Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Laboratorio di Elettrofisiologia Clinica Montervergine Mercogliano-AV Francesco Solimene

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Laboratorio di Elettrofisiologia

Clinica MontervergineMercogliano-AV

Francesco Solimene

Elettrocateteri abbandonati :La migliore opzione è sempre estrarli?

Pro

ACAYA – LECCE 9-11 GIUGNO 2011

> 4,1milioni di device

> 1 milione di nuovi elettrocateteri

Borek and Al.JICE 2008 :23:59-72

Agarval SK and Al JCE 2009:20:171-175

Nuove indicazioni e i pazienti impiantati hannoaspettativa di vita maggiore

Aumentata la complessità dei dispositivi e vengono eseguiti più upgrading

RECALLS – INFEZIONI -MALFUNZIONI


Elettrocateteri abbandonati (non-funzionanti o ridondanti)

Cause e strategie alternative di gestione

Malfunzionamenti•Totale/parziale perdita di funzionalità (P/S, Shock)•Impedenza fuori range (fratture e/o perdite d’isolamento)

Advisories/recall•Frattura conduttori P/S e/o HV•perdita isolamento•perforazioni

Upgrade/downgrade del sistema •ridondanza di uno o più elettrocateteri funzionanti

“Cap and leave”(isolamento catetere non funzionante,con impianto di nuovo elettrocatetere)

P/S addizionale in PM/ICD(isolamento porzione non funzionante)

Estrazione e Reimpianto

Upgrade del sistema in giovani pazienti •ridondanza di uno o più elettrocateteri funzionanti

Catetere atriale Accufix che a seguito di rottura perforava la parete anterolaterale dell’atrio destro

Pacing Weekly Measurement Log, 7232, PRN618556S

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Time in Weeks

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VT/VFEpisodes

NSTEpisodes

Multipli inappropiati shocks per la frattura dell’elettrocatetere

Elettrocateteri da stimolazione quanto durano?

Solo il 72% sopravvive dopo 10 anni di vita

Impianto di PM bicamerale a sx

Upgrading a ICD biventricolare

Malfunzione di Sprint Fidelis : impianto di ICD controlaterale e nuovo elettrocatetere a singolo coil , tunnellizzazione di Adx e Vsx e abbandono di due elettrocateteri nella tasca dx

Dopo un anno infezione di entrambe le tasche con estrazione dell’intero sistema e reimpianto a dx di ICD bicameralea


Indicazioni all’estrazione di elettrocateteri permanenti

Classe I“la procedura di estrazione andrebbe applicata”

InfezioniTrombosi o

stenosi venosa

Lead funzionanti

Lead non funzionanti

Classe IIa“ragionevole applicare la procedura di estrazione”

InfezioniTrombosi o

stenosi venosa


Dolore Cronico

Classe IIb“la procedura di estrazione può essere presa in considerazione”

Lead funzionanti


Classe III“la procedura di estrazione non dovrebbe essere applicata”

Infezioni(altre)

Lead funzionanti


Presenza di infezioni

Assenza di infezioni



TLE: Tranvenous Lead ExtractionCIED: Cardiovascular Implantable Electronic DeviceDRE: Device-Related EndocarditisTE: ThromboembolicSCV: Subclavian veinSVC: Superior Vena CavaSCA: SubclavianAo: AortaTV: Transvenous




Estrazione elettrocatetri non-infetti vs infetti

0%

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100%

* Percentuale valutata sul n° di pazienti sottoposti a procedura di estrazione^ Percentuale valutata sul n° di elettrocateteri estratti

1. Bongiorni et al. Oral presentation with update of personal experience on chronic lead extraction (2011): 1.627 pts / 2.914 leads2. Kennergren et al. A single-centre experience of over one thousand lead extractions. Europace 2009; 11:612-617: 592 pts / 1.032 leads3. Wazni O. et al. Lead Extraction in the Contemporary Setting: the LExICon Study. JACC 2010, 55:579-86: 1449 pts / 2.405 leads4. Jones SO, Epstein LM et al. Large, single-center, single-operator experiennce with TLE… Heart Rhythm 2008; 5:520-5: 498 pts / 975 leads


Elettrocatetere abbandonato vs Estrazione

Elettrocatetere abbandonato

Rischio della procedura

Procedura di estrazione

Rischio della procedura

Valutazionea breve terminedel Rischio/Beneficio

Elettrocatetere abbandonato

Rischio della procedura (?)

Complicanze future

Rischi futuri nell’ estrazione

Procedura di estrazione

Rischio della procedura (?)

