T.C. Sağlık Bakanlığı

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Kliniği Şef: Prof. Dr. M. Adnan Uzunismail

FASİYAL KIRIK ETYOLOJİLERİNİN RETROSPEKTİF ANALİZİ

Klinik Çalışma

(Uzmanlık Tezi) Dr. Nihan Tuncel As

Mayıs- 2008 İstanbul

Tez Danışmanı: Doç. Dr. Mustafa TERCAN

ÖNSÖZ

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi eğitimimde bilgi, tecrübe ve yardımlarıyla bana yol gösteren,

özellikle; insani değerlerini örnek aldığım, bizleri etik kurallara bağlı iyi birer hekim olarak

yetiştiren, aile ortamı içinde çalışma arzusu aşılayan , iyi bir Plastik Cerrahi hekimi olma

yolunda kendisinden öğrendiğim cerrahi disiplin duygusu için değerli hocam Prof.Dr. M.

Adnan Uzunismail´ e ve tez çalışmamın gerçekleşmesinde büyük katkısı olan ve cerrahi

eğitimimde yardımını esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Mustafa Tercan’ a sonsuz

teşekkürlerimi sunarım.

İhtisasım süresince çalışma şansına eriştiğim, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım,

eğitimimde katkıları büyük olan Op Dr. Selçuk Öztunç ve Op Dr. A. Haydar İskenderoğlu,

başta olmak üzere kıdemli büyüklerime ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm mesai

arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Son olarak asistanlık eğitimim boyunca, sabırla bana destek olan, güler yüzünü eksik etmeyen

anneme, babama, kardeşlerime ve eşime teşekkür etmeyi borç bilirim.

Dr. Nihan Tuncel As

Mayıs - 2008

İstanbul

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ…………………………………………………………………..1 2. GENEL BiLGiLER……………………………………………………4 A. MANDİBULA KIRIKLARI

……………………………………………………………………..4 A.1. Sınıflama ........................................................................4

A.2. Çiğneme kasları...............................................................7

A.3. Mandibula kırıklarında klinik.......................................9

A.4. Tanı...................................................................................10

A.5. Radyolojik değerlendirme..............................................11

A.6. Tedavi...............................................................................13

A.7. Postoperatif bakım..........................................................22

A.8. Beslenme...........................................................................23

A.9. Mandibula kırıklarının tedavisinde karşılaşılan

komplikasyonlar.....................................................................23

B. MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI

………………………………………………………………...................24 B.1. Nazal kırıklar...................................................................24

B.2. Zigoma kırığı....................................................................25

B.3. Maksilla kırıkları.............................................................27

B.4. Orbita kırıkları................................................................30

B.5. Nazoetmoidoorbital kırıklar (NEO)..............................34

B.6. Frontobaziller kırıklar....................................................35

B.7. Frontal sinüs kırıkları.....................................................36

C. YÜZDE ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI .............................................................................................................38 D. TEDAVİ

……………………………………………….………......................40

D.1. Acil tedavi.........................................................................40

D.2. Erken tedavi......................................................................41

E. POSTRAVMATİK YÜZ AĞRISI

………………………………………………………………………………...42 . F. PEDİATRİK YÜZ YARALANMALARI ................................................................................................................43 G. KOMPLEKS KRANİYAL VE ORBİTAL KIRIKLARIN TEDAVİ PRENSİPLERİ ................................................................................................................47

H. PEDİATRİK KRANİOFASİYAL YARALANMALARIN TEDAVİ PRENSİPLERİ

................................................................................................................48

3. MATERYEL VE METOD.....................................................................49 4. BULGULAR.........................................................................................53 5. SONUÇ................................................................................................58 6. ÖZET....................................................................................................59 7. SUMMARY...........................................................................................60 8. KAYNAKLAR.......................................................................................61

1

1.GİRİŞ

Dıştan veya içten etki eden kuvvetlerle kemik dokusunda oluşan ayrılmaya veya bu sebeplerle

kemiğin anatomik bütünlüğünün ve devamlılığının bozulmasına “Kırık” denir. Kemikteki

kırılma, etki eden kuvvetlerin derecesine ve kemiğin şoku abzorbe edebilme yeteneğine göre ufak

bir çatlaktan (fissür), bir veya bir çok kemiğin kırılmasına ; hatta komşu eklemlerde çıkık eşlik

etmesine (kırıklı-çıkık) kadar değişiklik gösterebilir.

Kırığı oluşturan sebepler ile kırık lokalizasyonları yaşlara göre farklılıklar gösterir. Yeni doğan

döneminde doğum travmaları, çocuklarda düşme, dövülme ve trafik kazaları, gençlerde spor ve

trafik kazaları, orta yaşlarda trafik ve iş kazaları ve ileri yaşlarda düşmeler ve tümöral olaylar

kırık yapan başlıca nedenlerdir.

Günümüzde yüz travmalarına çok sık rastlanmaktadır. Motorlu araç sayısındaki artış, alkollü ve

hızlı araç kullanmaya bağlı kazalar, emniyet kemeri takmama, yüksekten düşmeler,

kavgalar ve intihar girişimleri sonucunda oldukça korumasız olan yüz bölgesinde yumuşak ve

kemik doku yaralanmaları yüksek oranda meydana gelmektedir. Birçok ülkede yüz kırıklarının

etyolojisinde en önemli etken trafik kazasıdır. Diğer etyolojik faktörler darp, düşme, ateşli silah

yaralanmasıdır. Travmaya maruz kalmış hastaların bir kısmında yalnızca yüzlerinde kırık

meydana gelmiş iken, önemli bir kısmı ise multitravmalı hastalardır. Yüz kırıklı hastaların yaş

dağılımına bakıldığında büyük çoğunluğun 25 yaş üstü grupta olduğu görülür. Çocuk yaş

grubunda ise hasta sayısı oldukça azdır. Fasiyal kemikler içinde en çok kırılan mandibuladır. Bir

kısmında yalnızca mandibula kırığı var iken, bir kısmında diğer yüz kemiklerinin kırıklarıyla

birliktedir. Yüz kırıkları tanısı konulamadığı ve tedavisi yapılamadığı zaman fonksiyonel ve

estetik sekel bırakan yaralanmalardır.

1970’lerin sonlarında kraniyofasyal tekniklerin uygulanmaya başlanmasıyla , yüz iskeletinin her

alanına ulaşılarak yaralanmadan önceki yüz görünümünün restorasyonu sağlanabilmiştir.

Kraniyofasiyal travmalı hastanın tanısı, tedavi seçenekleri ve tedavi sonrası takip süreci otuz yılı

aşkın süre içerisinde aşamalı olarak gelişim ve değişime uğramıştır. Kırıklara yaklaşımda daha

önceleri kapalı redüksiyon ve minimal insizyon kullanılarak kırıkların vizualize edilmesi tercih

edilirdi. Fakat genellikle müdahalenin gecikmesi durumunda artan ödem sebebiyle bu mümkün

olamamaktaydı. Bu konsept daha sonraları, erken definitif tedavi için geniş bir görüş alan

sağlayacak şekilde kırık fragmanlarını mobilize edip, yeni geliştirilen internal fiksasyon araçları

ile tespit etmek şeklinde değişmiştir.

2

Son zamanlardaki uygulamalarda teknolojik gelişmeler üzerinde yoğunlaşılmıştır. Bu sayede

kesin tanı yöntemleri ile kırığın tanı ve tedavisinde, redüksiyonu ve yeterince stabilitesinin

sağlanması mümkün olmaktadır.

Ameliyat sonrası dönemde yaşanabilen enoftalmi ve yumuşak doku deformiteleri gibi kalıcı

olabilen sorunlar, radyografik tetkikler ve kırıkların modern yönetiminde yer alan fiksasyondaki

ilerlemelerin sayesinde daha da azaltılmıştır.

Kraniyofasiyal travmalarda temel tedavi prensipleri tüm kırık içeren vakalarda erken operatif

anatomik redüksiyon ve önemli derecede iskelet defektlerinde ise öncelikli olarak otojen kemik

greftileriyle rijid internal fiksasyondur.

Yüz yaralanmalarının tedavisinde üç ana konuya yoğunlaşılmalıdır. Birincisi, yaralanmadan

önceki görünümün estetik olarak sağlanması . İkincisi, fonksiyonun restorasyonu. Üçüncüsü ise,

sakatlık durumunun süresinin en az seviyeye indirilmesidir.

Çoğu ciddi yüz yaralanmasının en sık nedeni trafik kazaları iken, emniyet kemeri ve hava yastığı

kullanımının artmasıyla, alkollü sürücülere uygulanan ağır cezalarla ve hız limitlerinin

uygulanmasıyla rastlanma oranı azalmıştır.

Yumuşak doku yaralanması; genellikle T şekilli dağılımda alın, periorbital alan, burun, dudak ve

çeneyi içermektedir. Orta yüz bölgesi kırığa daha hassastır.

Fasiyal kırıkların ilk analizi 1962 yılında geniş bir şekilde A.B.D’de yapılmıştır. O zamandan

beri çeşitli çalışmalar benzer toplumlardaki fasyal kırıkların rastlanma sıklığı ve epidemiyolojisi

incelenmiştir (1-2) . Son yapılan çalışmalarda pediatrik fasiyal kırıklar (3-4), ciddi travmalı

hastalarda fasiyal kırıklar (5), A.B.D’ den farklı toplumlarda (6-7) ve askeri toplulukta (8)

değerlendirilmiştir.

Bugüne kadar travmanın etyolojisi ile meydana gelen fasiyal kırık şekli arasındaki ilişki genel

olarak sözde kalmaktaydı. Örneğin yüze yumruk gelmesi sonucu darba maruz kalan hastalarda

zigomatikomaksiller kompleks kırığının yaygınlığı ve motorlu araç kazası (MAK)’na karışan

kişilerde daha ciddi panfasiyal kırıkların olması objektif bir şekilde ispatlanamamıştır. Her ne

kadar mantıksal olarak akla uygun olsa da bu gözlemler sistematik bir şekilde toplanan bilgilerce

onaylanmamıştır.

Luce ve arkadaşları (9) ilk olarak objektif bir şekilde fasiyal kırıklarla sonuçlanan travmalarla

etyolojileri arasındaki bağlantıları ilişkilendirmiştir.

3

Bu analizler yine de bilgisayarlı tomografi öncesi devirde bölgeye özel kırık tanılarını koymada

yetersizliğe neden olmaktadır. Bunun yanında çalışmada, küçük yararlı bir bigi olarak

yaralanmanın mekanizmasını ; Yüksek hız ve düşük hız olmak üzere ikiye ayırmıştır.

Travmanın mekanizması ve fasiyal kırık şekli arasındaki ilişkinin incelenmesi tam ve sistematik

olarak , tıbbi literatürde bulunmamaktadır.

Bu çalışma 2004-2007 tarihleri arasında 3 yıllık süre içinde Haydarpaşa Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğimize başvuran maksillofasiyal

travmalı tüm hastaların dosyaları incelenerek yapılmıştır. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde

tedavi edilen fasiyal kırıkların değerlendirilmesi ve kırık tipi ile etyolojinin ilişkisinin

araştırılmasıdır.

4

2.GENEL BİLGİLER

A. MANDİBULA KIRIKLARI

Mandibula, aralarında kemik iliğinin bulunduğu bir iç korteks ve bir dış korteks

tabakadan oluşan “U” şekilli bir kemiktir. Yüz kemikleri arasında en büyük ve en güçlü

kemiktir. Anatomik pozisyonu nedeniyle, burun ve zigoma kemikleriyle beraber yüzün en

çok kırılan kemiklerinden biridir.

Yandan bakıldığında, mandibula bir ucunu simfizisin diğer ucunu kondillerin oluşturduğu

kemiktir. Bu kısma mandibulanın bazal kemiği denir. Üç çıkıntı bu temel yapıyı tamamlar;

dişlerin tutunduğu” alveolar proçes”; temporal kasın tutunduğu “koronoid proçes”; masseter

ve medial pterygoid kasların tutunduğu “angulus”.

Güçlü bir kemik olmasına rağmen mandibulanın pek çok zayıf bölgesi vardır. Mandibula

horizontal parçasının vertikal parçasıyla birleştiği “angulus” bölgesinde daha ince bir

yapıya sahiptir ve üçüncü molar dişlerin çıkmamış olması burayı daha da zayıflatabilir.

Kondil boynu mandibulanın diğer zayıf bir bölgesidir. Mandibulanın distal kısımları,

küspid dişlerin uzun kökleri ve mental foramenin varlığı nedeniyle zayıflamış bölgelerdir.

Bunun yanında bir bölgede dişlerin olmaması o bölgedeki alveolar kemiklerde atrofik

değişiklikler oluşturur ve mandibulanın yapısını bozar. Bu yüzden dişlerin kısmi olarak

eksik olduğu mandibulalarda kırıklar genellikle dişlerin eksik olduğu alanlarda oluşur.

Mandibula kırıklarının sık nedenleri arasında otomobil kazaları, düşmeler, kavgalar, silah

yaralanmaları ve spor kazaları sayılabilir. Bunun yanında zorlu bir diş çekimi veya

elektroşok tedavisi sırasında da mandibula kırıkları oluşabilir.

A.1. SINIFLAMA

Mandibula kırıklarının sınıflaması; kırığın yerine; dişlerin durumuna, kırığın yönüne ve

favorable olup olmamasına, deri ve mukozayı içerip içermemesine, kırığın

karakteristiklerine göre yapılabilir.

5

Kırıkların yerine göre:

Dingman ve Natvig (1964) mandibular kırıkları , kırığın lokalizasyonuna göre

sınıflamışlardır. Bu sınıflamaya göre.

Parasimfizyal ve simfizyal: Mental foramenler arasında oluşan kırıklar genellikle

simfizyal ve parasimfizyal olarak sınıflanır.

Kanin: Bu kırıklar kuspid diş boyunca veya etrafında oluşur, mental foramene bitişik

olarak ilerleyebilir. Bu tür kırıklarda okluzyonun ve dental arkın stabilitesinin

sağlanmasında anahtar rolü olan küspid dişin korunması için her türlü çaba harcanmalıdır.

Mandibula gövdesi: Bu grup mandibulanın küspid dişten angulusa kadar olan

kısmındaki kırıkları ifade eder.

Angulus: Bu gruba ikinci molar dişin arkasından başlayarak mandibula ramusuna kadar

uzanan mandibula kısmındaki kırıklar girer.

Ramus: Mandibula angulus kısmından sigmoid notcha kadar ulaşan bölgedeki kırıkları

ifade eder.

Koronoid: Mandibula koronoid kısmındaki kırıkları ifade eder.

Subkondiler bölge: Bu bölge kondil boynundan aşağıdaki kırıkları ifade eder.

Alveolar kırıklar: Bu gruba alveolar segmentlerin dişle beraber veya beraber olmayarak

ayrılması girer. Dişler bu fragmandan avulze olmuş, ayrı bir şekilde kırılmış olabilir veya

halen segmente dahil olabilir. Alveolar kırıklar mandibulanın diğer kırıklarıyla birlikte

olabilir veya bağımsız olarak oluşabilir.

Kırıkların Yönü Ve Favorabilitesine Göre:

Horizantal

Favorable

Unfavorable

Vertikal

Favorable

Unfavorable

6

Kırığın Tipine Göre

“Yeşil ağaç”kırığı: Bu tür kırıklarda kemiğin bütünlüğü tamamen bozulmamıştır, kırık

parsiyeldir.

Basit kırıklar: Basit kırıklarda kırık hattıyla dış ortam arasında bir ilişki yoktur.

genellikle çizgisel kırıklardır ve kırık segmentlerin yer değiştirmesi çok azdır.

Kompound kırıklar: Bu tür kırıklarda kırığın dış ortamla ilişkisi vardır.

Kompleks kırıklar: Bu tür kırıklarda pek çok kırık kemik segmenti vardır, kırık

hattı değişik yönlere doğru devam eder, dişlere, ekleme ya da komşu kemik yapılara uzanır.

Komminuted kırıklar: Bu tür kırıklarda bazıları devitalize olmuş çok küçük kırık

fragmanları bulunur.

