Explorations cardiovasculaires non invasives · initiale et suivi guidé par la clinique (valvulopathies, insuffisance cardiaque) B. Escoubet, Paris-Diderot, 2017 ... Flux Transmitral

B. Escoubet, Paris-Diderot, 2017

Explorations cardiovasculaires non invasives

PAECG, Rx thoraxépreuve d’effort

échographie, scintigraphie, TEP, Scanner, IRM…


Echographie

• Ultrasons: • Non irradiant• Coût de l’équipement moyen mais largement

disponible (50K€ à 200K€)• Pas de contrainte d’utilisation (au lit du malade si

nécessaire avec appareils mobiles voire portatifs)• Résultats quasi immédiats et quantitatifs

– Examen non invasif ou semi-invasif (examen transoesophagien)


Objectifs 1

• Place de l’échographie dans les explorations cardiovasculaires avantages et inconvénients – Morphologie – Fonction– Proximité et disponibilité– Coût


Echographie

• Limites pratiques:– Qualité des données dépend de l’opérateur +++++– Qualité des données dépend des malades +++++

• Echogénicité: obésité ou oedèmes, insuffisance respiratoire, déformation thoracique, météorisme abdominal…

– Qualité des données dépend de l’équipement– Examen assez long: temps médical (30 minutes)– Coût : 75€ à 158€


Echographie cardiaque ou vasculaire Indications:

– Pas d’examen systématique:• Valeur diagnostique:

– pathologie évoquée sur contexte et signes cliniques: souffle (cardiaque ou vasculaire), frottement, signes d’insuffisance cardiaque, embolie périphérique…

• Evaluation quantitative pour la prise en charge• Maladies évolutives ou chroniques: évaluation

initiale et suivi guidé par la clinique (valvulopathies, insuffisance cardiaque)


Objectifs 2: cœur normal

• Méthodes d’évaluation par échographie– VG: FE, masse, volume, déformation, diastole– Valves– Coeur D: fonction VD, pressions pulmonaires– Péricarde– Aorte


Echographie-Doppler cardiaque transthoracique (ETT)

• VG: morphologie, masse, Fonction systolique et diastolique

• 4 Valves: morphologie, fonction• Oreillettes: taille (volume)• Péricarde: épanchement• Aorte thoracique• Pressions artérielles pulmonaires• Fonction coeur droit• Volémie efficace


Echographie-Doppler cardiaque transoesophagien (ETO): indications

• Complément de l’ETT (coût 143 à 158€)• Invasif: anesthésie locale voire générale,

complications• Excellente qualité d’imagerie (valves)• Zones non accessibles en ETT: OG et aorte

thoracique


ETT: Coeur normal 2D


Cœur normal: 3D aquisition de 2 plans orthogonaux


Coeur normal: acquisition (3D) analyse segmentaire


Cœur normal: aquisition 3D analyse des volumes


Cœur normal Fraction d’éjection

(FEvG = VES/VTD) normale = 50-60%

TM Imagerie 2D: Simpson biplan


FE VG

• Très utilisée et robuste (donc pratiquement toujours mesurée)

• Mais dépendante– de la FC– de la précharge– de la post charge

• Mauvais paramètre pour la détection précoce des atteintes VG


Coeur normal: aquisition 2D 3 boucles déformation myocardique (2D-strain)

Normale = -18 à -22%


Coeur normal: masse myocardiqueCalculée sur TM avec Épaisseur myocardique ettaille de la cavité en télédiastole


Diamètre de Chambre de chasse Vitesses d’éjection aortique

Coeur normal: débit cardiaque

Doppler = Vitesse de déplacementdu sang selon le gradient de pressionou des strutures (doppler tissulaire)Index cardiaque normal ~ 3.3 l/min-m²


Cœur normal: Fonction diastolique:

Doppler pulsé

Flux Transmitral Déplacement de l’anneau mitral

Déplacement du sang ou des tissusselon gradient de pression OG-VG

**E

A

a’ e’


Fonction diastolique VG

• Doppler sanguin Rapport E/A• Doppler tissulaire; vitesse protodiastolique

e’ de l’anneau mitral• Rapport E/e’: pressions de remplissage VG

N < 8


Cœur normal: pressions

pulmonaires

Vitesse maximale de l’IT N< 2.5 m/sPAPS = 4vIT

2+POD N< 30 mmHg

PressionPression systoliquesystolique VDVDGradient de pressionsVD-OD en systole


Objectifs 3: indications

• ETT: – Fonction VG– Valvulopathies– Cœur D– péricarde

• ETO: valvulopathies et endocardite infectieuse, aorte thoracique, embolie artérielle, cardiologie interventionnelle


