Explorarea hemostazei

ExExplorarea plorarea hemostazeihemostazei

Dr. Gligor RamonaDr. Gligor Ramona

IndicaţiiIndicaţii

Investigarea unei hemoragiiInvestigarea unei hemoragii Investigarea unei trombozeInvestigarea unei tromboze Monitorizarea terpiilor anticogulante şi Monitorizarea terpiilor anticogulante şi

fibrinoliticefibrinolitice Screeningul diatezei hemoragice sau Screeningul diatezei hemoragice sau

tromboticetrombotice Evaluarea capacităţii de sinteză a ficatuluiEvaluarea capacităţii de sinteză a ficatului Aprecierea hemoragiilor in timpul Aprecierea hemoragiilor in timpul

intervenţiilor chirurgicaleintervenţiilor chirurgicale

Aspecte preanaliticeAspecte preanalitice

Pregătirea bolnavuluiPregătirea bolnavului

Explorarea funcţiei plachetareExplorarea funcţiei plachetare– Nu se consumă antiagregate plachetareNu se consumă antiagregate plachetare

Explorarea trombofiliilorExplorarea trombofiliilor– Nu se adminstrează derivaţi de Nu se adminstrează derivaţi de

cumarinăcumarină

Recoltarea sângeluiRecoltarea sângelui

Se folosesc vacutainere cu citrat 3,5%Se folosesc vacutainere cu citrat 3,5% Se evită aplicarea garoului timp Se evită aplicarea garoului timp

îndelungatîndelungat Nu se recoltează primii 5ml (bogat in Nu se recoltează primii 5ml (bogat in

factor tisular)factor tisular) Nu se recoltează de pe branule spălate Nu se recoltează de pe branule spălate

cu heparinăcu heparină Omogenizarea imediatăOmogenizarea imediată Testare în 3 ore de la recoltareTestare în 3 ore de la recoltare

Hemostaza Hemostaza

Primară – legarea plachetelor la Primară – legarea plachetelor la colagenul expus din subendoteliul colagenul expus din subendoteliul vasului lezatvasului lezat

Secundară – activarea factorilor de Secundară – activarea factorilor de coagulare coagulare →→ generarea trombinei generarea trombinei

Teste de laboratorTeste de laborator

Nr. de trombociteNr. de trombocite

TSTS

TCTC

TPTP

APTTAPTT

Hemostaza Hemostaza

Injuria vasculară

Constricţie vasculară

Agregare plachetară

Cascada coagulăriiTromb hemostatic

primar

Tromb hemostatic stabil

Răspuns nervos

Flux sanguin redus

Activare plachetară

Formare de fibrină

Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei primareprimare

Trombocite Trombocite – NumărNumăr– MorfologieMorfologie– Funcţie Funcţie

Timp de sângerareTimp de sângerare Adeziitate plachetarăAdeziitate plachetară Agregabilitate plachetarăAgregabilitate plachetară


Număr trombociteNumăr trombocite– Normal: 150000 – 400000/mm3Normal: 150000 – 400000/mm3

– Trombocitopenie Trombocitopenie << 100000/mm3 100000/mm3 → → purpură, hemoragiipurpură, hemoragii

– TrombocitozăTrombocitoză Fiziologice – mobilizare de la nivel splenicFiziologice – mobilizare de la nivel splenic Patologice – creşterea producţieiPatologice – creşterea producţiei


Morfologie

Frotiu periferic

Măduvă

Periferie – trombocite agregate


Funcţia – Funcţia – timp de sângeraretimp de sângerare– Injurie capilară – trombus plachetar fermInjurie capilară – trombus plachetar ferm– Indicaţii despre mecanismul coagulării Indicaţii despre mecanismul coagulării

(vascular şi plchetar)(vascular şi plchetar)– Metode de determinareMetode de determinare

IvyIvy Ivy modificatIvy modificat Duke Duke


Metoda DukeMetoda Duke– măsoară durata sângerării provocate prin

incizia unei zone mediane a lobului urechii– incizie standardizată:port-acul Francke +

lanțetă (lățime1,3mm, adâncime 3mm)– aprecierea duratei hemoragiei: se culeg

picăturile de sânge cu o hârtie de filtru, din 30 în 30 de secunde, prin absorbție și prin apăsare pe incizie

– testul se practică la ambele urechi → se face media rezultatelor obținute

Valori normale: 2-4 minute Alungire semnificativă: > 5 minute


Metoda Ivy modificatăMetoda Ivy modificată– stază venoasă la nivelul antebraţului

(40mmHg) (↑presiunea sangvină capilară)– 2 incizii paralele standardizate pe

fața anterioară a antebrațului (lungime 10 mm, adâncime 2 mm, 2 cm distanță între ele )

– aprecierea duratei şi abundenţei hemoragiei

Valori normale: 2,5-9,5 min.