İmpakt kırıklar: Bu tür kırıklarda kemik fragmanları sıkışmış haldedir.

Kırık Segmentleri Üzerindeki Diş Varlığına Göre

Kazanjian ve Converse (1949) kırık hattının her iki tarafında diş olup olmamasına göre

bir sınıflama geliştirmişlerdir.

Klas I: Kırık hattının her iki tarafında dişler mevcuttur. Bu dişler anatomik reduksiyon

için klavuz görevi görür ve iyileşme sırasında kırık fragmanlarını doğru pozisyonda tutacak

teller ve diğer uygulamaları taşıma görevi görür.

Klas II: Kırık hattının yalnızca bir tarafında dişler mevcuttur. Bu dişler mandibulayı

maksillaya fikse etmek için kullanılabilir. Çoğu durumda dişsiz segmenti stabilize etmek

için splintlerin, dental aparatların veya açık redüksiyonun uygulanması gerekir.

Klas III: Kırık hattının her iki tarafında da dişler yoktur. Bu kırıkların splintle, internal

fiksasyonla veya her ikisiyle beraber tedavi edilmesi gerekir.

7

A.2. ÇİĞNEME KASLARI

Elevatorler:

Origo İnsersiyo Sinir

M.Masseter Zigoma alt kenarı

ve iç yüzeyi

Koronoid dış yüzü;

ramus; angulus

N. Trigeminalis

M.Temporalis Fossa temporalis Ramus; koronoid N. Trigeminalis

M.Pterigoideus

medialis

Tuber maxilla;

lamina

pterygoideus

lateralisin medial

yüzeyi

Angulus ve ramu-

sun iç yüzeyi

N. Trigeminalis

8

Depresörler:

Origo İnsersiyo Sinir

M.Pterigoideus

lateralis

caput superior:os

sphenoidales’in

infratemporal

yüzeyi; caput

inferior: os

sphenoidales’in

lamina lateralis

pterygoideus’unun

lateral yüzeyi

Collum mandibula,

TME eklemin

kapsülü ve eklem

diski

N. Trigeminalis

M. Mylohyoideus

Hyoid kemik Mandibula

üzerindeki linea

mylohyoideus

N. Mylohyoideus

M. Digastricus

İncisura mastoidea

(temporal kemik)

Mandibula; fossa

digastrica

N. Mylohyoideus

(venter anterior);

N. Facialis (venter

posterior)

M.Geniohyoideus

Hyoid kemik Spina mentalis

(mandibula)

N. Hypoglossus

9

A.3. MANDİBULA KIRIKLARINDA KLİNİK :

Klinik belirtiler, mandibula kırıklarının tanısında en önemli diagnostik ölçüdür. Çoğu

olguda radyolojik bulgular sadece klinik bulguları desteklemeye yarar.

Mandibula kırıklarında önemli klinik belirtiler şunlardır:

Ağrı: Mandibula kırığı bulunan hastalarda çene hareketleriyle ağrı genellikle mevcuttur

ve yaralanmayı takiben çabuk ortaya çıkar. Kırık hattı üzerinde genellikle şiddetli bir

hassasiyet vardır ve bu kırığın lokalizasyonunu belirlemede yardımcıdır. Trismus oluşabilir.

Uyuşukluk: İnferior alveolar sinir yolu boyunca oluşan kırıklarda bu sinirin inerve ettiği

alanlarda uyuşukluk oluşturabilir.

Ağız açmada kısıtlılık: Hasta ağzını açmada ve doğru oklüzyona getirmede zorlanır.

Aşırı tükrük salgısı: Lokal irritasyona bağlıdır.

Ödem ve ekimoz: Kırık bölgesinde oluşur.Kırık alanındaki yumuşak dokularda

genişleme hemorajinin veya kontaminasyon sonucu enfeksiyonun nedeni olabilir. Hemoraji

Resim 1: Mandibula bölümleri üzerine kaslar tarafından uygulanan kuvvetlerin yönleri

10

ekimoz halinde ortaya çıkabilir veya hematoma yol açabilir. Kanama mylohoid kas

tarafından hapsedilerek ağız tabanına doğru yayılım gösterebilir.

Fiziksel deformite: Kırık segmentler yer değiştirdiklerinde yüzde fiziksel deformiteye

yol açabilir. Çene bir yana doğru deviye olabilir veya çene konturlarında bozukluk

görülebilir. Kırığın yerine ve şekline göre kişi ağzını açmakta veya kapamakta zorlanabilir.

Anormal mobilite: Dental arkların elle muayenesinde anormal hareketlilik görülebilir.

Krepitasyon: Kişi çene hareketleriyle krepitasyon duyduğunu ifade edebilir. Bu kırık

yüzeylerinin birbirine sürtünmesine bağlıdır.

Ağız kokusu: Çiğneme hareketlerinin normal temizleme aktivitesi olmadığı için hastanın

ağzında kötü koku oluşur.

A.4. TANI:

Mandibula kırıklarının tanısı aşağıdaki bulgulara dayanarak yapılır.

Mobilite: Mandibulanın bimanuel muayenesinde , özellikle de kırık mandibula gövdesi

ve parasimfizyal alanda oluştuğunda anormal hareket fark edilir. Bir parmak kulak yolu

içerisinde mandibulayı öne doğru iterken diğer parmakla kondil palpe edilerek subkondiler

kırıklardaki anormal mobilite saptanabilir.

Maloklüzyon: Dişleri sağlam olan hastalarda maloklüzyonın varlığı mandibula

kırıklarına işaret eder. Mandibula kırıklarındaki en küçük dislokasyon bile dişlerin birbiri

üzerine gelmesinde hastanın fark edebileceği bir bozukluk oluşturur.

Disfonksiyon: Kişi ağzını açmada kapamada ve konuşmada zorlanır.

Krepitasyon: Kırık hattının manipulasyonuyla krepitasyon hissedilebilir.

Şişme: Yumuşak dokulardaki şişme genellikle belirgindir ve ödem veya ekimozla

birliktedir. Mandibulanın horizontal parçasındaki kırıklarda genellikle mukozada

laserasyonda bulunur.

Deviasyon: Mandibulanın bir yöne deviasyonu genellikle karşılaşılan bir bulgudur.

Hassasiyet: Kırık alanında genellikle hassasiyet mevcuttur.

11

A.5. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Mandibula kırıklarında radyolojik değerlendirme önemlidir ancak klinik

değerlendirmenin yerini almamalıdır. Bir çalışmada (Chayra, Meador, Laskin, 1986), klinik

değerlendirmeyle saptanan mandibula kırıklarının %10’unun başvuru anında çekilen

röntgenlerde saptanamadığı bildirilmiştir. Bu yüzden röntgenlerde saptanamasa da klinik

bulguların varlığında hasta kırık yönünden tedavi edilmelidir.

Mandibula kırıklarında tanısal açıdan değerli olabilecek radyolojik görüntüleme

yöntemleri şunlardır:

-Panoramik grafi: Tek başına en fazla bilgi veren yöntemdir. Tüm mandibulayı ve diş

yapılarını görüntüler. Bu yöntemin uygulanabilmesi için hastanın uyumlu olması, düz

oturur durumda veya ayakta durabilmesi gerekir. Bu yüzden multipl travmalı hastalarda bu

yöntemin uygulanması mümkün olmayabilir. Yeterli cihazların her zaman bulunamaması da

bu yöntemin uygulanabilirliğini azaltır.

-Bilgisayarlı Tomografi ( BT ) : BT mandibulanın değerlendirmesinde değerli bir

yöntemdir. Nörolog veya beyin cerrahları tarafından kranyal ve intrakranyal yapıları

değerlendirmek için BT istendiğinde, kesitlerin mandibulayı da kapsayacak şekilde alınması

istenebilir. Bu çekim zamanını çok fazla artırmadığı gibi, hastaya da sonradan çekilecek

grafilerin sayısını azaltarak rahatlık sağlar. Aksiyel plandaki çekimlerde mandibulanın

horizontal parçası iyi değerlendirilir. Kırık hattının kesit yüzeyine paralel seyrettiği

durumlarda elde edilen görüntü zayıf olabilir.

-Düz grafiler: Sağladıkları görüntü bakımından diğer değerlendirmelere göre zayıf

yanları olmasına rağmen elde edilebilme kolaylıkları avantajlarıdır. Üç yönde alınan

mandibula grafileri (ap/lat/oblik), ve bunların modifiye edilerek kullanımı mandibula

kırıklarının tanısında değerlidir.

-Dental (intraoral) perapikal x-ray filmleri: Diş köklerinin ve alveoler yapıların detaylı

incelemesinde değerlidir. Ancak özel donanım gerektirir.

12

Mandibula kırıklarında kırık segmentlerinin yer değiştirmesini etkileyen faktörler;

Kırık hattının yönü: Mandibula kırıklarındaki kırık hattının yönü kasların kırık

segmentleri üzerine olan etkilerine izin verebilir ya da antagonize edebilir. Öne ve aşağı

doğru ilerleyen mandibula kırıkları horizontal favorable kırıklar olarak adlandırılır, çünkü

bu kırıklarda posterior grup kaslarla anterior grup kasların birbirine antagonistik etkisi,

kırığın deplasmanını engeller. Önden arkaya ve yukarıdan aşağı doğru ilerleyen kırıklar

horizontal unfavorable kırıklar olarak adlandırılır, çünklü burada anterior ve posterior grup

kasların antagonistik etkisi kırık hattı tarafından engellenemez ve kırık segmentleri yer

değiştirir. Aynı şekilde vertikal favorable kırıklarında kırık hattı mandibulanın lateral

yüzeyinden arkaya ve mediale doğru ilerler bu şekilde elevator kasların mediale doğru

uyguladığı kuvvet deplasmanı engeller. Vertikal unfavorable kırıklarda kırık hattı arkadan

öne ve lateralden mediale doğru ilerler; elevator kaslar mandibula posterior segmentini

mediale doğru çekerek kırık fragmanlarının yer değiştirmesine yol açar.

Kırık segmentlerinde diş varlığı: Mandibula kırıklarında posterior segmentin elevator

kaslar tarafından yukarı doğru çekilmesini posterior segmentteki bir diş engelleyebilir.

Burada diş bir “oklüzal stop” vazifesi görür.

Kırık bölgesindeki yumuşak dokular: Mandibula ramus bölgesinde oluşan kırıklar ne

kadar ağır olursa olsun çok az deplasman gösterirler. Bunun sebebi medial ve lateral

pterygoid kasların ve masseter kasların splint etkisidir. Mandibula gövdesindeki periost ve

diğer yumuşak dokularda bir miktar stabilizasyon sağlasa da bu genellikle çok zayıftır.

Yumuşak dokunun da ağır hasara uğradığı ateşli silah yaralanması gibi durumlarda bu

prensip geçerliliğini yitirir. Bu durumda yumuşak doku onarımının yapılması bir miktar

stabilizasyon sağlayabilir.

Travmanın yönü: Travmanın yönü de kırık bölgesini ve yer değiştirmesini etkiler.

13

A.6. TEDAVİ

Mandibula kırıklarında tedavi prensipleri:

1- Kırık segmentlerinin doğru anatomik pozisyonlarına redükte edilmesi.

2- Oklüzyonun sağlanması

3- İyileşme tamamlanıncaya kadar kırık kemik segmentlerini anatomik pozisyonlarında

tutacak ve oklüzyonu muhafaza edecek fiksasyon tekniğinin kullanılması.

4- Enfeksiyonun engellenmesi.

Genel olarak bunları sağlayacak en basit yöntem en iyi yöntem olarak kabul edilir.

Fiksasyon için uygulanacak yöntemin seçiminde hastanın yaşı, sağlık durumu, cerrahın

tecrübesi, eldeki imkanların da etkisi vardır. Her bir metodun kendine göre avantajları ve

dezavantajları vardır.

Eksternal veya kapalı Yöntemler

1- Fonksiyonun azaltılması (yumuşak diyet)

2- Sargılar (Barton)

3- Splint

4- İnterdental telleme ve ark bar

5- İntermaksiller fiksasyon (IMF)

Açık yöntemler

1- Açık reduksiyon ve IMF

2- Eksternal fiksasyon

3- İnternal fiksasyon

a) Serklaj

b) Plak ve vida ile osteosentez

14

Sirkumdental telleme:

Hareketli kırık segmentlerinin geçici stabilitesini sağlamak amacıyla 0, 5 mm’lik çelik tel

kırığa komşu dişler atrafına sarılarak uçları birlikte bağlanır. Her iki tarafta da iki dişin

tellemeye dahil edilmesi daha iyi stabilizasyon sağlar. IMF bu yöntemle beraber

kullanılabilir.

İntermaksiller fiksasyon ;

Gilmert metodu: 1887 de Gilmert tarafından sunulmuş bir tekniktir. Basit ve etkili bir

teknik olmasına rağmen dezavantajı ağız içinin inspeksiyonu için bütün tellerin

uzaklaştırılması gerekir. Bu teknikte tüm alt ve üst dişlerin boynuna tel sarılır ve daha sonra

oklüzyonun sağlanmasını takiben üst dişlerle alt dişlerdeki teller birbirine bağlanarak

intermaksillar fiksasyon sağlanır.

Eyelet metodu: Bu teknikte alt ve üst dişlere bağlanan teller birbirine ayrı teller

yardımıyla bağlanır ve böylece inspeksiyonun sağlanması için sadece bu intermaksiller

tellerin çıkarılması yeterli olur. Stout’s modifikasyonunda intermaksiller fiksasyon için tel

yerine elastik bantlar kullanılır.

Arkbar metodu:

Prefabrike arkbarlar intermaksiller fiksasyon için günümüzde yaygın kullanılan

yöntemdir. Kanca şeklinde çıkıntıları olan arkbar maksilla ve mandibuladaki dişler

etrafından geçirilen teller yardımıyla stabilize edildikten sonra, kanca şeklindeki çıkıntılara

tutunan tel veya elastik bantlarla fiksasyon sağlanır.

Serklaj:

Transosseoz tel sutürler kırık kemik segmentlerini bir arada tutmak için iyi bir yöntemdir.

Bununla birlikte bu yöntemin beraber arkbar gibi konvansiyonel metodlarla ve IMF ile

beraber kullanılması gerekir. Bu yöntemin yerini plaklama almaktadır çünkü, serklaj ile

reduksiyon optimal değildir ve IMF’nin 2-4 hafta uygulanması gerekir.

15

Lag screw:

Bazı oblik kırıklarda kırığın stabilizasyonu için iyi bir yöntemdir. Bu teknikte arkada

kalan kırık segmentine vidanın ince çapına uygun bir delik açılır, önde kalan kısma ise daha

büyük, vidanın büyük çapına uygun bir delik açılır. Bu deliklerden geçirilen vida

sıkıştırıldığında arka taraftaki kırık fragmanını ön tarafa çekerek öndeki kırık kısmına fikse

eder.

Plaklama:

Mandibula kırıklarında plak kullanım endikasyonları ;

1.Edentüloz hastalarda ki, mandibula gövde ve ramus kırıklarında,

2.Mandibula gövde ve ramus kırıklarında IMF ile yeterli reduksiyon sağlanamayan

durumlarda,

3.10 yaşından büyük hastalarda mandibula kondil kırıklı çıkıklarında,

4.Yüzün orta 1/3 bölümünün kırıklarının eşlik ettiği deplase kondil kırıklarında.

Boyutlarına göre temel olarak üç çeşit plak vardır;

Mikroplaklar 0, 5 mm kalınlıktadır ve yüzün orta kısmının kırıkları için ideal olsa da

mandibula kırıkları için elverişli değildirler.

Miniplaklar, mikroplaklardan biraz daha kalın olup 0, 7mm çapındadırlar. Bazı tipleri

sadece kemik fiksasyonu yaparken bazı tipleri kompresyon sağlarlar.

