Farmacoterapia DBT Actualizacion

7/26/2019 Farmacoterapia DBT Actualizacion

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Actualizacin en el manejofarmacolgico del paciente

diabtico

Jos Antonio Aliss Samur


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Concepto

Prevalencia

Clasificacin

Fisiopatologa

Farmacologa


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DEFINICIN

Diabetes Mellitus:

Es grupo de enfermedades metablicas

caracterizadas por hiperglucemia, conde hidratos de carbono, lpidos yproteinas, de carcter crnico

degenerativo con afectacin sistmica.


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Introduccin

La prevalencia de la diabetes tipo 2 varaLa prevalencia de la diabetes tipo 2 varasegn el grupo tnicosegn el grupo tnico

--la edad de 20 a 60 aosla edad de 20 a 60 aos


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Globalizacin de la diabetes

Diabetes Care, volume 34, June 2011


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VIDA Y TRABAJOSEDENTARIO

ALIMENTOSDE RIESGO


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Clasificacin A.D.A. 1997

DIABETES

MELLITUS

TIPO 1

DIABETES

MELLITUS

TIPO 2

DIABETES

MELLITUSSECUNDARIA

DIABETES

MELLITUSGESTACIONAL


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L.THOMSON, ANTES Y DESPUS DE APLICACINDE INSULINA CANINA


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Diabetes mellitus tipo 2

Forma mas comn de diabetes mellitus en elmundo.

Mecanismos patognicos primarios:

Defecto funcional de clulas beta

Dficit en la produccin de incretinas

Incremento en la reabsorcin renal deglucosa


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Resistencia a la insulina

Gentica/herencia

Causas

Sedentarismo

Edad

Embarazo


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INCRETIN

INTESTINAL INSULIN

SECRETION

Factores derivados del intestino que aumentan la

secrecin de insulina estimulada por glucosa

Creutzfeldt. Diabetologia.1985; 28: 5645


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Clulas L(ileon y colon)

Proglucagon

K-Cell(yeyuno)

SNTESIS Y SECRECIN DE GLP-1 y GIP

GLP-1 [7-37]

GLP-1 [7-36NH2]

ProGIP

GIP [1-42]


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GLUCAGON- LIKE PEPTIDE 1

Clinical diabetes 23:56-62, 2005


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Nuevo mecanismo involucradoen la fisiopatologa de ladiabetes:

Dficit en la produccin y/o

accin de las incretinasGLP-1

GIP


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participacin del rin en lafisiopatologa de la diabetes


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(180 L/day) (900 mg/L)=162 g/day(180 L/day) (900 mg/L)=162 g/day

GlucoseGlucose

S1S1

Renal Handling of GlucoseRenal Handling of Glucose

SGLT2

SGLT1SGLT1

10%10%

No GlucoseNo Glucose

S3S390%

GG


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Renal Glucose ReabsorptionRenal Glucose Reabsorption

in Type 2 Diabetesin Type 2 Diabetes

Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)

plays a role in renal glucose reabsorption

in proximal tubule Renal glucose reabsorption is increased in

type 2 diabetes

Selective inhibition of SGLT2 increasesurinary glucose excretion, reducing blood

glucose

Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43.


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The Ominous OctetThe Ominous Octet

Isletb-cell

ImpairedImpairedInsulin SecretionInsulin Secretion

IncreasedIncreasedLipolysisLipolysis

DecreasedDecreasedIncretin EffectIncretin Effect

NeurotransmitterNeurotransmitterDysfunctionDysfunction

Decreased GlucoseDecreased GlucoseUptakeUptake

-

IncreasedIncreasedGlucagon SecretionGlucagon Secretion

Increased GlucoseIncreased GlucoseReabsorptionReabsorption

IncreasedIncreasedHGPHGP


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TRATAMIENTO


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DIETAS

Banting y Best InsulinaNPH

Sulfonilureas

Biguanidas

TrasplanteRenal

AutomonitorizacinDe Glucosa

Insulina

humana TZD

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE DIABETES

AnlogosDe

Insulina

1922 1936 1945 1955 1975 1993 2000

ERA DE INSULINA


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DINDINMICA DMICA DELEL TRATAMTRATAMIIENTOENTODDE LAE LA DM2DM2

Dieta + Ejercicios+metformina

DIAGNOSTICO DE LA DM2

ADO + Insulina

A.D.O. Combinaciones

INSULINOTERAPIA PLENA


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Diabetes Mellitus

Recomendaciones nutricionales para el

paciente con diabetes:

