Autoformación del C.S.Pintores:Actualización en la evaluación del Riesgo

Cardiovascular (IV)

LA DIABETES como FRCV

12/02/2014Dr. Ricardo de Felipe Medina

1.- Prevalencia de Diabetes Mellitus

DM es la enfermedad crónica más frecuente de los paises industrializados1.

360 millones de personas en el mundo2

Según estudio PREDIMERC:-La prevalencia en España: 8,1%, aumentando hasta un 23% en mayores de 70 años.

Estudio ENRICA (2011): 6,9%

1.-Prevalencia de Diabetes Mellitus y Riesgo Cardiovascular en la pobleción adulta de la Comunidad de Madrid. Estudio PREDIMERC. Doc Tecnicos Salud Publica nº 127. 2.- European Heart Journal (2013) 34, 3035–3087 doi:10.1093/eurheartj/eht108

2.- Diabetes Mellitus como FRCV El riesgo Cardiovascular en los diabéticos se

multiplica entre 2-4 veces respecto a la población general.

La principal causa de muerte de los pacientes DM es la enfermedad cardiovascular, responsable del 86% de las muertes.

Las lesiones arterioescleróticas en DM son de desarrollo más rápido y precoz, afectación más generalizada y grave, y con mayor frecuencia de placas inestables.

2.- Diabetes Mellitus como FRCV

El riesgo CV de un paciente DM es similar al que tiene un NO DIABETICO cuando ha sufrido su primer evento coronario3.

Pacientes DM con antecedentes de eventos CV multiplican X10 el riesgo CV respecto a la población general3.

3.- National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). NICE London: Royal College of Physicians, 2008.

2.- Diabetes Mellitus como FRCV

Tablas diseñadas para pacientes SIN DM Framingham: DM como variable categórica. Los

resultados son poco consistentes. Infraestima el riesgo en UK y lo sobrestima en España.

SCORE: No aplicable en DM REGICOR: Infraestima el riesgo.

Tablas diseñadas para pacientes CON DM: UKPDS: Buena sensibilidad para enfermedad

coronaria en UK pero sobrestima riesgo en España

2.- Diabetes Mellitus como FRCV

La Guia Joint European Society4 en prevención CV de 2012 aconseja que: Pacientes con DM + 1 FRCV ó Lesión órgano

diana:MUY ALTO RIESGO

El resto de Pacientes con DM:ALTO RIESGO

4.- European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701 doi:10.1093/eurheartj/ehs092

3.- Prevención DM

En población general: fomentar estilo de vida saludable y la practica de ejercicio físico así como evitar el sobrepeso (GR A).

Intervención en estilos de vida y la pérdida de peso previenen o retrasan la aparición de la DM (GR A).

No está recomendado el cribado poblacional (GR C).

Identificar personas con riesgo elevado (GR A).

REPETIR CADA 3 AÑOS

5.- Recomendaciones para práctica clínica sobre diabetes. American Diabetes Association ADA 2013.

NIÑOS

3.- Prevención DM

Personas sin factores de riesgo: Analítica a partir de los 45 años (GR E). Si la prueba es normal se repite cada 5 años.

La CSE de Atención Primaria, en el Servicio 404: DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO incluye como criterio de buena atención en personas mayores de 45 años una determinación de glucemia basal cada 5 años

4.- Diagnóstico de DM5,6

HbA1C ≥ 6,5% Glucemia en ayunas ≥ 126 mgr/dl (7 mmol/L) Glucemia 2h. Postpandrial ≥ 200 mgr/dl Glucemia al azar ≥ 200 mgr/dl + sintomas

clásicos de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, pérdida de peso)

6.- Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:3-15

4.- Diagnóstico de DM5

Recomendaciones en prediabetes: Remitir a programa de apoyo para perder 7% de su

peso corporal. Aumentar la actividad física: Al menos 150

minutos/semana de actividad física moderada. ...y si:

IMC ≥ 35 Kg/m2 < 60 años Diabetes gestacional previa

Considerar tratamiento preventivo con Metormina

5.- Objetivos en el paciente DM

Captar población prediabética y diagnosticarla precozmente

Disminuir el riesgo CV5,7 (GR A) Obtener unos parámetros de control glucémico

adecuados. Promover hábitos y estilos de vida saludables. Fomentar el mantenimiento de la adherencia al

tratamiento.