Miniplakların kırık hattına uygulanması sırasında üç şeye dikkat edilmelidir. Birincisi,

plaklamadan önce IMF uygulanarak doğru oklüzyon sağlanmalıdır. İkincisi, miniplaklar

diş köklerine ve alveolar kanala zarar vermeyecek şekilde yerleştirilmelidir. Üçüncüsü,

miniplak kırık hattına doğru açıyla yerleştirilmelidir. Geleneksel plaklar, mi-niplaklardan

daha kalındır ve daha kalın vidaları vardır. Esas avantajı kırık bölgesine güçlü aksiyal

kompresyon uygulamasıdır. Kompresyon sayesinde kallus oluşumu olmadan primer kemik

iyileşmesi sağlanır. Ayrıca postoperatif enfeksiyon, osteomyelit ve pseudoartroz riski azalır.

Ancak bu plaklar büyüklükleri nedeniyle ancak mandibulanın alt sınırına yerleştirilebilir ve

bu mandibula üst sınırında kırık hattının ayrılmasına ve instabilitiesine yol açabilir. Bunu

engellemek için arkbar veya miniplak kullanarak üst kısmın stabilizasyonu sağlanabilir.

16

Ayrıca bu amaçla hem aksiyal hem de koronal planda kompresyon sağlayan eksantrik

dinamik kompresyon plakları da kullanılabilir.

Plaklama sonrası IMF’nin bir hafta kadar devam ettirilmesi önerilir.

Resim 2: Mandibular kırığın arkbar ve alt sınıra konulan plak ile tedavisi

Resim 3: Mandibula angulus kırığının plak ile tedavisi

Klas I kırıkların tedavisi:

Klass I kırıklar kırık hattının her iki tarafında da dişlerin olduğu kırıklardır. Bu tür

kırıklar sıklıkla 4-6 hafta intermaksillar fiksasyon uygulanarak tedavi edilebilirler.

Favorable kırıklarda bu tedavi için gereken tek şey olabilir. Bazı kırıklar, açık redüksiyon

ve serklaj ile fiksasyonla beraber IMF gerektirebilir. Alternatif yöntemler plak ve vida ile

onarımdır. Buna IMF eklenebilir veya eklenmeyebilir. Plak ve vida ile onarım hasta için

17

daha konforludur, katı gıdaların alınmasını kolaylaştırır, ağız bakımını kolaylaştırır ve işe

erken dönmeyi sağlar. Ancak bu avantajlar cerrahı basitçe IMF ile kontrol edilebilecek

kırıklarda daha komplike yöntemleri kullanmaya yönlendirmeme-lidir. IMF uygulanan 4 -6

hafta içinde hastada kilo kaybı olur ve düzgün beslenmeyi sağlamak açısından diyetlerinin

vitaminler ve diğer ilavelerle zenginleştirilmesi gerekir.

Klas II kırıkların tedavisi:

Bu tür kırıklarda kırık hattının yalnızca tek tarafında dişler mevcuttur. Bu tür

kırıklarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikedir.

Klas III kırıkların tedavisi:

Edentilöz mandibulalarda eğer kırık fragmanları yer değiştirmemişse yumuşak diyetle

tedavi uygulanabilir. Bunun yanında bu kırıklarda açık redüksiyon ve plak ile fiksasyon

gerekebilir. Ağır derecede atrofik mandibulalarda veya kemik defekti olan kırıklarda primer

veya sekonder kemik grefti ile onarım gerekebilir.

Resim 4 : Mandibula kırıklarının lokalizasyonları ve görülme yüzdeleri

18

Kırığın lokalizasyonuna göre tedavi yöntemleri:

Alveolar bölge ve Dişler:

Alveolar kırıklar mandibulanın horizantal kısmındaki kırıkların hemen hepsine eşlik

ederler ancak izole kırıkları çok nadirdir ( %1-3). Sıklıkla küçük izole alveolar kırık

fragmanları mukozalarından beslenmelerini sağlayabilirler. Bu yüzden üzerlerindeki

mukoza korunmalıdır. Kırık segmentleri interdental fiksasyonla ya da splintlerle

redüksiyona getirilebilir. Eğer bir alveol segmenti devitalize olacak derecede avulze

olmuşsa dişle beraber çıkarılmalıdır.

Simfizis ve Parasimfizis:

İzole simfizis kırıkları nadirdir ve genellikle kondil kırıklarıyla beraberdirler. Kırık

segmentler stabilse kapalı reduksiyon ve IMF tedavi için yeterli olur. Ancak bu bölgeye

etkiyen büyük güçler nedeniyle genellikle kırık segmentleri yer değiştirmiştir ve bu tür

kırıklar internal fiksasyondan fayda görür.

Bu tür kırıklarda internal fiksasyon mandibula alt sınırına yerleştirilen bir kompresyon

plağı ve üst sınıra yerleştirilen bir plak yardımıyla sağlanabilir. Üst sınırın stabilizasyonu

için arkbar da kullanılabilir.

Parasimfizyal bölgenin eğimli yapısı ve bu bölgedeki kırıkların genellikle oblik olması

nedeniyle çift “lag screw” tekniğiyle internal fiksasyon sağlanabilir. Oklüzyonu etkileyen

her kırıkda olduğu gibi operasyonun ilk basamağı IMF uygulanarak doğru oklüzyonu

sağlamaktır. Mandibulaya ağız içinden veya dışından yaklaşılabilir. Görünen skar

bırakmadığından ağız içinden yaklaşım çoğu zaman tercih edilir. Mukogingival bileşkenin

4-5 mm inferior kısmına yapılan insizyonla ekspojur sağlanır ve reduksiyonu takiben

fiksasyon uygulanır.

Mandibula gövde kırıkları (basit): IMF

Mandibulanın dentilöz kısmının basit kırıkları kapalı reduksiyon yöntemlerine iyi cevap

verir. IMF uygulamasını takiben çekilen röntgenlerde stabilizasyonun yeterli olmadığı

görülürse açık redüksiyon ve internal fiksasyon açısından hasta tekrar değerlendirmelidir.

19

IMF uygulaması bilinci açık bir hastada lokal anestezi altında yapılabilir. Eğer hastanın

koruyucu refleksleri ve yutma kabiliyeti hakkında belirsizlik varsa genel anestezi altında

hava yolu güvenliğini sağlayarak IMF uygulaması gerekir.

Mandibula kırıklarında arkbar uygulaması genellikle sağlam olan maksilladan başlar.

Daha sonra mandibulaya arkbar uygulanır. Mandibulaya arkbar uygulanırken, arkbar

öncelikle büyük olan kırık segmentine (sağlam tarafa) sıkıca tespit edilir küçük kırık

segmentine ise gevşekçe tespit edilir. Reduksiyonu takiben buradaki arkbar fiksasyonu da

sağlamlaştırılır ve redukte pozisyonda kalması sağlanır.

Bundan sonra mandibula ve maksilla arasındaki arkbarlar şekilde birbirlerine doğru

oklüzyonu sağlayacak şekilde tel veya elastik bantlar yardımıyla fikse edilirler.

IMF uygulamasını takiben hasta en az haftada bir kontrole çağrılmalı ve oklüzyon

değerlendirilmelidir. IMF uygulamasını takiben iyileşme 4 hafta içerisinde olabileceği gibi,

genellikle 6 haftayı bulur. Bu durumda radyolojik yöntemlerle kallus formasyonun

değerlendirilmesi yardımcı olabilir. İyileşmenin klinik belirtileri oluşmuşsa IMF

uygulaması sonlandırılır. Yumuşak diyet uygulaması ve fonksiyon kısıtlanması devam eder

ve hasta birkaç gün arayla kontollere çağrılır. Eğer kırık hattında hassasiyet tekrar artarsa ve

oklüzyonda bozulma gelişirse tekrar IMF uygulamasına başlanır. Eğer kırık ve oklüzyon

stabil olarak devam ediyorsa hasta daha katı gıdalar ve mandibula fonksi-yonlarını

arttırmak konusunda cesaretlendirilir. Ancak kırığı stabilize etmek açısında arkbar 2 hafta

veya daha uzun süreyle yerinde bırakılmalıdır.

Mandibula gövde kırıkları (Komplike):

Mandibulanın çok parçalı kırıklarında rekonstrüksiyon plağı ile onarım sağlanabilir.

Doğru reduksiyona engel olan küçük kemik fragmanları çıkarılabilir. IMF uygulaması da

doğru oklüzyonu sağlamaya yardım eder.

Angulus mandibula kırıkları:

Yer değiştirmemiş angulus kırıkları kapalı reduksiyon ve IMF ile tedavi edilebilir. Yer

değiştirmiş kırıklar için internal fiksasyon gereklidir. İnternal fiksasyon mandibula alt ve üst

sınırına yakın olarak yerleştirilen iki plakla sağlanır.

20

Ramus mandibula kırıkları:

Mandibula ramus kırıklarında bu kısmın etrafındaki kasların adeta bir splint işlevi

yapmaları nedeniyle kırık segmentlerinin deplasmanı nadir görülür. Bu tür kırıklar için

kapalı redüksiyon ve 4 haftalık IMF uygulaması yeterli olur. Eğer deplasman mevcutsa

miniplak ile fiksasyon sağlanabilir.

Koronoid kırıkları:

Koronoid çıkıntının izole kırıkları için tedavi yöntemi kısa dönemli IMF uygulanmasıdır.

Temporal kasın splint işlevi görmesi nedeniyle kaynama spontan olarak oluşacaktır.

İmmobilizasyon periyodu koronoid proçesle zigomatik ark, temporal kemik veya lamina

pterygoideus arasında ankiloz oluşabileceğinden kısa tutulmalıdır . Nadir olarak, kırık

fragmanın çıkarılması gerekebilir.

Kondiler kırıklar:

Spiessl ve Schroll kondil kırıklarını 6 gruba ayırmıştır;

1- Kondil boynunun deplasman olmadan veya minimal deplasmanla olan kırıkları

2- Kondil boynunun deplasmanın eşlik ettiği aşağı kırıkları, fragmanlar genellikle

birbirleriyle temas halindedir.

3- Kondil boynunun deplasmanın eşlik ettiği yüksek kırıklarda, fragmanlar genellikle

birbirlerine temas etmezler

4- Kondil boynunu aşağı kırıklı çıkığı

5- Kondil boynunun yüksek kırıklı çıkığı

6- Kondil başının intrakapsüler kırığı

Kapalı redüksiyon:

IMF ile birlikte kapalı redüksiyon çoğu kondiler kırık için ilk tedavi seçneğidir. Bunun

istisnası kırıklı çıkığın olduğu kırıklardır.

Kondil kırıklarında tellerle yapılan katı immobilizasyon oluşturan IMF uygulaması 1

hafta kadar devam ettirilir. Bu katı immobilizasyon dönemini elastik bantlarla yapılan ve

mandibulanın hareketlerine kısıtlı olarak izin verilen ihtiyaca göre 1-4 haftalık bir kısmi

immobilizasyon dönemi takip eder. Böylece hem mandibulanın aşırı hareketleri

21

engellenmiş hem de ankiloz oluşması önlenmiş olur. Hasta ağzını düzgün bir şekilde

açabilmeye başladığında ve deviasyon olmadığı görüldüğünde IMF uygulaması

sonlandırılır.

Açık redüksiyon:

Erişkinlerde ve 10 yaşından büyük çocuklarda kondilin kırıklı çıkıkları plak ile onarım

gerektirir.

Kompound kırıkların tedavisi:

Kompound kırıklar enfeksiyon riskini engellemek için mümkün olan en kısa zamanda

tedavi edilmelidir. Eğer bu mümkün değilse deri veya mukoza laserasyonları kapatılmalı ve

mümkünse splintleme veya IMF uygulaması yapılmalıdır.

Enfekte kırıkların tedavisi:

Kompresyon osteosentez kırığın stabilizayonuna yardım ettiğinde enfekte kırıkları tedavi

etmede en iyi yol plak ile onarımdır. Splintlemeyi ve IMF’yi takiben kültür alınmalı ve

intravenöz antibiyotikler başlanmalıdır. Püy ve akıntı azaldığında kompresyon plaklarıyla

onarım bir sonraki adım olmalıdır. Operasyon sırasında tüm nekrotik kemik fragmanları

uzaklaştırılmalıdır. Daha sonra mandibuladaki defektin kapatılması için kanselöz kemik

grefti kullanılabilir.

Çocuklarda mandibula kırıklarının tedavisi:

Çocuklardaki çoğu mandibula kırığının en iyi tedavisi konservatif olarak yapılabilir.

Çocuklardaki remodeling kapasitesi buna izin verir. Ancak bazen splintleme kayıp dişlerin

varlığında, çürük dişler olduğunda veya diş çıkarma döneminde mümkün olmayabilir. Nadir

durumlarda plaklama önerilebilir. Bu gibi durumlarda mini veya mikro plaklarla beraber

monokortikal vidaların kullanılması en uygun seçenektir.

İleri derecede atrofik mandibula kırıklarında tedavi:

Yaşlı insanlarda bazen mandibula gövdesi bir kalem kadar ince olabilir. Hastanın kendi

ağız protezlerinin kullanılması stabilizasyon için yeterli olabilir. Ancak çoğu durumda

miniplak ile onarım gerekir. Atrofik mandibulalarda periostun ayrılması kemiğin yaşama

22

gücünü azaltabilir. Bu yüzden plakların periostu ayırmadan periost üzerinden uygulanması

tercih edilebilir. Vidalar için açılan deliklerden yeni kırıklar gelişebilir. Bu yüzden kırık

hattının her iki tarafı için 3 veya 4 vida kullanılması gerekir. Bu teknikle beraber

monokortikal vidaların kullanılması en iyi yöntemdir.

Kırık hattındaki dişlere yaklaşım:

Diş çekilmesi endikasyonları:

Gevşemiş veya avulze olmuş dişler (aspirasyon tehlikesi)

Kök kırığı

Dişin alveoler soketinin % 50’den fazla hasar görmüş olması

Canlılığını yitirmiş alveoler segment

İleri diş hastalıkları

Kısmen gömülü arka dişler

Diş çekilme kontrendikasyonları

Anatomik reduksiyonu sağlamak için gerekli dişler

Oklüzal stop olarak görev yapan dişler

Çocuklar (relatif kontrendikasyon)

A.7. POSTOPERATİF BAKIM:

Deri florasına ve oral floraya etkili antibiyotiklerin (penisilin, klindamisin veya

sefalosporin) kompound mandibula kırıklarında preoperatif ve perioperatif kullanımının

faydası kanıtlanmıştır. Ancak postoperatif antibiyotik kullanımının faydası tam olarak

gösterilemiştir ve bu daha çok hekimin kendi tecrübelerine göre karar verebileceği bir

durumdur.

IMF uygulanmış bir hastada hava yolunun kontrolü özellikle de anesteziden çıkma

döneminde önemlidir. Ekstubasyon öncesinde mide dekomprese edilmelidir. Başın

yüksekte tutulması sekresyon kontrolüne ve yutma fonksiyonuna yardımcı olur. Yüzdeki

şişkinliği azaltmak için soğuk kompres, baş elevasyonu faydalıdır. IMF’ yi acil durumlarda

23

hızlı bir şekilde açmak için gerekli techizat ve aspiratör hastanın daima yakınında

bulundurulmalıdır.

A.8. BESLENME:

Hastanın yutma fonksiyonu yerine geldiğinde berrak sıvı gıdaya ve buz parçacıklarına

başlanabilir. IMF li hastalarda özellikle ilk dönemlerde yutma zorluğu nedeniyle ağızdan

yeterli hidrasyon sağlanamayabilir. Bu durum düzelene kadar intravenöz hidrasyon gerekli

olabilir.1-2 gün sonra normal sıvı gıda alımına ve püre haline getirilmiş yiyeceklerin

alımına izin verilebilir. Hastalarda beslenme yetersizliği nedeniyle kilo kaybı oluşur ve

vitaminlerin ve diğer ilave maddelerinin diyete eklenmesi gerekir.

Oral hijyen sağlanması için hasta cesaretlendirilmelidir. Yumuşak diş fırçaları ve

gargaralar bu amaçla kullanılabilir. 3-5 günde bir IMF çözülerek ağız temizliğinin

yapılması da sağlanabilir. Bu ayrıca temporomandibular ekleme pasif hareketler yaptırmak

için, oklüzyonu tekrar değerlendirmek için de faydalı olur.

