Faglige anbefalinger for lindrende

  • View
    233

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Faglige anbefalinger for lindrende

  • Faglige anbefalinger for lindrende strlebehandling ved lungecancer

    Norsk Lunge Cancer Gruppe KVIST-gruppen April 2008

  • Forord Gjennom NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap: Norsk kreftplan, fikk Statens strlevern mandat og midler til utvikle et nasjonalt kvalitetssikringsprogram for medisinske, fysiske og administrative aspekter ved strleterapi. Strlevernet opprettet KVIST-gruppen (KValitetssikring I STrleterapi), som i samrd med sin referansegruppe bestende av onkologer, medisinske fysiker og strleterapeuter fra strleterapisentrene, identifiserer og prioriterer ulike kvalitetsutviklingsprosjekter. Prosjektene drives i arbeidsgrupper bestende av fagpersoner fra sykehusene og representanter fra KVIST-gruppen. Faglige diskusjoner str sentralt i KVIST-arbeidet s rapporter og anbefalinger bygger p nasjonal konsensus. I Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen fra Sosial- og Helsedirektoratet ble viktigheten av fortsatt kvalitetssikringsarbeid i strleterapi ppekt.

    Et pilotprosjektet med kliniske revisjoner, i regi av KVIST-gruppen, viste behov for utvikle faglige retningslinjer i strleterapi (Strlevernrapport 2004:9). I tildelingsbrevet fra Helse og Omsorgsdepartementet for 2005, fikk Strlevernet ved KVIST-gruppen mandat til koordinere utvikling av behandlingsprotokoller for ulike kreftdiagnoser innenfor strleterapi. Det var naturlig at de nasjonale faggruppene under Onkologisk Forum skulle st faglig ansvarlige for innholdet i slike handlingsprogrammer og arbeidet skulle stttes av KVIST-gruppen. Handlingsprogrammene skulle vre kunnskapsbaserte med angivelse av viktige referanser og grad av evidens. De nasjonale handlingsprogrammene i strleterapi skulle kunne harmoniseres med og linkes opp mot de generelle onkologiske handlingsprogrammene som utarbeides i regi av Helsedirektoratet og de onkolgiske faggruppene.

    Hsten 2005 besluttet styret i Norsk LungeCancerGruppe (NLCG) nedsette en arbeidsgruppe som skulle lage handlingsprogrammer for strlebehandling av lungecancer. I den anledning ble det innledet et samarbeid med KVIST gruppen ved Statens strlevern. Det er utviklet tre separate handlingsprogrammer for strlebehandling av lungekreft (Nasjonalt handlingsprogram for kurativ strlebehandling av smcellet lungecancer, Nasjonalt handlingsprogram for kurativ strlebehandling av ikke-smcellet lungecancer og Nasjonalt handlingsprogram for lindrende strlebehandling av lungecancer). Enkelte av punktene i handlingsprogrammene er naturlig nok felles for de tre behandlingssituasjonene. NLCG str ansvarlig for det faglige innholdet i handlingsprogrammet. NLCG vil ta initiativ til oppdatering av handlingsprogrammene nr dette er aktuelt. Dette arbeidet kan utfres i samarbeid med KVIST-gruppen. KVIST-gruppen har hatt en sekretrfunksjon i gruppen og arrangert mter, koordinert og kommentert faglige bidrag fra gruppens medlemmer.

