, economisindu-se bani, fără o creştere semnificativă a riscului complicaţiilor.3 E posibil ca managementul în ambulatoriu să nu fie adecvat dacă nu s-a stabilit o relaţie părinte-medic sau dacă este nesigură disponibilitatea unei evaluări după supraveghere.

Ori de câte ori se administrează un agent antimicrobian, este necesar ca, înaintea iniţierii tratamentului, să fie colectate culturile din sânge, lichid cerebrospinal şi urină (obţinute fie prin cateterizare uretrală, fie prin aspirat vezical suprapubian).

Tratamentul empiric optim constă în ampicilină intravenos (100-200 mg/kg/zi) plus gentamicină (7,5 mg/kg/zi) sau o cefalosporină de generaţia a treia (ceftriaxonă, 50 mg/kg/zi în doză unică; sau cefotaxim, 150 mg/kg/zi) (caseta 3). Dacă este prezentă meningita, se adaugă vancomicina, pentru a acoperi S. pneumoniae rezistent la penicilină. Tratamentul iniţial poate fi ajustat sau întrerupt în funcţie de rezultatele culturii.

Caseta 3: Antimicrobiene parenterale utilizate pentru tratamentul copiilor febrili fără focare de infecţie

Copii cu vârsta mai mică de trei luni

Ampicilină 100-200 mg/kg/zi intravenos, divizat în doze, la fiecare şase ore, plus gentamicină 7,5 mg/kg/zi divizat în doze, la fiecare opt ore Sau ceftriaxonă 50 mg/kg/zi în doză unică Sau cefotaxim 150 mg/kg/zi divizat în doze, la fiecare opt oreCopii cu vârsta mai mare de trei luni Ceftriaxonă 50 mg/kg/zi în doză unică Sau cefuroxim 150-200 mg/kg/zi divizat în doze, la fiecare şase - opt ore

Copiii cu vârsta mai mare de trei luni

La copiii febrili, cu vârste mai mari de 24 de luni, riscul infecţiei bacteriene este foarte scăzut în absenţa focarelor de infecţie şi dacă starea lor generală este bună. De regulă, se acceptă o simplă supraveghere, fără efectuarea testelor de laborator şi fără tratament antimicrobian.

Există controverse în ceea ce priveşte atât oportunitatea efectuării testelor diagnostice şi stabilirea celui mai adecvat tip de teste, cât şi necesitatea iniţierii tratamentului antimicrobian, în absenţa focarelor de infecţie, la copiii febrili cu vârste între 3 şi 24 luni.11 Numărătoarea leucocitelor şi formula leucocitară pot contribui la identificarea pacienţilor cu riscuri crescute pentru o infecţie bacteriană ocultă, dar au o slabă valoare predictivă şi nici un impact terapeutic direct. Mai mult, rezultatele hemoculturilor au un impact limitat asupra prognosticului şi pot impune internări în spital inutile, deoarece multe bacteriemii se rezolvă spontan.25 Nu a fost stabilit rolul administrării tratamentului antimicrobian în cazurile de febră fără focar de infecţie, în scopul prevenirii unor complicaţii serioase, cum ar fi meningita.16

Prezentăm în continuare cea mai prudentă abordare în caz de febră fără focar de infecţie, la copiii cu vârste între 3 şi 24 luni.12

Administraţi tratament antipiretic fie cu paracetamol (acetaminofen) (15 mg/kg/doză la patru ore), fie cu ibuprofen (10 mg/kg/doză, la şase ore)

Dacă starea copilului pare toxică, trebuie internat în spital; se fac teste de diagnostic şi culturi şi se administrează antimicrobiene (ceftriaxon parenteral, 50 mg/kg/zi, sau cefuroxim, 150-200 mg/kg/zi, divizat în doze repartizate la fiecare şase - opt ore (caseta 3)

Copiii care nu par să aibă o stare toxică sunt evaluaţi pentru depistarea unui focar de infecţie:

Dacă se găseşte un focar, se începe tratamentul în funcţie de patogenii probabili

Dacă nu se identifică nici o sursă de infecţie, iar temperatura este <39°C (102,2 °F), în general, nu sunt necesare teste de diagnostic sau antimicrobiene

Dacă temperatura este >39°C, se solicită investigaţii urinare (analiza urinei şi urocultura sau esteraza leucocitară urinară şi nitratul). Dacă screeningul urinar este pozitiv, se administrează o cefalosporină de generaţia a treia. La copiii care nu au primit vaccinul conjugat S. pneumoniae se efectuează numărătoarea leucocitelor şi hemoculturi.

Dacă numărul de leucocite este >15x109/l, se trimite hemocultura şi se administrează un antibiotic. Se efectuează radiografia toracică dacă saturaţia în oxigen este < 95%, dacă sunt prezente raluri sau detresă respiratorie şi dacă numărul de leucocite este >20x109/l.