A.9. MANDİBULA KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN

KOMPLİKASYONLAR

Bunlar arasında enfeksiyon, maloklüzyon, diş hasarı, geç kaynama veya nonunion

(pseudoartroz), osteomyelit, inferior alveolar ve fasyal sinir hasarı sayılabilir. Bunlar

arasında enfeksiyon en sık karşılaşılan ve problemli komplikasyondur ve nonunion’unda

önemli bir nedenidir.

24

B. MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI

Açık veya kapalı olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca bölgesel olarak sınıflandırılabilir. Örnek

olarak supraorbital rim, infraorbital rim ve nazoetmoid bölge verilebilir. Maksiller kırıklar

Le Fort’a göre sınıflandırılmaktadır.

Bölgesel olarak kırıkların sınıflaması;

1. Nazal Kırıklar

2. Zigoma Kırıkları

3. Maksilla Kırıkları

4. Orbita Kırıkları

5. Nazoetmoidoorbital Kırıklar

6. Frontobaziller Kırıklar

7. Frontal Sinüs Kırıkları

B.1. NAZAL KIRIKLAR

Burun yüzün en belirgin bölgesi olduğu için en sık travmaya maruz kalan alanıdır. Burun

1/3’ü kemik yapı, alt 2/3’ ü ise kıkırdak yapı tarafından desteklenmektedir . Kemik yapının

alt 1/3 bölümü üst yapıya göre daha ince bir yapıya sahiptir. Frontal kemikle eklem yapan

kısmı ise diğer yerlere göre daha sağlam ve daha kalındır. Bundan dolayı nazal kırıklar

sadece kıkırdak nazal septumu veya nazal kemiği tutabilir. Özellikle, septumun kaudal

kıkırdak kısmı hemen hemen daima hasarlanır.

Nazal kırıklar için iki ayrı sınıflama mevcuttur.

Stranc sınıflaması travma sonrası nazal dislokasyonları analiz ettiği için daha

kullanışlıdır:

1. Nazal piramidin anterioru ve septumu içerir.

2. Nazal piramitte daha fazla kırık ve septumda daha belirgin yer değiştirme.

3. Maksillanın frontal proçesi ve nazoetmoidoorbital kırıklarıda içerir.

Semptomlar şişme, ağrı, nefes almada zorluk ve kanamadır. Muayene bulgusu olarak

nazal kemiklerin yer değiştirmesi, krepitasyon ve septal hematom tespit edilebilir. Hemen

25

hemen tüm nazal kırıklarda nazal kanama olmaktadır. Genellikle muayene sonucunda nazal

kırık tanısı konulabilir. Yumuşak doku dozunda çekilmiş lateral grafi tanıyı kolaylaştırır.

Bilgisayarlı tomografi kesin tanı için kullanılabilecek en iyi yöntemdir.

Çoğu nazal kırığın tedavisinde , genel ya da lokal anestezi altında kapalı redüksiyon

uygulanılır. Çok parçalı kırıklar ise açık redüksiyon gerektirebilir. Redüksiyon için Asch ya

da Walsham forsepsi kullanılır. Her zaman redüksiyon yapılırken yukarı ve dışarı doğru

hareket ettirilmelidir. Travmadan sonra bir, iki saat geçmişse , ödem nedeniyle redüksiyon

zorlaşır. Özellikle Stranc sınıflamasına göre 2 olarak sınıflandırılan kırıklarda , nazal

yüksekliğin sağlanması için açık redüksiyon ve kemik greftiyle onarım gerekebilir. Basit

nazal kırıklarda splint ve tampon kullanılmayabilir. Ama kemik ve kıkırdak yapıları

ilgilendiren kırıklarda mutlaka splint ve tampon uygulanmalıdır. Tedavi travmadan sonraki

ilk 5-7 gün arasında yapılabilir. Eğer redüksiyon için geç kalınmışsa mevcut deformitenin

onarımı için, en erken 6 ay sonra rinoplasti yapılabilir.

Septal hematom nazal travmadan sonra gelişebilecek ciddi bir durumdur. Septal

mukoperikondrium ve kırığa ya da disloke olan kıkırdak arasında olan kanamadan

kaynaklanır. Mukoperikondriumun beslenmesi oldukça zengindir ve kanama kolay

olmaktadır. Genellikle bilateraldir. Drene edilmediği zaman kıkırdak üzerinde basınç

yaratarak nekroza neden olur. Bunun sonucunda da septal perforasyon gelişir. Sonuç olarak

septal hematomun varlığında drenaj ve antibiyoterapi esastır.

B.2. ZİGOMA KIRIĞI

Zigoma orta yüz yapılarındaki en önemli destek yapısını oluşturur. Çıkıntılı yapısından

dolayı travmaya maruz kalma riski yüksektir. Orbitanın inferior ve lateral kısmını oluşturur.

Sfenoid kemikle lateralde, frontal kemikle superiorda, maksilla ile medial ve inferiorda

ilişkidedir.Temporal kemikle arkı oluşturur. Sfenoid kemikle eklem yaptığı yer ile ark en

zayıf ve en ince olduğu noktalardır. En kalın ve en kuvvetli olduğu yerler ise frontal

kemikle ve maksilla ile eklem yaptığı alanlardır.

Mandibular hareketlerde kısıtlılık hemen hemen tüm hastalarda görülür. Zigoma ark

kırığı mandibula koronoid proçesinin hareketini kısıtlayarak ağız açılmasına engel olur.

Ayrıca periorbital ve subkonjonktival hematom ve infraorbital sinir trasesinde uyuşukluk en

26

önemli iki bulgudur. Eğer bu iki bulgu yoksa zigoma kırığı tartışmalıdır. Lateral kantal

ligamentin yer değiştirmesine bağlı palpebral fissürde aşağıya doğru yer değiştirme görülür

(antimongoloid eğim). Enoftalmus, infraorbital rimde depresyon, malar prominensin

depresyonu, ekstraokuler kas hareketlerinde kısıtlılık, maksiller sinüs yakınındaki kırıkda

epistaksis ve orbital rimde step diğer muayene bulgularıdır.

Radyolojik değerlendirmede Caldwell grafisi; zigomafrontal süturü göstermede en uygun

tetkiktir. Water’s grafisinde; inferior orbital rim ve zigomatikomaksiller destek alanını

gösterir. Submentovertikal grafi; ark kırıklarında kullanılır. Bilgisayarlı tomografi özellikle

orbita taban tutulumu ve yumuşak dokuyla olan ilişkiyi göstermesi anlamında tanıda

kullanılabilecek en önemli tetkiktir.

Zigoma kırığı sınıflandırması:

Knight ve North sınıflandırması

1. Belirgin yer değiştirme yok (%6)

2. Ark kırığı (%10)

3. Rotasyon yapmayan gövde kırığı (%33)

4. Mediale rotasyon yapan gövde kırığı (%11)

5. Laterale rotasyon yapan gövde kırığı (%22)

6. Kompleks kırık (%18)

İzole ark kırığı dışındaki kırıklar orbita laterali ve tabanını ilgilendirir. Travmada ilk önce

inferior orbital rimde, maksilla ile yaptığı eklem kırılır. Zigomatikofrontal bileşkede

sıklıkla inkomplet kırık vardır ve kapalı redüksiyon ile düzeltilebilir. Çoğu zigoma kırığı

minimal yer değiştirdiğinden cerrahi gerektirmeyebilir.

Deplase kırık varsa açık redüksiyon gerektirir. Plak-vida ve tel ile fiksasyon

uygulanabilir. Üst göz kapağa blefaroplasti insizyonu, subsilier ve gingivobukkal insizyon

ve kaş lateralinden yapılan insizyon kullanılır. Özellikle arkın laterale deplase olduğu

durumlarda koronal insizyon tercih edilir. Ayrıca redüksiyon amacıyla temporal yaklaşım

(Gillies), kaş yaklaşımı (Dingman) ve maksiller sinüsten Caldwell-Luc, transantral

(Lothrop) , intraoral yaklaşım (Keen) kullanılabilir. Temporal yaklaşımda diseksiyon planı

derin fasya ile kas arasındadır. Elevasyon laterale doğru yapılır. Bu işlem yapılırken

temporal kemiğin zayıf olduğu unutulmamalı ve fazla zorlanmamalıdır.

27

Zigoma kırıklarında pin fiksasyon kapalı redüksiyon amacıyla uygulanmıştır. Tecrübeli

ellerde uygulandığı takdirde başarılı sonuçlar alınmış olmasına rağmen plak-vida ve tel ile

fiksasyon günümüzde pin fiksasyonun yerini almıştır. Bu teknik geniş kemik defektlerinin

olduğu plak ve vida kullanılamayacak hastalarda uygulanabilir. Komplikasyonları skar,

osteomyelit, malunion, nonunion ve fasiyal deformitedir.

Günümüzde zigoma kırıklarının açık redüksiyonunda plak-vida ve tel kullanılmaktadır.

İnfraorbital rime, zigomatikofrontal desteğe, zigomatikomaksiller desteğe, gerekirse zigoma

arkına konur. Redüksiyonda oldukça etkili bir tekniktir.

Zigoma kırıklarının tedavisi mümkün olan en kısa zamanda yapılmalıdır.Kırığın 1.

haftasından sonra konsolidasyon başlamakta ve 3. haftadan sonra osteotomiler gerek-

mektedir.

Zigoma kırıklarının komplikasyonları nadiren gelişir. Kanama kısa zamanda durur.

Enfeksiyon çok sık görülmez. Açık ve parçalı olan kırıklarda uygun debritman ve

antibioterapi sonrasında enfeksiyon olasılığı azaltılır.

Geç komplikasyonları ise nonunion, malunion, diplopia, kalıcı infraorbital sinir hasarı ve

kronik maksiller sinüzit olarak sayılabilir. Ektropiyon genellikle kendiliğinden

iyileşmektedir. Zigomanın 5 milimetreden fazla inferiora doğru deplase olması diplopia

oluşmasına sebep olur. Osteotomi ve kemik grefti ile rekonstrüksiyon sağlanabilir. Tedavi

edilmemiş bazı zigoma ark kırıklarında mandibulanın koronoid proçesiyle ark arasında

ankiloz gelişebilir. Böyle bir durumda koronoid proçesin rezeksiyonu gerekir.

B.3. MAKSİLLA KIRIKLARI

Maksilla kırıkları gerçekte sadece maksillayı değil tüm orta yüz bölgesini içerir. Maksilla

üst çeneyi oluşturur ve anteroposterior planda yüzün projeksiyonunu sağlar. Okluzal

düzlemin, superiorda frontoetmoid bölge, sagittalde kafa tabanıyla, transvers ve koronal

eksende zigoma ve orbital bölgelerle ilişkisini kurar. Orbita, nazal ve oral kavitelerle önemli

komşuluklar yapar. Bu sebeple maksilla travmalarıyla maloklüzyon, nazal hava yolu

obstrüksiyonu, koku alma bozukluğu, lakrimal kanal obstrüksiyonu ve fasiyal

28

konfigürasyonun estetiğinin bozulması gibi fonksiyonel ve kozmetik deformitelere yol

açabilir. Maksiller kemikler çift olarak bulunurlar ve vertikal fasyal iskeletin temelini

oluştururlar. Maksilla gövde ve dört çıkıntıdan oluşur. Bunlar alveolar, palatin, frontal ve

zigomatik çıkıntılardır. Maksiller sinüs gövdenin içerisinde yer alır. Kraniofasiyal

oluşumları koruduğu ve çiğneme kuvvetlerini absorbe ettiği düşünülmektedir. Alveolar

proçes güçlüdür ve iyi bir destek görevi görür.

Maksilla kırıklarının ilk sınıflamasını 1901’de Le Fort yapmıştır. Le Fort, düşük süratli

çarpma kuvvetleri uygulayarak yüzün zayıf hatlarını belirlemiş ve maksilla kırıklarını

sınıflandırmıştır.

Le Fort I : (Transvers, low level, Guerin kırığı)

Maksiller alveolar apertura piriformisten maksiller sinüse geçer

Le Fort II : (Piramidal kırık)

Maksiller dişleri içeren piramidal şekilli santral fragmanı üst kraniyofasiyalden, inferior

orbital rim ve nazofrontal birleşme seviyesinden ayırır.

Le Fort III : (Kraniyofasiyal ayrılma)

Kırık hattı zigomatikofrontal bileşkeden, orbitolateral duvardan, taban ve medial

duvardan ve nazofrontal bileşkeden geçerek diğer göze ulaşır.

Le Fort IV : Frontal kemik kırığıdır.

Başlıca muayene bulguları; periorbital hematom, nazofarengeal kanama, ağrı,

malokluzyon, intraoral laserasyon ve yaralanmanın seviyesine bağlı olarak diğer kemik

kırıklarının saptanmasıdır. En önemli bulgusu maksiller dental arkın mobil olmasıdır.

Mobilizasyon kırığın seviyesine göre değişmektedir. Bazen mobilizasyon olmadan da Le

Fort kırığı olabilir. Böyle durumlarda kırık fragmanlarının birbirini sıkıştırdığı veya kırığın

inkomplet olduğu düşünülür. Le Fort III kırıklar tek başına olduğu zaman bilateral

periorbital ekimoz, nonmobil maksilla ve okluzyonda minimal bozulma görülür. Maksiller

kırıkların %10 kadarı palatal bölgede meydana gelmektedir. Palatal bölgedeki sagittal

kırıklarda ise laterale doğru mobilizasyon görülür.

Direk grafilerle maksiller kırıkların teşhisi oldukça zordur. Water’s, Caldwell,

submentovertikal grafiler ve lateral grafiler yardımcı olur.Yapılan muayene sonucu

maksiller kırıkdan şüpheleniliyorsa bilgisayarlı tomografi ile hasta değerlendirilmelidir.

29

Eğer hastalara IMF uygulanamazsa fasiyal uzama ve gerileme meydana gelebilir.

Maksilla geride kalabilir ve open bite deformitesi gelişebilir. Rinore ve pnömosefali % 25

oranında Le Fort II ve III’e eşlik edebildiğinden hastalar çok dikkatli değerlendiril-melidir.

Basit alveol kırıklarının tedavisinde ark bar kullanılır. Kırığın ciddiyetine göre plak ve

vida da kullanılabilir. Ark bar kullanılmışsa 4-12 hafta arasında tutulmalıdır. Bu arada

alveolde bulunan dişlerin durumu diş hekimi tarafından takip edilmelidir. Major maksiller

kırıkların tedavisinde en önemli nokta mandibulayla okluzyonun sağlanması ve orta yüz

yapılarının rekonstrüksiyonudur. Amaç, orta yüz yapısının genişlik, yükseklik ve

projeksiyonunu yeniden sağlamaktır. Okluzyon IMF ile sağlanır. Maksiller kırıklarda en

önemli olan butresslerin desteklenmesidir. Yüz kemiklerinin kalan kısımları bu butressleri

oluştururlar ve bilateraldirler.

Vertikal Butressler;

1. Nazofrontal : Priform aperturadan medial orbital rime

2. Zigomatik : Maksilladan, zigoma ve zigomatikofrontal bölgeye

3. Pterigomaksiller : Maksillanın posteriorundan kranial tabana doğru

Horizontal Butressler:

1. Orbital

2. Palatal

3. Frontal bar

Ayrıca mandibulanında vertikal ve horizontal butressleri vardır.

Le Fort I kırıklarda IMF veya miniplak-vida kullanılır. Le Fort II kırıklarda da IMF veya

miniplak-vida kullanılır. IMF 4-8 hafta kadar tutulur. Maksillanın normal iyileşme süresi 6

ile 8 hafta arasıdır. Eğer miniplak uygulanmışsa IMF erken ve hatta okluzyon sağlandıktan

sonra operasyon esnasında bile çıkarılabilir. Orbital genişleme varsa kemik grefti ile

onarılmalıdır. Operasyon sonrası yumuşak diyet uygulanmalıdır. Okluzyonda bozulma

olursa IMF tekrar kontrol edilir ya da traksiyon lastikleriyle dental ilişki restore edilmeye

çalışılır.

Le Fort III kırıklar genellikle tek taraflı veya bilateral zigomatik kırıklarla beraberdir.

Tedavisi Le Fort II kırıklar gibidir.

