20 Otologle - Partea generala

panica (prin perforatie) ~i din cavitatea de evidare este 0 metoda de examinare ~itratament. Nu se pot examina corect meatul, membrana timpanica, cavotimpanulsau cavitatea de evidare decat dupa realizarea unei toalete foarte minutioase cuaspiratorul.

Aspiratia se utilizeaza atat in timpul exarninarii sau in timpul interventieichirurgicale, cat ~i in urrnarirea postoperatorie.

9.2. Explorarea auzuluiDr. A. Pascu

in functie de participarea activa a subiectului, exista doua tipuri deexarninari:

- subiective (audiometria tonala ~i vocala);- obiective (electrofiziologie, imitansmetrie ~i otoemisiuni acustice).

Audiometria sublectiva

Probele cu diapazonul. Sunt probe de acumetrie instrumentala careorienteaza diagnosticul audiologic spre urrnatoarele categorii posibile: auz normal,hipoacuzie de transmisie, hipoacuzie neurosenzoriala sau hipoacuzie rnixta. Spredeosebire de un alt dispozitiv folosit canova pentru evaluarea auzului care generavibratii longitudinale (monocordul Struyken), diapazonul genereaza vibratiitransversale.

A~ dori sa subliniez de la inceput fidelitatea probelor cu diapazonul. Sepoate lntarnpla ca dupa executarea unei audiograme tonale liminare sa aparadiscordante intre profilul aceasteia ~i probele cu diapazonul (WEBER ~i RINNE).Daca discordantele persista ~i dupa ce se repeta atat probele acumetrice, cat ~iaudiograma tonala liminara, adevarul este de partea diapazonului, deoarece prinsimplitatea lui constructiva nu poate fi defectat.

in functie de caracteristicile lor fizice, diapazoanele pot emite sunete cufrecvente diferite (de la 64 la 8 192 Hz). Daca nu exlsta audiometre, testarea cu totsetul de diapazoane poate da unele informatit generale despre intinderea ~icalitatea campului auditiv al subiectului testat (fig.9.3).

Probele pe care Ie vom prezenta mai departe se executa in marea lormajoritate cu diapazonul de 512 Ht. Doar proba Bonnier se va realiza cudiapazoane care au component~ vibratorie mare (64 ~i 128 Hz).

Diapazonul este fabricat din otel, are un picior ~i doua orate care sunt pusein vibratle prin ciupire sau prin percutie usoara (niciodata nu vor fi lovite de metal).Dupa ce au fost puse in vibratie, bratele diapazonului nu trebuie atinse, deoarecevlbratiile se vor amortiza rapid.

Metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular 221

Fig.9.3. Set de diapazoane (4096-64 Hz).

Pentru testa rea inconduc'ere aeriana, bratele diapazonului vor fiprezentate in plan frontal (pentru insumarea energiei sonore a celor doua brats) infata meatului acustic extern, iar pentru testa rea in conducere osoasa, picioruldiapazonului va fi asezat pe rnastoida, sub unghiul postero-superior al pavilionuluiauricular, pe 0 suprafata plana care are aceeasi grosime la toti subiectii, astfel catransmiterea energiei sonore spre cohlee nu va fi influentata de variatiile anatomiceindividuale ale subiectilor.

De asernenea, trebuie avut In vedere ca diapazonul sa nu vina in contactcu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaqinoasa careeste mult mai sensibila decat calea osoasa pe care dorim sa 0 testarn.

In timp au existat multe probe cu diapazonul, mai ales In perioadele In carenu existau alte posibilitati de a evalua functia auditiva.

in prezent, cand' avem la oispozitie multe tehnologii de evaluare sofisticate,doar doua probe si-au pastrat valoarea - proba Weber ~i proba Rinne.

Proba Weber cornpara conducerile osoase ale celor doua urechi. in acestscoo picioru! diapazonului pus in vibratie este asezat pe cutia craniana, pe linia'-=-(j 3:;3 \vertex, glabela, menton sau pe inclslvl) (fig 9.4). Subiectul este instruitsa precizeze in care ureche percepe sunctul diapazonuhn.

Pot aparea urrnatoarele variante de raspuns ale subiectului.Sunetul este auzit pe linia rnediana - Weber indiferent. Semnificatie

clinica: conducerea osoasa fiind perceputa la fel de intens in ambele urechi,tnseamna ca auzul este egal (auz normal sau egal afectat).

Sunetul este auzit lntr-una din urechi - Weber lateralizat, cu douaposibilitati:

- ln hipoacuziile de transmisie sunetul va fi auzit In urechea cea maiafectata;

222 Ototoqt« - Partea genera/a

buna.- Tn hipoacuziile neurosenzoriale sunetul va fi auzit Tn urechea cea mai

Este de rnentionat sensibilitatea deosebita a probei Weber: lateralizarea sernanifesta chiar ~i la un Rinne negativ audiometric de numai 5 dB.

a b

AC>BC

~

c

Fig.9.4. Proba Weber:a - hipoacuzie de transmisie; b - Weber indiferent; c - hipoacuzie neurosenzoriala.

Proba Rinne cornpara conduce rea aeriana cu conducerea osoasa de laaceeasi ureche. Subiectul este instruit sa spuna Tn ce situatie aude sunetul maitare: TnCA sau TnCO (fig. 9.5).

Daca sunetul este auzit mai tare Tn conducere aeriana, Rinne-ul esteconsiderat pozitiv, iar daca sunetul este auzit mai tare Tn conducere osoasa,Rinne-ul este considerat negativ. Rinne-ul pozitiv este caracteristic unui auz normalsau unei hipoacuzii neurosenzoriale, In timp ce Rinne-ul negativ este specific uneihipoacuzii de transmisie.

a b

Fig.9.S. Proba Rinne:8 - Rinne pozitiv; b - Rinne negativ.

Mtltode de exp/orare ale aparstulul scustlco-vestlbulsr

Capcana probelor cu diapazonul se nurneste .tats Rinne negativ" ~i estedatorata faptului ca energia sonora a vibratiilor diapazonului se difuzeaza egal laambele cohlei atunci cand piciorul diapazonului se pune pe craniu, indiferent delocul aplicarii lui.

Sa exemplificarn luand Tnconsiderare cazul unei cofoze (pierderea totala aauzufui) unilaterale ~i un auz normalla cealalta ureche. La testarea in CA a urechi]bolnave, pacientul nu va auzi nimic (situatie norrnala, urechea fiind cofotica), intimp ce la testa rea in CO, va auzi sunetul emis de diapazon.

In aceasta situatie, urechea receptoare nu a fost urechea bolnava, ci cesanatoasa. Aplicand cele 'enun\ate mai sus suntem Tn fata unei dileme: proba Rinnnegativ ne indicao hipoacuzie de transmisie, Tn timp ce proba Weber (care lateralizeaza in urechea sanatoasa) indicll 0 hipoacuzie neurosenzoriala la aceeasi ureche.

Este evident ca nu exista nici 0 contradictie reala intre cele doua probe, cnumai aceasta capcana pentru cei care nu sunt familiarizati cu aceasta posibilitateDiagnosticul carect audiometric nu poate fi obtinut decat dupa mascarea urechisanatoase.

Men\ionam pe scurt ~i alte probe cu diapazonul, desi 0 parte dintracestea nu se mai folosesc in practica clinica: ..

• Proba Schwabach - in mod normal, sunetul Tn conducere osoasa estauzit 20 de secunde. Daca sunetul este perceput peste 20 de secunde (Schwabach prelungit) are sernnificatle de hipoacuzie de transmisie, sub 20 de secund(Schwabach prescurtat) are sernnificatie de hipoacuzie neurosenzoriala,

• Proba Lewis-Federici cornpara conducerea cartilaginoasa (CC), cconducerea aeriana (CA) ~i cu conducerea osoasa (CO). De obicei: CC > CA >COiar Tnfixare platinara (otoscleroza): CC = CO.

• Proba Poch-Vinals se executa aproape la fel ca ~i proba Weber, csingura deosebire ca se testeaza CO absoluta (meatele acustice externe acoperitcu tragusul). Are aceeasi semnificatle clinica ca proba Weber.

• Proba Bonnier (se executa cu diapazonul de 64 sau 128 Hz)diapazonul se aplica pe apofiza stiloida a radiusului sau pe rotula. in mod normase simt vibratii, iar in caz de fixare platinara, sunetul se aude.

• Proba Gelle ~i proba Bing se utilizeaza in diagnosticul otoscleroztestand capacitatea de miscare libera a lantului osicular ~i in special a platinscaritei.

Audiometria tonala

Carnpul auditiv normal se intinde intre limitele:- de trecvems de 20 Hz ~i 20000 Hz (sub 20 Hz este domeniul infr

sunetelor, iar peste 20000 Hz eel al ultrasu.ietelor):- de intensitate 0 dB HL ~i 130 dB HL (peste aceasta valoare senzatia d

auz se transforrna in senzatie de durere).Zona cu cea mai buna dinarnica auditiva este cea de la 250 Hz la 3000 H

Audiometria tonala llrninara (cu sunete pure)Examenul audiometric se realizeaza in mediu fara zgomot (camere sa

cabine insonorizate) cu ajutorul audiometrului.