7.- AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2)

5.- Objetivos en el paciente DM

Disminuir el riesgo CV Control de la TA2,5

5.- Objetivos en el paciente DM

Disminuir el riesgo CV:

»Control de la TA2,5

5.- Objetivos en el paciente DM

5.- Objetivos en el paciente DM Disminuir el riesgo CV

Control de la TA Control de lípidos

5.- Objetivos en el paciente DM Disminuir el riesgo CV

Control de la TA Control de lípidos

5.- Objetivos en el paciente DM

Captar población prediabética y diagnosticarla precozmente

Disminuir el riesgo CV Obtener unos parámetros de control glucémico

adecuados. Promover hábitos y estilos de vida saludables. Fomentar el mantenimiento de la adherencia al

tratamiento.

5.- Objetivos en el paciente DM

Control glucémico: <6,5-7% Reduce las complicaciones microvasculares:

Retinopatía diabética. Nefropatía diabética. Neuropatía diabética.

Efecto en complicaciones macrovasculares: Enfermedad arterial cerebral. Coronariopatía, cardiopatia isquémica Enfermedad arterial periférica.

Control glucémico intensivo NO reduce todas las causas de mortalidad en Dm tipo 2. No reduce el riesgo de RR de mortalidad cardiovascular o IAM mortal por encima del 10%No reduce complicaciones microvasculares o retinopatía. Aumenta el riesgo de hipoglucemias graves en un 30%.

5.- Objetivos en el paciente DM Parametros de control glucémico:

HbA1C < 6,5-7%• Primeras fases de tratamiento.

• < 70 años En caso de:

• Hipoglucemias graves

• Corta esperanza de vida

• Complicaciones macrovasculares

• Condiciones comórbidas extensas

• Diabetes de larga evolución

< 7,5-8%

8.-Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en diabetes tipo 2. Av Diabetol. 2010;26:331-8

5.- Objetivos en el paciente DM:DETECCIÓN

Complicaciones microvasculares: Retinopatía diabética. Nefropatía diabética. Neuropatía diabética.

Complicaciones macrovasculares Enfermedad arterial cerebral. Coronariopatía, cardiopatia isquémica Enfermedad arterial periférica.

6.- Detección de complicaciones

Nefropatia: Optimizar control glucémico Control TA.

6.- Detección de complicaciones

Retinopatía: Optimizar control glucemico Control TA.

6.- Detección de complicaciones

Neuropatía :

Diapasón 128 HzMonofilamentoReflejo aquíleo

6.- Detección de complicaciones

Neuropatía autonómica diabética: Taquicardia en reposo Intolerancia al ejercicio Hipotensión ortostática Estreñimiento crónico Gastroparesia Disfunción eréctil. Disfunción sudo-motora Deterioro de la función neurovascular Fallo en la respuesta autonómica a la hipoglucemia

6.- Detección de complicaciones

Neuropatia autonómica diabética:

6.- Detección de complicaciones

Cardiopatía: No examen de rutina Control TA.

– Detección de lesion miocárdica silente

– Hipertrofia ventricular.

6.- Detección de complicaciones

Arteriopatía Periférica:

Dolor al caminar que expresan como:

Fatiga, Dolor, ClaudicaciónLocalizado en zona glútea, muslos, Pantorrillas o pies.

6.- Detección de complicacionesArteriopatía Periférica:

6.- Detección de complicacionesArteriopatía Periférica:

ITB< 0,9 Sugestivo de Arteriopatía periférica

5.- Objetivos en el paciente DM

Captar población prediabética y diagnosticarla precozmente

Disminuir el riesgo CV5,7 (GR A) Obtener unos parámetros de control glucémico

adecuados. Promover hábitos y estilos de vida saludables. Fomentar el mantenimiento de la adherencia al

tratamiento.

7.- AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2)

5.- Objetivos en el paciente DM

7.- Tratamiento

La insulinización del paciente diabético en Atención Primaria

OBJETIVO: Describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes diabéticos tipo 2 en el momento de iniciar tratamiento con Insulina en Atención Primaria.

CONCLUSIONES: La Insulinización del paciente DM tipo 2 en Atención Primaria es una técnica ampliamente desarrollada cuyo inicio no supone ninguna complicación. Aún así observamos marcadores de mal control glúcemico y lesiones del órgano diana en el momento de la insulinización con demasiada frecuencia. Es probable que, ante la presencia de marcadores de mal control glucémico, debamos iniciar el tratamiento con insulina antes.