Objectif 4: ETT du cœur pathologique éléments diagnostiques et guidage thérapeutique

• Cardiomyopathies et insuffisance cardiaque:– Dilatée et hypertrophique– Ischémique: infarctus


ETT: indications

• Cardiomyopathies: dyspnée– autres signes associés ++++

• Cliniques (trouble du rythme, pulmonaires ou périphériques)• Biologique: BNP et NT-proBNP

– Valeur diagnostique: Insuffisance cardiaque ou pas, étiologie

• Etiologie: valvulaire, myocardique, vasculaire, rythmique, péricardique, pulmonaire, prise en charge +++

• Type de cardiomyopathie: hypertrophique, dilatée, ischémique; Cardiopathies congénitales

• type de la dysfonction VG: systolique, diastolique;• dysfonction VD• Signes de décompensation


Cardiomyopathie dilatée (CMD)

VG normal CMD


Dysfonction VG CMDNormal


Dysfonction VG: FEvG

FE 60% FE 15%

CMDNormal


ETT: indications

• Maladies chroniques avec possible retentissement cardiaque selon clinique– HTA: si symptomes cardiovasculaires (dyspnée

d’effort, arythmie): Hypertrophie VG, dysfonction VG– Diabète et maladies métaboliques: dyspnée ou souffle

(douleur thoracique = scinti ou épreuve d’effort)– Traitements cardiotoxiques: chimiothérapie,

radiothérapie, autres (anorexigènes)


Cardiopathie hypertrophiée (HTA)HypertrophiéNormal


Cardiopathie hypertrophiée déformation myocardique

Strain longitudinal moyen

Normal 20% hypertrophié 12%


Cardiomyopathie hypertrophique (CMH)

Normal CMH


Cardiomyopathie hypertrophique (CMH)

Normal CMH


ETT: indications

• Avant chirurgie non cardiaque:– si symptomes CV (dyspnée, souffle non connu)

pour diagnostique et recherche d’HTAP– Cardiopathie connue: valvulaire ou

cardiomyopathie si symptomatique ou signes cliniques

– Dépistage de cardiopathie ischémique :pas d’ETT simple mais epreuve d’effort,

scintigraphie myocardique ou échographie de stress


Objectif 4: ETT du cœur pathologique éléments diagnostiques et guidage thérapeutique

• Cardiopathie ischémique


Echographie cardiaque de stress (écho-dobutamine)

• Echo-Dobu: 45 minutes à 1 heure; ( 165€)• Test diagnostique de cardiopathie ischémique:

– épreuve d’effort Sens 68% Spéc 77% (76€)– écho de stress Sens 76% Spéc 88% (165€)– Scintigraphie d’effort Sens 88% Spéc 77% (495€)– IRM de stress (69 €)

• Cardiopathie ischémique: Suivi après revascularisation (angioplastie ou pontage)



• Douleurs thoraciques: – insuffisance coronaire: Pas d’indication pour

le diagnostique faire épreuve d’effort, scintigraphie myocardique ou échographie avec dobutamine

– Syndrome coronarien aigue (infarctus): +++• A la phase aigue: taille de l’infarctus, complications

(insuffisance cardiaque, thrombus, péricardite, valvulaire (IM), rupture myocardique)

• Au décours: séquelles fonctionnelles, remodellage


Cardiopathie ischémique: infarctus valeur diagnostique

Normal Infarctus


Infarctus du myocarde échographie 3D


Infacrtus du myocarde; rupture myocardique: CIV apical


Infarctus du myocarde: thrombus VG



• Douleurs thoraciques: – Péricardite:

• diagnostique• volume de l’épanchement et tolérance

hémodynamique +++ pour indication du drainage chirurgical


Péricardite: tamponade


Objectif 5: cœur pathologique éléments diagnostiques et guidage thérapeutique

• Valvulopathies– IM et RM– IA et RA

Place de l’ETT +++ et de l’ETO


ETT et ETO: indications

• Souffles cardiaques: valvulopathies ++++– Valeur diagnostique:

• type de valvulopathie et association de plusieurs valvulopathies• Etiologie de l’atteinte: rhumatismale, dégénérative, infectieuse:

prise en charge +++• Cardiopathies congénitales

– Quantification de l’importance hémodynamique et du retentissement sur le VG: indication thérapeutique (médicale, chirurgicale ou interventionnelle)