Hidratos de Carbono 50-60% del total

ro e nas -

Lpidos 20-30%

Fibra 20-30 Gramos da


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EJERCICIO

Previente o retarda la aparicinde la diabetes melllitus Mejora el control glucmico a cortoy largo plazo

Aumenta el nmero y actividad deGlut-4 Reduce la resistencia a la insulina Eleva la relacin HDL/CT Reduce los niveles de PA Aumenta las endorfinas

Mejora la calidad de vida


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TERAPIA ORAL ENDIABETES MELLITUS

SECRETAGOGOS DE INSULINA


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SulfonilureasSulfonilureas

TolbutamidaTolbutamida

ClorpropamidaClorpropamida

TolazamidaTolazamidaGlipicidaGlipicida

GlibenclamidaGlibenclamidaGlimepiridaGlimepirida


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MeglitinidasMeglitinidas

RepaglinidaRepaglinida

NateglinidaNateglinida


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Calcio

KATPK

GLU

LIBERACIONDE

INSULINA


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Niveles de glucosa e insulina ensujetos normales

200

250

300

[mg/dl]

GlucemiaInsulina endgenaDesayuno

Tiempo (h)

- 2 0 2 4 60

50

100

150


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Meglitinidas

Secretagogos diferentes de las

sulfonilureas Absorcin rpida: 15 a 60 minutos

Diseados para combatir los picos

de glucosa postprandial Flexibilidad teraputica en dosis y

horarios


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Inhibidores de alfaglucosidasa

Acarbosa

Miglitol


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Alfa-GlucosidasaOligosacrido

Mecanismo de accin


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Metformina

Utilizada desde la dcada de 1960

Suprimen la produccin heptica deglucosa

Mejora la sensibilidad a la insulina

No produce aumento de peso


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Metformina

No produce hipoglucemia

Efectos secundarios

pacientes

Acidosis lctica

Contraindicado en insuficiencia renalo heptica


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Tiazolidinedionas

Pioglitazona HCl (ZACTOS)

SO

ON O

NH

Me O

S

Thiazolidine-2-4-dione

Troglitazona (Rezulin)

Rosiglitazona (Avandia)

O

O O

NH

S

N N

O ONH

O


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El efecto insulinotrpico de GLP-1 es glucodependiente

ATP/ADP

Canalde

K/ATP

Canal de Ca2+voltaje-dependiente

Ca2+

Moens K, et al.Di abet es.1996;45:257-261.; Gromada J, et al. P f lu g e r s A r c h E u r J P h y s i o l .1998;435:583-594.;MacDonald PE, et al. Di abet es.2002;51:S434-S442.

Receptorde GLP-1

Grnulos de

insulina

Clula Pancretica

Transportadorde glucosa cAMP

ATP

Ca2+

Liberacinde insulina


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Active GLP-1

La inhibicin de DPP-4 mejora el control de laglucemia

Increase insulin secretion

Decrease glucagon release

DPP-4 DPP inhibitorX

Increase insu lin secre tion

Dec rease g lucagon re lease

Active GLP-1

Inactive GLP-1 Glucose controllucose con tro l improvedInactive GLP-1


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INHIBIDORES DE LA DPP-4

SITAGLIPTINAVILDAGLIPTINA


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Inhibidores del transportadorde glucosa SGLT 2 en el tratamiento

de la diabetes tipo 2.

dapagliflozin


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DM2DM2 YY RESPRESPUEUESTA TERAPSTA TERAPUTICAUTICA

La falla secundaria a los agentes

ora es cons uye una consecuenc a

natural de la evolucin de la DM2 ...

Y es definitiva y permanente ...


