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Artigo Original

Original Article

CorrespondênciaRui Miguel Monteiro RamosServiço de Gastroenterologia - CentroHospitalar Cova da BeiraQuinta do Alvito6200-251 Covilhãe-mail: ruimmramos@gmail.com

r. raMos1

p. duarte1

M. pereIra3

c. VIcente1

J. a. s. MedeIros1,2

a. caBrIta2

c. casteleIro1

(1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Cova da Beira

(2) Faculdade de Medicina de Coimbra(3) Hospitais da Universidade de Coimbra

Factores predItIVos de dIsplasIa de alto grau nospólIpos do cólon e recto

Resumo

Introdução: A importância clínica dos pólipos do cólon e recto advém dorisco de progressão para cancro colo-rectal. Objectivos: Analisar a presença de displasia nos pólipos colo-rectaisexcisados por via endoscópica e avaliar os factores preditivos de displasiade alto grau. Material e Métodos: Analizaram-se 357 pólipos correspondentes a 334doentes excisados ao longo do ano de 2006.Resultados: Foram encontrados pólipos em 23,5% das colonoscopias. Alocalização mais frequente dos pólipos foi no cólon sigmóide (48,7%),seguido do recto (19,9%). Dos pólipos encontrados 77,9% eram sésseis. Otipo histológico mais comum foi o adenoma, representando os adenomastubulares 71,8% e os vilosos 15,6%. A displasia de baixo e alto grau estavapresente em 67,5% e 19,9 % dos pólipos, respectivamente. A análise estatís-tica revelou que os pólipos com mais de 2 cm, os vilosos, os mais distais eos pediculados estão associados a maior risco de displasia de alto grau.Conclusões: O risco de displasia de alto grau aumenta: 1 - quando aumen-ta a dimensão dos pólipos; 2 - quando os pólipos são de localização distal;3 - quando os pólipos são vilosos; 4 - quando os pólipos são pediculados.

Abstract

Introduction: The clinical importance of colorectal polyps resides in the risk ofprogression to colon cancer. Objectives: To evaluate the presence of dysplasia colorectal polyps and toidentify factors which are predictive of high-grade dysplasia. Material and Methods: Histopathologic evaluation was carried out on 357polyps, excised from 334 patients, performed during 2006. Results: Colorectal polyps were found in 23.5% of all colonoscopies. The mostfrequent location was the sigmoid colon (48.7%), followed by the rectum(19.9%). Of all polyps 77.9% were sessile. The most frequent histological typewas the adenoma, with tubular adenomas accounting for 71.8% of polyps, andvillous adenomas for 15.6%. Low and high-grade dysplasia was found in 67,5%and 19,9% of adenomatous polyps, respectively. Statistical analysis revealedthat polyps measuring more than 2 cm, with villous component, distally loca-ted, and pedunculated were associated with an increased risk of high-gradedysplasia. Conclusions: The risk of high-grade dysplasia increases: 1 - with the size of thepolyps; 2 - with more distal location; 3 - with villous histology; 4 - and in stalkedpolyps.

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Introdução

A sequência adenoma-carcinoma corresponde a umasérie de etapas que decorrem de forma contínua, ouseja: mucosa cólica normal, proliferação celular localiza-da, adenoma precoce, adenoma avançado e carcinoma(1,2). A colonoscopia é actualmente a melhor técnica paradetectar pólipos, bem como para o seguimento e a pre-venção do cancro do cólon e do recto (CCR) (3,4,5). Algunsautores utilizam o tamanho de 1 cm ou superior comoindicador de risco elevado (6,7,8); outros autores conside-ram que doentes com um único adenoma de pequenasdimensões não têm maior risco de desenvolver CCR doque a população em geral (9).O objectivo deste estudo foi identificar factores predi-tivos de displasia de alto grau em doentes com póliposdo cólon e recto excisados por via endoscópica.

Material e Métodos

Foi feito um estudo retrospectivo pela análise dosrelatórios de 1423 colonoscopias totais realizadas entre1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2006. Foram excluí-dos os doentes com doença inflamatória intestinal epolipose adenomatosa familiar, tendo sido excisados eestudados histologicamente 357 pólipos de 334doentes, 231 (69,2%) do sexo masculino e 103 (30,8%)do sexo feminino, com média de idades de 69±19 anos.Os pólipos com dimensão inferior a 4 mm foram excisa-dos com pinça de biópsia e os maiores do que 4 mmcom ansa diatérmica de polipectomia. Foram registadosos seguintes dados: idade e sexo dos doentes, número,tamanho (<1 cm; 1-2 cm; >2 cm) e localização dos póli-pos (considerando-se proximais os pólipos localizados amontante do ângulo esplénico e distais os localizados ajusante ao ângulo esplénico), diagnóstico histológico(hiperplásicos, adenoma tubular e adenoma viloso, nosquais se incluiu qualquer adenoma com componenteviloso) e a presença de displasia (de baixo e de altograu).