Potenziali Benefici Futuri Valutazionea lungo terminedel Rischio/Beneficio


Two different Therapeutic Strategies in ICD Lead Defect: Additional Combined Lead Versus Replacement of the LeadWollmann CG et al. – J Cardiovasc Electophysiol 2007; 18:1172-7

Estrazione+nuovo impianto (nella stessa seduta) vs additional ICD leadMortalità e Morbidità post-operatorie


Two different Therapeutic Strategies in ICD Lead Defect: Additional Combined Lead Versus Replacement of the LeadWollmann CG et al. – J Cardiovasc Electophysiol 2007; 18:1172-7

Estrazione+nuovo impianto (nella stessa seduta) vs additional ICD leadMortalità e Morbidità perioperatorie

•Nessun decesso perioperatorio in entrambi i gruppi•Le complicanze perioperatorie non differiscono statisticamente

“When the weight dropped the lead was out”

12 Fr

14 Fr

16 Fr

NASPE Policy Statement; PACE, vol. 23:April 2000

Operatori più esperti Personale paramedico addestrato

Possibilità di accesso immediato alla sala di cardiochirurgia e di emodinamica

Ecocardiografia transtoracica ed intracardiaca

Anestesia locale,sedazione anestesia generale


Lead Extraction is preferred for Lead revisions and System Upgrades – When Less is MoreMaytin M et al, Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3:413-424

Evoluzione dei Risultati nelle procedure di estrazione(% successo, Complicanze Maggiori (MC) e Mortalità)


Crescente successo della disciplina,con abbattimento di complicanze maggiori e mortalità

0,4% Complicanze maggiori0,0% Mortalità

498 pts / 975 leadsLead implant duration: 7,5 (+/- 5,8)

0,9% Complicanze maggiori0,0% Mortalità

592 pts / 1.032 leadsLead implant duration: 5,8


100% successo procedura0,0% Complicanze maggiori0,0% Mortalità

348 pts / 349 leadsLead implant duration: 27,5 mesi (0,03-58,8)

Crescente successo della disciplina,con abbattimento di complicanze maggiori e mortalità


Evoluzione dei Risultati nelle procedure di estrazione con Laser(Complicanze Maggiori (MC) e Mortalità)

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153 pts/9 centriPLEXES1

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Experience2

1449 pts/13 centriLExICon3

1. Wilkoff B. et al. Pacemaker Lead Extraction with Laser Shealth: Results of PLEXES Trial. JACC 1999; 33: 1671-62. Byrd C. et al. Clinical Study of the Lead Extraction: the Total Experience in the Unaited States. PACE 2002, 25(5): 804-83. Wazni O. et al. Lead Extraction in the Contemporary Setting: the LExICon Study. JACC 2010, 55:579-86

Rischio infettivo a 5 anni e a 10 anni


Is the use of an additional P/S lead the optimal strategy for the avoidance of lead extraction in ICD lead failure? A single centre experienceScott PA et al. – Europace 2010; 12:522-6

P/S addizionale strategia sicura in caso di ICD lead failure (?)

6,6% (3/45) pts con reintervento di estrazione/reimpianto

P/S addizionale procedura sicura almeno nel breve termine (?)








Necessity for surgical revision of Defibrillato Leads implanted Long term, causes and managementEckstein J et al. – Circulation 2008; 117: 2727-2733

P/S addizionale e ICD lead addizionealestrategia sicura nel lungo termine (?)

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P/S addizionale (24)Nuovo ICD lead/addizionale (14/11)

Shock inappropriati (76%)

Malfunzionamento ICD lead con necessità di revisione

P/S addizionale (50%)ICD lead addizionale (50%)Shock inappropriati (50%)

20% (vs 2,5%) Incidenza di ricorrenti problemi correlati con il lead ICD dopo la revisione (nei 5 anni successivi), indipendentemente dalla strategia adottata [P/S addizionale o nuovo ICD lead addizionale (11/14)]


Complication Rates Associated with Pacemaker or ICD generator replacements and Upgrade procedures: results from REPLACE registryPoole JE et al – Circulation 2010; 122:1553-1561

Incremento di complicanzelead addizionale/revisione vs nessuna procedura legata ai lead


Complication Rates Associated with Pacemaker or ICD generator replacements and Upgrade procedures: results from the REPLACE registryPoole JE et al – Circulation 2010; 122:1553-1561

Totale pazienti con ≥ 1 complicanza maggiore

Dislocazione/Malfunzionamento elettrocatetere

Ospedalizzazione prolungata

Ematoma

Nuova ospedalizzazione

Infezione

Problemi interfaccia generatore-lead

Revisione Tasca

Incremento di complicanzelead addizionale/revisione vs nessuna procedura legata ai lead

Complicanze nei 6 mesi successivi alla revisione

Totale pazienti con ≥ 1 complicanza maggiore Complicanze perioperatorie


Rischi correlati a Elettrocateteri Abbandonati (e risultati a confronto vs Estrazione)


