FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDACASDra. Graciela Salazar V. PhDFarmacologa IIUCR. 2009

ARRITMIA CARDIACA

Desordenes en impulsos Cronicidad Generacin Conduccin

Sistema de conduccinSA AV - HIZFibra muscular especializadaNo nerviosoEs JerrquicoModulado por S. Nervioso Autnomo

Mecanismos de REEntrada

Potencial de accin clulas SIN actividad marcapasoAurculas, ventrculos y algunas en Hiz

Potencial de accin en clulas CON actividad marcapasoNdulos SA, AV y el His PurkinjeClula SAFase 0= ENTRA CALCIO(DESPOLARIZACION)Fase 3=SALE POTASIO(REPOLARIZACION RAPIDA)Fase 4=POTENCIAL DE REPOSO DESPOLARIZACION EXPONTANEA100 msMenor pendiente de FASE 0 (Vmax): Mayor velocidad de conducinMenor umbral

ECG

P: Despolarizacin de ambas aurculas PR: Conduccin AV- inactividad del retraso fisiolgico en estmulo de nodo AV QRS: Despolarizacin de ambos ventrculos QT: Despolarizacin y repolarizacin ventricular ST: Repolarizacin Ventricular T: Repolarizacin ventricular

CAUSASFARMACOS10-20% tratamiento con digoxinaAnestesicos generalesAntiarritmicos (sanos)CatecolaminasXantinasAntidepresivos triciclicosBloqueantes neuromuscularesExposicin a qumicosHipoxia o isquemia de miocardio (IAM)Hipercalemia HipercalcemiaHipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemiaCondiciones hipermetablicas (Tirotoxicosis, Anemia, Feocromocitoma)Enfermedad coronaria ateroesclerticaAlteraciones contrctiles del miocardio (ICC)

Mecanismos de las ArritmiasEjemplosCambios en Automatismo:Se aumenta pendiente de la Fase 4 y se retarda el alcance del umbral.Potencial de reposo menos electronegativo acelera llegada al umbral. Ejs.: Digitlicos, catecolaminas, atropina.Desequilibrios cido - base o electrolticosIsquemias, traumas cardacos etc. Cambios en BatmotropismoMenor o mayor electronegatividad del potencial de reposo.Ejs.: Desequilibrios cido - base o electrolticos

Alteraciones mixtas en el automatismo y conduccin.4. Presencia de procesos que mantienen arritmiaMarcapaso latente no dominado por nodo SAEstmulos ectpicos Reentrada de impulsos que Redirigen la propagacinReentrada de impulsos que mantienen una excitacin persistente: FIBRILACION.Focos de clulas marcapasoConjuntos de clulas heterogneas en periodo refractario

Estrategia antiarritmicaDeprimir Automatismo Deprimir Vmax de despolarizacinModificar velocidad de conduccinAlargar el perodo refractarioAlargamiento del potencial de accinDisminuir entrada de calcioModificar el movimiento de iones en una o varias fases del potencial de accin

Clasificacin de AntiarritmicosVaughan & Williams

Clase IA : Quinidina I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ y K+Prolonga moderadamente Fase 0 ( despol.) Prolongan Fase 4Prolongan potencial de accin Enlentecen conduccin SA AV His Tiene efectos vagolticos: Bloqueo M2Duracin de QRS y ST se alargan

Clase IA : Quinidina

Clase IA: QuinidinaII.- INDICACIONES: Arritmias supraventricularesTaquicardias supraventricularesPrevencin de la TSVPTendencia a ser sustituida por otros antiarritmicosIII.- EFECTOS ADVERSOS:Nausea, vmito, diarreaHipotensin ortostticaEfectos proarritmicosTaquicardia ventricular con aumento de intervalo QT = Torsida de PuntasBloqueo SASncope Quinidinico (CINCONISMO):Inotropismo, hipotensin, taquicardias ventriculares.Hipersensibilidad, depresin de mdula sea.Interacciones

Clase IB: Lidocana, Fenitona I.- ACCIONES LIDOCAINA:Bloqueo canales de Na+Prolonga minimamente la Fase 0 (despol.) Acorta fase de repolarizacin (Fase 3) Disminuye automaticidad de focos ectopicos Aumento del umbral de la fibrilacin ventricular Mnimo efectos sobre SA y AV No cambia significativamente duracin del periodo refractario.Potencial de accin MiocardioLidocaina

Clase IB: Lidocana

Clase IB: LidocanaII.- INDICACIONES: Va IV: Iera eleccin en Arritmias ventriculares:IAMProfilaxis de IAMArritmias ventriculares pos- ciruga.ANTIARRITMICO DESEABLE EN LOS INFARTOSIII.- EFECTOS ADVERSOS SON LEVES ??SNC: somnolenciaParestesiasIV.- PRECAUCIONESMetabolismo heptico:Reducir dosis si baja perfusin heptica