Análise Estatística

Realizou-se uma análise descritiva das variáveis quanti-tativas e frequências relativas das variáveis qualitativas.A análise de Odds Ratio foi utilizada para a determi-nação do risco de displasia de alto grau. A avaliação dorisco de displasia de alto grau foi feita de acordo com:géneros feminino versus masculino; adenomas < 2 cmversus > 2 cm; adenomas tubulares versus vilosos; loca-lização proximal versus distal; morfologia séssil versuspediculada. Para todas as análises o nível de significân-cia foi estabelecido a 5%; para a realização das análisesfoi utilizado o Software informático SPSS 10.0 (Chicago, USA).

Resultados

As características dos pólipos estão representadas noQuadro I. Excisou-se uma média de 1,1 pólipos pordoente. De todos os pólipos considerados, 77,5% ti-nham localização no cólon distal (a jusante do ânguloesplénico), sendo a localização mais frequente no cólonsigmóide (48,7%), seguida pelo recto (19,9%), o cólonascendente (11,8%) e o cólon transverso (10,6%). Dototal dos pólipos, 77,9% eram sésseis. O tipo histológicomais frequente foi o adenoma tubular (71,8%), seguin-do-se o adenoma viloso (15,6 %) e, em menor percen-tagem, os pólipos hiperplásicos (12,6 %). Nenhum dospólipos hiperplásicos apresentava características dis-plásicas. No que concerne à displasia, foi identificadadisplasia de baixo grau em 241 pólipos (67,5%) e de altograu em 71 doentes (19,9%) (Quadro I). O Quadro IIreflecte a descrição dos pólipos em função do tamanho.Dos pólipos com dimensão inferior a 1cm, 72,3% tinhamlocalização distal, mas quando o tamanho era superior a2 cm, o número de pólipos distais aumentou para 89,5%.Relativamente à inserção, 75% dos pólipos são sésseis.No que diz respeito à displasia, nos adenomas comdimensão superior a 2 cm 47,4% apresentava displasiade alto grau. Os resultados da análise multivariada rela-tiva aos 312 adenomas estão expressos no Quadro III.Verificou-se que o risco dos pólipos apresentarem dis-plasia de alto grau aumentava 4 vezes (OR: 3,99) parapólipos maiores do que 2 cm (p <0,01), aproximada-mente 10 vezes (OR: 9,89) para pólipos vilosos (p <0,01),e cerca de 2 vezes (OR: 2,12 e 2,35, respectivamente)para pólipos distais e para os pediculados (p <0,01).

Quadro I - Características dos pólipos.

Tamanho (cm)< 1 cm 235 (65,8%)1 - 2 cm 103 (28,9%)> 2 cm 19 (5,3%)

Anatomia patológica

Hiperplásicos 45 (12,6%)Adenoma tubular 256 (71,8%)Adenoma viloso 56 (15,6%)Adenoma com displasia de baixo grau 241 (67,5%)Adenoma com displasia de alto grau 71 (19,9%)

Discussão

A prova mais convincente de que a maioria dos cancrosdo cólon e do recto tem origem em adenomas foi ademonstração que a sua remoção reduziu a incidênciade CCR, como foi evidenciado no National Polyp Study (3).Neste estudo, 1418 indivíduos com pólipos foram sub-metidos a polipectomia e os doentes com adenomasforam posteriormente mantidos sob vigilância porcolonoscopia a intervalos de 3 anos. Após seguimentomédio de 7 anos, encontraram-se apenas 5 casos de

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CCR, o que corresponde a uma redução da incidência decerca de 70-90 %, em relação ao esperado para a popu-lação de referência.O valor preditivo das características morfológicas basaisdos adenomas do cólon e recto, em relação com o sur-gimento de lesões neoplásicas já foi avaliado em algunsestudos. Contudo, é controverso se o tamanho, a loca-lização e a presença de componente viloso é suficientepara predizer o grau de displasia. É hoje aceite que oconhecimento das características macroscópicas que seassociam a displasia de alto grau reveste-se de grandeimportância, uma vez que, ao excisar-se estes pólipos,elimina-se grande parte do risco de evolução para CCR (10).No presente estudo procedeu-se à análise das carac-terísticas de 357 pólipos excisados, com o objectivo deidentificar as variáveis associadas a displasia de altograu. Constatou-se que os factores de risco para displa-sia de alto grau eram: o diâmetro superior a 2 cm, a his-tologia vilosa, a presença de pedículo e a localização dis-tal, o que pode equivaler a um maior risco de transfor-mação maligna. Apesar do número limitado de estudos,em concordância com os nossos resultados, algunsautores já tinham verificado que doentes com adeno-mas com componente viloso e maiores que 1 cm têmmaior risco de desenvolver cancro do cólon e recto (5,7). Jáa presença de pedículo e a localização mais distal comofactores preditivos de displasia de alto grau, são dadosmenos descritos na literatura e que resultam da análisedos nossos resultados.Também foi possível verificar que 10,2% dos pólipos depequenas dimensões (< 1cm) apresentavam displasiade alto grau, pelo que, em conformidade com trabalhosde outros autores (11,12), acreditamos que deve ser pon-derada a excisão de todos os pólipos observados, umavez que mesmo em pólipos menores que 1 cm é possí-vel encontrar alterações displásicas de alto grau. Tal ati-

Quadro II - Características dos pólipos em função do seu tamanho.

