PATOGENIA DE LA CARIES

FACTORES PROTECTORES

Seminario 6

Camila Silva G.Dra. Macarena Miranda

Saliva Definición: Liquido

transparente y viscoso secretado por las glándulas salivales y las glándulas mucosas de la boca. Contiene mucinas, agua, sales, proteínas, etc.

Glándulas Salivales

Los tres pares de glándulas salivales mayores son las parótidas, submandibular y sublingual. Sus conductos se abren frente al segundo molar superior, en el lado del frenillo lingual y en el surco lingual. Además, hay muchas glándulas salivales menores, cuyos conductos se abren a la mayoría de las áreas de la mucosa oral, excepto la zona que cubre el dorso de la lengua, la parte anterior del paladar duro y las encías.

Las glándulas salivales están formadas por células acinares y ductales, las células acinares de la parótida producen una secreción esencialmente serosa y en ella se sintetiza mayoritariamente la alfa amilasa, esta glándula produce menos calcio que la submandibular, las mucinas proceden sobre todo de las glándulas submandibular y sublingual y las proteínas ricas en prolina e histatina de la parótida y de la submandibular. Las glándulas salivales menores son esencialmente mucosas.

Glandulas salivales

Cantidad

Flujo salival La tasa de flujo salival se ve influenciada por un gran número de factores, incluyendo el grado de hidratación, la posición del cuerpo, la exposición a la luz, estimulación, los ritmos circadianos y circanual, tamaño de la glándula y el uso de drogas. Cada glándula contribuye con un porcentaje del total del flujo saliva.

Saliva no estimulada

G. Parótida: 25% G. Sublingual: 60%G. Submandibular: 7-8 %G. salivales menores: 7-8 %

La G. Parótida aumenta en un 10% su flujo e saliva estimulada.

Ante estímulos sensitivos, eléctricos o mecánicos, el volumen puede llegar hasta 1,5 ml/mn. Los promedios de velocidad de flujo salival no estimulado es de 0,3 a 0,4 mililitro por minuto,

y proviene principalmente de las glándulas submaxilar y sublingual. Las tasas de flujo no estimuladas de menos de 0,1 ml / minuto se considera evidencia de

hipo-salivación

La secreción diaria oscila entre 500 y 700 ml, con un volumen medio en la boca de 1,1 ml.

Calidad

Componentes que cambian la calidad de la saliva:

VolumenCalcioFosforopHFlúor, etc

El 99% de la saliva es agua mientras que el 1% restante está constituido por moléculas orgánicas e inorgánicas

Calidad La cantidad normal de saliva puede verse

disminuida, se habla entonces de hiposalivación, esta disminución afecta de manera muy significativa a la calidad de vida de un individuo así como a su salud bucal, los principales síntomas y signos asociados a la hipofunción salival son: sensación de boca seca , sed frecuente, dificultad para tragar, dificultad para hablar, dificultad para comer alimentos secos, necesidad de beber agua frecuentemente, dificultad para llevar prótesis, dolor e irritación de las mucosas, sensación de quemazón en la lengua y disgeusia. Los signos más frecuentemente encontrados son: pérdida del brillo de la mucosa oral, sequedad de las mucosas que se vuelven finas y friables, fisuras en el dorso de la lengua, queilitis angular, saliva espesa, aumento de la frecuencia de infecciones orales, especialmente porCandida spp, presencia de caries en lugares atípicos y aumento de tamaño de las glándulas salivales mayores 

Efecto Buffer Es la capacidad de mantener el pH de la saliva constante. El tampón ácido carbónico/bicarbonato ejerce su acción sobre todo cuando aumenta el

flujo salival estimulado. El tampón fosfato, juega un papel fundamental en situaciones de flujo salival bajo, por encima de un pH de 6 la saliva está sobresaturada de fosfato con respecto a la hidroxiapatita (HA), cuando el pH se reduce por debajo del pH crítico (5,5), la HA comienza a disolverse, y los fosfatos liberados tratan de restablecer el equilibrio perdido, lo que dependerá en último término del contenido de iones de fosfato y calcio del medio circundante. Algunas proteínas como las histatinas o la sialina, así como algunos productos alcalinos generados por la actividad metabólica de las bacterias sobre los aminoácidos, péptidos, proteínas y urea también son importantes en el control del pH salival 

Al igual que ocurría con la eliminación de azúcares, los mecanismos tampón tampoco afectan por igual a todas las superficies de los dientes, en las superficies libres, cubiertas por una pequeña capa de placa bacteriana, el efecto de los mecanismos tampón es mayor que en las superficies interproximales.

Efecto antibacteriano

Ejemplo del proceso de desmineralización y re mineralización en la placa dental

El papel de la saliva en la protección frente a la caries se puede concretar en cuatro aspectos: 1. Dilución y eliminación de los azúcares y otros

componentes2. Capacidad tampón3. Equilibrio desmineralización / remineralización 4. Acción antimicrobiana.

1. Dilución y eliminación de los azucares y otros componentes. Un alto volumen de saliva en reposo aumentará la velocidad de eliminación de los azúcares, lo

que explica el incremento del riesgo de caries en los pacientes que tienen un flujo salival no estimulado bajo. 

2. Capacidad tampón o Buffer Existen mecanismos tampón específicos como son los sistemas del bicarbonato, el fosfato y

algunas proteínas, los cuales además de éste efecto, proporcionan las condiciones idóneas para autoeliminar ciertos componentes bacterianos que necesitan un pH muy bajo para sobrevivir.