30

İnfraorbital rim ve alt göz kapağı, üst gingivobukkal sulkustan ve gerekirse koronal

insizyon kullanılarak kırık hatlarına ulaşılır. Özellikle nazofrontal bileşkeye kadar uzanmış

olan Le Fort II kırıklarda koronal insizyon gerekmektedir.

Maksillanın sagittal kırıklarında dental ark laterale doğru genişler. Palatal splint veya açık

redüksiyon gerektirir. IMF maksiller segmentin palatal rotasyonunu agreve ettiği için

uygulanmamalıdır. Kırığın ciddiyetine göre değişmekle beraber çoğu zaman palatal splint

kullanılmaktadır.

Maksiller kırıklarda nonunion oldukça nadir görülür. Eğer meydana gelmiş ise operasyon

esnasındaki yanlış uygulamalardan dolayıdır. Böyle bir durumda tekrar operasyon

düşünülmelidir. Operasyonda meydana gelmiş olan fibröz dokular temizlenir. IMF ile

okluzyon sağlandıktan sonra eğer gerekiyorsa kemik grefti kullanılarak plak ve vida ile rijid

osteosentez uygulanır.

B.4. ORBİTA KIRIKLARI

Medial duvar, lateral duvar, taban ve çatıyı tutabilir. En sık olarak görülen taban ve

medial duvarın alt bölümünde oluşan blow-out kırığıdır. Çökmüş olan kırıkla beraber

orbital yumuşak doku maksiller ve etmoid sinüs içerisine girmekte ve orbital volüm

azalmaktadır.

Orbital kırıkların sınıflandırılması, ilk olarak blow-out olan ve blow-out olmayan kırıklar

şeklindedir.

Blow-out olan Orbital kırıklar ;

Saf blow-out kırıklar. Kırık orbita tabanının medial ve lateral duvarının en ince yerine

doğrudur. Orbital rim sağlamdır.

Saf olmayan blow-out kırıklar. Bu kırığa yakın yüz kemiklerindeki diğer kırıklar eşlik

eder. Orbital rim kırılmıştır.

Blow-out olmayan Orbital kırıklar :

Lineer kırıklar.

Birleşik kırıklar

Frontozigomatik ayrımla beraber zigomanın kırığı

31

Converse, JM Smith B, Obear MF, Wood-Smith D’ nin 1967’ de yapmış olduğu

çalışmada, 100 orbital blow-out kırığı olan hastadaki etiyolojik faktörlerin dağılımı

aşağıdaki gibidir :

Otomobil kazası : 49

İnsan yumruğu : 18

İnsan dirseği : 4

Odun : 1

Top : 5

Kartopu : 2

Kayak sopası : 2

Masa kenarı : 1

Kaba obje : 1

Ayakkabı ile tekmeleme: 2

Çelik çubuk : 1

Makineler : 2

Boks eldiveni : 1

Paspas sobası : 1

İnsanın kaba eti : 1

Uçak kazası : 1

Su kayağı : 1

Buz yığını : 1

Yüzüstü düşmek : 1

İyatrojenik (cerrahi) : 1

Askeri yaralanma : 1

Bir çalışmada saf blow-out kırıklarının saf olmayanlarına oranı 3 / 1’ dir. Çoğu çalışmada

kadın hastalardan daha fazla erkek hasta mevcuttur. Globe rüptürü görülen hastalar ise %

17.1’ dir.

32

Orbita modifiye piramid şeklindedir. Orbital rim kalın ve iç duvarlar ise incedir.Orbita

tabanının posteriorunda kan damarlarının ve kranial sinirlerin orbitaya girdiği fissür

bulunur. N. Optikus foramen optikumdan girer. Tabanın posteriorunda, infraorbital sinirin

oluğu vardır ve anteriora doğru oluk kanala dönüşür. Bu sinir, infraorbital rimin 1 cm.

altından dokulara girer. Orbital kırıklarda orbita içeriği sıkışabilir ve bu da inferior rektus

kasının sıkışmasına neden olarak kas hareketlerini kısıtlar. Nadir olarakta anteriorda

seyreden inferior oblik kas da tutulabilir. İnferior rektusa komşu seyreden okulomotor

sinirde hasarlanabilir. Tanıda Forced Duction Testi (iİnferior rektusu konjonktivaya

yapıştığı yerden tutup çekmek.) ve Traksiyon Testi (hasta globu hareket ettirmeye çalışır.)

kullanılır.

İnternal orbita kırığı izole olabileceği gibi genellikle infraorbital rim kırığı ile beraberde

görülür. Blow-out kırığı en sık infraorbital sinirin medialinde ve medial orbitanın 1/3 alt

kısmında görülür. Bu iki yer orbitanın en zayıf olduğu bölgelerdir.

Muayene bulguları; Aşağı ve yukarıya bakışta kısıtlılık ve diplopi, periorbital ve

subkonjonktival hematom, eşlik eden okuler yaralanma (%10-25), enoftalmi ve distopidir.

En önemli bulgusu infraorbital sinir trasesinde parestezi tespit edilmesidir.

Enoftalmi; periorbital dokunun maksiller sinüse kaçması ile orbita desteğinin azalması ve

orbitanın inferoposteriora doğru çekilmesini ifade eder. İlk bir kaç gün proptoz veya

egzoftalmi gözlenir.Enoftalmi ancak ödem ve hemoraji azalınca ortaya çıkar. 2-3 mm.’den

az enoftalmi kozmetik sorun yaratmaz. Genellikle supratarsal çöküklük ve ptozis vardır.

Enoftalmi acil veya geç kemik rekonstrüksiyonu ile düzeltilebilir.

Tanısında Water’s grafisi yardımcı olur. Fakat tanıyı netleştirmede bilgisayarlı tomografi

birinci sırada kullanılmaktadır.

Küçük orbital blow-out kırıklarında cerrahi gerekmeyebilir. Sıklıkla semptomlar

kendiliğinden geçer. Cerrahi için iki önemli endikasyon vardır:

1. Kas sıkışması

2. Volüm artışı : Orbital duvar 2 cm.’den daha fazla deplase olmuşsa ve glob

3 mm.’den fazla yer değiştirmişse (enoftalmi ya da distopi) .

Eğer enoftalmus taban defektine bağlı ise alt göz kapağı insizyonu veya konjonktival

insizyon kullanılabilir. Medial ve lateral orbital duvardan kaynaklanıyorsa koronal insizyon

kullanılabilir.

33

Tedavide üç amaç vardır:

1. Sıkışmış kasların rahatlatılması ve okuler hareketlerin sağlanması

2. Orbital içeriğin, orbital kaviteye tekrar girmesini sağlamak

3. Orbital volümü yeniden oluşturmak.

İzole blow-out kırıklarında, özellikle ödem, retinal ayrılma ve bunun gibi ağır glob

yaralanması varsa bir kaç gün beklenmelidir. Birkaç gün sonunda klinik bulguların tam olarak

netleştiği görüldüğünde operasyon fazla zaman kaybetmeden hemen planlanmalıdır.

Çocuklarda kemik rejenerasyonu hızlı olduğu için operasyon zamanı geciktirilmemelidir.

Operasyonda orbita tabanının devamlılığının yeniden oluşturulması gerekmektedir. Split

kalvaryal, iliak ya da split kosta kemik grefti ile orbita taban onarımı yapılabilir. Çoğu orbita

taban kırığı için kemik grefti kullanılmaktadır. Vaskülarize kemik grefti, bakteriyel

invazyona, inorganik implantlardan daha dayanıklıdır ve alloplastik materyale göre daha rahat

şekil verilebilmektedir. Küçük defektlerde septal kıkırdak ve kulak kıkırdağı onarımda yeterli

desteği sağlayabilmektedir. Kostal kartilaj ise nadiren de olsa kullanılmaktadır. Ayrıca

radyasyona uğramış kıkırdak allogreftleri ve kemik allogreftleri ile de taban onarımı

denenmiştir.

Komplikasyonları arasındaki Retrobulbar Hematom, refleks vaskuler spazmı arttırarak

görüntü bozukluğu ve körlüğe neden olabildiği için oldukça önemlidir. Göz kapağında oluşan

lokalize hematom alınmalıdır. Subsilier insizyon seçimi, ektropiyon ve skleral show’ u

önlemek için en iyi insizyondur. Ektropiyon ve skleral show göz kapağındaki skara bağlı

gelişebilir. Çoğu zaman kendiliğinden geçer; fakat bazı durumlarda skar dokusunun

eksizyonu ve cilt grefti gerekebilir. Hastaların % 10-20’ si glob ve göz kapağının pozisyonu

nedeniyle tekrar opere olmaktadır. Kemik greftinin rezorpsiyonuna bağlı cerrahi düzeltmeler

gerekebilir. İmplant yer değiştirebilir ancak bu önemsizdir. Çünkü implant çıkartılabilir ve

oluşmuş skar dokusu çoğu zaman destek dokusu yeterlidir. Lakrimal sistem tıkanabilir ya da

hasar görebilir. Vertikal laserasyon veya insizyonun laterale doğru uzatılması ile kronik ödem

gelişebilir. Aylar içinde kendiliğinden geçer. Eğer geçmezse lenfomatöz dokunun veya yağ

dokusunun eksizyonu ile düzeltilir. İnfraorbital sinir dağılım alanında parestezi görülebilir.

Bu durumda zamanla düzelebilmektedir.

İnorganik implantlarda orbita tabanının devamlılığını sağlamakta kullanılmaktadır. Kemik

grefti alınmasına gerek kalmaması avantajlarındandır.Yaşlı hastalarda ek morbidite

34

oluşturmamak için tercih edilebilir. Bu inorganik materyaller , silastik metal, vitalyum,

metilmetakrilat, poliüretan, polietilen, teflon ve supramittir. Genellikle tercih edilen polietilen

(medpor) ya da supramittir.

Blow-out kırığı olmadan da orbita taban kırığı olabilir. Belirti ve bulguları genellikle blow-

out kırıklarına benzer şekildedir. İnfraorbital sinir trasesinde uyuşukluk, göz hareketlerinde

kısıtlılık tespit edilir. Forced Duction Testi pozitif olabilir. Geçici diplopi, hematom, ödem ve

muskuler kontüzyonla beraber olabilir ve zamanla azalır. Bilgisayarlı tomografi ile tanı

kesinleştirilir. Orbitanın lineer kırığı, zigomatik ve maksiller kırıklarla beraber meydana gelir.

Basit lineer kırıklar tedavi gerektirmeyebilir. Kemik grefti ile onarım uygulanır.

B.5. NAZOETMOİDOORBİTAL KIRIKLAR (NEO)

Nazoetmoidoorbital kırıklar (NEO) tek taraflı veya çift taraflı maksillanın frontal

proçesini ve nazal kemiği içerir. Medial kantal ligament, maksillanın frontal proçesine

tutunmaktadır. Medial orbital rimde ve kantal ligamentte bir hasar olduğunda telekantus

deformitesi gelişir. NEO kırıklarının yarısı tek taraflı görülür; diğer yarısı ise öbür

bölgelerin kırıklarıyla beraber görülür.Bu bölge kırıklarının deformasyona neden olma

ihtimali oldukça yüksektir.

Bulgular arasında ; nazal kanama, çöküklük, parçalı nazal kırık, kısalmış burun, ağrı,

maksillanın frontal proçesinde hassasiyet, krepitasyon ve bilateral periorbital hematom

sayılabilir. En önemli klinik bulgusu; Maksillanın frontal proçesinin, medial kantal

ligamentin yapıştığı yerin üstünden yapılan parmak muayenesinde, mobilize olmasıdır.

Bilgisayarlı tomografi kesin tanı için gereklidir. Tedavisinde miniplak-vida ve tel ile açık

redüksiyon gereklidir. NEO kırıklarında konsept maksillanın frontal proçeslerinin

transnazal olarak redüksiyonudur. Koronal insizyon, var olan önceki laserasyonlar, vertikal

nazal midline ya da open sky insizyonu kullanılabilir. Tel ile tespit edilmiş olsa bile çoğu

NEO kırıklarında nazal dorsumun desteklenmesi amacıyla kemik grefti ile onarım

gerekmektedir.

NEO kırıklarının hemen hemen hepsinde lakrimal kanal hasarlanmaktadır ve % 5

oranında epifora gelişmektedir. Kırık redüksiyonu sırasında kanala silikon tüp yerleştirilir

35

ve 1-2 hafta süreyle tutulduktan sonra çıkarılır. Sonrasında dakriosistorinostomi operasyonu

yapılması gerekebilir.

B.6. FRONTOBAZİLLER KIRIKLAR

Frontal kemik, frontal sinüs ve supraorbital bölgeyi içeren kırıklardır. Diğer yüz

bölgelerine göre daha az görülen kırıklardır.Çoğunlukla intrakranial yaralanma ile beraber

oldukları için, beyin cerrahisi ve plastik cerrahi beraber değerlendirmelidir. Sıklıkla

pnömosefali ve rinore ile birliktedir. Supraorbital kırık, frontal kemiği ve supraorbital rimi

içerir. Basit bir rim kırığından, frontal kemiğin bir kısmını içeren lateral frontoorbital kırık

olarakta isimlendirilen kırığa kadar görülebilir.

Supraorbital rim kırığının bulguları arasında lokal laserasyon, periorbital hematom, kemik

ve glob çöküklüğü sayılabilir. Frontal kemik arkaya ve aşağıya doğru yer değiştirmiş ise

orbitayı sıkıştırır ve globu öne ve aşağıya doğru iter. Levator kasın hasarına bağlı ptoz

olabilir. Superior rektus kasında felç olabilir. Eğer kırık orbitanın çatısına doğru ise

Superior Orbital Fissür Sendromu gelişebilir.

Superior Orbital Fissür Sendromu’ nda bu bölgeden geçmekte olan kranial sinirler

hasarlanmaktadır. 3. , 4. , 6. kranial sinirlerde ve Trigeminal sinir olan 5.kranial sinirin,

oftalmik dalında felç meydana gelmektedir.

3. kranial sinirin felci sonucunda levator kas, superior rektus ve inferior rektus kaslarında

felç gelişmesi sonucunda ptoz gelişir ve bazı göz hareketleri yapılamaz.

4. kranial sinirin felci sonucunda superior oblik kas felç olur.

6. kranial sinirin felci sonucunda lateral rektus kasında felç meydana gelir.

5. sinirin oftalmik dalının felci sonucunda kaşta , üst göz kapağında , üst-orta burun

bölgesinde ve ipsilateral frontal bölgede anestezi gelişir.

Tüm bunların sonucunda hareketsiz glob gelişir. Bu semptomlarla beraber körlükte

gelişirse superior orbital fissürle beraber optik forameninde etkilenmiş olduğu düşünülür ve

bu duruma Orbital Apeks Sendromu denilmektedir. Bu durumda cerrahi ve medikal

tedaviye vakit kaybetmeden başlanmalıdır. Medikal tedavi olarak steroid başlanır.

36

Tanıda bilgisayarlı tomografi birinci sırada kullanılmalıdır. Deplase supraorbital

kırıklarda açık redüksiyon uygulanır. Miniplak- vida ve tel ile onarım yapılabilir. Yaklaşık

%5 oranında sinus hasarı ve nazal ilişki ile alakalı olarak enfeksiyon görülmektedir. Kemik

defekti olan olgularda, split kalvaryal kemik grefti ile onarım uygulanabilir. Tüm orbital

greftlerin fiksasyonu gerekmektedir.

Orbital çatının kırık sonrası veya uygulanan cerrahi debritman sonrası Pulsating

Ekzoftalmus Sendromu meydana gelebilir. Serebral pulsasyonların globa iletilmesi ile

meydana gelmektedir. Bu durumun varlığında orbital çatının onarımı gereklidir.

Ayrıca ciddi kafa tabanı kırıkları, kavernöz sinüsle, karotis arteri arasında fistüle neden

olabilir. Globun üstüne yerleştirilen steteskopla pulsasyon duyulabilir. Böyle bir durumda

Anjiografik Embolizasyon uygulanabilir.

B.7. FRONTAL SİNÜS KIRIKLARI

Frontal sinüsler nazofrontal kanal aracılığı ile orta meatusa açılır. 5-10 yaşları arasında

gelişmeye başlar ve 15 yaş civarında belirgin havalanması tamamlanır. Frontal kemiğin

diğer alanlarına göre biraz daha zayıf bir bölgedir.