Tamanho Localização Inserção Displasia

Distal Proximal Séssil Pediculado Ausente Baixo grau Alto grau

170 (72,3%) 65 (27,7%) 182 (77,4%) 53 (22,6%) 39 (10,9%) 172 (73,2%) 24 (10,2%)

90 (87,4%) 13 (12,6%) 84 (81,6%) 19 (18,4%) 6 (5,8%) 59 (57,3%) 38 (36,9%)

17 (89,5%) 2 (10,5%) 12 (63,2%) 7 (36,8%) 0 (0%) 10 (52,6%) 9 (47,4%)

< 1cm (n=235)

1 - 2 cm (n=103)

> 2 cm (n=19)

Quadro III - Análise multivariada do risco de displasia de alto grau.

Características

Sexo

Tamanho

Histologia

(Adenoma)

Localização

Tipo

Displasia alto grau

Feminino vs.Masculino

£ 2 cm vs. > 2 cm

Tubular vs. Viloso

Proximal vs. Distal

Séssil vs. Pediculado

Odds Ratio (OR)

4,8

3,99

9,89

2,122,35

IC 95%

2,0-11,6

1,55-10,2

5,2-18,8

0,99-4,5

1,3-4,2

tude poderá ter um efeito positivo na prevenção doCCR.O presente estudo tem a limitação de não ser prospec-tivo, sendo difícil o controlo de diversos factores.Contudo, julgamos que os resultados obtidos poderãoser usados para identificar macroscopicamente aslesões polipóides com maior potencial de malignização.Em conclusão, os pólipos do cólon maiores que 1 cm,em particular os maiores que 2 cm, os de localizaçãodistal ao ângulo esplénico, os vilosos e os pediculadostêm maior risco de apresentar displasia de alto grau e,em consequência, maior risco de evoluírem para cancrodo cólon e do recto. Os pólipos de pequenas dimensõesnão devem ser considerados inocentes, visto que 10,2 %dos pólipos com dimensões inferiores a 1 cm nesteestudo já exibiam displasia de alto grau.

Bibliografia

1. Morson BC. Evolution of cancer of the colon and rec-tum. Cancer. 1974; 34: suppl:845-9.

2.Bond JH. Clinical evidence for the adenoma-carcino-ma sequence, and the management of patientswith colorectal adenomas. Semin Gastrointest Dis.2000;11:176-84.

3. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O�Brien MJ, GottliebLS, Stenberg SS, et al. Prevention of colorectal can-cer by colonoscopic polypectomy. The NationalPolyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993;329:1977-81.

4. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. The FunenAdenoma Follow up study: incidence and deathfrom colorectal carcinoma in an adenoma surveil-lance program. Scand J Gastroenterol. 1993;28:869-74.

5. Consolo P, Luigiano C, Strangio G, Scaffidi M,

rev port coloproct. 2010; 7(1): 24-27

27

Giacobbe G, Giuseppe G, Zirilli A, Familiari L. Efficacy,risk factors and complications of endoscopicpolypectomy: Ten year experience at a single center.World J of Gastroenterol. 2008;14:2364-9.

6. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long term risk of co-lorectal cancer after excision of rectosigmoid ade-nomas. N Engl J Med. 1992;326:700-02.

7. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, Libbe SD, Ilstrup DM,MacCarty RL. Natural history of untreated colonicpolyps. Gastroenterology. 1987;93:1009-13.

8. Selcuk H, Korkmaz M, Kambay M, Tore E, Sumer H,Unal H, Yeloglu O, Gur G, Bilezikci B, Demirhan B,Yilmaz U, Boyacioglu. Total colonic polyp diameter: amarker for the risk of malignancy? Hepatogastroen-

terology. 2008;55:936-9.9. Spencer RJ, Melton LJ 3rd, Ready RL, Ilstrup DM.Treatment of small colorectal polyps: a population-based study of the risk of subsequent carcinoma.Mayo Clin Proc. 1984;59:305-10.

10. Palitz AM, Selby JV, Grossman S, Finkler LJ, Bevc M,Kehr C. et al. The colon cancer prevention program(CoCaP: rationale, implementation, and preliminaryresults). HMO Pract. 1997;11:5-12.

11. Atkin WS, Cruzick J, Northover JMA, Whynes DK.Prevention of colorectal cancer by once-only sig-moidoscopy. Lancet. 1993;341:736-40.

12. Bennett DH, Hardcastle JD. Screening for colorectalcancer. Postgrad Med J. 1994;70:469-74.

rev port coloproct. 2010; 7(1): 24-27