4 Otologle - Partea generals

Tnainte de Tnceperea teste lor audiometrice, trebuie Tndeplinite mai multecerinte generale (din partea pacientului, a mediului ~i din partea aparaturii).

Cerinte in legiUuriJ cu pacientul:- varsta minirna la care un test poate fi executat se bazeaza pe

concordanta tntre dezvoltarea sornatica ~i cea psihica ~i trebuie luata tn searnaorice anomalie tn dezvoltarea psiho-motorie;

- datorita riscului scaderii temporare a pragului, subiectul nu trebuie expusla zgomot cu cel putin doua ore.tnainte de test;

- Tnainte de inceperea testului trebuie cunoscute cateva date des pre auzulpacientului (care ureche este mai sanatoasa, tn ce lmprejurari s-a modificat auzuletc.);

- pacientul se aseaza confortabil, dar in asa fel tncat sa fie cu profilulorientat spre examinator, acest aranjament reducand sansele ca pacientul saobserve rniscarile examinatorului;

- i se va explica pacientului cum va decurge testul.Subiectul este instruit sa raspunda imediat, ori de cate ori aude tonul,

indiferent de cat de incet iI aude, chiar ~i atunci cand are impresia ca aude sunetul~i sa Tnceteze semnalizarea cand nu mai aude tonul. De asemenea, subiectultrebuie sa stie ca va auzi tonul succesiv in fiecare ureche.

Modalitatea de raspuns poate fi orice mod deschis de semnalizare.Acestea sunt (in ordinea preferintelor):

- apasarea pe un buton;- ridicarea unui deget sau a rnainil:- raspunsul verbal este ultimul in ordinea preferintelor deoarece rniscarile

maxilarului pot schimba acustica CAE.Subiectul trebuie reinstruit daca survin raspunsuri fals pozitive (subiectul

sernnauzeaza in absenta prezentarii tonului) sau fals negative (absentaraspunsuhn cand stimularea este prezenta ~i auzita).

- inainte de test, se vor examina cu atentie conductele auditive externe,pentru a avea certitudinea ca nu exista nici un obstacol intre casca ~i timpan(cerumen), pentru a descoperi orice anomalie ~i pentru a estima probabilitateacolapsului CAE, cu ~i fara casti;

- cand pentru testa rea conducerii aeriene sunt utilizate casti, trebuie saavem siquranta ca acestea sunt centrate pe meatele auditive externe, ca exista 0presiune suficienta, exercitata de banda de cap ~i ca nu exista par interpus intrecasca ~i ureche; de asemenea, pacientul trebuie sa-~i scoata ochelarii ~i cerceii;se pot insera ca~ti intra-auriculare, iar pentru audiometria in camp sonor sefoloseste difuzorul;

- vibratorul osos (utilizat pentru testarea conducerii osoase) se plaseazape mastcloa. fara sa atlnqa pavilionul urechii ~i fara sa-l asezati peste par, severifica asezarea stabila a vibratorului dupa ce au fost fixate castile (in cazulmascaruj,

- partile echipamentului care vin in contact cu pacientul (casti, vibrator)trebuie curatate periodic pentru a preveni transmiterea unor posibile infectli;

- pentru testare se utilizeaza tonuri pure, generate electronic, iar intervaluldintre frecventele semnalelor-test este de 0 octava (frecventa unui semnal-testeste dubla fa\~ de frecventa sunetului precedent).

Metode de explorare ale aparatului acustico-vestlbular 225

Desi, dupa cum am aratat mai sus, domeniul frecventelor percepute deurechea umana este de 20 Hz - 20 000 Hz, pentru nevoile clinice este suficientatesta rea in plaja 125-8 000 Hz (250, 500, 1000, 2000, 4000 ~i 8 000 Hz).

- daca se cunoaste care ureche este mai buna, cu ea se lncepe testarea,iar ordinea Tn care se testeaza frecventele este: 1 ODD, 2 ODD, 4 000 ~i 8 000 Hz,apoi se testeaza frecventele grave 500, 250 Hz, 125 Hz ~i, la sfarsit, se retesteazala 1000 Hz;

- se testeaza separat auzul de la fiecare ureche atat tn conducere aeriana(CA), cat ~i in conducere osoasa (CO) - testarea pentru conducerea aeriana seface cu casf sau prin difuzor (in camp liber), iar cea pentru conducerea osoasa cuajutorul unui vibrator care este plasat pe rnastoida - dupa gasirea pragurilor in CAse cauta pragurile in CO (1 kHz,2 kHz, 4 kHz, 500 Hz, 250 Hz, 1 kHz). '

rrecventeie acute se testeaza primele, deoarece frecventele graveexercita 0 actiune de mascare asupra frecventelor acute putand duce la obtinereaunor praguri mai joase decat sunt in realitate. '

Frecventa de 1 kHz se testeaza din nou la sfarsit deoarece pacientul s-aobisnuit intre timp cu cerintele testului (necesitatea de a raspunde tntr-adevar la prag).

Cerinfele din partea mediului se refera in principal la:- acustica tncaperii (fara reverberatie):- intensitatea sunetelor ambientale trebuie sa fie suficient de mici pentru a

garanta ca semnalul-test nu va fi mascat;- temperatura, sistemul de ventilatie, amplasarea echipamentului,

iluminarea;- nivelul de zgomot ambiental trebuie sa corespunda nivelelor stabilite de

normele internationale.Cetimet« din partea audiometrelor sunt reglementete prin standarde

internationale (audiometrul ~i castile trebuie sa respecte normele lnternationale invigoare). ,

Ca~tile supra- ~i cele circumaurale au fost traductorii standard pentrufoarte multi ani. In ultimul deceniu, un alt tip de traductori pentru calea aeriana si-atacut aparitia: casca-insert (insert earphone).

Exista cateva avantaje importante pentru a utiliza acest tip nou detraductori:

- nu va mai exlsta pericolul de colapsare a peretilor CAE;- reduce nurnarul de proceduri de mascare datorita suprafetei mici a

traductorului care vine in contact cu craniul;- crests stabilitatea sunetului emis in ureche.Casca insert nu poate fi foloslta In toate cazurile deoarece exista cateva

care 0 contrainclca - atrezia urechii externe, CAE stenotic ~i supuratiasituatiiotica.

Prin reglementarile rnentionate se identifica 5 tipuri diferite de audiometrepentru audiometria tonala.

Tipul 1 este considerat ca avand cel mai larg domeniu de frecvente, deie~iri si de facilitati, fiind capabil sa execute toate teste Ie clinice posibile.

Tipul 2 este ceva mai simplu, dar inca suficient de puternic pentrumajoritatea teste lor clinice.

Tipul 3 este tipul de baza cu care se pot determina pragurile in conducereaaeriana ~i in conducerea osoasa, utilizeaza mascarea in banda tnqusta.

Tipurile 4 ~i 5 pot oteri doar testa rea in conduce rea aeriana (folosite pentru;reening).

Cea mai irnportanta conditie este tnsa calibrarea pentru toate semnalele-ist (tonuri pure, pulsate, zgomot de mascare). Obligatoriu, aceasta trebuie f~cut~lectronic, pe asa-nurnita .urecne artificiala", cel putin 0 data pe an in centre careunt abilitate pentru a executa acesta operatlune. De asemenea, zilnic, se executarin evaluarea subiectiva a tuturor functiilor audiometrului.

intotdeauna audiometrele vor fi pornite inainte de a-i pune pacientului~~tile pentru a evita aparitia brusca a unui sunet puternic nedorit in casti, careoate cauza 0 trauma sonora subiectului.

Sunetel cu care se executa testele pentru gasirea pragurilor de auz suntIe scurta durata pentru a se maximaliza efectul "ON". Acesta se refera la faptul caiistemul auditiv raspunde mai bine la aparitia sunetului.

De asemenea, se minimalizeaza adaptarea, ceea ce duce implicit laieterrnlnarea mai corecta a pragului de auz. Daca sunetul ar fi continuu, efectul,ON" este urmat de adaptare ~i, consecutiv, de reducerea capacitatii de aaspunde corect, chiar in cazul in care tonul nu este atat de intens in cat saroduca oboseala.

La fiecare ureche in parte ~i la fiecare frecventa se deterrnina pragul deauz (cea mai mica intensitate la care sunetul-test este auzit la 50%. din totalul de

rezentari).Pentru determinarea pragului de auz se pot folosi mai multe metode. Gel

mai des se utilizeaza metoda Hughson-Westlake rnodificata de Carhart-Jerger sau,,10 down-5 u{f (fig.9.S).