  • Innhold Forord 2 1 Innledning 5 1.1 Lindrende strlebehandling av lungekreft 5 1.2 Bakgrunn 5 1.3 Indikasjoner 5 1.3.1 Medulla-/Cauda-/nerverotkompresjon (yeblikkelig hjelp, -hjelp) 5 1.3.2 Vena cava superior syndrom (Stokes krage), yeblikkelig hjelp 6 1.3.3 Torakal bestrling 6 1.3.4 Hjernemetastaser 6 1.3.5 Skjelettmetastaser 7 1.3.6 Levermetastaser 7 1.3.7 Binyremetastaser 7 1.4 Pgende studier 7 1.5 Kjemoterapi 8 1.6 Kirurgi 8 1.7 Pasientinformasjon 8 1.8 Rekvirering av strlebehandling 8 2 Planleggingsprosessen 8 2.1 Fiksering/pasientleie 8 2.2 Billedopptak for 3-D plan og virtuell simulering 9 2.3 Mlvolumsdefinisjon 9 2.3.1 Medulla-/Cauda-/nerverotkompresjon 9 2.3.2 Vena cava superior syndrom (Stokes krage), yeblikkelig hjelp 10 2.3.3 Torakal bestrling 10 2.3.4 Hjernemetastaser 10 2.3.5 Skjelettmetastaser 10 2.3.6 Levermetastaser 10 2.3.7 Binyremetastaser 10 2.4 Marginer 10 2.5 Risiko- og interessevolumer 10 2.5.1 Lunge 11 2.5.2 Hjerte 12 2.5.3 Medulla spinalis 13 2.5.4 Linse 14 2.6 Doser og doserelaterte volumer 14 2.7 Beregningsalgoritmer 14 2.8 Energi 14 2.9 Feltoppsett 15 2.9.1 Medulla-/Cauda-/nerverotkompresjon 15 2.9.2 Vena cava superior syndrom (Stokes krage), yeblikkelig hjelp 15 2.9.3 Thoracal bestrling 15

    3

  • Alternativt velges CT doseplanbasert feltutforming. 15 2.9.4 Hjernemetastaser 15 Se kapittel 2.3.4. 15 2.9.5 Skjelettmetastaser 15 Se kapittel 2.3.5 og vedlegg 7.3 og 7.4. 15 2.9.6 Levermetastaser 15 Se kapittel 2.3.6. 15 2.9.7 Binyremetastaser 15 2.9.8 Annen palliativ bestrling. 15 2.10 Behandlingstid og fraksjonering 15 2.10.1 Medulla-/Cauda-/nerverotkompresjon (-hjelp) 15 2.10.2 Vena cava superior syndrom (Stokes krage), yeblikkelig hjelp 16 2.10.3 Torakal bestrling 16 2.10.4 Hjernemetastaser 16 2.10.5 Skjelettmetastaser 16 2.10.6 Levermetastaser 17 2.10.7 Binyremetastaser 17 2.11 Simulering 17 2.11.1 Direktesimulering 17 2.11.2 Simulering/verifisering etter doseplan/isosenterkontroll. 17

    3 Behandlingens gjennomfring 17 3.1 Tekniske kontroller 17 3.2 Pasientkontroll i lpet av behandlingen 17 3.3 Dokumentasjon og rapportering 18 4 Oppflging/kontroller 18 5 Bruk og implementering 18 6 Referanser 19 7 Vedlegg 22 7.1 Pasientinformasjon 22 7.2 Hjernebestrling 23 7.3 Skjelettmetastaser - strleterapi som smertelindring 23 7.3.1 Columna (inkl sacrum) 23 7.3.2 Rrknokler 25 7.3.3 Bekken 26 7.3.4 costae/sternum 27 7.3.5 Skalle 29 7.4 Strleterapi ved truende / patologisk fraktur 30

    4

  • 5

    1 Innledning 1.1 Lindrende strlebehandling av lungekreft Dokumentet omhandler lindrende strlebehandling ved lungekreft. Lungekreft gir hyppig fjernmetastaser, bde til skjelett, hjerne, lever og binyre, men ogs til lunge. Metastaser til skjelett, lunge og hjerne vil vre aktuelle for strlebehandling, mens metastaser til viscerale organer oftest vil bli behandlet med kjemoterapi. Ikke sjelden mter man lungekreftpasienter som vil trenge yeblikkelig-hjelp-intervensjon,

    1.2 Bakgrunn Ved bde smcellet og ikke-smcellet lungecancer hvor utsikter til kurativ behandling ikke er tilstede, vil strlebehandling for lindring av plagsomme symptomer kunne vre aktuelt. Hos de fleste kjemo-naive pasienter med smcellet histologi, vil imidlertid kjemoterapi ofte vre frstevalg. Hos pasienter med SCLC i en residivsituasjon hvor ytterligere kjemoterapi ikke anses aktuelt, vil strlebehandling kunne gi god palliasjon. Ca 75 % av alle lungekreftpasienter har sykdomsutbredelse enten lokalt eller metastatisk som gjr at all behandling vil vre lindrende og livsforlengende, men ikke kurativ[1]. Endelig vil noen pasienter ha komorbiditet som utelukker radikal behandling. For disse gruppene vil strlebehandling ofte vre et godt symptomlindrende alternativ som frste behandlingsmodalitet, eventuelt i kombinasjon med kjemoterapi. I lpet av sykdomsforlpet vil de fleste lungekreftpasienter ha nytte av strlebehandling.