Incidenza di Complicanze in ICD pts con P/S addizionale

5,2% (5/97) complicanze sulla porzione di defibrillazione del catetere a cui è stato affiancato il P/S addizionale

5,2% (5/97) complicanze con oversensing + shock inappropriato

Ricorrenza di complicanze >20% dei sistemi con P/S addizionale In 1/3 ricorrenza del problema iniziale (soprattutto oversensing)

Incidence of Complications in Patients with ICD who receive Additional Transvenous Pace/Sense leadsWollmann C.G. et al. – PACE 2005; 28:759-800


Complicanze e numero di elettrocateteri presenti Numero medio di elettrocateteri presenti in pazienti con complicanze è significativamente superiore in pazienti con complicanze maggiori (infezione e occlusione venosa)

Suga C et al. Is There an Adverse Outcome from abandoned Pacing Leads? J Interv Cardiac Electroph 2000; 4:493-9

APL: Abandoned Pacemaker Lead


Interazione lead-lead in PM/ICD

Fenomeni di interazioni possibili tra lead attivo e lead abbandonato:• Fenomeni di oversensing con inibizione della funzione di pacing• Oversensing con shock inappropriati• Corto circuito con potenziale inefficacia della terapia di Shock


Mutua abrasione di elettrocateteri (a livello intracardiaco)

Fenomeni di abrasione extra-cardiaca:• “crush syndrome” – abrasione a livello di clavicola-prima costola• Abrasione a livello della tasca PM/ICD (sfregamento lead-cassa

dispositivo)

Fenomeni di abrasione intra-cardiaca1,2:• Frizione ripetitiva tra elettrocateteri a livello endocardico• 2 o più anni di contatto fisico permanente tra i lead e movimenti in diverse direzioni• Morfologia dell’abrasione simile a quelle osservate a livello subclaveare o della tasca

• 18% (39/214 pts) con evidenti abrasioni di uno o più elettrocateteri estratti1• 80% (endocardite o infezione tasca)• 20% (lead abbandonati – non infetti)

1. Mutual abrasion intracardiac leads – important finding among explanted leads. Kutarski A. – Eropace 2009 – abstract 5492. The late silicone leads abrasion in their intracardiac part. Kolodzinska A – Heart Rhythm 2010; 7:5S:S248-9 abstract PO3-148

Kutarski A et al – Endocardial leads mutual abrasions. Important findings among explanted leads. Abstract P5641 – ESC 2010

Mutua abrasione intracardiaca di elettrocateteriRisultati e conseguenze

Risultati (con esposizione del conduttore metallico)1:• 25% (103/410) pts con abrasione delle porzioni endocardiche di uno o più elettrocateteri• Fenomeno che riguarda anche elettrocateteri estratti con indicazione non-infetti• Possibile associazione Abrasione intracardiaca Endocarditi lead-dipendenti • Numero di lead presenti, CS lead, Loop in atrio fattori che facilitano l’abrasione intracardiaca


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Pacemaker patients (# 711)

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Defibrillator patients (# 152)

Venous Thrombosis and Stenosis after Implantation of Pacemakers and Defibrillators (review)Rozmus – JICE 2005 13, 9-19

Rischio di Occlusione Vascolare


Incidence and Risk Factors of Early Venous Thrombosis associated with permanent PM leadsVan Rooden – JICE 2004 15, 1258-1262

Rischio di Trombosi:Multiple leads risk factor

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# 145 patients (28 single lead, 117 multiple leads)

RR: 3,8 Fattori di rischio consolidati e la presenza di più elettrocateteri (≥2) contribuiscono in modo sostanziale al verificarsi di “Trombosi associate alla presenza di elettrocateteri permanenti”


SVC syndrome e fattori di rischio

Fenomeno raro (1/350 pts = 0,3%)1, ma che richiede un approccio molto invasivo (con venoplastica chirurgica o percutanea, in associazione spesso con procedura di estrazione cateteri)

Fattori che predipongono alla SVC syndrome1:• N° totale di elettrocateteri presenti; Trombofilia; Infezioni

1 PACE 2006; 29:1346-51

Transvenous Lead Extraction:HRS Expert ConsensusHeart Rhythm 2009; 6: 1085-1104


Pacemaker lead Complication: when is extraction appropriate and what can we learn from published data?Bracke FA et al – Heart 2001; 85:254-259

Preservare l’accesso venoso( mantenere solo il vaso pervio)

In caso di ostruzione/stenosi la rimozione dell’elettrocatetere non-funzionanate consente:• Ricanalizzazione del vaso• Impianto ipsi-laterale del catetere sostitutivo

• Rischio evitato di occlusione bilaterale• Mantenimento dell’accesso venoso controlaterale (in caso di future complicanze)