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DURACIN DE LA ACCIN INSULNICADURACIN DE LA ACCIN INSULNICA

50

60

70

Intrmedias

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 242 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

horashoras

0

10

20

30

40Ou


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PERFIL INSULNICO NORMALPERFIL INSULNICO NORMALDURANTE LAS 24 HORASDURANTE LAS 24 HORAS

PICOS

D A M C AAD A M C AA

PRANDIALES

INSULINEMIABASAL


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Insulina HumanaInsulina Humana

PHEPHE

CADENACADENA--

aa

CADENACADENA--

bb11

22

33

44

55

66

77

88

99

10101111

1122

13131414

1515 1616 1717 1818 1919 2020

2121 2222

2323

2424

2525

2626

2727

2828

2929

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010 1111 1212 1313 14141515

1616

1717

1818

1919

2020

2121

SS

SS

SS

SS

SS

SS

VALVAL

ASNASN

GLNGLN

HISHIS

LEULEU

CYSCYS

GLYGLY

SERSER

HISHIS

LEULEUVALVAL

GLUGLUALAALA LEULEU

TYRT Y R L E ULEU VALVAL CYSCYS GLYGLY

GLUGLUARGARG

GLYGLY

PHEPHE

PHEPHE

TYRTYR

THRTHR

PROPRO

LYS

THR

GLYGLY

ILEILE

VALVAL

GLUGLU

GLNGLN

CYSCYS

CYSCYS

THRTHR

SERSERILEILE CYSCYS

SERSER LEULEU TYRTYRGLNGLN

LEULEU

GLUGLU

ASNASN

TYRTYR

CYSCYS

ASNASN

3030

Insulina LisproInsulina LisproCADENACADENAaa

11

88

99

1010

22

33

44

55

SS

GLYGLY

SERSER

VALVAL

GLUGLU

PHEPHE

CADENACADENA

bb

22

33

44

55

66

77

11111212

13131414 1515 1616 1717 1818

1919 20202121

22222323

2424

2525

2626

2727

2828

2929

11

66

77

88

99

1010 11111212 1313 1414

1515

1616

1717

1818

1919

2020

2121

SS

SS

SS SS

SS

VALVAL

ASNASN

GLNGLN

HISHIS

LEULEU

CYSCYS

HISHIS

LEULEU

VALVALGLUGLU

ALAALA LEULEU TYRT Y R L E ULEU VALVAL CYSCYS

GLYGLY GLUGLU

ARGARG

GLYGLY

PHEPHE

PHEPHE

TYRTYR

THRTHR

LYSLYS

PROPRO

THRTHR

GLYGLY

ILEILE

GLNGLN

CYSCYS

CYSCYS

THRTHR

SERSERILEILE CYSCYS SERSER LEULEU TYRTYR

GLNGLN

LEULEU

GLUGLU

ASNASN

TYRTYR

CYSCYS

ASNASN

3030

DiMarchi et al. Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28.

Howey et al. Diabetes 1994; 43:396-402.


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Estructura de la Insulina Glargina

SustitucinSustitucin

Cadena ACadena A

Cadena BCadena B

1515101055 2020 AsnAsn

GlyGly

11

1. Lantus1. Lantus

(insulina glargina) EMEA Resumen de las caractersticas del producto. 2002(insulina glargina) EMEA Resumen de las caractersticas del producto. 2002..2. McKeage K et al.2. McKeage K et al. D r u g s D r u g s . 2001;61:1599. 2001;61:1599--1624.1624.

ExtensinExtensinArgArg

Asparagina en la posicin A21 reemplazada por glicina

Proporciona estabilidad

Adicin de 2 argininas en el C-terminal de la cadena B

Soluble a pH ligeramente cido


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Historia natural de la diabetes

tipo 2 3 aos luego del diagnstico,

solamente 50% de los pacientes son

adecuadamente controlados conmonoterapia

9 aos luego del diagnstico,

solamente 25% de los pacientes secontrolan de manera adecuada conmonoterapia CLINICAL DIABETES 23:56-62, 2005


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Es necesario tratar no slo la hiperglucemia, sino

DM2 Y SNDROME METABLICODM2 Y SNDROME METABLICO

tambin, y con igual nfasis y decisin, los otros

factores de riesgo presentes en la DM2.


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gracias

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