Clase IC: Flecainamida I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ Prolonga marcadamente la Fase 0 Prolonga conduccin HACIA His Purkinje

Potencial de accin MiocardioFlecainamida

Clase IC: FlecainamidaII.- INDICACIONES: Arritmias refractarias a otros antiarritmicos, que amenazan vida durante el postinfartoIII.- EFECTOS ADVERSOS Proarrtimognica +++Inotrpico -

Clase II: Beta bloqueantesPropranolol - Atenolol I.- ACCIONES:Bloqueo receptor beta 1 Prolonga Fase 4 en nodo SA Prolonga Fase 4 en nodo AV

Potencial de accin MiocardioPROPRANOLOL

Clase II: Propranolol II.- INDICACIONES: Condiciones con aumento circulante de catecolaminas que amenazan con arritmia ventricular: TirotoxicosisEstrsPrevencin de arritmiasHW: USAR CON O SIN ISA ????III.- EFECTOS ADVERSOS: REPASAR (TAREA)

BB en ICC AVANZADACON ALTO RIESGO DE ARRTIMIACarvedilol, Metoprolol, BisoprololProteccin contra el efecto txico de las catecolaminas.Mejora de las seales adrenrgicas beta 1.AntiapoptosisInhibicin del SRRA

Clase III: Amiodarona, Bretilio I.- ACCIONES:Bloqueo Canales de K+ Prolongan repolarizacin Prolonga duracin del PA en tejidos de respuesta rpida SA, AV, HIS. Prolongan periodo refractario

Clase III: Amiodarona, Bretilio

Clase III: Amiodarona, Bretilio II.- INDICACIONES AMPLIA UTILIZACIONArritmias ventriculares y SV

III- EFECTOS ADVERSOS PRECAUSIONESDependientes de dosis acumulada Cintica compleja: no lineal, Vd extensa, T1/2 = 50 horas Muchas interacciones Dosis altas bloquean nodos SA, AV. Prolonga intervalo QT (Taquicardia ventricular= Torsida de puntas) Depsito en crnea, piel pmulos azul verdoso Exudados pulmonares (fibrosis) Interfiere con shunt de hormonas tiroideas

Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio I.- ACCIONES VERAPAMILO:Bloqueo Canales de Ca+2 Disminuyen +++ pendiente fase 4 en nodo SA y AV (OJO tamben bloqueantes beta = no combinar) Prolongan duracin del potencial en SA y AV Son inotrpicos - - -

Verapamilo

Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio

CLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIO II.- INDICACIONES: Taquicardias supraventriculares III.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCC REPASAR PARA VERAPAMILO Y DILTIAZEM (TAREA)

OTROS : DIGOXINA I.- MECANISMO: Disminuye conduccin AV No acta sobre His Estimula Vago Inotrpico +++ III.- EFECTOS ADVERSOS Asociados a Cp. (REPASARLOS) II.- INDICACIONES Taquicardias supraventriculares, Fibrilacin Auricular Administracin va central NO I.V.Invierte onda T, disminuye segmentos QT y ST, prolonga intervalo PR

Farmacocintica

CLASEBiodisponibilidadT 1/2(hras)Va principal Eliminacin EJEMPLOSIA805-7H : RQuinidina

IB601-2HLidocanaIC4013H > RFlecainidaII90-964-6HpropranololIII9620-100dasHbilisAmiodaronaIV903-7H : RVerapamil

Efecto sobre Frecuencia Cardaca

Resumen Indicaciones

CLASEEJEMPLOSINDICACIONEFECTOIAQuinidinaArritmias supra y ventricularesPROMUEVEN ritmo sinusal de auriculasIBLidocanaARRITMIAS VENTRICULARES. IAMPROMUEVEN ritmo sinusal de VENTRICULOSICFlecainidaArritmias supra y ventriculares refractariasPROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas

IIPropranololTaquiarritmias sinusalesIAMENLENTECE ritmo sinusalIIIAmiodaronaArritmias supra y ventriculares Taquicardia supraventricularTAQUICARDIA VENTRICULAR (Torsida de puntas = QT prolongado)PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas y VENTRICULOS

IVVerapamil Taquiarritmias supraventriculares ENLENTECE ritmo sinusal

OTROSDigoxinaTaquiarritmias supraventricularesFIBRILACIN AURICULARENLENTECE ritmo sinusal

ENERGIZANTES Y POTENCIAL ARRITMOGNICO (Nazeri y cols, Heart Rhythm Society., 2009)

HiperKalemia (Disminuye umbral, Bloqueo AV)