3. Equilibrio desmineralización / Remineralización: Los factores que regulan el equilibrio de la hidroxiapatita (HA) son el pH y la concentración de

iones libres de calcio, fosfato y flúor. Algunas proteínas tienen la capacidad de unirse a la HA inhibiendo la precipitación de calcio y

fosfato de forma espontánea y manteniendo así la integridad del cristal, se comportan de este modo las proteínas ricas en prolina, las estaterinas, las histatinas y las cistatinas, la acción de algunas proteasas bacterianas y de la calicreína salival, alteran este proceso de regulación

4. Acción antimicrobiana La saliva juega un importante papel en el mantenimiento del equilibrio de los ecosistemas orales,

lo cual es fundamental en el control de la caries dental. La función de mantenimiento del balance de la microbiota oral que ejerce la saliva, se debe a la presencia de algunas proteínas, las cuales son constituyentes esenciales de la película adquirida, favorecen la agregación bacteriana, son fuente de nutrientes para algunas bacterias y ejercen un efecto antimicrobiano gracias a la capacidad de algunas de ellas de modificar el metabolismo bacteriano y la capacidad de adhesión bacteriana a la superficie del diente.

Las proteínas más importantes implicadas en el mantenimiento de los ecosistemas orales son: las proteínas ricas en prolina, lisocima, lactoferrina, peroxidasas, aglutininas, e histidina, así como la inmunoglobulina A secretora y las inmunoglubulinas G y M 

Película adquirida La película adquirida salival, o simplemente película adquirida (PA), es una

delgada membrana biológica que se deposita en la superficie de los elementos dentarios, como resultado de la adsorción de proteínas y glucoproteínas contenidas en la saliva y el líquido crevicular, así como también otras provenientes de productos microbianos y celulares.

Esmalte

Película salival adquirida

En la formación de la PA están involucradas fuerzas de atracción de distinta naturaleza entre las superficies dentales y las biomoléculas dispersas en los líquidos que las rodean. Dado que los cristales de HAp poseen carga negativa superficial, para su neutralización son atraídas cantidades equivalentes de calcio iónico provenientes de saliva. Como las proteínas contienen grupos aniónicos, se establecen uniones electrostáticas con el calcio y de esta manera quedan adsorbidas a la HAp. Por su parte, las proteínas catiónicas interaccionan directamente con los grupos fosfato de la HAp a través de enlaces iónicos. Luego de estas uniones iniciales ocurren otras interacciones entre las biomoléculas retenidas y la HAp que contribuyen a reforzar la adherencia de la PA. A través de reacciones catalizadas por enzimas provenientes de la saliva, bacterias, células epiteliales y leucocitos polimorfonucleares, la PA va modificando su composición hasta alcanzar el estado de madurez

Esta membrana proteica desempeña importantes funciones relacionadas con la integridad del diente. Debido a su permeabilidad selectiva, la PA regula el arribo a la superficie dental de ácidos procedentes de la alimentación o formados durante el metabolismo microbiano, previniendo de tal modo la desmineralización, así como también provee un medio para el intercambio de iones calcio, fosfatos y fluoruros durante los procesos de remineralización

Además reduce el desgaste dentario debido a las fuerzas de fricción que se desarrollan durante la masticación y por la presencia de mucoproteínas hidrófilas posee la propiedad de retener agua, evitando la desecación de las superficies adyacentes.

A pesar que la saliva está sobresaturada de calcio y de fosfato, la presencia en la PA de inhibidores de la precipitación -como estaterinas y proteínas ricas en prolina- evita que ocurra el depósito de compuestos minerales insolubles sobre las superficies dentales, previniendo la formación del cálculo dental

Adyuvantes: Flúor

La utilización de fluoruros sigue siendo en el mundo, la principal estrategia para la prevención y control de la caries dental. El fluoruro actúa estimulando la remineralización de las lesionesincipientes de caries y reduciendo la desmineralización del esmalte sano. Las investigaciones han mostrado que el fluoruro es más efectivo en la prevención de caries cuando se mantiene en forma constante, bajas concentraciones de fluoruro en la cavidad bucal.

Clasificación de las pastas dentales1. Productos Cosméticos❑ Las pastas dentales conmenosde1500ppmde ión fluoruros son consideradas productos cosmé-ticos.2. Productos farmacéuticos❑ Pastas con concentraciones mayores a 1500 ppm de flúor.

Existen diversos productos para el uso del fluoruro, cada uno, con sus propias recomendaciones de concentración, frecuencia de uso y esquema de dosificación. Para la aplicación de fluoruros se utilizan medios masivos como la fluoruración del agua, sal o leche; medios de aplicación individual como las pastas dentales (dentífricos) y colutorios (enjuagatorios); y medios de aplicación profesional como geles y barnices.

Lasrecomendaciones de uso individual de fluoruros para prevenir y/o controlar la caries dental, varían según el riesgo cariogénico y la edad de losindividuos. Los dentífricos están recomendados para todaslas personas mayores de 2 años, variando la concentración de fluorurossegún la edad y el riesgo de caries. Los colutorios están indicadossólo para aquellos con riesgo de caries moderado o alto, al igual que los barnices y geles.

Otro adyuvante es la goma de mascar sin azúcar que ayuda estimulando la secreción saliva.

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