F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

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  • F Goffinet Maternit Port-Royal Prmaturit DIU de gyncologie obsttrique pour le mdecin gnraliste
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  • Plan Dfinitions et frquenceDfinitions et frquence EtiologiesEtiologies ConsquencesConsquences Prise en chargePrise en charge Prvention en population gnrale Prise en charge dune Menace dAccouchement Prmatur
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  • Dfinitions et frquence Prmaturit = Naissance < 37 SAPrmaturit = Naissance < 37 SA 7,2 % en 2003 (ENP) Taux faible en France par rapport aux USA, UK, pays du sud de lEurope Plus lev quen Scandinavie 3 populations risque variable3 populations risque variable modre : 33 36 + 6: 6 % Grande Prmaturit : 28 32 SA :1 % Extrme prmaturit. : 22- 27 SA: 0,5 %
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  • Lutte contre prmaturit = objectif prioritaire de la sant publique en FranceLutte contre prmaturit = objectif prioritaire de la sant publique en France Action de prvention (1er plan prinatalit 1971)Action de prvention (1er plan prinatalit 1971) Renforcer la surveillance des grossesses Renforcer la surveillance des grossesses Dpistage des femmes risques Dpistage des femmes risques Mme si 50 % des patientes qui accouchent prmaturment nont pas de FdR
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  • Calcul du terme DDR Cycle 28 jDDR Cycle 28 j Cycle n jours 01428 Dbut de grossesse = 2 SA (= DPG) 0n -14 (=21) n(=35) 14 jours Dbut de grossesse N-14 = 2 SA (35-14 = 21e jour) Echographie prcoce Echographie prcoce 8 et 12 SA, mesure LCC, Datation du dbut de la grossesse : +/- 3 7 jours
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  • Les causes de la prmaturit Distinguer : Prmaturit mdicalement induitePrmaturit mdicalement induite Prmaturit spontane Prmaturit spontane Mise en travail spontan membranes intactes Rupture prmature des membranes
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  • Prmaturit mdicalement induite un tiers de la prmaturit (45 % avant 33 SA) Quand le bnfice ftal ou maternel attendu semble suprieur aux risques de la prmaturit induite Pathologie ftale : RCIU svre, mal tolr (anomalie dopplers et/ou du RCF)Pathologie ftale : RCIU svre, mal tolr (anomalie dopplers et/ou du RCF) Pathologie maternelle obsttricale : Eclampsie, pr-clampsie svrePathologie maternelle obsttricale : Eclampsie, pr-clampsie svre Pathologie maternelle non obsttricale : Noplasie ncessitant une chimiothrapie, HTAPPathologie maternelle non obsttricale : Noplasie ncessitant une chimiothrapie, HTAP
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  • Prmaturit spontane Lie luf =Lie luf = grossesses multiples, anomalies placentaires (placenta praevia) Hydramnios hypotrophie ftale ! Lie lutrus =Lie lutrus = malformations utrines Pas toutes !Pas toutes ! DES syndrome ?DES syndrome ? Bance cervico-isthmique : dfinitions Fibromes ?
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  • Prmaturit spontane Lie ltat maternel :Lie ltat maternel : Fivre maternelle, infection urinaire haute ou basse Vaginite ? Anmie par carence martiale ? Antcdents +++ Facteurs de risque : niveau socio-conomique (conditions de vie +++)
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  • 24 28 32 34 TERME (S.A.) 30% IMC 100% 30% SURVIVANTS MORTALIT ET MORBIDIT NEUROLOGIQUE DE LA PRMATURIT
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  • Terme Bottoms et al AJOG 1997; 176: 960
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  • Complications court terme de la prmaturit COMPLICATIONS RESPIRATOIRES: -MALADIE DES MEMBRANES HYALINES -MALADIE DES MEMBRANES HYALINES -DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE -DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES: -HMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES -HMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES -LEUCOMALACIES PRIVENTRICULAIRES -LEUCOMALACIES PRIVENTRICULAIRES COMPLICATIONS DIGESTIVES: -ENTROPATHIE ULCRONCROSANTE -ENTROPATHIE ULCRONCROSANTE
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  • Estimation de la survie sans IMC 2 ans Enqute dans le Nord Pas-de-Calais (Thvenot et al, 2001)
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  • Consquences de la connaissance de ces rsultats par l quipe obsttricale Informer et conseiller les parents Informer et conseiller les parents Sous-estimation nette de la part des obsttriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991) Sous-estimation nette de la part des obsttriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991) tude prospective sur la volont ou non de faire une csarienne en cas d indication d extraction tude prospective sur la volont ou non de faire une csarienne en cas d indication d extraction Population de 713 enfants de moins de 1000 grs : partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997) Population de 713 enfants de moins de 1000 grs : partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997)