– Suivi évolutif de la valvulopathie: adaptation thérapeutique et indications chirurgicales

– Complications infectieuses: endocardite– Suivi postopératoire des valvulopathies (prothèse ,

valvuloplastie)


Valvulopathies: IM

Fuite VG-OGSurcharge en volume du VGDilatation de l’OG


Valvulopathie Rétrécissement Mitral

(RM)

•Défaut d’ouverture de la mitrale•Gradient de pression OG-VG•Dilatation de l’OG•HTAP


RM: gradient transmitralNormal

Rétrécissement Mitral


ETT d’effort : indications

• Valvulopathie: indication chirurgicale– RM: chiffrage de l’HTAP et du gradient d’effort– RA: sévérité du RA en cas de dysfonction VG


RM : échographie d’effort

Gradienttransmitral

HTAP: PAPs à l’effort90 mmHg


•Défaut d’ouverturede la valve aortique•Gradient de pression VG-Ao•Hypertophie VG

Valvulopathie : rétrécissement aortique (RA)


RA: surface valvulaire


Valvulopathie congénitale: bicuspidie aortique

Valve tricuspide Valve bicuspide


Endocardite infectieuse: végétation mitrale: ETT

Normal Endocardite


Endocardite infectieuse mitrale: ETO


Endocardite infectieuse Aortique:

•destruction de sigmoide•Abscès•végétation


Objectifs 6: pathologies du cœur droit

• Retentissement cardiaque d’un maladie pulmonaire: insuffisance respiratoire chronique, embolie pulmonaire– Coeur pulmonaire aigue ou chronique; – Quantification de l’atteinte du coeur D et de

l’HTAP


Insuffisance respiratoire chronique: Cœur pulmonaire chronique (CPC)


Insuffisance respiratoire chronique:Cœur pulmonaire chronique (CPC)

HTAP; dilatation des cavités D; IT


Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) précapillaire

Ao

VG

OG

AP

VD/OD


Mesure des pressions pulmonairesVitesse maximale de l’ITPAPS = 4v2+POD

PAPs= 30 mmHg PAPs=120 mmHg


Objectifs 7: ETO: indications

•Etiologie embolique: AVC ou embolie périphérique:

–Thrombus intracardiaque: OG, auricule

–Tumeur cardiaque: myxome

– Shunt intracardiaque: FOP

–Athérome et thrombus de l’aorte thoracique


Accident vasculaire cérébral (AVC) Cardiopathie emboligène

Thrombus de l’auricule G en ETO


Cardiopathie emboligène tumeur OG myxome en ETT


Shunt D-G Foramen Ovale perméable en ETT


AVC : causes vasculaires emboliques

athérome aortique et thrombus


Objectifs 8: ETO: indications

•Ectasies, dissection, athérome et thrombose–diagnostique = ETO ou scanner: indication chirurgicale–complications: rupture, péricardite, IA

Maladies vasculaires type Marfan:anévrisme et dissection de l’aorte thoracique,

Pathologies aortiques


Objectifs 9: Doppler vasculaire

• Methodes d’évaluation– Morphologique– Fonctionnelle

• Indications– Athérome: plaque et sténose– Ectasies et dissections– thromboses


Echographie vasculaire: indications

• Artérielle/veineuse:– Diagnostique et indications thérapeutiques:

• Selon la clinique: – AVC: athérome, dissection, thrombose– claudication MI ou ischémie aiguë: si IPS<1(IPS=PAs cheville/Pas bras): athérome, thrombose, embolie– HTA: HTA résistante, + hypokaliémie, + OAP, insuffisance rénale

débutante: artères rénales – Douleurs abdominales: aorte abdominale et Vx digestifs– Phlébite et embolie pulmonaire; VCI, axes veineux des MI et pelviens

• Dépistage selon contexte si risque CV élevé– TSA: athérome carotidien pour prévention primaire des AVC– Aorte abdominale: dépistage des AAA après 65 ans

– Suivi des lésions: guidé par la clinique


Carotide commune: athérome

EpaisseurEpaisseur intima mintima méédiadiaNormale: 0.48 mm Athérome: 1.07 mm


Carotide commune: plaque d’athérome

Normale Athérome


Carotide interne: plaque athéromateuse = risque thromboembolique

Normale

Athérome


Carotide interne: athérome

Occlusion


Aorte abdominale

Normale Athérome


Aorte abdominale: anévrisme


Anévrisme de l’aorte abdominale: traitement par endoprothèse vasculaire

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