Resurse educaţionale adiţionale

Pickering LK, ed. Red Book 2003: Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Chicago, IL: America Academy of Pediatrics,2003 Egland AG, Egland TK, Tolan RW. Febra fără un focar. Spital virtual de pediatrie (www.vh.org/pediatric/index.php) Informaţii pentru pacienţiEmedicine — texte online care conţin capitole extinse despre teme de pediatrie, incluzând febra la copiii mici Spital virtual de pediatrie (www.vh.org/pediatric/index.php) — oferă informaţii asupra multor teme de pediatrie, incluzând febra la copiii mici

În cazul tuturor pacienţilor, este necesar ca părinţii şi personalul medical să urmărească apariţia unor probleme potenţiale serioase (de exemplu, vărsături, iritabilitate, letargie, apatie). Părinţii trebuie instruiţi, însă, să revină la control dacă febra copilului persistă mai mult de două sau trei zile sau dacă starea lui generală se alterează.3

Copiii care au primit vaccinul conjugat S. pneumoniae au un risc mai mic de a dezvolta o bacteriemie ocultă, deoarece vaccinul previne, în 90% dintre cazuri, invazia bolii.5 Cu toate acestea, ei prezintă în continuare risc de infecţie cu alţi patogeni şi cu tulpinile de S. pneumoniae neincluse în vaccin.

Concluzii

Copiii febrili cu vârsta mai mică de trei ani au un risc redus, dar important, de septicemie sau de meninigită, în absenţa unei surse clare de infecţie. Asemenea infecţii se asociază cu o potenţială mortalitate şi morbiditate, chiar dacă sunt recunoscute prompt şi tratate adecvat. Cu toate că riscul infecţiilor bacteriene severe a scăzut în ţările în care a fost introdusă vaccinarea pentru S. pneumoniae şi H. influenzae, acolo unde este cazul se indică adoptarea unei atitudini vigilente şi evaluarea amănunţită a fiecărui copil febril (caseta 4).

Caseta 4: Indicatori de trimitere şi internare în spital

· Sugari febrili cu vârsta de şapte zile sau mai puţin · Sugari febrili cu vârsta de 28-90 de zile şi cu risc crescut (vezi caseta 2) · Copii febrili cu aspect toxic, în vârstă de până la 36 de luni

Pe măsura acumulării de date asupra eficienţei vaccinării se vor ivi noi modalităţi de abordare a febrei fără focare de infecţie.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Traducere: Dr. Irina Tănăsescu

Bibliografie

1 Green M. Fever. In: Pediatric diagnosis. Philadelphia: Saunders, 1998:203.

2 Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr 1993;123:17-23.

3 Klein JO, Schlesinger PC, Karasic RB. Management of the febrile infant three months of age or younger. Pediatr Infect Dis 1984;3:75-9.

4 Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward eliminating Haemophilus influenzae type b disease among infants and children, United States, 1987-1997.MMWR 1998;47:993-8.

5 Black SB, Shinefleld HR, Hansen J, Elvin L, Laufer D, Malinoski F. Postlicensure evaluation of the effectiveness of seven valent pneumococcal conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:1105-7.

6 Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bacterial infections in febrile infants less than three months of age: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65.

7 Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identification of infants unlikely to have serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr 1985; 107:855-60.

8 Dagan R, Sofer S, Phillip M, Shachak E.Ambulatory care of febrile infants younger than 2 months of age classified as being at low risk for having serious bacterial infections. J Pediatr 1988;112:355-60.

9 Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N EngI J Med 1993;329:1437-41.

10 Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC,White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection-an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Pediatrics 1994;94:390-6.

11 Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12.

12 Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36:602-14.

13 McGowan JE Jr, Bratton L, Klein JO, Finland M. Bacteremia in febrile children seen in a "walk-in" pediatric clinic. N Engl J Med 1973;288:1309-12.

14 McCarthy PI, Jekel IF, Dolan TF Jr. Temperature greater than or equal to 40°C in children less than 24 months of age: a prospective study. Pediatrics 1977;59:663-8.

15 Shapiro ED, Aaron NH, Wald ER, Chiponis D. Risk factors for development of bacterial meninigitis among children with occult bacteremia. J Pediatr 1986;109:15-9.

16 Fleisher GR, Rosenberg N, Vinci R, Steinberg J, Powell K, Christy C, et al. Intramuscular versus oral antibiotic therapy for the prevention of meningitis and other bacterial sequelae in young, febrile children at risk for occult bacteremia. J Pediatr 1994;124:504-12.

17 Bass JW, Steele RW, Wittler RR,Weisse ME, Bell V, Heisser AH, et al. Antimicrobial treatment of occult bacteremia: a multicenter cooperative study. Pediatr Infect Dis J 1993;12:466-73.

18 Bachur R, Harber MB. Reevaluation of outpatients with Streptococcus pneumoniae bacteremia. Pediatrics 2000;105:502-9.

19 Kaplan SL, Taber LH, Frank AL, Feigin RD. Nasopharyngeal viral isolates in children with Haemophilus influenzae type b meningitis. J Pediatr 1981;99:591-2.

20 Jaffe DM, Fleisher GR. Temperature and total white blood cell count as indicators of bacteremia. Pediatrics 1991;87:670-4.

21 McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF Jr. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1980;65:1090-5.

22 Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, et al. Management of the young febrile child: commentary on practice guidelines. Pediatrics 1997;100:134-5.

23 Jones RG, Bass JW. Febrile children with no focus of infection: a survey of their management by primary care physicians. Pediatr Infect Dis J 1993;12:179-83.

24 Levy JC. Vulnerable children: parents' perspectives and the use of medical care. Pediatrics 1979;65:956-63

25 Thuler LC, Jenicek M, Turgeon JP, Rivard M, Lebel P, Lebel MH. Impact of a false positive blood culture result on the management of febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:846-51.