TS crescut:– trombocitopenii– trombocitopatii (afecţiuni ale agregării,

adeziunii trombocitare şi ale proceselor de secreţie trombocitară)

– afecţiuni ale pereţilor capilari;

TS normal în coagulopatii (afibrinogenimii).


Adezivitatea plachetară - stadiu precoce al - stadiu precoce al hemostazeihemostazei

Principiu: – măsurarea descreşterii nr. de PLT dintr-o probă care

vine în contact cu o suprafaţă străină (strat subendotelial-in vivo,perle sau vata desticlă in vitro)

– timp standardizat, 37 º C

Creşte – activare plachetară (stări pretrombotice)

Scade – trombopatii, tratament cu aspirină


Agregabilitatea plachetară Principiu:

– determinarea densităţii optice a plasmei bogate în PLT (37ºC), înainte şi după adăugarea a diferiţi agenţi inductori ai agregării

– transmisia optică: direct proporţională cu agregarea plachetară

Creşte - boli trombo-embolice Scade - trombopatii

Investigarea hemostazei Investigarea hemostazei secundaresecundare

Coagulometria Coagulometria

Măsoară timpul scurs de la momentul adăugării reactivului până la apariţia cheagului de fibrină (în general momentul gelificării şi nu cheagul de fibrină stabilizat)

Principiu: - inducţie electromagnetică


Timpul de protrombină (TP)(Timpul Quick)– Principiu:

explorarea factorilor căii extrinseci (VII, X, V, II) = complexul protrombic

timp de recalcifiere efectuat în prezența unui exces de tromboplastină tisulară (F III)

– Tehnică: plasma citratată + CaCl2 (preîncălzite la 37°C, 5 minute) tromboplastina(F III, preîncălzită la 37°C)

– TP:timpul scurs de la adăugarea tromboplastinei tisulare până la formarea cheagului (secunde)


Valori normale: 11-16 secunde

Timp de protrombină prelungit:– lipsa factorilor II, V, VII, X– avitaminoză K– hepatită, ciroză– anticorpi anti factor II, V, VII, X,– hipo-sauafibrinogenemie,disproteinemie.

TP - folosit pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulanți de tip antivitamine K1 (anticoagulante orale)


APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) (Timpul de tromboplastină parțial activat)

– Principiu: explorează coagulabilitate globală intrinsecă (factorii: XII, XI, IX, VIII și X, V, II, I) cu excepția plachetelor

– se bazează pe recalcifierea plasmei deplachetate, în prezența cefalinei(substituent plachetar) și a caolinului (activare standardizată a F XII)


plasma săracă în plachete + cefalină + caolin (preîncălzite la 37°C, 3 min) + CaCl2

APTT: timpul scurs de la contactul plasmei (cu substituent plachetar-cefalina) cu o suprafaţă electronegativă (caolină- activator F XII),după adaos de Ca2+, până la apariţia cheagului de fibrină (sec.)

Valori normale: 25-40 sec

Alungirea APTT cu peste 9 secunde se consideră valoare patologică


Timpul de trombină (TT) - informaţii asupra fibrinoformării– Principiu: în prezenţa unei cantităţi standard de

trombină o plasmă normală, cu nivel de fibrinogen normal, coagulează într-un timp definit şi constant

TT: timpul scurs de la adăugarea trombinei până la formarea cheagului de fibrină (sec.)

Valori normale: 10-14 secunde


Indicaţii:– Evidenţierea

hipofibrinogenemiilor, disfibrinogenemiilor Afibrinogenemiilor

– monitorizarea terapiei cu heparină Creste: anomalii calitative şi

cantitative ale fibrinogenului; prezenţa unei antitrombine în exces

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

Boala tromboembolica → principală cauză de deces– Forme clinice:

izolată (tromboze venoase,arteriale) generalizată (sindromul CID)

Tratamente antitrombozante:– antiagregante plachetare (aspirina,

clopidogrel)– antivitamine K1(trombostop, cumarina) şi

heparina– trombolitice (streptokinaza, alteplaza, etc.)