    1.3 Indikasjoner Hos et flertall av pasientene med lungekreft, er muligheter for kurasjon ikke tilstede. I disse tilfellene vil ofte strlebehandling kunne avhjelpe plagsomme symptomer. Ofte vil man kunne tilby et forenklet strleopplegg, for eksempel med engangsfraksjoner mot smertefulle skjelettmetastaser, eller 2 fraksjoner mot sentrale luftveier [2]. Imidlertid vil det ogs kunne vre situasjoner hvor man forventer en langsom progresjon og et relativt langt forventet sykdomsforlp. Da vil det kunne vre riktig gi en noe strre totaldose. Likevel m man ha in mente tidsbruk og avstand fra lokalmiljet, slik at det vil vre situasjoner der man skal anbefale enkel stttebehandling i stedet for strlebehandling, evt. kombinert med kjemoterapi gitt p lokalsykehuset.

    1.3.1 Medulla-/Cauda-/nerverotkompresjon (yeblikkelig hjelp, -hjelp) Symptomgivende medullakompresjon er ikke sjelden forekommende hos pasienter med avansert lungekreft. Rask diagnostikk og igangsetting av behandling kan vre avgjrende for hvilken funksjon som er mulig oppn, da paralyse som har vedvart over 24 timer, sjelden er reverserbar. MR er den primre diagnostiske metode ved mistanke om medullakompresjon. Ved nedsatt kraft i ekstremiteter, settes pasienten p hydose steroider fr eventuelle diagnostiske prosedyrer. Deretter br pasienten henvises som yeblikkelig hjelp til multidisplinrt team (onkolog, nevrokirurg, ortoped) for vurdering av ulike behandlingsalternativ. Dersom steroiodbehandling gir bedring av symptomene med kun lett parese, eller hvis pasienten ikke oppfattes som operabel, kan strlebehandling velges som primrbehandling. Ogs denne behandlingen br etterstrebes igangsatt innen 24 timer fra

  • symptomdebut. Ved progresjon av nevrologiske symptomer under pgende strlebehandling, br nevrokirurg/ortoped konsulteres p nytt med hensyn p dekompresjon.

    Strlebehandling m overveies ikke igangsatt for:

    Pasienter med langtkommet sykdom og drlig allmenntilstand (ECOG status > 2 fr utvikling av tverrsnittssyndromet).

    Pasienter som har vrt paraplegiske > 24 timer fr kontakt med strleterapiavdeling og uten effekt av steroider og er smertefrie.

    1.3.2 Vena cava superior syndrom (Stokes krage), yeblikkelig hjelp Vena cava superior syndrom (dem i ansikt, hals og armer) oppstr som flge av tumor utgende fra hyre hoved- eller overlappsbronkus, eller store lymfeknutemetastaser vanligvis i precarinale eller hyre paratrakeale stasjoner. Pasienter med vena cava superior syndrom har behov for rask start av behandling. Det startes med hydose dexamethason eller methylprednisolon, og pasienten overfres snarest til nrmeste strleterapiavdeling. Syndromet er relativt hyppigere ved SCLC enn NSCLC (VCSS er tilstede p diagnosetidspunktet hos 10% av SCLC-pasientene, mot 1,7% hos NSCLC-pasientene (Rowell, Cochrane, 2001,[3]). Ved bekreftet eller mistenkt smcellet histologi gis primr kjemoterapi dersom pasienten er kjemo-naiv. Ved kjemoresistent SCLC eller bekreftet NSCLC-histologi skal pasienten tilbys yeblikkelig hjelp-strlebehandling.

    1.3.3 Torakal bestrling Torakal strlebehandling er bivirkningsfatt