~Prag

+ Raspuns

m~ 60N::JIVQ>"0

Fara raspuns

~ 50Z

40

Fig.9.6. Metoda Hughson-Westlake modificata (, 10 down-5 up").

lata pas cu pas cum se desfasoara un examen corect (fig.9.7):- durata tonului este de 1-2 s;- intervalul dintre stimuli variaza, dar nu trebuie sa fie niciodata mai scurt

fat~ de durata stimulului;- pragul reprezinta cea mai mica intensitate la care subiectul raspunde la

cel putin jurnatate din numaruj de stimuli ~i cel putin de 3 ori in stimulareaascendenta;

. - daca se folosesc anumit~ variante de testare acestea trebuie men\ionatepe audioprarna - spre exemplu, stirnularea descendenta, folosirea tonurilor pulsatesau vobulate;. . - se. prezi~ta tonul pur de 1 000 Hz la urechea cea mai buna, la un nivel demtensitate situat siqur peste pragul presupus al pacientului: 30-40 dB HL (pentauz normal) ~i 70 dB HL (pentru 0 hipoacuzie moderata); ru

- daca pacientul nu raspunde, se crests intensitatea stimulului cu cate5 dB pana cand pacientul va raspunde:

- daca pacientul raspunde se descreste intensitatea stimulului cu cate10 dB pana cand nu va mai raspunde;

- se incepe cautarea pragului cand pacientul nu raspunds la douaprezentari la acelasi nivel de intensitate;

- cresteti .nivelul de intensitate cu cat~ 5 dB. pana cane pacientul raspunde;• . - d~pa pnmul r~spu~s, se descreste mtensitatea stimulului cu 10 dB ori de

cate on sublectul. n~~punde ~I ~e creste cu 5 dB cand acesta nu mai semnalizeaz~;. - cresteti nlvel~1 de tntensltate cu cate 5 dB cautand nivelul la care

pacientul va raspunde din nou -; acesta este pragul de auz la frecventa testata:- nu uitati sa va ganditi la necesitatea mascarn urechii contralaterale daca

este cazul.

___________ THRESHOLD OF PAIN~1.0<J)CD~ 120

l~100II:;::80"ct-g60'"oVI•• 40;:;.Q

'u., 20o

AUDIBLE

".1 31.1 52,5 125 250 500 1000 2000

LOWEST NOTE ON PIANO 'MIOOlE C'

Frequency in Hz

Fig.9.7. Sensibilitatea urechii umane la prag, in functie de frecventa.

to .v~lorile pragurilor de auz obtinute se inscriu pe formularul de audioqrarnaabnal~ lirmnara (fig.9.8). Acesta este un sistem de notatie cartezian in care pe8 scisa s~nt .notate frecventele separate intre ele de 0 octava (intre 125 Hz si• 000 Hz), In tirnp ce pe ordonata sunt notate intensitatile semnalului-test exprimateIn dB HL (Hearing Leve/- nivel de auz). Valoarea presiunii sonore carecorespunde. zero-ului audiometric a fost deterrninata statistic pe un esantionreprezenta.tlv de tineri f~r~ trecut otic sau neurologic. La om, sensibilitatea la pragnu este uniform repartizata pe toate frecventele.

Oto/ogle - Partea genera/a 229Metode de exp/orare ale aparatulul acustJco-vestlbu/ar

De aceea, pentru a ajunge la forma actuala a audiogramei au fosttesare doua feluri de rnodificari:

- pentru a avea 0 valoare de origine ("zero-ul audiometric"), constructiv,asigurat echilibrarea subiectiva a presiunii s~nore pe ~oate fre~ventele;

- din punct de vedere tehnic, scala de intensitati, a fost inversata ceea cedus zero-ul in partea de sus a graficului.

~f,......,.., •...

2M ••• ,~ I. 41( to(

II

I _ . !• • i10 I:. ~ • I•!.. J " IIf l i !..I I, nl: I !

II~'U 'u 1 Itr .... ! f .. I! ': I I I i Ii I I

I I,I I Ii I 1

2M At ,~ ,. " t< ,. ••• tK .K IK II(_ ..... '....-.crIftMl

Pentru a avea grafic acelasi punct de plecare, prin solutia constructivaaleasa, presiunea sonora care este er:nisa in vibratorul .oso.,:;folosit pe~.tru testareaCO este cu 35 dB mai mare ca presiunea sonora ernisa In traductorii pentru CA(cfI!ltile supra- ~i intraaurale) (fig.9.1 0).

Conducere osoasa

Conducere aeriana----- •...

Fig.9.S. Realizarea graficului pentru audiograma tonala lirnlnara.

Astfel s-a obtinut un grafic user de tnteles pentru tott; praguril~ situate subuoarea "a" reprezinta scaderea sensibilltatii auditive fata de valoarea ideala.

Notatia pe audiograma estestabilita prin norme internationale (ISO)(fig.9.9).

- pentru CA: la UD - cerc rosu !?ila US - X albastru, iar

- pentru CO: la UD - parantezadeschlsa spre nas la US - parantezadeschisa spre nas .

Se stie ca transmisia sunetului seface in mod natural pe cale aeriana(CA>CO). Testarea senslbilitatii auditivepe cale osoasa este doar un artificiu nece-sar pentru a se putea separa hipoacuziilede transmisie (care pot fi tratate) - dehipoacuziile neurosenzoriale.

Diferenta de intensitate intre celedoua cai de transmisie a sunetului este deaproximativ 35 dB.

Fig.9.9. Formula mnemotehnlca pentruculori:

Red (rosu) corespunde la Right (dreapta).

Fig.9.10. Cele doua cai de conducere utilizate inaudiometria tonala.

De aceea, in audiometrie nu exista Rinne pozitiv, dar orice distantare a CAde CO se observa imediat, traducand prezenta unei componente de transmisie(Rinne negativ audiometric).

Ii) Auz normal Curbele audiometrice normale (fig.9.11) sunt ce!e la car~pragurile nu sunt mai jos de 15 dB HL ~Iacopii) !?ide ,5 dB HL (Ia adulti). In ~cela~1tirnp, pragurile din conducerea aenana sunt suprapuse peste pragunle dinconducerea osoasa,

e.us 0,25 0,5 I 2 4 8 kHz

dB 0~ ""-..J

~~20

40

60

80

100

120

Fig.9.11. Auz normal.

Otologie - Partea genera/a30

Se observa exiqenta cu care este apreciata normalitatea la copii. Aceastaste de tnteles avand in vedere perioada relativ mare in care copiii trebuie sa alban auz perfect (anii de formare academlca).

b) Hipoacuzia de transmlsie (fig.9.12) apare in momentul in carepragurile din conducerea aeriana sunt situate mai jos decat normalul, in timp cepragurile in conducerea osoasa se gasesc din zona normalului. Diferenta dintre CA~i CO se nurneste Rinne negativ audiometric.

In acest tip de hipoacuzii, pierderea de auz este mai accentuate pefrecventele grave.

0,125 0,25 D,S 2 48kHz

dB 0--J ____

~ l !i

..l-- Ys-, J!_/ I

';T

I

--~

20

40

60

80

100

120

Fig.9.12. Hipoacuzia de transmisie.

c) Hipoacuzla neurosenzoriali. Nu exista 0 diterenta mai mare de 5 dBHL intre pragurile din conducerea aeriana ~i cele din conducerea osoasa, iarpierderea de auz este mai lmportanta pe frecventele acute (fig.9.13).

0,125 0,25 0,5 2 4 8 kHz

dB 0

20

40i

60 ---+----,---j-____j~;:;:::-::±-____jI

I----+-.--L--.i .--~---+-

:120 L-_L--.-JL-----L_-.l..i _....l------"

80

100

Fig.9.13. Hipoacuzia neurosenzoriala.

d) Hipoacuzla mixt.. in acest tip se lntalnesc atat caracteristici alehipoacuziilor de transmisie (in zona frecventelor grave) cat si caracteristici alehipoacuziilor neurosenzoriale (in zona frecventelor acute). .

Metode de explorare ale aparstulul acustJco-vest/bulsf

Hipoacuzia rnixta apare fie ca 0 hipoacuzie neurosenzoriala la care s-asuprapus 0 componenta de transmisie tn deficitul auditiv, fie ca 0 hipoacuzie detransmisie care s-a labirintizat (fig.9.14).

2 4 8 kH-0,125 0,25 0,5

dB 0

2t1

40

60

80

100

120

\

cp--, ~ IiJ~ ~

iJi

!

Fig.9.14. Hipoacuzie rnixta.

Probele supraliminare. Datorita cresterii posibilitatilor de tratament alleziunilor retrocohleare ~i in special al neurinomului de acustic (patologie cu posibilprognostic vital nefavorabil), este necesara depistarea precoce a acestui tip depatologie.

Avand in vedere ca printre primele simptome este ~i hipoacuzia neuro-senzoriala, s-au imaginat teste cu ajutorul carora sa poata fi decelate astfel deleziuni. Deoarece in aceste teste semnalele-test sunt emise la nivele peste pragulde auz, testele poarta denumirea de probe supraliminare.

Yom descrie pe scurt principalele probe supraliminare.) Proba 5151 (Short Increment Sensitivity Index) sau indicele de

sensibilitate pentru cresteri mici. Se stte ca 0 ureche cu 0 leziune cohlearasesizeaza mai usor cresterlle mici ale lntensitatii sonore, astfel tncat pentrurealizarea testului se dau 20 dB HL peste pragul de auz. Din 5 in 5 secunde apareo crestere a intensitatii sunetului care dureaza 200 ms. Pentru instruireapacientului, se creste intensitatea sunetului cu 5 dB, apoi cu 3 dB ~i cu 2 dB.Pentru testarea propriu-zisa se dau 20 de cresteri cu 1dB. Daca subiectulsesizeaza mai mult de 13 cresteri (70%), recruitmentul este prezent, indicand 0leziune cohleara.

b) Proba TOT (Tone Decay Test) sau proba .caderf pragului" este desti-nata depistarii leziunilor retrocohleare.