Monitorizarea terapiei cu heparină nefracţionată

Complexul heparină-ATIII inactivează

– trombina şi FXa,

– FXIIa, FXIa, FIXa;

Testul recomandat: APTT

Monitorizarea terapiei cu heparină fracţionată

Se obţine din heparină prin depolimerizare controlată

Inhibă FXa, în mai mică măsură FIIa Monitorizare obligatorie doar în:

– Hemoragie pe parcursul terapiei– Insuficienţă renală– Ineficienta profilaxiei trombozelorvenelor

profunde Test de laborator: testul de inactivare

a FX

MONITORIZAREA TERAPIILOR CU ANTICOAGULANTE ORALE

(CUMARINICE) Cumarina (antagonist al vitaminei K)inhibă sinteza

factorilor dependenţi de vit. K (II, VII, IX,X,proteina C, proteina S)

Teste de laborator: Timpul de protrombină (PT), INR=PR ISI (PR=rata protrombinică)

PR=PT plasmă bolnav/PT plasmă control

PT plasmă control (MNPT-Mean Normal Protrombin Time): Media geometrică a PT determinat pe minimum 20 plasme provenite de la persoane sănătoase;

ISI: International Sensitivity Index;

Rezultate:– Profilaxie secundarăantitrombotica: INR 2-3;– Terapie antitrombotică (valve mecanice): INR 2,5-3,5– Terapie antitrombotică (endocardită infecţioasă, valvulopatii ): INR

2-3

COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID

Sindrom (40-50 de stări patologice individuale): – Embolie amniotică, sindrom de făt mort, malignoame,

traume, muşcătură de şarpe, etc.)

starea de activare a sistemului de coagulare sub acţiunea factorului tisular şi al diferitelor citokine, eliberate din monocite, elemente subendoteliale;

Tromboembolism diseminat cu ocluzii arteriale şi necroză tisulară;

Activarea continuă determină consumul factorilor de coagulare cu apariţia hemoragiilor;

COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID

Explorare de laborator:– PT– APTT;– testul monomerilor de fibrină,– Evidenţierea produşilor de degradare a

firinogenului/fibrinei (testul FDP,/D-dimeri)

– Numărătoarea trombocitelor;

Diagnosticul de laborator în CID

Evidențierea coagulopatiei de consum:– ↓Trombocitele, prelungirea TP, APTT, ±↓fibrinogenului

Evidențierea produșilor rezultați prin activarea coagulării in vivo:– monomeri solubili de fibrină

Evidențierea răspunsului fibrinolitic compensator – PDF (produși de degradare a fibrinei)/ D-dimeri

Evidențierea complexelor între factorii activați ai coagulării și antitrombină, a complexelor plasmină/2 antiplasmină

CID - evoluția parametrilor de laborator

Normal Normal HipercoaguHipercoagulabilitate labilitate

CID ICID I CID IICID II

TrombociteTrombocite 250000 250000 ±±

5000050000N, N, ↑↑ ↓ ↓↓ ↓ N, N, ↓↓

AgregareAgregare NN ↑↑ N, N, ↑↑ N,N,

TSTS 2-4 min2-4 min NN N, N, ↑↑ ↑↑↑↑

aPTTaPTT 35-55 sec35-55 sec N, N, ↓↓ ↑↑ ↑↑↑↑

TPTP 12-15 sec12-15 sec NN ↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑↑

AT IIIAT III 80-120%80-120% NN ↓↓↓↓ ↓↓↓↓

FibrinogenFibrinogen 200-200-400mg%400mg%

N, N, ↑↑ ↓↓ ↓↓↓↓

PlasminogePlasminogenn

10-20%10-20% NN N, N, ↓↓ ↓↓↓↓

D-dimeriD-dimeri -, -, ±± NN ++ ++++++++

Monomeri Monomeri de fibrinăde fibrină

-, -, ±± -, -, ±± ++++++++ ++++

D-DIMERID-DIMERI

Indicaţii:– Diagnosticul coagulopatiilor prin consum

(DD. Fibrinoliză primară şi secundară)– Diagnosticul tromboemboliilor

Dozare: metode imune cantitative şi semicantitative

D-DIMERID-DIMERI

Evidenţierea D-dimerilor:– F XIIIa stabilizează monomerii de fibrină

prin legături covalente încrucişate;– Fibrinoliza degradează fibrina prin

mecanism asemănător, rezultând fragmente D şi E;

– Dacă anterior fibrinolizei s-a format fibrină stabilizată, rezultă pe lângă monomerii de fibrină şi fragmente D-dimerice legate prin legături covalente;

Documents

Explorarea hemostazei