Tüm kranial kırıklar arasında görülme olasılığı % 2-12 arasında değişmektedir. Diğer

bölge kırıklarıyla beraber görülebilir. Olguların 1/3’ünde sadece anterior duvar kırığı, geri

kalan 2/3’ünde ise hem anterior, hem de posterior duvar kırığı görülmektedir. Olguların 1/3

ile 1/2’ si gibi bir oranda nazofrontal kanal hasarı görülür.

Belirgin muayene bulgusu yoktur. Laserasyon, hematom veya ezilme tespit edilebilir.

Supraorbital sinir trasesinde duyu kusuru, subkonjonktival ekimoz ve rinore görülebilir.

Direk grafilerde frontal sinüste hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Küçük kırıkların direk

grafilerle tespiti zor olabilmektedir. İlk ortaya çıkış şekilleri frontal sinüste tıkanıklık ve

abse gelişmesi şeklinde olabilir. Enfeksiyonu ve tıkanıklığı önlemek için frontal sinüs

kırıkları doğru teşhis edilmeli ve uygun tedavi yapılmalıdır. Tanıyı netleştirmekte

kullanılabilecek en iyi yöntem bilgisayarlı tomografidir.

37

Anterior duvar kırığı varsa ve deplase olmamışsa tedavi endikasyonu yoktur.

Cerrahi endikasyonları;

1. Deplase anterior duvar kırığı

2. Nazofrontal kanal hasarı

3. Nazofrontal kanal tıkanıklığı

4. Dura laserasyonuyla birlikte olan posterior duvar kırığıdır.

Lokal laserasyonları yok ise koronal insizyon kullanılır. Eğer kırık hattı nazofrontal kanalı

içeriyorsa sinus fonksiyon göremez ve bu sebeple mukozasının alınması gereklidir.

Nazofrontal kanal, kalvaryumdan alınan kemik grefti ile doldurulur. Bu işleme obliterasyon

denir. Osteoneogeneziste ise kanal tıkandıktan sonra frontal sinüsün kendiliğinden

kapanması beklenir. Ekzentrasyon anterior duvar ve müköz membranın alınmasını ve

kanalın oblitere edilmesini ifade eder. Böylece cildin altında posterior duvar yer alır.

Genellikle geç rekonstruksiyonda kullanılır. Kranializasyon işlemi parçalı posterior duvar

kırıklarında kullanılır. Posterior duvar alınarak kanal kapatılır ve perikranial flep

hazırlanarak sinus tabanına çevrilir. Çoğu vakada, primer rekonstrüksiyonun, geç

rekonstrüksiyona göre daha olumlu sonuçlar verdiği görülmüştür.

38

C. ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI

Yüzde meydana gelen ateşli silah yaralanmaları (ASY) yumuşak dokuları ve kemik yapıları

içerir. Mesafe , hız ve merminin kalibresine göre hafiften oldukça ciddi yaralanmalara kadar geniş bir

yelpazede hasar meydana getirebilmektedir.

Küçük kalibreli mermilerde hasar küçük görünmekle beraber, merminin dokuda ilerlediği yol

boyunca meydana getirdiği hasar oldukça büyük olabilir. Ayrıca merminin çıkış deliği civarındaki

hasar giriş deliğinde olduğundan daha ciddidir.

ASY’ında hastanın yönetiminde organize ve disiplinli bir yaklaşımla iyi sonuçlar alınması

mümkündür. Silaha mesafe olarak uzaklık arttıkça yaralanmanın ciddiyetide azalmaktadır. Mermi cilt

ve derin fasyada kalabilmektedir. Gömülen mermi eğer fonksiyonu engelliyorsa veya ulaşılabilirse

çıkarılmalıdır. Semptom vermeyen derine yerleşmiş olan mermiler başka hasarlara neden olmamak

için yerinde bırakılmalıdır.

Suisit nedeniyle meydana gelen yaralanmalarda; silah ucu çene ucu veya ağız içine

yerleştirilmektedir. Tetiğin aniden çekilmesiyle başın refleks olarak ekstansiyonu sonucu silahın

namlusu yüzden uzaklaşabilmektedir. Bu sebeple kurbanın hayatı kurtulabilmektedir.

Silahın patlamasının etkisi ile çene ya da yanak barut ile dolar ve yumuşak dokuda mermi

ilerleyerek mukoz membran, kemik, kıkırdak ve cildi parçalar.

Merminin yolu üzerindeki çoğu yapısal komponent (mandibula, dil, dişler, parotid gland ve

Stensen’s kanalı, palatal kemik, maksilla, zigoma, nazal yapılar, maksiller ve etmoid sinüsler, orbital

kemikler, alt ve üst göz kapakları ve kaşlar) yanında ek olarak gözler, kulaklar, fasiyal sinirin dalları,

servikal omurgalar ve intrakraniyal içerik hasarlanabilir.

Şaşırtıcı olarak gözler, frontal sinüs ve santral sinir sistemi sıklıkla hasarlanmamaktadır.

Bu hastalar acil servise götürülürken vücut pozisyonları oturur şekilde olmalıdır. Bu pozisyonun

hava yolunun açık kalmasına yardımcı olması nedeniyle hayati önem taşımaktadır.

Acil müdahalede ilk olarak üst hava yolunun garantiye alınması gerkmektedir. Kanın aspire

edilmesi sağlanmalı ve kırılan diş ve takma dişlerin çıkarılması, tıkayıcı kemik ve yumuşak dokunun

orofarinksden hızla uzaklaştırılmalıdır.

Dil desteksiz ve parçalanmışsa , sağlam sütürlerle kontrol altına alınmalıdır. Yaşayan

kurbanlarda en sık görülen komplikasyon aspirasyon pnömonisidir.

Genellikle hastalara trakeostomi açmak gerekebilmektedir. Masif kanama nedeniyle trakeostomi

için en iyi zamanlama endotrakeal entübasyon sonrasıdır (10 ) .

39

Akut dönemde rekonstrüksiyon ve yumuşak dokunun kapatılmasıyla birlikte seri second-look

prosedürlerinin uygulanması son zamanlarda savunulmaktadır (11,12). Acil yumuşak dokunu

kapatılması ve anatomik olarak doğru pozisyonda kemik rekonstrüksiyonunun yapılması son

tecrübelerde vurgulanmıştır. Bu iki prensibin uygulanmasıyla kısa dönemde estetik ve fonksiyonel

olarak rehabilitasyonun sağlanabilmesine olanak sağlamaktadır.

40

D. TEDAVİ

1. Acil tedavi

2. Erken tedavi

Kesin tedavide amaçlanan en az komplikasyonla, olabilecek en iyi fonksiyonu ve estetik

görünümü sağlamaktır.

D.1. ACİL TEDAVİ

Maksillofasiyal travmalı bir hastaya yaklaşımda ilk dikkat edilecek nokta hayatı tehdit

edici bir durumun olup olmadığının tespit edilmesidir. Herşeyden önce havayolu açıklığının

sağlanması gerekir. Kemik fragmanlarının posteriora doğru yer değiştirmesi, kanama ve

ödem ile hava yolunun kapanmasına neden olabilir. Eğer pasaj açıklığı sağlanamıyorsa

endotrakeal entübasyon veya trakeostomi yapılmalıdır. Trakeostomi endikasyonları

şunlardır:

1. Panfasiyal kırık

2. Boyunda ve ağızda belirgin ödeme neden olan parçalı mandibula kırığı.

3. Şiddetli baş ve göğüs yaralanması olan ve intermaksiller fiksasyon (IMF)

yapılacak hastalar

4. Yanık gibi aşırı ödeme neden olabilen durumların varlığı

Hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra ikinci önemli nokta kanamanın durdurulmasıdır.

Büyük damar yaralanmalarında, kırık hattından ve cilt laserasyonlarından kanama olabilir.

Yaralanma bölgesine göre, önemli olabilecek yapıları hasarlamamak için körlemesine

klemplemelerden kaçınılmalıdır. Nazal, zigomatik, orbital, frontal, intrakranial fossa,

nasoetmoidal ve maksiller kırıklarda nazal kanama görülebilir. Nazal kanamanın varlığında

ilk önce kırık redüksiyonu yapılarak kanama durdurulmaya çalışılmalıdır. Anteroposterior

nazal tampon yerleştirilebilir. Bu işlem sırasında anterior kranial fossa kırığı varsa

tamponun fossaya uzanabilme ihtimali göz önünde bulundurularak oldukça dikkatli

41

olunmalıdır. Bandaj kullanılarak kompresyon sağlanabilir. Uygun koşulların sağlanması

durumunda anjiografi ve embolizasyon yapılabilir. Eğer kanama tüm bunlara rağmen

durdurulamıyorsa eksternal karotis arter ve superfisyal temporal arter ligatüre edilebilir.

Kanama durumu ve miktarına göre, kan ve koagulasyon faktör replasmanı yapılabilir.

Aspirasyonun önlenmesi dikkat edilecek bir diğer noktadır. Kan, tükrük, gastrik içerik

aspire edilebilir. Hastanın başı dik tutulmalı gerekirse endotrakeal aspirasyon

uygulanmalıdır.

Ayrıca acil tedavide hastanın diğer sistemleri de değerlendirilmelidir. İntrakranial,

torasik, abdominal ve ekstremite yaralanmaları olabileceği düşünülerek, uygun tedavi

planlanmalıdır. Kranial yaralanmaları değerlendirmede Glaskov koma skalası kullanılır.

D.2. ERKEN TEDAVİ

Erken tedavi, maksillofasiyal travmalı hastanın yukarıda anlatılan acil tedavisi

yapıldıktan sonraki; anamnez, fizik muayene , radyolojik inceleme, yumuşak doku

yırtıklarının onarımı, IMF ve kırıkların erken redüksiyonunu içerir. Fizik muayene ağrı,

krepitasyon, hissizlik, diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık, malokluzyon, ağız açmada

kısıtlılık, fasiyal asimetri ve deformite tespit edilebilir. Muayene sonrasında kırık düşünülen

alana göre uygun radyolojik incelemelerin yapılması gerekmektedir.

Üst ve alt çenenin kırıklarında redüksiyonu sağlarken, okluzyon göz önünde

bulundurulmalıdır. Angle sınıflandırmasında oklüzyon, 1. molar, küspid, ve kesici dişlerin

ilişkisine göre üç sınıfa ayrılmıştır:

1. Klas I : Normookluzyon

2. Klas II : Retrookluzyon veya mandibular gerilik

3. Klas III : Prognatik okluzyon veya maksiller gerilik veya mandibulanın önde

oluşu.

Okluzyonu sağlamak için IMF yapılır. IMF için değişik teknikler tarif edilmiştir.

Bunlardan bazıları Gilmer tekniği, ark bar tekniği ve Stout tekniğidir. Eğer kemik kaybı,

devamlı enfeksiyon varlığı ve dental yapıların eksikliği gibi internal fiksasyonun uygun

olmadığı durumlar söz konusu ise eksternal fiksasyon kullanılabilir.

42

E. POSTRAVMATİK YÜZ AĞRISI

Ağrı fasiyal travmanın tedavisi sonrasında gelişen yaygın ve kronik bir semptomdur. (13-

14) Girotto’ nun yaptığı çalışmada (15) estetik olmayan ve sabit nitelikli olan bu ağrıya

hasta çoğu zaman adapte olur. Bununla beraber eğer ağrı kalıcı olursa, ilaç bağımlılığı ile

sonuçlanabilir (13-14) .

Sinir Yaralanmaları : Sinirlerin geçtiği zayıf kemik alanları yada foramina kırıkları

sonucu meydana gelir. Sinir yaralanmalarının değişik tiplerinde Seddon’ un sınıflamasında

(16) olduğu gibi nöropraxia, axonotmesis ve nörotmesis ile uyumlu görülebilir.

Kraniyal sinirler, fasiyal kırıklarda kesilerek, ezilerek kontüzyona uğrayarak başka

şekillerde hasarlanabilir. Sinir yaralanmasında traksiyon olası bir yoldur.

Kırık sonrası kemik proliferasyonu ve skar dokusu oluşumu, kemik kallusunun

proliferasyonu ile yada baskı ile sinir yaralanmasına neden olabilir.

Sık olarak hasarlanan sinirler arasında, inferior alveolar sinir ilk sırada yer alır. Mandibula

boyunca seyreder ve mental foramenden çıkan bu sinir angulus ve korpus kırıklarında, zarar

görür. (17, 18, 19)

İnfraorbital sinir, zigomatik kırıklarda ve orbita tabanı kırıklarında sıklıkla

hasarlanabilmektedir. (20)

Zigomatiko fasiyal ve zigomatiko temporal sinirler, zigoma kırıklarından yada bu

bölgenin disseksiyonunda hasarlanabilir. Bu hasara bağlı yanağın üst kısmında, yada

zigomanın frontal parçasının anterior şakak kısmında ağrı yaşanması ile sonuçlanır.

43

Eksternal nazal sinir (21), nazal kemik ve upper lateral kartilaj arasından çıktığı için bu

bölgenin travmalarında hasarlanabilir.

Barclay (22) zigoma kırıklarının % 80’inden fazlasında infraorbital sinir hasarı tespit

etmiştir.

Tajima (23) ve Nordgaard (20) tarafından anterior maksiller dişlerde kalıcı sensoriyel

bozukluk tespit edilmiştir. Buna karşın zigomatik kırıklarda genellikle duyu, kısmi olarak

iyileşebilmektedir. İyileşme genellikle inkomplet olmakla beraber hastalar asemptomatik

seyrederler.

Supraorbital ve Supratroklear sinirler, orbital rimin superiorundaki kanal içinde ilerler .

Bu sinirler frontal bölgenin kontüzyonlarında , frontal kemik ve obje arasında kalarak

hasarlanırlar. Yine koronal insizyonlarda supraorbital sinir disseksiyonlarla serbestleştiril-

meye çalışıldığında hasar görebilmektedir.

Angulus ve ramus ekspojurunu sağlamak için preaurikuler insizyon yapıldığında , bu

bölgede yer alan Great Aurikuler sinirin hasarlanma olasılığı yüksektir.

F. PEDİATRİK YÜZ YARALANMALARI

Pediatrik yüz yaralanmaları tedavisinde ve tedavinin yönetiminde yer alan spesifik

problemler nedeni ile ayrı olarak değerlendirilmelidir (24-25) .

Çocuklar , erişkindekine benzer şekilde travma ve yaralanmalara maruz kalırlar (26) .

Bununla beraber yüz yaralanmaları özellikle ilk 5 yıl içinde daha az görülmektedir. Öyle ki

kırıkların % 95’i 5 yaşından sonra görülmektedir. Puberte çağında ise maksillofasyal

yaralanma şekli ve sıklığı erişkindekine paralel hale gelmektedir.

Çocuklardaki maksillofasyal yaralanmaların tedavi prensipleri temelde erişkindekilere

benzemekle beraber , büyüme ve çocukluk çağı ile ilgili fizyolojik ve psikolojik faktörler ve

bazı anatomik faktörler nedeniyle tedavi zamanı daha erken dönemde planlanmalıdır.

Pediatrik populasyonda maksillofasyal yaralanmalara eşlik eden yaralanmalar (% 55),

erişkindekilere göre (% 39) daha fazladır (27-28) .

44

Hava yastığı, çocuk araba koltuğu ve emniyet kemeri kullanımı ile motorlu araç içinde

yer alanlarda yaralanmaların ciddiyetinin ve buna bağlı olarakta maksillofasiyal kırık

insidansının azalmasını sağlamıştır (29-30) .

Bununla beraber erişkinlerde devam eden alkol kullanımının artması sebebiyle çocukların

zarar gördüğü kazaların oluşması hala meydana gelmektedir (31).