Se instruieste pacientul sa sernnalizeze cat timp aude sunetul pur,nemodificat. Se dau 5 dB peste prag ~i se emite sunetul la intensitatea rezultata,timp de 60 secunde.

Daca in aceasta perioada, la un moment dat, pacientul nu mai aude sautonalitatea clara a semnalului se transforma intr-un fa~it, se creste intensitatea cu5 dB l?i se reTncepe cronometrarea celor 60 s.

Se repeta procedura p<'!!nacand se ajunge la una din urmatoarele situatii:- cadere la limita aparatului;- subiectul aude tonul nealterat timp de 60 s.

Metode de explorare ale aparatulul acustlco-vestibular 233Otologie - Partea generala

in primul caz, se observa faptul ca s-a ajuns la maximul de intensitate pee audiometrul 0 poate emite. .

In al doilea caz, se scade intensitatea de la care a Tnceput testul dinInsitatea la care subiectul a auzit sunetul pur timp de 60 s.

Daca diferenta dintre cele doua niveluri este eqala sau mai mare dedBHL, atunci se suspecteaza 0 leziune retrocohleara.

-Iogatomi (cuvinte ~r~ sens, cu structura .consoana-vocata-consoana-j:- cuvinte monosilabice (material echilibrat fonetic);- cuvinte bisilabice ;- propozttii;- fraze.Despre tehnica utilizata se pot spune mai multe lucruri.inainte de Tnceperea flecarei exarninari se face calibrarea cu un ton de

1 kHz, timp de 60 s pentru ajustarea VU-metrului pe 0 dB. F~r~ aceasta calibrarenu exista certitudinea ca valoarea intensitatli indicata de atenuator este efectivtrirnisa spre urechile pacientului.

Se trimit Tn traductori cuvinte grupate in liste de cats 10, imegistrate (pebanda rnaqnetica, pe CD sau din computer) ~i emise la intensit~ti diferite.

Rezultatele se noteaza procentual pe un grafic cartezian in care peabscisa sunt figurate intensitatile semnalului-test, iar pe ordonata sunt inscrisevalorile pentru inteligibilitate, care reprezinta procentul de cuvinte corect repetatede catre subiect. Prin unirea punctelor astfel obtinute, se deseneaza 0 curbs 'carepoate avea aspecte diferite (fig.9.1S). De rnentionat ca materialul fonetic poate fitransmis spre pacient prin tof traductorii deja cunoscuti din audiometria tonalalirninara (casti, difuzor, vibrator osos).

Audiometria vocal aCapacitatea de a lnteleqe vorbirea este cel mai important aspect al functiei

fitive umane.Evaluarea auzului pentru tonuri pure otera inforrnatii despre sensibilitatea

zulul, dar numai lnforrnatli limitate in ceea ce priveste capacitatea de comunicaresrurnana. Este evidenta necesitatea evaluarii prin stimulare specifica (foneme).

Se stie ca vorbirea poate fi detectata la nivele de intensitate mai mici decatie necesar pentru lnteleqerea cuvantului ~i ca gradul de lnteleqere este legat deensitatea semnalului ~i de tipul semnalului (cuvinte monosilabice, cuvinteilabice, propozitli, fraze).

Exist~ mai mul\i factori care afecteaza discriminarea vorbirii la testele dediometrie vocala.

Factorii fizici sunt:- nivelul de prezentare;- distorsiunea;- raportul semnallzgomot;- cornpozitia frecventiala ~i durata semnalului.Factorii lingvistici sunt:- articularea ~i dialectul utilizat de catre crainic;- informati: contextuale;- redundanta limbajului;- familiaritatea cuvintelor pentru pacient.Variabilele de administrare a testului sunt:- felul ~i ritmul prezentarii;- modul de raspuns al pacientului;- evaluarea raspunsului de catre operator;- materiale folosite pentru testare;- oiferentele de pronuntie intre crainici.Variabilele specifice pacientului sunt:- hipoacuzia;- rnotivatia;- experienta;- inteliqenta:- cooperarea.Gradul de dificultate al testului depinde ~i de metodologia aplicarii sale:- cu limitare de optiune (closed se~ caz in care subiectul trebuie s~ aleaqa

3spunsul dintr-un nurnar limitat de posibilit,'*- cu optiuni nelimitate (open set; Tn care nu exista nici 0 limitare. Este

vident ca acest tip de test este eel mai dificil.Materialul fane tic (in ordinea descrescatoare a dificultc!ll\ii.de recunoastere)

ste reorezentat de:

100908070

6050

4030

2010

o

I v: r

I """""'"

I I II II I -'~

-10 10 20 II 30 40 ~50 60 ~O 80 ~r

I I II7 I J

II I IJ ~

If I

Fig.9.15. Curbele care pot fi obtinute in audiometria vocala,

Desigur ca listele care vor fi utilizate vor fi adaptate la varsta coqnltiva asubiectului. Ntciocata nu se vor folosi la testa rea copiilor liste concepute pentruadulti, deoarece lipsa din vocabular a cuvintelor-test poate duce la concluzia talsaa unor tulburari de inteligibilitate.

Exista 0 metodologie care propune ca pentru determinarea pragului inaudiometria vocala sa se utilizeze cuvinte bisilabice, in timp ce pentruinteligibilitatea maxima sa se foloseasca cuvinte monosilabice echilibrate fonetic,adlca listele respective trebuie s~ contina fonemele din limba respective in aceeasiproportie ca in limba vorbita.

~4 Otologle - Partes generala Metode de explorare ale aparatulul acustlco-vestibular 235Parametrii impottemi ai audiometriei vocale sunt:_ pragul in audiometria vocala este situat la 50 % inteligibilitate (cuvinte

.rect repetate);_ maximul de inteligibilitate reprezinta cel mai mare procentaj de cuvinte

.rect tntelese si repetate de catre subiect ~i se obtine la aproximativ 15-30 dBiste prag;

_ exista 0 relatie matematica intre rezultatele obtinute prin audiometrianala lirninara ~i prin cea vocals: pierderea medie pe cele trei frecvente importantesntru tnteleqerea vorbirii (0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz) este eqala cu pragul dinidiornetria vocala ± 7 dB.

Daca aceasta relatie nu se respecta, se pot tntalni mai multe sttuatii:• Pragul in audiometria vocala este mai bun ca rezultatele audiometriei

male cu sarnnificatie de hipoacuzie neorganica (simulare, pseudo-hipoacuzie).Aceasta se explica prin aceea ca, daca la probele de audiometrie tonala

ninara pacientul poate nega ca aude semnalul-test la intensitaf supraliminare(andu-~i 0 .ancora" rnentala, in cazul audiometriei vocale acest lucru este imposibil,vand in vedere caracteristicile mesajului vorbit (constituit din sunete tranzitorii) .

• Pragul in audiometria vocala este mai prost ca rezultatele audiometrieimale ceea ce sernnifica 0 hipoacuzie de transmisie sau neurosenzoriala. in cazulcaderii nivelului maxim de inteligibilitate se suspecteaza 0 leziune retrocohlearaieurinom de nerv acustic, tumori de tosa posterioara cerebrala).

Se explica prin aceea ca, daca pentru transmisia corecta a unui ton purfte nevoie numai de un nurnar mic de fibre nervoase normal functionale, in cazultesajului vorbit (constituit din sunete tranzitorii cu spectru frecvential ~i mtensitati~re se schirnba rapid in fiecare moment), este imperios necesara integritateaunctionala a unui nurnar cat mai mare de fibre din nervul auditiv.

De aceea, compresiunea exercitata pe nervul auditiv (in cazulleurinomului de acustic) poate avea efecte devastatoare asupra inteligibilita\iinesajului vorbit.

Aceste pertubari se pot materializa ~i prin tnrautatirea parforrnantelor denteligibilitate 0 data cu cresterea intensitatii la care cuvintele sunt trimise in castifenomenul rott-oven.

in figura 9.15, de la stanqa la dreapta, sunt prezentate curbele carac-bristice urrnatoarelor situatii: auz normal, hipoacuzie de transmisie (curba esteieplasata pe axa tntensitatllor cu 0 valoare egala cu cea a deficitului de intensitate,jar fara distorsiuni), hipoacuzie neurosenzoriala cohleara (in platou), hipoacuzieieurosenzorlata retrocohleara (in e1opot sau roll-over).

Domeniile principale de aplicare ale audiometriei vocale sunt:- in diagnosticul audio logic;- in reabilitarea auzului - audiometria vocala protetica, pentru alegerea

celei mai potrivite proteze auditive ~i pentru controlul eficacitatii actului derotezare prin calcularea castiqului obtinut prin protezare.

Pentru aceasta se compara curba de audiometrie vocala inainte deprotezare (etectuata sub casti) cu cea efectuata cu proteza auditiva montara peurecheapaclentulul (proba realizata tn camp liber).