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  • EPIcure (Wood NS et al.N Engl J Med 2000) Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995 20-25 semaines n = 4004, dont 1185 naissances vivantes N=811 transfrs en nonatologie; Suivi 2 ans
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  • Dpistage et diagnostic du risque Dpistage et diagnostic du risque En population gnrale: surveillance prnatale En population gnrale: surveillance prnatale En population risque lev symptomatique ou non En population risque lev symptomatique ou non Bnfices et inconvnients de lutilisation de la progestrone Bnfices et inconvnients de lutilisation de la progestrone Intrt de la tocolyse : effets sur la sant p rinatale, traitement d entretien, mol cules disponibles et leur mode d action Intrt de la tocolyse : effets sur la sant p rinatale, traitement d entretien, mol cules disponibles et leur mode d action Cortico des : int rts, cures r p t es Cortico des : int rts, cures r p t es Prise en charge
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  • en population gnrale en population gnrale identification correcte des femmes risque lev identification correcte des femmes risque lev en population risque lev (MAP) en population risque lev (MAP) diagnostic prcoce diagnostic prcoce valuation de la svrit valuation de la svrit reconnaissance de l'tiologie reconnaissance de l'tiologie intervention efficace suivant le dpistage ou le diagnostic intervention efficace suivant le dpistage ou le diagnostic Au niveau des mres et des enfants Au niveau des mres et des enfants Comment rduire le taux d'accouchement prmatur spontan et ses consquences prinatales ?
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  • intervention "symptomatique" : efficace si applique aux femmes risque lev d'APS intervention "symptomatique" : efficace si applique aux femmes risque lev d'APS surveillance prnatale, modification du mode de vie, progestrone surveillance prnatale, modification du mode de vie, progestrone tocolyse, corticodes, transfert in utero tocolyse, corticodes, transfert in utero intervention tiologique intervention tiologique cerclage cerclage antibiotiques antibiotiques interventions possibles
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  • facteurs de risque facteurs de risque facteurs socio-conomiques, mode de vie facteurs socio-conomiques, mode de vie antcdents antcdents grossesse multiple,... grossesse multiple,... signes pendant la grossesse signes pendant la grossesse modifications cervicales (toucher vaginal) modifications cervicales (toucher vaginal) mtrorragies, contractions utrines mtrorragies, contractions utrines...... scores de risque scores de risque marqueurs classiques de l'APS
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  • associationpossible with SPB intervention with SPB intervention Motherrace++noMotherrace++no young mother (< 15-19 years)+?young mother (< 15-19 years)+? Not married+noNot married+no Stress, depression, life events++yesStress, depression, life events++yes domestic violence++yesdomestic violence++yes Low socio-economic status++?Low socio-economic status++? hard work++yeshard work++yes No or inadequate prenatal care++yesNo or inadequate prenatal care++yes Smoking, Cocaine++yesSmoking, Cocaine++yes Low maternal weight before pregnancy+?Low maternal weight before pregnancy+? small stature +nosmall stature +no Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine --Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine -- Classical primary predictors: socio-economic, psycho- social, lifestyle, individual factors
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  • associationpossible with SPB intervention with SPB intervention Previous preterm delivery +++yes or second-trimester lossPrevious preterm delivery +++yes or second-trimester loss Previous cone biopsy+-?Previous cone biopsy+-? Mullerian abnormality+noMullerian abnormality+no Parity--Parity-- Short interval between the two last pregnancies-?Short interval between the two last pregnancies-? Family history (genetic factors)+ noFamily history (genetic factors)+ no Classical primary predictors : gynaecological and obstetrical past history
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  • associationpossible with SPB intervention with SPB intervention IVF+yesIVF+yes Multiple pregnancy+++yesMultiple pregnancy+++yes placenta praevia++?placenta praevia++? Bleeding++noBleeding++no Cervico-vaginal infections+yesCervico-vaginal infections+yes Uterine contractions+yesUterine contractions+yes Cervical modifications++yesCervical modifications++yes Risk scores++yesRisk scores++yes Classical primary predictors : warning signs during the prenatal surveillance
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  • nombreux faux-positifs et faux-ngatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2 (Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998) nombreux faux-positifs et faux-ngatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2 (Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998) Identification dun sous-groupe risque modr Identification dun sous-groupe risque modr diagnostic tardif du travail prmatur (Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993) diagnostic tardif du travail pr