VenousThrombosis ond Stenosis after implantation of Pacemaker and DefibrillatorsRozmus G et al – JICE 2005; 13: 9-19

Lead Extraction is Preferred for Lead Revision and System Upgrades: when Less is MoreMaytin M et al – Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3: 413-424


MRI ed elettrocateteri Pacing/Sensing abbandonati:

*gel-exposed: simula la situazione di un elettrocatetere con connettore esposto

Catetere connesso a PM vs catetere abbandonato (isolato)-96% di tip-heating (+1,3°C vs 29,9°C)


Necessità di re-intervento e/o estrazione in pazienti con P/S lead abbandonati e P/S lead addizionale in ICD

P/S addizionaleLead abbandonato (Pts)

ReinterventoEstrazione/Reimpianto (Pts)

Parkash 1(ICD - 2007-2009)

220 2 (0,9%) - rimozione sistema9 (4,1%) - dislocazione/connessione lead/can

Scott PA 2(ICD - 2000-2008)

45 3 (6,7%) - estrazione e reimpianto

Wollmann CG 3 (ICD - 1990-2002)

97 4 (4,1%) - estrazione e reimpianto

Eckstein 4(ICD – 1993-2004)

24 3 (12,5%) – impianto di nuovo P/S o ICD lead

Bohm A 5(PM - 1969-1999)

60(lead abbandonato)

7 (12%) - procedura chirurgica

Suga C 6(PM - 1977-1998)

433(lead abbandonato)

15 (3,5%) - estrazione e reimpianto9 (2%) - impianto controlaterale (occlusione)

Silvetti M, Drago F 7(PM - 1982-2006)

18(pazienti giovani, lead abband.)

2 (11%) - estrazione e reimpianto

1. Parkash et al . Complication Associated with Revision of Sprint Fidelis (report from Canadian HRSD advisory committee) . Circ. 2010; 121:2384-72. Scott PA et al. Is the use of an additional P/S lead the optimal strategy for the avoidance of lead extraction in ICD lead failure? Europace 2010; 522-63. Wollmann CG et al. Incidence of Complications in Pts with ICD who receive additional transvenous P/S leads. PACE 2005; 28: 795-8004. Eckstein et al. Necessity for Surgical Revision of Defibrillator Leads Implanted Long-Term, causes and management. Circulation 2008; 117:2727-335. Bohm A et al. Complication due to Abandoned Noninfected Pacemaker leads. PACE 2001; 1721-46. Suga C et al. Is There an Adverse Outcome from abandoned Pacing Leads? J Interv Cardiac Electroph 2000; 4:493-97. Silvetti M Drago F Outcome of Young Pts with Abandoned, Nonfunctional Endocardial Lead. PACE 2008; 31: 473-9


Fattori di rischio nelle procedure di estrazione: Tempo dall’impianto

Byrd et al. Intravascular Extraction of Problematic or Infected Permanent Pacemaker Leads. PACE 1999; 22:1348-57

Uno dei rischi più importanti e più comuni derivanti dall’ “abbandonamento degli elettrocateteri” è la necessità potenziale di una futura estrazione, scenario in cui il Tempo dall’impianto può aumentare il rischio relativo della procedura di estrazione

Ogni 3 anni di durata d’impianto, raddoppia il rischio di fallimento (anche parziale) della procedura1


Fattori di rischio nelle procedure di estrazione: Tempo dall’impianto

Roux JF laser Lead extraction: predictors of success and complication. PACE 2007; 30:214-220


Fattori di rischio in procedure di estrazione: N°elettrocateteri estratti

1. Agarwal SK et al . Predictors of Complications of Endovascular Chronic Lead Extractions from PM and ICD: single operator experience . J Cardiovasc Electophysiol 2009; 20: 171-5

2. Lead extraction is preferred for Lead Revisions and System Upgrades, when less is more. Circ, Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3:413-424

X 3,5 rischio di complicanze per ogni extra RV lead estratto1

“Lead-to-Lead binding”2(congiunzione, probabile in sistemi multi-lead)

(tecnicamente più difficile spesso delle fibrosi lead-vaso)

Ogni elettrocatetere (RV) abbandonato aumenta il rischio di “Lead-to-Lead binding” – mutua erosione e rischio di complicanze (x3,5) per ogni catetere extra che va estratto


Fattori di rischio nelle procedure di estrazione:Esperienza degli operatori

Byrd et al. Intravascular Extraction of Problematic or Infected Permanent Pacemaker Leads. PACE 1999; 22:1348-57


Elettrocateteri abbandonati vs Estrazione, Risutati e Strategia personale

TLE consensusEtà pazienteStand-by cardio-chirurgicoPeso/genereLead ICD/lead PM….….

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