In Figura 9,16 este reprezentata asa-nurnita .banana" care nu este altcevaoecat redarea sunetelor spectrului vorbirii in relatie cu audiograma tonala.

Proportia in care sunt auzite lnformatiile necesare pentru tnteleqerearbirii este nurnita indice de articulare. Se exprima printr-un indice care are

valoarea cuprinsa intre 0-1 ~i reprezinta semnalul mediu de vorbire care este auzitde un subiect dat.

I-,

·10 ·10

0 0

:~- 10"'-

"'- 20

3Of--t'-... A J 30

40<, t'---<, c :.-~40

50 I 50

'- <; B --60 -- 60

70 70

80 80-".- ._- f- -,-- .- f-

90 I- .- ..-1,-, 90

100 1001·- I---

110f.- .. -- -- - '10

Fig.9.16. Spectrul vorbirii in relafiecu audiograma tonala:A - domeniul frecventelor fundamentale; B - domeniul vocalelor;

C - domeniul consoanelor sonore; 0 - domeniul consoanelor surde.

, " •Calcul~rea acestui indice se face prin lrnpartirea semnalului caracteristic~orblrll ~n benzi d~ fr~cven\a ~i,prin atribuirea fiecarei benzi a unor ponderi diferiteIn functie de contributia probabila a fiecareia la capacitatea de a intelege vorbirea.

o alta proba care utitizeaza tehnici specifice audiometriei vocale esteWe~er-ul . =«. ~entru a 0 executa, se pune vibratorul pe frunte (pe liniarnediana) ~I se emit hstele de cuvinte in conducere osoasa. Pacientul este intrebatcu care ureche a auzit cuvintele.• Prc.ba este utila atat pentru confirmarea laterallzarii Weber-ului (in cazurileIn care subl.e~tul nu poate preciza acest lucru la testul tacut cu diapazonul), cat ~ipentru pr~dlc\l~ .rezultatelor interventiei chirurgicale functionale pentru otoscleroza.

DISpan\l~ 'posto~erato~ie a ancosel Carhardt determine 0 lmbunatatire aperformantelor ~I In a~d.lometna vocala, trnbunatatire predictibila preoperator prinexecutare~ audiornetriel vocale in conducere osoasa (neafectata de leziuneaotoscleroticaj .

In concluzie:, - audiomet,ria vocala poate fi considerata unul dintre cele mai buneInstrumente din activitatea ctinica:

- m~~uratorile facute in audiornetria vocala sunt folosite pentru a masura~~:9UI v?rblrll" pent~u a verifica sensibil~tatea auzului la tonurile pure, ajuta la

~nostlcul dlfe,ren\lal, evalueaza capacitatea de procesare auditiva centrals ~iesttrneaza functia de comunicare;

, - ~copul. audiometriei vocale este sa perrnita rnasurarea capacitatiipaclentulu! de a lnteleqe comunicarea interumana de fiecare zi;

t . - In fU,nctie de diferitele tipuri de teste, sunt utilizate diferite tipuri dema enale !onetlc~, de I~ silabe fara sens la propozitii complete;, t ~ In aU~lometna vocala, prima determinare este cea a pragului facuta prinIn ermedlu! c,uvlntelor bisilabice; cea mai cornuna cale de a descrie capacitatea deauz suprahmlnara este rnasurarea recunoasterii cuvintelor (maximul de inteligibilitate),

236 Otologie - Partea generalB

Masurarea irnitantel acustice

Imitanta constituie 0 caracteristica fizic~ a tuturor sistemelor mecanicevibratorii. Aceasta denumire deriva din combinarea a doi termeni complementari:Irnpedanta ~i Adrnitanta. Deoarece cei doi t~rmeni reprez.int~ acela~i. ~e~omenvazut din doua puncte de vedere, putem folosi termenul de irnpedanta ~I irnitanta,unul in locul celuilalt. Avand in vedere ca, pana nu demult, s-a folosit termenul deImpedansmetrie, iI vorn folosi in continuare pe acesta datorita tamlliarltatli sale.

Usurinta cu care energia va curge prin sistemul vibrat~~ se n.u~e~teAdrnitanta. in schimb, lmpedanta este un factor care traduce opozitia urun sisternla un transfer de energie. in cazul fenomenelor continui, slnqura torta care seopune actiunii este rezistenta.

lrnpedanta acustica reprezinta opozitia unui mediu material la punerea sain vibratie de catre 0 unda sonora ~i se descompune in rezistenta ~i reactants.

'Rezistenta se datoreaza frecarii, fiind independenta de frecventa vibratiei.in cazul fenomenelor vibratorii (cum este ~i sunetul) intervine ~i un factor

dependent de frecventa (reactants).Reactanta se datoreaza tortelor de rnasa ~i de rigiditate ale carer efecte

sunt contrare, depinde ~i de frecventa: masa afecteaza frecventele acute, iarrigiditatea atecteaza frecventele grave.

Deoarece, in cazul urechii, factorul esential este constituit de rigiditate, seadmite, prin aproximare, ca impedanta globala este asimilabila rigidita~ii. Oar, defapt, se opereaza cu inversul rigidita~ii, care este cornplianta. Cand se vorbeste deo irnpedanta crescuta, prin aceasta se sublnteleqe ca factoruI cornplianta estescazut ~i invers.

In concluzie, se spune ca frecventele acute sunt controlate de rnasa, iarcele grave sunt controlate de rigiditate.

in patologia otoloqica .efectele modificarii rigidit~tii sunt importante,deoarece masa sistemului tirnpan-lant osicular este msiqnifianta. De aceea,sunetul din sonda echipamentului cu care se mascara irnitanta este de frecventagrav~ (220 sau 226 Hz). Exist~ 0 frecventa a sunetului la care cele doua reactantese anuteaza, fiind egale ca rnarirne. in acel moment, singurul factor de opozitierarnane rezistenta (frecarea). Aceasta frecventa privilegiata se nurneste frecventade rezonanta.

Doar rnasurarea valorilor compliantei statice (in ern" echivalenti) nu apermis clinicienilor sa faca distinctie intre diferitele entitati nosologice din cauzasuprapunerii mai multor stari (normals ~i patologice) in acelorasi limite valorice.

Valorificarea informatiilor rezultate din impedansmetrie a devenit posibiladoar atunci cand operatorul a modificat artificial conditiile bazale ale sistemuluitmpan-lant osicular.

Aceasta varianta a primit denumirea de rnasurare a compiientel dinamice.Variatia se obtine prin modificarea artificiala a presiuniii din interiorul

conductului auditiv extern si prin solicitarea refiexului stapedian.Examenul impedansmetric incepe obligatoriu prin otoscopie, pentru a fi

siguri ca timpanul este intact ~i ca nu exista nici un obstacol intre sonda ~i timpan.A1tfel, vom masura impedanta obstacolului ~i nu a sistemului timpan-tant osicular.Daca timpanul este perforat, atunci sunetul se va ra~~~lndi in tot sistemul celularmastoid ian, fara sa se refiecte, ceea ce face lrnposibila rnasurarea componenteirpfl~"t<,to

Metode de explorare ale aparatulul acustico-vestibular 2

Deci, impedansmetria nu este realizabila in conditii de perfcratistimpanului.

Aceasta limitare a impedansmetriei poate fi folosita clinic in doua situatii..- decelarea unor micropertorath invizibile la examenul otomicroscopic;'- pentru controlul permeabiiitatii tuburilor de dren transtimpanale.

Tipuri de timpanograma. Tehnica de obtinere a func~iei complianpresiune se numeste timpanometrie, iar reprezentarea grafiGa a acestei func~ii poardenumirea de timpenoqmme.

in general, utihzand ca frecventa a sondei una grav~ care sa nu fie multipal frecven~ei de retea (220 sau 226 Hz) sunt recunoscute trei tipuri principale atimpanogram~ (A, B !?i C) la care se adaug~ aspecte mai rare (grupate separa(fig.9.17).

2,5 r-r--r---r--r---,---r--.

2,0

~ 1,5.!!!Q.

E<3 1,0

0,5

-300 ·200 ·100 0 +100 +200Presiune [mm H20]

Fig.9.17. Tipuri principale de timpanograme.

Timpanograma de tip A are forma de clopot cu un varf bine definsemnificand ca in cavumul tirnpanic exlsta 0 perna de aer. Vartul este centrat ppresiunea 0 (presiunea atrnosterica). Se considera ca presiunea din urechemedie este norrnala daca varful curbei este situ at intre presiunile de ± 100 daP(sau mm coloana de apa). Ramurile clopotului au 0 deschidere bine determina~stfel incat doua verticale ridicate de la valorile -50 ~i +50 daPa trebuie c

Intersecteze cursa la 40% din lnaltimea cursei. Acest parametru se numesgradient. La -200 daPa curba rarnane la 0 distanta mai mare de abscisa decatva~oarea +200 daPa !?i acest fenomen se ~oate explica printr-o anurnita rezistena timpanulut la tractiuni spre exterior.

Variante ale timpanogramei de tip A:. As - cornplianta mai mica decat normalul, se lntalneste in fixarea lantu

oSlcular (ctoscleroza);'. Ad - cornpllanta cu mult peste normal, apare in timpane monomerice sIn Intreruperi de lant osicular.