Fairfax Hastanesinin 2000 yılı içinde yapılan çalışmada , 3252 travmalı hasta

değerlendirilmiş olup bunların % 11, 3’ü pediatrik yaş grubudur. Çocuklarda yaralanmaya

neden olan durumların etyolojik dağılımı aşağıdaki gibidir;

Düşme : % 36

Motorlu araç kazası : % 25

Yaya olarak : % 12

Bisikletli kazası : % 10

Motorsiklet kazası : % 1

Diğer tip yaralanmalar: % 16

Yaşı ileri çocuklarda, fasiyal yaralanmalardan atletik aktiviteler de sorumludur. Beyzbol

yaralanmaları her yıl acil bölümünde % 2 ile 8 oranında görülür.

Tahminen acil bölümüne yapılan 162.000 başvurunun 5 ile 14 yaş arası hastalarında

yaklaşık % 26’ sında kırık, % 37’ sinde ise kontüzyon ve abrazyon mevcuttur.

Küçük çocuklarda kooperasyon sağlamak zor olduğundan dolayı, yumuşak doku

yaralanmaları ve kırıklar özel tedavi teknikleri gerektirebilir.

Çocuklarda fasiyal yaralanmaların başka bir önemli yönü, fasiyal büyüme ve gelişmeye

olan potansiyel etkileridir. Çocuklarda posttravmatik fasiyal deformite, sadece kemik

yapılarının yer değiştirmesi şeklinde değil aynı zamanda hasarlanmadan kaynaklanan

gelişmenin duraklaması yada bozulması sonucudur (32 - 33) .

Posnick (34, 35); erkek çocuklarda (% 60), kız çocuklara (% 37) göre daha fazla düşme

kazaları yaşadıklarını tespit etmiştir. 6 – 12 yaşları arasındaki çocuklar, trafik kazaları

sebebiyle yaralanan en büyük grup olmuştur. İnfantlar, tahmin edileninden daha fazla

düşmeye bağlı fasiyal travma yaşamaktadırlar ancak, neonatal kemiklerin elastikiyeti

nedeniyle, malformasyonlara neden olan yüz kırıkları oluşmamaktadır.

45

Çocuklarda gözlenen yüz kırıklarının çeşitli yıllara göre yapılan çalışmalarda görülme

yüzdeleri (36)

Çalışma Yılı Yüzde Panagopoulas 1957 1.4

Pfeifer 1966 4.4

Mc Coy et al 1966 6

Rowe 1968, 1969 5

Mc Coy et al 1966 6

Bamjee 1996 8

Midfsiyal ve Maksiller Alveolar Kırıklar (36)

Çalışma Yılı Midfasiyal

%

Maksiller

Alveolar % Mac Lennan 1956 0.25

Rowe 1968, 1969 0.2

Hall 1972 6

Kaban ve

arkadaşları

1977 0 3

Converse 1979 10

Fortunato ve

arkadaşları

1982 13 2

Reil ve Kranz 1982 16.5 9.5

Ramba 1985 8 22

Ferreira 2005 4.6 19, .4

Yüzdeler gözlenen yüz kırıklarının total sayısı içinde pediatrik fasiyal kırıkların oranını

göstermektedir.

46

John Hopkins’ e kabul edilen Pediatrik Travmalar

Total Kabul : 3010

Fasiyal Kırıkler : 158

Yaş Yüzde 0 – 3.5 11.8

4 – 7 23.7

8 – 11 26.7

12 - 16 37.16

Etyoloji Yüzde Motorlu Araç Kazası 49.5

Fiziksel Şiddet 21.7

Spor 15

Çeşitli 13.7

Kırık Bölgesi Yüzde Mandibula 31.6

Nazal 26.7

Orbital 22.7

Zigomatik 7.9

Frontal 2.9

Le Fort 2.7

47

Le Fort Kırık Tipi Yüzde Le Fort I 1.9

Le Fort II 0.9

Le Fort III 1.9

Farklı YazarlarınÇalışmalarına Göre Karşılaştırmalı Pediatrik Fasiyal Kırıkların %

Dağılımı

G. Kompleks Kraniyal ve Orbital Kırıkların Tedavi Prensipleri

• Deformitenin doğru ve kesin olarak değerlendirilmesi

• Erken rekonstrüksiyon

• Karmaşık kraniyofasiyal iskeletin tamamen ortaya konması

• Kırık fragmanlarının doğru ve kesin anatomik redüksiyonu

• Rijit internal fiksasyon kullanılması

• Otojen kraniyal kemik grefti kullanımı

• Seri fotoğraf çekimleri ile takip 3 boyutlu BT imajları ile sefolometrik analiz

çalışmaları (37)

Otör Yılı Mandibula Naz

al

Orbital Zigoma Le Fort

Hall 1972 20 60 6

Bales ve

arkadaşları

1972 64.8 5.4 8 16.2

Reil ve Kranz 1976 82 2 4.5 6.5

Kaban ve

arkadaşları

1977 35 50.4 17.4 5.5

Adekeye ve

Schultz

1980 86 5.3 5.3 2.7

Meilman 1980 14 64 15.5 6.5

Forturatove

arkadaşlari

1982 55 20 9 13

Ramba 1985 65 5.8 7 17 8

Ferreira 2005 49 3.1 24 5

48

H. Pediatrik Kraniofasiyal Yaralanmaların Tedavi Prensipleri

Pediatrik hastaların maksilofasiyal yaralanmalarının değerlendirilmesinde, kırık şüphesi

mutlak suretle bertaraf edilmelidir.

Bunun için dikkatli fizik muayene ve bilgisayarlı tomografi kullanılması temelde rutin

olmalıdır. Ayrıca yaralanma önemsiz de olsa, kırıkların ortaya çıkarılabilmesi için bu şarttır.

Minimal deplase kırıkların sadece gözlenmesi düşüncesi göz önünde tutulmalıdır.

Fonksiyonel matrikse saygı göstererek kırık fragmanına ulaşılıp, redüksiyonun sağlam

olması sağlanırsa daha az invaziv bir cerrahi müdahale yapılmış olur.

Şayet rijit internal fiksasyon gerekli ise çocuğun büyüme ve gelişmesi göz önünde

bulunarak belli bir süre sonra plak ve vidalar çıkarılmalıdır.

Pediatrik diş çıkarma döneminde iyatrojenik diş yaralanmalarını önlemek için diş ve diş

tomurcukları değerlendirildikten sonra müdahaleye girilmelidir (38) .

49

2. MATERYEL VE METOD

2004-2007 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve

Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğimize başvuran, klinik ve radyolojik olarak maksillofasiyal

kemiklerden en az birinde kırık saptanan 196 hastanın (155 erkek; 42 kadın; ort. yaş 33,96)

dosyası incelendi.

Hasta Bilgilerinin Toplanması:

Her hasta için acil bölümünün kartları ve tüm klinik notları ve operasyon kayıtları özetlenmiştir.

Bu konuyla ilişkili radyoloji kayıtları incelenmiştir.

Tüm hastalardan gerekli bilgiler toplandıktan sonra elektronik veri tabanında girişleri yapılmıştır

(Microsoft Access 2002; Microsoft Corp, Redmond, WA) .

Yaş, cinsiyet, ırk, travmanın etyolojisi, fasiyal kırığın tanısı ve tercih edilen tedavi yöntemi

(ameliyatla veya ameliyat olmaksızın) parametreleri ile bilgi girişi yapılmıştır.

Travmanın etyolojisi 1’den 6’ya kadar sıralanmıştır;

1.Darp

2.Motorlu Araç Kazası (MAK)

3.Düşme

4.Spor

5.Mesleki

6.Ateşli silah yaralanması (ASY)

Fasiyal kırıkların sınıflandırılması;

Çoğu olguda , farklı kırıkların listesi için radyoloji raporlarının anlatımı basit ve açık bir şekle

dönüştürülerek yapılmıştır.

Kompleks kırıklı hastalarda, farklı kırıkların parçaları üst üste binebilir. Farklı kırıkların en iyi

tanımı tartışmalıdır. Basitleştirmek için bazı vakalarda kırıkların ilişkisi standardize edilmiştir.

Yazarlar zamanla bu problemin çözüm girişimleri için klinik kayıt sistemleri yayınlamışlardır.

Tüm kırıklar bu kayıt sistemine göre tanımlanmıştır. Çoğu olguda, kırık listesi elektronik

radyoloji kayıtlarından araştırılmıştır.

Kırık şekillerinin sınıflandırılması;

50

Fasiyal kırıkların şekilleriyle hastaların sınıflandırılması için yüz iskeleti 4 fasiyal alt üniteye

ayrılmıştır.

1.Frontal ünite

2.Üst orta yüz ünitesi

3.Alt orta yüz ünitesi

4.Mandibula

Frontal ünite : Frontal sinüs

Orbital çatı

Üst orta yüz ünitesi : Lateral orbital duvar kırığı

Medial orbital duvar kırığı

Orbital taban kırığı

Nazal kırık

Nazoorbitoetmoid kırık

Zigomatik ark kırığı

Alt orta yüz ünitesi: Maksiller sinüs kırığı

Palatal kemik kırığı

Pterigofasiyal (LeFort I) kırığı

Hem üst ve hem de alt orta yüz ünitesinde bulunanlar:

Zigomatikomaksiller kompleks kırığı

Pterigofasiyal (LeFort II ve III) kırığı

Mandibula ünitesi: Tüm mandibula kırıkları.

Her hastada ayrı ayrı her alt ünitedeki kırığın varlığına ve yokluğuna göre değerlendirme yapıldı.

Hastaların 4 bölümde yer alan 1 ya da 2 kırığı alt birimi içermesine göre sınıflandırması yapıldı.

Hastalarda 4 alt ünitenin en az 3’ünde kırık olması durumunda panfasiyal kırık olarak

değerlendirildi.

Tanımlanan ünitedeki kırığın sayısı dikkate alınmadan, bir bölümde o bölümü ilgilendiren en az

bir kırık olduğu müddetçe ilgili bölümdeki kırığın sayısına dikkat edilmemiştir.

51

Yüz yaralanması ciddiyet skoru: Kırık şeklinin biçimi yüz yaralanmasının ciddiyeti ile direkt ilişkili değildir. Panfasiyal kırıklar

genellikle tek fasiyal alt ünite kırıklarından çok daha ciddidir. Ancak burada aynı zamanda

hastalar için tanımlanan kırık derecesi önemli ölçüde değişebilmektedir (39).

Her hastada bir yüz yaralanmasının “ciddiyet skoru” nu, onaylanmış olan (2) ve son zamanlarda

tanımlanmış olan siteme göre belirlendi (tablo 1).

Kırık Bölgesi Ciddiyet Skoru Frontal Sinüs 1 Orbital çatı 1 Lateral Orbital duvar 1 Medial Orbital duvar 1 Orbita tabanı 1 Nazal 1 NEO 3 Zigomatik Ark 1 ZMK 1 Le Fort III hemi 6* Le Fort II hemi 4* Maksiller Sinüs 1 Palatal 1 Le Fort I hemi 2* Mandibula. Simfizis 2 Mandibula Parasimfizis 2 Mandibula Korpus 2 Mandibula Angulus 2 Mandibula Ramus 2 Mandibula Koronoid 1 Mandibula Subkondil 1 Mandibula Kondil 1 Diğerleri 1

TOPLAM 95

Tablo 1. Fasiyal yaralanma ciddiyet skoru Her hastanın fasiyal yaralanma ciddiyet skoru, tanı koyulmuş olan fasiyal kırıkların ağırlığı hesaplanarak değerlendirilmiştir. Modified from J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:408–414. *Bilateral Le Fort fraktürü için çift puan verilir.

52

Orjinal skor sistemi açıklayamadığı için kırık tiplerini içerecek şekilde bu skor sistemini modifiye

edildi ve yumuşak doku laserasyonlarını şimdiki araştırmanın konusu olmadığı için hariç tutuldu.

Her kırık tipinin önem derecesi, modifiye edilen yüz yaralanması ciddiyet skoruna göre tablo

1’de taslağı çıkartıldı.

Ciddiyet skoru tüm kırıkların tanısının ağırlığının toplamı olarak her hasta için hesaplandı.

İstatistik analiz :

İstatistik analiz için x² tablo analizi ve one-way ANOVA metodları kullanıldı.

Başlangıç x² tablo analizi gerçekleştirmek amacıyla yaralanma mekanizmalarının sayısı benzer

etyolojileri tek mekanizma kategorilerine birleştirilerek 4’e indirgendi. Bunlar ;

1. Darp + ASY’ sı ile ve

2. Düşmeler + Mesleki kazalar ile birleştirildi.

Benzer şekilde kırık şekillerinin sayısıda 5’e indirgendi. Birleştirilen 7 kırık şeklinin tümü 12

hastadan azında bulunmaktaydı ve tek bir kategoride “ diğerleri” olarak isimlendirildi.

Dört karışık mekanizmanın saptanmasında kırık şeklinin önemli bir bulgusu olup olmadığını

tanımlamak üzere x² 4x5 tablo (mekanizma x kırık şekli) analizi yapılmıştır.

Yaralanmanın ve kırık şeklinin her bir etyolojik sebebi diğer mekanizmalar ve kırık şekil grupları

karşılaştırılarak yapılan x² 2x2 tablo analizleri serisi ile gerçekleştirildi.

Ortalama ciddiyet skoru yaralanmanın 6 mekanizmasının herbiriyle ilişkilidir ve one-way

ANOVA analiz (F-test) ile karşılaştırıldı.

53

3. BULGULAR

3 yıl süren takip periyodu boyunca inceleme toplamda 321 fasiyal kırıkta gerçekleştirilmiştir.

Ortalama hasta yaşı 33,96±10,57 idi. Yaş dağılımı 1-80 arası idi. 196 hastanın 155’i erkek (%

79), 42’si kadındı (% 21).

Ameliyat 125 hastaya (% 63,77) uygulanmıştır. 71 hastaya (% 36,22) ise konservatif

yaklaşılmıştır. Dağılım ve tedavi seçenekleri her etyoloji için tablo 2’de gösterilmiştir.

İzole olan fasiyal kırıklar , 196 hasta içinde en yaygın olanı zigomatikomaksiller kompleks

kırığıdır (32 hasta).

ETYOLOJİ Ort.Yaş ± SD % Erkek Hasta % Kadın Hasta % Ameliyat olan

olgular

Darp (n=68) 34 ± 11,39 % 82,35 (56) % 17,64 (12) % 55,88 (38)

MAK (n=73) 32,71 ± 10,10 % 75,34 (55) % 24,65 (18) % 65, 75 (48)

Düşme (n=48) 28,22 ± 16,47 % 75 (36) % 25 (12) % 68,75 (33)

Spor (n=0) - - - -

Mesleki (n=5) 47,2 ± 8,43 %100 (5) 0 % 80 (4)

ASY (n=2) 59, 5 ± 28,99 %100 (2) 0 % 100 (2)

Tablo 2. Travmanın tüm mekanizmaları için tedavi seçenekleri ve demografik bilgiler.

Bunu takiben sıralama; Mandibula parasimfizis kırığı (17 hasta), mandibula subkondil kırığı (17

hasta), mandibula angulus kırığı (13 hasta), mandibula korpus kırığı (12 hasta), mandibula

simfizis kırığı (6 hasta)’dır.

Mekanizmalarına göre kırık tipi tablo 3’de gösterilmiştir.

54

Kırık Bölgesi Darp MAK Düşme Mesleki ASY TOPLAM %

Frontal Sinüs 3 3 % 0.93 Orbital çatı 1 1 % 0.31

Lat. Orbital duv. 2 2 2 6 % 1.86 Med.Orbital duv.

Orbita tabanı 1 1 % 0.31 Nazal 1 1 2 % 0.62 NEO 1 1 2 % 0.62

Zigomatik Ark 14 1 2 2 19 % 5.91 ZMK 9 20 4 33 % 10.28

Le Fort III hemi 1 1 % 0.31 Le Fort II hemi 2 1 3 % 0.93 Maksiller Sinüs 7 5 12 % 3.73

Palatal 1 1 % 0.31 Le Fort I hemi 2 1 3 % 0.93 Mand. Simfizis 2 7 7 16 % 4.98 Mand. Parasim. 14 21 16 2 53 % 16.51 Mand. Korpus 16 7 8 1 32 % 9.96 Mand. Angulus 15 18 7 3 2 45 % 14.01 Mand. Ramus 2 2 2 6 % 1.86

Mand. Koronoid 2 2 1 5 % 1.55 Mand.Subkondil 19 22 17 2 2 62 % 19.31

Mand. Kondil 3 4 1 8 % 2.49 Diğerleri 2 2 3 7 % 2.18

TOPLAM 95 122 80 18 6 321

% % 29.59 % 38 % 24.92 % 5.6 % 1.86

Tablo 3. Travma mekanizmalarında, fasiyal kırıkların görülme miktarları.