El 80,3% había recibido tratamiento con Metformina y el 66,4% con sulfonilureas.

El 56,9 % de los pacientes estaban en tratamiento con 2 antidiabéticos orales en el momento de la insulinización.

10,95% 8,76%

2,19%

17,52%

10,95%5,48%

0,73%

10,96%

42,52%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

Enfermedad establecida en el momento de la insulinización

de Felipe Ricardo, Alonso Belén, De Nicolás Belén, Fernández Tatiana, Mancebo Noelia, Prieto Verónica. C.S. Pintores (Parla)

¿ A QUIÉN INSULINIZAMOS ?Variables Total de

pacientes (N)Media ( ) ± DT ( )

Características sociodemográficas

Edad 137 58.65 ± 11.91

Sexo:- Hombre- Mujer

73 (53.28%)64 (46.72%)

Etnia:- Caucásica- Sudamericana- Subsahariana- Norteafricana-otras

127 (92.7%)5 (3.65%)2 (1.46%)3 (2.19%)

Fumador/a:- Sí- No- No consta

55 (40.44%)58 (42.65%)23 (16.91%)

Exploración física Peso 123 76.85 ± 14.43

IMC 99 30.35 ± 7.88

TAS 130 129.18 ± 16.02

TAD 130 76.07 ± 8.05

Datos analíticos Glucemia basal (mg/dl)

134 223.72 ± 73.96

HbA1c (%) 126 9.34 ± 1.65

Colesterol total (mg/dl)

126 191.15 ± 38.24

LDL (mg/dl) 115 109.22 ± 29.82

HDL (mg/dl) 116 50.3 ± 47.93

Triglicéridos (mg/dl)

126 174.46 ± 98.11

Creatinina (mg/dl) 124 0.93 ± 0.35

Aclaramiento creatinina (ml/min)

9 76.28 ± 33.87

En el momento de insulinizar tenían una glucemia basal de 223 (±73,96) y una HbA1C de 9.33% (±1.65).

El 42.5% presentaba marcadores de lesión de un órgano diana y hasta el 14.71 % presentaban dos o más órganos afectos.

Sólo un 57.66% de la población diabética no presentaba lesión en el momento de insulinizar.

La complicación microvasculares más frecuente es la nefropatía diabética (17,52%)

¿ CON QUÉ LOS TRATÁBAMOS?

¿ CÓMO INSULINIZAMOS?La forma de inicio más elegida por los médicos de AP para comenzar el tratamiento con insulina fue la utilización de una insulina basal (85,4%).

HbA1C: 9,34±1,65 Glu: 223±73 42,5% Marcador de

lesión órgano diana 17,52% nefropatía 14,71% lesión en 2 o

más órganos diana.

Indicaciones Insulinización

         Diabetes tipo 1, Diabetes Gestacional.

         Diabetes tipo 2 

- Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5-8%) a pesar de combinación a dosis plenas.

- Descompensaciones hiperglucémicas agudas.

- Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

- Embarazo.

- Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.

7.- Protocolo del Paciente DM

1.- Evaluación inicial, en el momento del diagnóstico: Antecedentes personales y familiares Exploración física:

IMC, TA. Complicaciones micro/macrovasculares

2.- Analítica que incluya: Glucemia, HbA1C, perfil lipídico, hepático y renal. Orina que incluya detección de albumina y cociente

Albumina/creatinina.

7.- Protocolo del Paciente DM

3.- Educación del paciente diabético: Hábitos saludables, recomendaciones en tabaco. Dieta diabética Ejercicio físico Pies

4.- Derivaciones: Oftalmología: . DM tipo 1: 5 años tras dx

DM tipo 2: en el momento del dx. Controles anual/bianual según resultado y control glucémico.

7.- Protocolo del Paciente DM 5.- Revisiones:

Enfermería: 1-3 meses:

• Educación diabética: tabaco, dieta, ejercicio, cuidado pies, adherencia tratamiento.

• Peso, TA, glucemia ayunas/postpandrial. Enfermería 6 meses:

Analítica con HbA1C (antes si mal control) Medicina- enfermería: anual

EKG (si previos normales/2 años), ITB Exploración física: Complics macro/microvasc. Analítica con HbA1C, Perfil lipídico, renal,

hepático y orina con coc Alb/creat.

Muchas gracias por Vuestra atención