Timpanograma de tip B apare ca urmare a faptului ca variatiilepresiune nu mai pot modifica valoarea cornpliantei. Aerul din casa timpanului e

238 Oto/ogle - Partea genera/a

inlocuit fie cu lichid (hemotimpan, serozitate), fie cu substanta solida (glomus dejuqulara),

Timpanograma de tip C descrie situatia Tncare in casa timpanului exista 0depresiune aeriana. Mecanism de producere: daca aerul se rarefiaza Tn urecheamedie din cauza unei dlspensabllltati tubare, pentru ca timpanul sa ia 0 pozitiernediana, iar cornplianta sa ating~ valoarea maxima, trebuie creata in conductulauditiv extern 0 depresiune de aceeasi valoare. Aceasta stare se traduce graficprintr-o translatie a curbei normale spre zona valorilor negative. Proiectia varfului(momentul de echipresiune) va indica valoarea depresiunii din casa timpanului.

Reflexul stapedian. Unul din mecanismele de protectie a elementelormobile din urechea intema (celulele ciliate externe) este reprezentat demecanismul reflex al rnuschilor din urechea medie, reflex care se declanseaza inurma unei stimulari sonore puternice (80 ± 10 dB SL). La om, singurul reflex carese declanseaza in urma stlmularii sonore este reflexul stapedian, de aceea putempune semnul egal intre reflexul stapedian ~i reflexul acustic.

Din pacate, mecanismul de aparare reprezentat de contractia reflexa amuschiului stapedian actioneaza ca un filtru .trece-sus", perrnitand frecventeloracute sa agreseze organul lui Corti.

De asemenea, un alt defect al protectiei asigurate de reflexul stapedianeste reprezentat de incapacitatea sa de a dura mult din cauza oboseliiperstimulatorii.

in afara stirnularli acustice, reflexul stapedian poate fi declansat !;i destimuli neacustici (stimuli electrici apllcati la nivelul CAE sau stimuli tactili - jet deaer proiectat in CAE).

. Reflexul stapedian acustic este bilateral. Din cauza cornoditatii s-a inceputpnn a rnasura modificarea cornpliantei la una din urechi in timp ce stimulareasonora se efectua la urechea opusa.

Stimularea ~i detectia sunt contralaterale una in raport cu cealalta.Pentru a facilita lnteleqerea fenomenului va trebui sa facem distinctie intre

urechea stimulata ~i urechea efectoare. 'C~ndi\ii preliminare: trebuie sa-t asiqurarn urechii efectoare conditii optime

de co~phan\a, astfel tncat cea mai mica modificare a tensiunii muschiuluistapedlan sa poata modifica cornplianta. Aceasta condltie se realizeaza prinobtinerea unei echipresiuni intre casa timpanului ~i conductul auditiv extern. in acelmoment, timpanul este in pozitie de repaus.

o ~Ita condltie prelirninara ce trebuie lndeplinita este instruirea subiectuluisa nu se miste, sa nu vorbeasca, sa nu mestece ~i sa nu inghita in timpul cautariireflexului stapedian.

. Vr.em .sa subliniem de la inceput ca prezenta reflexului stapedian are 0semntrlcatie dlaqnostica mai mare decat absenta lui.

Stimularea sonora se poate face cu tonuri pure sau cu zgomot alb.Pragul reflexului stapedian este dat de intensitatea cea mai mlca la care se

observa modificarea cornpliantei. S-a demonstrat prin studii miografice c~ muschiulstapedian Tncepe sa se contracte la intensltati mai mici ale stimularii sonore, darnumai modificarea cornpuantei acustice valideaza sau nu prezenta reflexuluistapedian acustic. '

Metode de exp/orare ale aparatu/ul acustico-vestibular 239

A studia reflexul stapedian tnsearnna a obtine intcrrnatii asupraansamblului functional care incepe la nivelul urechii stimulate l?i se termina latimpanul urechii efectoare.

Arcul reflex al reflexului stapedian este com pus din trei segmente:_ segmentul aferent: cohleea l?i nervul acustic de partea urechii stimulate;_ segmentul eferent: nerv facial, nerv stapedian, lan\ osicular l?i timpan;_ segmentul intermediar (situat in trunchiul cerebral) care asiqura leqatura

intre nucleul cohlear l?i nucleii nervului facial situati ipsi- l?icontralateral (fig. 9.18).

Fig.9.18. Pragul reflexului stapedian (85 dB).

Plecand de la premisele ca timpanul este intact ~i ca in casa timpanuluiexista aer, vorn sistematiza aptlcatlile clinice ale reflexului stapedian.

1. in diagnosticuf diferen1iaf dintre hipoacuziile de transmisie §i cefede perceptie, diagnostic important in prezent cand tehnicile de microchirurgie auperm is abordarea ~i rezolvarea tuturor afectiunilor urechii externe !;i urechii medii,ceea ce a perm is vindecarea surditatii la 0 categorie destul de irnporanta dehipoacuzici.

$tiind ca hipoacuzia de transmisie este consecutiva unei leziuni situate inurechea medie ~i ca pentru obiectivizarea reflexului stapedian acustic este necesarca urechea medie efectoare· sa fie norrnala, este evidenta concluzia ca ahipoacuzie de transmisie aboleste reflexul stapedian acustic de aceeasl parte.

2. in diagnosticuf diferentiat at hipoacuziilor de transmisie cu timpanlnchls. Se stie ca afectarea lan\ului osicular se poate manifesta fie prin f!xarea luifie prin intreruperea continuitatii sale. Desigur ca, in ambele cazun, re~lex~stapedian acustic ar trebui sa fie absent, dar este necesar sa facem doua precizan

a. Fixarea scfjrifei in fereastra ova/fj (determinata de obicei de otoscleroz~:poate fi observata in diverse stadii de evolutie. Daca fixarea este cornpleta, reflexustapedian acustic va fi absent. Daca ins~ fixarea platinara este incomplet~, Veaparea efectul on-off caracterizat prin crearea a doua deflexiuni la Tnceputul l?i Iesfarsitul stlrnularli sonore, deflexiuni care sunt in sens contrar unui reflex stapediaracustic normal (fig.9.19). .

b. Intreruperea lantutui osicular la nivelul arcului stapedian (malformatl~lsau posttraurnatlca) sau realizarea unei timpano-stapedopexii spontane aparuta IIevolutia unei supuratii otice vor permite totusi aparitia si obiectivizarea reflexulu

240 Otologle - Partea general.

stapedian acustic deoarece leziunea este situata distal fa~a de locul de insertie atendonului muschlului stapedian.

~ t

k bON OFF

Fig.9.19. Efectul on-off.

3. ln topodiagnosticul hipoacuziilor de perceptie (se poate face diferen-tierea intre hipoacuziile cohleare ~i cele retrocohleare).

Diagnosticul precoce al leziunilor retrocohleare este esential deoarece 0astfel de patologie, de obicei tumorala, pune in pericol vlata daca nu este depistata~i tratata in timp util.

in hipoacuziile de perceptie cohleare pragul reflexului stapedian acusticeste egal sau mai mic de 60 dB SL (conform testului Metz).

in hipoacuziile de perceptie retrocohleare, reflexul stapedian acustic estefie absent (Ia stimularea urechii afectate) atunci c~nd ar trebui sa fie prezent(pragul tonal normal), fie Reflex Decay Test este patologic.

4. Alta patologie tumorala euriculers, de data aceasta vasculara, poatefi evidentiata prin impedansmetrie: glomusul (de vena jugular~) sau de ertereceroua« (fig.9.20).

c\(vI-~

..,·.::,:.s

Fig.9.20. Osctlatli sincrone cu pulsul, caracteristice unei tumori vasculare (glomus dejugulari!i).

AftItode de explorers ale aparatulul acustlco-vestlbular 241

In acest caz se observa aparitia unor oscilatii sincrone cu pulsul, careparaziteaza atat timpanograma, cat ~i aspectul reflexului stapedian acustic.Atentie: nu orice oscilatie sincrona cu pulsul este obligatoriu generata de glomus!

Men\ionez ca in aceasta patologie poate aparea oricare din cele trei tipuriprincipale de timpanoqrama, in functie de gradul de ocupare al cavumului timpanicde catre formatiunea turnorala.

5. Prln impedansmetrie se poate localiza sediul supra- sau substapedianintr-o paralizie de nerv facial: daca leziunea este situata deasupra ernerqentelnervului care inerveaza rnuschiul stapedian, atunci reflexul stapedian acustic nueste decelabil. .

Reciproca este valabila: lezarea facialului sub aceeasi ernerqenta nu vaimpiedica aparitia reflexului stapedian acustic, evident caca urechea medieefectoare este functional norrnala ~i auzul urechii stimulate este suficient pentru apermite atingerea sonoriei necesare declansarli aceluiasl reflex.