55

Mandibula kırıkları grafiksel olarak taraf ve kırığın lokalizasyonları (sol-sağ) resim 1’de

gösterilmiştir.

Resim 1. Mandibula kırıkları sağ-sol yerleşim oranları

MAK’sı en sık mandibula kırığına (parasimfizis, subkondil, angulus, korpus, simfizis) ve

zigomatik ark kırığına neden olur.

Darp diğer kırık tiplerinin en sık nedenidir ve MAK’sında olduğu gibi en sık mandibula ile

zigoma ark kırığına neden olmaktadır (tablo 3,4).

Maksilla kırıklarının serimizdeki görülme yüzdeleri resim 2’de gösterilmiştir.

56

Resim 2. Le Fort kırık tipleri ve görülme yüzdeleri

Kırık şekli DARP MAK DÜŞME MESLEKİ ASY TOPLAM %

İzole frontal sinüs İzole üst orta yüz 8 3 11 % 5.64 İzole alt orta yüz 1 2 3 % 1.53 İzole mandibula 43 47 36 4 2 132 % 41.12

Frontal sinüs + üst orta yüz Frontal sinüs + alt orta yüz Frontal sinüs + mandibula Üst orta yüz + alt orta yüz 8 16 7 31 % 1.86 Alt orta yüz + mandibula 1 2 1 4 % 2.05 Üst orta yüz + mandibula 5 1 1 7 % 3.58

Panfasiyal 1 4 1 1 7 % 3.58

TOPLAM 67 73 48 5 2 195

Tablo 4. Travma etyolojilerine göre fasiyal kırık kombinasyonlarının görülme yüzdeleri.

57

Travmanın etyolojisi:

Travmanın en yaygın nedeni MAK’ dır ve 73 hastada (% 37,2)’da meydana gelmiştir.

2. en sık yaralanma mekanizması darptır (68 hastada % 34,69).

3. en sık yaralanma nedeniyse düşmedir (48 hastada % 24,48). Takiben mesleki kazalar (5

hastada % 2,55) ve ASY’ları (2 hastada % 1,02) gelmektedir.

İstatistik analiz için x² testi uygulandığında , travmanın mekanizmaları dikkate alındığında

meydana getirdikleri kırık şekilleri arasında anlamlı bir fark olmadığı için kırığın şeklinin tahmin

edilemiyeceği sonucuna varılmıştır (p > 0,05).

Fasiyal yaralanma ciddiyet skoru:

MAK’ları , darp ve düşme etyolojik sebeplerinin herbiri mesleki yaralanmalar ve ASY’larına

göre oldukça yüksek fasiyal yaralanma ciddiyet skoruna neden olduğu bulunmuştur.

Yaralanmanın ciddiyeti travmanın 6 mekanizmasının herbiri ile ilişkilidir (tablo 5)

Travmanın mekanizması, yapılan one-way ANOVA test (F-test) sonucu, fasiyal yaralanmanın

ciddiyet skorunu tahmin etmede önemli bulundu (p < 0,005).

Tablo 5. Fasiyal yaralanma ciddiyet skorunun etyolojik sebepler arasında dağılımı.

FASİYAL YARALANMA CİDDİYET SKORU

050

100150200

MAKDARP

DÜŞME

SPOR

MESLEKİ

ASY

FASİYAL YARALANMACİDDİYET SKORU

58

4. SONUÇ

Bu çalışmada Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif

Cerrahi Kliniğimize başvuran maksillofasiyal travmalı tüm hastaların analizini yaparak fasiyal

kırıkların etyolojisi ve epidemiyolojisinde tam bir bakış açısı ve güncelleme sağladı.

Bu seride fasiyal kırıklara en sık neden olan iki etyolojik faktör darp ve MAK’dır. MAK’larının

neden olduğu fasiyal kırıkların çoğu ciddi boyuttadır.

Darp ise genelde izole mandibula kırıklarına neden olmaktadır.

59

5. ÖZET Günümüzde yüz travmalarına çok sık rastlanmaktadır. Motorlu araç sayısındaki artış, alkollü ve

hızlı araç kullanmaya bağlı kazalar, emniyet kemeri takmama, yüksekten düşmeler,

kavgalar ve intihar girişimleri sonucunda oldukça korumasız olan yüz bölgesinde yumuşak ve

kemik doku yaralanmaları yüksek oranda meydana gelmektedir. Birçok ülkede yüz kırıklarının

etyolojisinde en önemli etken trafik kazasıdır. Diğer etyolojik faktörler darp, düşme, ateşli silah

yaralanmasıdır.

Bugüne kadar travmanın etyolojisi ile meydana gelen fasiyal kırık şekli arasındaki ilişki genel

olarak sözde kalmaktaydı. Luce ve arkadaşları (9) ilk olarak objektif bir şekilde fasiyal kırıklarla

sonuçlanan travmalarla etyolojileri arasındaki bağlantıları ilişkilendirmiştir.

Bu çalışma 2004-2007 tarihleri arasında 3 yıllık süre içinde Haydarpaşa Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğimize başvuran ,klinik ve radyolojik

olarak maksillofasiyal kemiklerden en az birinde kırık saptanan 196 hastanın (155 erkek; 42

kadın; ort. yaş 33,96) değerlendirmesi yapılmıştır.

Bu çalışmanın amacı kliniğimizde tedavi edilen fasiyal kırığı olan hastaların değerlendirilmesi ve

kırık tipi ile etyolojinin ilişkisinin araştırılmasıdır.

Travmanın en yaygın nedeni MAK’ dır ve 73 hastada (% 37,2)’da meydana gelmiştir.

2. en sık yaralanma mekanizması darptır (68 hastada % 34,69).

3. en sık yaralanma nedeniyse düşmedir (48 hastada % 24,48). Takiben mesleki kazalar (5

hastada % 2,55) ve ASY’ları (2 hastada % 1,02) gelmektedir.

İstatistik analiz için x² testi uygulandığında , travmanın mekanizmaları ve meydana getirdikleri

kırık şekilleri arasında anlamlı bir fark olmadığı için kırığın şeklinin tahmin edilemiyeceği

sonucuna varılmıştır (p > 0,05).

Her hastada bir yüz yaralanmasının “ciddiyet skoru” nu, onaylanmış olan (2) ve son zamanlarda

tanımlanmış olan siteme göre belirlendi (tablo 1).

MAK’ları , darp ve düşme etyolojik sebeplerinin herbiri mesleki yaralanmalar ve ASY’larına

göre oldukça yüksek fasiyal yaralanma ciddiyet skoruna neden olduğu bulunmuştur.

Yaralanmanın ciddiyeti travmanın 6 mekanizmasının herbiri ile ilişkilidir (tablo 5).

Travmanın mekanizmasının, yapılan one-way ANOVA test (F-test) sonucu, fasiyal yaralanmanın

ciddiyet skorunu tahmin etmede önemli olduğu bulundu (p < 0,005).

60

7. SUMMARY

Nowadays, facial traumas are very frequent. High rates of bone and soft tissue injuries in

the pretty defenceless facial, as a result of the increase of the motor vehicle accident (MVA)

numbers, caused by fast and drunk driving, not using seat belt, falling down, fights and suicidal

attemps. In many countries the most important item in etiology of facial fractures, is the traffic

accident. Others are assault, falling, gun shut wound (GSW).

Until today, the relationship between the etiology and facial fractures was anectodal. Luce

and et all (9), for the first time, related the connections between facial fractures caused by

traumas and its etiologies.

In this study, 196 patients (155 males, 42 females, avarage age of 33,96) evaluated who

applied, during three years between 2004 – 2007, to the plastic and reconstructive surgery clinic

of Haydarpasa Research and Training State Hospital and clinically and radiologically found,

having at least one facial fracture in maxillofacial bones.

The purpose of the study is, to evalute the patients whose fractures were treated in our

clinic and to investigate the relationships between the fracture type and the etiology.

The most frequent reason of trauma is MVA and seen in 73 patients (37.2 %).

The second most frequent one is assault (68 patients – 34,69 %).

The third one is falling. (48 patients – 24,48 %). The following ones are occupational

accidents (5 patients – 2.55 %) and GSW (2 patients – 1,02 %).

When the x² test is applied for statistical analysis, because of there is no meaningful

difference between the mechanisms of trauma and the fractures they cause, the result of not being

able to guess the fracture types, was reached. (p > 0,05).

In every patient, a “Severity Score” of the facial injury, according to the lately defıned

and confırmed mechanism (2), has been defıned (Table 1).

Each of etiological reasons MVAs, assault and falling, compared to occupational injuries

and GSWs, have been found causing fairly high facial injury severity score.

The severity of the injury is related to the each of 6 mechanism of trauma (Table 5).

As a result of performed one-way ANOVA test, trauma mechanism, is found important

in guessing the severity score of the facial injury. (p < 0,005).

61

8. KAYNAKLAR

1. Scherer M, Sulivan WG, Smith DJ Jr., et al. An analysis of 1423 facial fractures in 788 patients at

an urban trauma center. J. Trauma. 1989; 29:388-390

2. Bagheri SC, Dierks EJ, Kadimani D, et al. Application of facial injury severity scale in

craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac. Surg. 2006; 64:408-414

3. Bamjee Y, Lownie JF, Cleaton-Jones PE, et al. Maxillofacial injuries in a group of South Africans

under 18 years of age. Br. J. Oral Maxillofacial Surg. 1996; 34:298-302

4. Gassner R, Tuli T, Hachl O, et al. Craniomaxilliofacial trauma in children: A review of 3385 cases

with 6060 injuries in 10 years. J Oral Maxillofacial Surg. 2004; 62:399-407

5. Alvi A, Doherty T, Lewen G. Facial fractures and concomittant injuries in trauma patients.

Laryngoscope. 2003; 113:102-106

6. Fasola AO, Obiechina AE, Arotiba JT. An audit of midfacial fractures in Ibadan, Nigeria. Afr. J.

Med. Med. Sci. 2001; 30:183-186

7. Zargar M, Khaji A, Karbakhsh M, et al. Epidemiology study of facial injuries during a 13-month of

trauma registry in Tehran. Indian J. Med. Sci. 2004; 58:109-114

8. Shere JL, Boole JR, Holtel MR, et al. An analysis of 3599 midfacial and 1141 orbital blowout

fractures among 4426 United States Army Soldiers, 1980-2000. Otolaryngol. Head Neck Surg.

2004; 130:164-170

9. Luce EA, Tubb TD, Moore AM. Review of 1000 major facial fractures and associated injuries.

Plast. Recons. Surg. 1979; 63:26-30

10. Textbook of Plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Second edition, 1992; 36: 406-408

11. Robertson , Manson B, Manson P: The importance of serial debritment and second look

procedures in high-energy ballistic and avulsive facial injuries. Operative Techniques Plast. Rec.

Surg. 1998;5:236

12. Robertson B, Manson P : High –energy ballistic and avulsive injuries:a management protocol for

the next millenium. Surg. Clin. North. Am. 1999;79:1489

13. Hendler H: The anatomy and psycopharmacology of chronic pain. J Clin. Psychiatry 1982;43:15

14. Hendler N, Berguson C, Morrison C: Overlooked physical diagnoses in chronic pain patients

involved in ligation, part II. Psychosomatics 1996;37:509

15. Girotto J, MacKenzie E, Fowler C,et al. Long term physical impairment and functional outcomes

following complex facial fractures. Plast. Rec. Surg. 2001;108:312

16. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 1943;66:237

17. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M: An anatomic study of the lingual nerve in the third molar

region. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000;58:649

18. Tams J, Van Loon JP, Otten B, Bos RRM: A computer study of biodegradable plates for internal

fixation of mandibular angle fractures. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001;59:404

62

19. Tams J, Van Loon JP, Rozema FR: A three dimensional study of loads across the fracture for

different sites in the mandible. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997;55:693

20. Nordgard JO: Persistent sensory disturbances and diplopia fallowing fractures of zygoma. Arch.

Otolaryngol. 1976;102:80

21. McNeil RA: Traumatic nasal neuralgia and its treatment. Br.Med. J. 1963;2:536

22. Barclay TL: Four hundred malar-zygomatic fractures. Transactions of the International Society of

Plastic Surgeons, Second Congress. Edinburgh, E&S Livingstone, 1960:259.

23. Tajima S: Malar bone fractures: experimental fractures on the dried skulls and clinical sensory

disturbances. J. Maxillofac. Surg. 1977;5:150

24. Adekeye EO: Pediatric fractures of the facial skeleton: a survey of 85 cases from Kaduna, Nigeria.

J. Oral Surg. 1980;38:355

25. Manson PN, Vander Kolk CA, Dufresne CR: Facial injuries.In oldham K, Faglia R, Colombani P,

eds : Surgery of Infants and Children. Philedelphia, Lippincot-Raven, 1977:429.

26. Ramba J: Fractures of facial bones in children. Int. J. Oral Surg.1985;14:472

27. Gussack GS, Lutterman A, Rodgers K, et al: Pediatric maxillofacial trauma: unique features in

diagnosis and treatment. Laryngoscope 1987;97:925

28. Ellis E, Scott K: Assessment of patients with facial fractures. Emerg. Med.Clin. North. Am

2000;18:1.

29. Murphy RX, Birmingham KL, Okunski WJ, Wasser T: The influence of airbag and restraining

devices on the patterns of facial trauma in motor vehicle collisions. Plast. Rec. Surg.

2000;105:516

30. Murphy RX, Birmingham KL, Okunski WJ, Wasser T: Influence of restraining devices on the

patterns of facial trauma in motor vehicle collisions. Plast. Rec. Surg. 2001;107:34

31. Margolis LH, Foss RD, Tolbert WG: Alcohol and motor vehicle-related deaths of children as

passengers, pedestrians, and bicyclist. JAMA 2000;28:2245

32. Koltai P, Amjad I, Meyer D, Feustel P: Orbital fractures in children. Arch. Otol. Head and Neck

Surg. 1995;121:1375

33. Xie C, Mehendale N, Barrett D, et al: 30- years retrospective review of frontal sinus fractures; the

Charity Hospital experience. J. Craniomaxillofac. Trauma 2000;6:7.

34. Posnick JC: The role of plate and screw fixation in the treatment of pediatric facial fractures. In

Gruss JS, Manson PM, Yaremchuk MJ, eds: Rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton .

Stoneham, Mass, Butterworth, 1992:396

35. Posnick JC: Management of facial fractures in children and adolescents (review). Ann.

Plast.Surg.1994;33:442

36. Dufresne CR, Manson PN: Pediatric facial trauma. In McCarthy JG, ed: Plastic Surgery.

Philedelphia, WB Saunders, 1990:1142

37. Denny AD, Rosenberg MW, Larson DL; acil kompleks kranioorbital çocuk kırıklarında

rekonstrüksiyon. J. Croniafac. Surg. 1993, 4:8

63

38. Barlett SP, De Lozier JB 3 rd: Controversies in the management of pediatric facial fractures’dan.

Clinic. Plast. Surg. 1992; 19:245

39. Detlev E, Keith E.F, MarliekeD, Anthony D.B, A retrospective analysis of facial fracture etiologies.

Ann. Of Plast. Surg.April 2008;60:4

40. Amadio PC. Repetetive stress injury. J Bone Joint Surgery Am.2001;83(-A):136-137; author reply

138-141.

41. Pope MH, Goh KL, Magnusson ML. Spine ergonomics. Annu Rev. Biomed. Eng. 2002;4:49-68.

42. Lo SL, Raskin K, Lester H, et al. Carpal tunnel syndrome: a historical perspective. Hand Clin.

2002;18:211-217

43. Ortakoğlu K, Gunaydın Y, Aydintug YS, et al. An analysis of maxillofacial fractures: a 5-years

survey of 157 patients. Mil. Med. 2004;169:723-727

64