6. Evaluarea obiectiva a auzului la sublectii la care teste/e subiectivenu se pot efectua (copii mici, psihopati, simulant/). Prin determinarea pragurilorreflexului stapedian acustic la stimularea cu tonuri pure ~i cu zgomot alb SE; poate I

estima care este nivelul real al acuitatii auditive. I

7. in cazul unel leziuni centrale care intrerupe arcu! reflexuluistapedian acustlc contralateralla nlvelul trunchiulul cerebral se va obtine unrezultat la care ambele reflexe stapediane acustice contralaterale vor fi absente, intimp ce reflexele stapediane ipsilaterale vor fi prezente.

.'

Metode electrofiziologice

Metodele electrofiziologice sunt metode ce permit evaluarea lnteqritatii Isistemului auditiv la copii ~i la pacientii ce nu pot fi investiqati prin metode .comportamentale conventionale. ,

in plus, ele permit evaluarea acfivitatii auditive, depistarea tumorilor I

nervului cohlear VIII ~i a alter neuropatii, monitorizarea unor procedee neuro-chirurgicale (pentru interventli in jurul zonei nervului auditiv) ~i monitorizareaevolutlai comelor.

Orice structura nervoasa, in timpul activltatii sale, genereaz~ biopotentialece pot fi vizualizate, daca sunt suficlent de mari (EEG). Pentru potentialele auditivedistanta dintre locul de generare ~i eel de culegere este mare, ceea ce tnseamnaca poten\ialele sunt mult mai mici ~i se vor pierde in activitatea electrica cerebralade baza, Din acest motiv ele trebuie amplificate ~i mediate (PC).

Electrofiziologia (audiometria prin raspuns electric) este un termen generalpentru metodele de testare bazate pe inregistrarea variatiilor potentialului electricintre doi electrozi. Aceste vartatii, evocate de stimularea auditiva, se datoreazaactivit~~ii electrice in neuronii caller auditive. Electrozii sunt plasati de obicei pecutia crantana, in CAE sau in urechea medie. Alegerea pozitiei electroduluidepinde doar ~i de portiunea sistemului auditiv care va fi evaluate.

Filtrele. Majoritatea semnalelor biologice nu apar ca semnale "curate", cisunt mai mult sau mai putin inecate in zgomot. De aceea este necesara folosirea unuifiltru electronic pentru a elimina componentele frecventtale care nu se coreleaza cuparametrii semnalului pe care vrem sa-l rnasuram. In terrneni tehnici, se poate spuneca scopul principal 31 unui filtru este de a Tmbunata\i raportu I semnal/ zgomot.

2 Oto/ogle - Partea genera/a

Medierea. Cand potentlalele sunt inregistrate de pe scalp, ele vor fisotite totdeauna de semnale care Ie int~rfer~. In termeni mai sirnpli, s~ P?ate:

pune ca activitatea receptata de electroz: este un amestee a sernnalului .tlnt.::'!potentialul evocat} cu semnale de la alti genera~ori (zgomotul de fond). D.ac.::'!implitudinea potentialului evocat este eu mult mal mare decat a zqornotului deond, atunci prezenta zgomotului nu va eonstitui nici 0 problema. Se stie ca laiivelul scalpului potentialele evocate auditive sunt semnale slabe (de ordinulsutelor de nanovoltl), in timp ee zgomotul de fond este de cca 10 ori mai mare.

Stimulii acustici. Stimulii acustici folositi eel mai des pentru obtinereapotentialelor evocate auditive sunt (fig.9.21):

- click-uri de banda larg~ ;- click-uri de 1/2 de sinusoida ;- click-uri filtrate (tone pips) ;- tone burst.

.--~

V -r----

/ 1\/ ~

1I~_-----1OO",CIdl

_----- 216l%1.12 SiDusoidl.

hllIll1"~----1k.aiok

h/1I111111'-----1.5+1.5T<neIknt

k.I'I/\'/I/\I\1IJIIIU\III\/\J\r.1.5-5'1.5T••••• a...

2 -4 8 16o 1 2 3 ~ 5 • 7 e"

Fig.9.21. Stimulii acustici folosif in electrofiziologie ~i spectrullorfrecvenfial.

Click-u/ de banda /arga este produs prin trimiterea in casca a unei underectangulare cu 0 durata mica (0,05-0,1 ms). in functie de caracteristica Tnfrecventa a castii, va rezulta un semnal acustic oscilator scurt (apropiat deraspunsul in impuls) care, daca este analizat ln frecventa, va arata un spectru larg,capabil sa stimuleze instantaneu 0 mare parte din membrana bazilara a urechiiinterne. Click-ul de banda larg.::'!este un stimul f.::'!r.::'!specificitate in frecventa. Cutoate acestea, s-a constatat ca cea mai mare parte a energiei sonore esteconcentrata in zona 2-4 kHz.

CI/ck-u/ de 112 de sinusoida apare in urma trimiterii in casca a unuisemnal de 1/2 sinusoida. Se va produce un semnal care este destul deasemanatcr cu click-ul de banda larg~, cu exceptia faptului ca spectrul defrecventa este mai limitat (de exemplu 1/2 sinusoida de 2 kHz va acoperi 0 bandade frecventa care se intinde de la ° la 5 kHz). .

Atat click-ul de banda larqa, cat ~i click-ui de 1/2 de sinusoida sunt stimuliacustici cu durata mica, bine definiti in domeniul timp ~i mult extlnsi in domeniulfrecventa, Suntem in fata unei dileme fizice: daca vrem un stimul scurt si bine

Metode de exp/orare ale sparatu/ul BCustico-vestlbu/ar 243

definit in domeniul timp, atunci trebuie s~ acceptarn ca energia stimulului sa fiedispersat~ in tot domeniul de frecventa. Pe de alta parte, daca vrem sa stimularns~stemu.1auditiv cu un stimul sp~ific ~nfrecventa, el se va extinde in domeniul timp~I tolosirea metodelor electroflzioloqice nu mal este poslbila. 0 cale posiblla decompromis este folosirea ~i altor tipuri de stimuli: click-uri filtrate sau tone burst.

. Click-urile filtrate (tone pips) sunt prod use prin trecerea unei underectangulare de 0,1 ms printr-un filtru de banda (de 1/1 sau 1/3 octava). Stimulul vafi un semnal acustic oscilator amortizat ~i va avea 0 frecventa egal.::'!cu frecventacentral.::'!a filtrului.de banda. "

Tone burst este un semnal sinusoidal care, tn decursul timpului deridicare, cre?te in amplitudine pan~. i~i at~nge maximul (zona de platou) l?i apoidescre~te pan~ .Ia .0 ye parcursul tirnpului de coborare. Timpii de ridicare ~i decoborare sunt linlan ~I au aceeasi valoare.

in multe situatii clinice este important sa se foloseasca stimuli acustici caresunt bine definiti in domeniul de frecventa (cand potentialele evocate auditive suntfolosite pentru determinare~ prag.ului auditiv) sl, ~e aceea, sunt alesi stimulii tiptone burst care au 0 durata relativ lunga. Avantajul este ca acestia deterrnina 0stimulare foarte ingust.::'!in domeniul de frecventa .

in atara de alegerea tipului de stimul ~i a frecventei, trebuie luati inconsiderare ~i alti parametri:

- polaritatea acustica (faza);- intervalul interstimuli;- nivelul stimulului sonor.

Clasificarea metodelor electrofiziologice. Electrofiziologia auzului maieste denurnita audiometrie prin raspuns electric (ERA) ~i este trnpartita in maimulte clase (figurile 9.22 ~i 9.23). '

Aceasta clasificare este de mare ajutor lntrucat diversele metodeinregistreaz.::'! potentiale evocate (PE) care il?i au originea in diferite zone de-alungul caller auditive.

ERA consta in urmatoarele trei metode principale de inregistrare:1) electrocohleografia (ECoG);2) potentialele evocate auditive precoce (PEAP);3) audiometria prin raspuns cortical.Prezentarea urrneaza 0 anumita ordine - de la periferie spre segmentul

cen~r~1al caller auditive - ~i indica, in acelasi timp, 0 latenta diferita a potentialelorauditive.

ECoG ~i potentialele de trunchi cerebral (PEAP) produc raspunsuri.precoce'', in timp ce audiometria prin raspuns cortical da raspunsuri "tardive".. Electrocohleografia (ECoG) tnreqistreaza activitatea oriqinara din inte-

norul ~i jurul cohleei intr-o fereastra post-stimulare de 1-10 ms.Aceasta activitate este:- presinaptica (activitatea de receptor), din care vor rezulta microfoniile

cohleare (MC) ~i potentialul de surnatie (PS), aceasta activitate este oriqinara incelulele ciliate;

. - postsinaptica (activitatea neuronala) din care va rezulta potentialul globalde .aC~lune al nervului (PGAN), aceasta activitate are originea in portiuneaperiferica a nervului cohlear.

Otologle - Partea generalaMetode de explorare ale aparatului acustico-vestlbular 245

Fig.9.22. Originea aproximativa a potentialelor evocate auditive ~i metodele de punere inevidenta a acestora.

FIQ.9.23. Clasele de potentiale evocate auditive.

Poten\ialecu latenll

medie

Potentialele evocate auditive precoce inregistreaza activitatea electrica dinnervul cohlear ~i din diverse zone ale trunchiului cerebral, intr-o fereastra de 1-15 ms.

Raspunsul obtinut este complex ~i ar putea fi reflectarea activitatf dinnervul cohlear (n. VIII), nucleul cohlear din bulb (NC) ~i posibil din complexul olivarsuperior (CaS) ~i lemniscullateral (LL).

, Audiometria prin raspuns cortical lnreqistreaza raspunsul cortical cepoate fi subdivizat in doua grupe:

1) raspunsul cu latenta medie care este inregistrat lntr-o fereastra de10-50 ms ~i consta din activitate etectrica atat rnioqenica, cat ~i neuronatapotentialele neuronale sunt generate probabil in centrii corpului geniculat intern(CGI), in talamus si/sau in cortexul auditiv primar.

2) raspunsul tardiv, care este inregistrat intr-o fereastra de 50-400 ms ~iconsta in principal in activitatea electrica din ariile corticale auditive primare ~isecundare.

Voi face 0 analiza a fiecarei metode prezentate mai sus ce va incepe cuperiferia analizatorului auditiv.

Electrocohleografia. Potentialul de actiune globala a nervului auditivrezulta din insumarea raspunsuruor unitare ale.fibrelor care ajung aproape simultanla electrodul activo

Aceasta insumare nu se realizeaza decat daca raspunsurile unitare suntbine sincronizate. Intr-adevar, daca fibrele raspund aleatoriu, fara nici 0 relatieternporala a uneia cu cealalta (cum se tntarnpla in cazul stirnularf cu zqornotcontinuu), semnalul mediat va fi constant, chiar nul, din punct de vedere statistic.Deci, se lnteleqe necesitatea utllizarli unui stimul sonor foarte scurt, click-ul, Ceamai clasica procedura prin care se obtine un sunet tranzitoriu este aceea de atrimite intr-un traductor un impuls electric rectangular foarte scurt (de obicei, cudurata de 0,1 ms).

Plasarea electrodului activo ECoG este folosita in clinica pentru ainregistra activitatea etectrlca din cohlee, ca raspuns la 0 stimulare acustica.

lnreqistrarlle sunt obtinute fie prin electrod transtimpanic, fie prin electrodextratimpanic. Cum am mai mention at, electrodul montat transtimpanic este unelectrod-ac subtire, flexibil, facut din otel inoxidabil, izolat electric pe toata lungimealui, cu exceptia varfului care 0 sa fie fixat in mucoasa promontoriului (fig.9.24).

PEAP

P.G.A.N. - M.C. CohlH

ABR

FiQ_9.24. Electrod transtimpanal.

MLR

LLR

246 Otol gie - Partea genera/a

Potentietete presinapticeAcestea sunt microfoniile cohleare (MC) ~i potentialul de surnatie (PS) ~i

sunt generate atat la nivelul, cat ~i in jurul celulelor ciliate. Intrucat promontoriul, cat~i conductul auditiv extern (ca sedii de fixare a electrodului activ) sunt situateinafara cohleei, potentialele inregistrate reprezinta insumarea activitatii cohleare caraspuns la stimulul aplicat. '

Potentialul postsinaptic care este inregistrat prin ECoG este potentialul globalde actiune al nervului auditiv (PGAN). Acesta este compus din activitatea tnsurnata atuturor fibrelor individuale din nervul cohlear, ca raspuns la stimulul aplicat.

PGAN este cel mai user de inregistrat ca raspuns la stimuli cu durata mica,stimuli tranzitorii (click-uri, 1/2 sinusoida ~i click-uti filtrate). Toti acesti stimuli dauun grad inalt de sincronizare ternporala a activitatii in fibrele individuale ale nervului~i, apoi, 0 separare in timp intre potentialele presinaptice ~i postsinaptice, adicaMC ~i PS apar inainte de PGAN (fig.9.25).

PSDURATION4---+-{• I A.P

g 1 PS I DURATIONlet:I ~---I

~ I ~ I~j__ I AP l

IIIII

w Ig I

~ 5 IC1. I:f Ic( I

IIIIII

t- N1LArEN~Y-IIIIo

tTIMULUSONSET

2

MIWSECONDS

4

Fig.9.25. PGAN.

. . Proprietatea deosebita a PGAN de a fi prezent pana in apropierea praguluisublectlv de auz a permis ca aceasta metoda sa fie utilizata in audiometriaobi~ctiva la subiectii care nu pot sau nu vor sa colaboreze pentru a se obtlne 0audlograma tonala corecta.

Exista totusi doua limltari semnificative:- partea cohleei care corespunde zonei sub 1 kHz este dificil de examinat

deoarece sincronizarea fibrelor individuale ale nervului este slaba, de aici rezultandun PGAN de foarte mica amplitudine ;

Metode de explorare ale aparatului aeustice-vestibular 247

- independent de frecventa stimulului, la intensitati mari, PGAN esteintotdeauna dominat de activitatea din portiunea bazala a cohleei, iar in practica,aceasta tnsearnna ca se pot obtine inforrnatii despre trecventa doar la stimuli sub90 dB .p.e.S.P.L. (60 dB·nHL).

. Cei doi electrozi pentru inregistrarea diferentiala sunt plasati relativaproape de cohlee, de partea stimularii ~i ei nu sunt capabili sa receptezeactivitatea de la cealalta cohlee sau de la nervul cohlear. De aceea, ECoG este untest monaural.

Audiometria prin potentiale auditive precoce

Audiometria prin potentialele evocate ale trunchiului cerebral este unprocedeu prin care se mascara activitatea electrica din trunchiul cerebral, aparutaca raspuns la 0 stimulare acustica. Potentialut evocat se nurneste resouns auditival trunchiului cerebral (fig.9.26).

Computermedierea

semnalului

Ecranhard-disk

imprimanta

ConvertorAID

Flltru trees-banda

Generatorsemnal

Atenuator Amplificatordiferential

I Ca~ti =:-l. Electro~

Fig.9.26. Schema bloc a echipamentului de inregistrare a potentialelor evocate auditive.

8 249Oto/ogie - Partea genera/a

Plasarea electrodului. Cum am aratat mai sus, audiometria prin PEAP sefolosind trei electrozi de suprafata. Un electrod este plasat la nivelul

rtexului, ceilalti doi fiind atasati fie de mastoide, fie de lobii urechilor.In laboratorul de electrofiziologie al CMFACF-ORL Bucuresf montajul in

eamplificator t-arn tacut astfel: electrodul plasat la urechea stirnulata va finectat la intrarea +, electrodul din vertex la intrarea -, iar la tmparnantare va finectat electrodul montat la urechea contralaterala stirnuiarii.

Cu un astfel de montaj, varturile vor fi orientate Tn jos, spre deosebire dearea majoritate a celorlalte laboratoare, Tn care, varturile sunt orientate Tn susioarece la intrarea + este conectat electrodul din vertex.

Am considerat mai logic un astfel de montaj, deoarece la lnreqlstrariultane ale ECoG !iii PEAP, PGAN (din ECoG) !iii unda I Jewett sunt orientate Tnjos

se observa mai lesne coincidenta tatentei celor doua varfuri din cele doua tipuri deregistrare !iiicare, de fapt, reprezinta aceeasi activitate electrica (fig. 9.27).

o 2 4 6 8 10 12 14 ms

Me

PGAN

v

Fig.9.27. Corespondenta dintre ECoG ~i PEAP.

Daca PEAP sunt executate la nou-nascuti electrodul din vertex nu trebuieiciocata sa fie plasat peste fontanela. ' '

.Raspuns.urile trunchiului cerebral. Dupa cum am aratat mai sus, datoritaietode: de mreglstrare folosite (Tn far-field), potentialele trunchiului cerebral suntiult mai mici ca PGAN.

lnspectand traseele obtinute dupa stimularea acustica, observarn caI.EAP. pot fi caracterizate prin prezenta mai multor varfuri, asa-numltele unde~wett (dupa Don L. Jewett - primul care a denumit P.E.A.P. la om), notate cu:Ifre romane de la Iia VII.

Daca se analizeaza traseele P.EAP. in functie de intensitatea stimulului, seIbserva c~ pe rnasura ce intensitatea scade, amplitudinea diferitelor varfuri scademzand s~ dispara (cu exceptia undei V), iar iatenta varfurilor creste (fig. 9.28).

Se co.nstat~, de asemenea, ca unda V este cea mai bine reprezentata ~i.oate fi urm~nt~ pana aproape de pragul auditiv al subiectului.

La subiectii cu auz normal, unda V poate fi reg~sit~ pana la 35 dB p·e·SPLo dB n·HL). .

Metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular

Diferentele de tatenta intra JI-JIII !iii JI-JV s-au dovedit a fi deosebit deimportante in diagnosticul leziunilor retrocohleare. La subiectii norrnali, diferentaintra JI ~i Jill este aproape constanta !iii are valoarea de aproximativ 2,2 ms.

Diferenta tntre latentele JI-JV depinde de varsta, sex !iii de gradul hipo-acuziei. La adultii tineri !iii cu auzul normal, diterenta JI-JV este de aproximativ 4 ms.

PEATC pot fi obtinute atat prin stimularea cu click-uri, cat !iii prin cea custimuli mai bine definlti in frecventa.

I

II

II

II

I

II

II

IIII

I

VII

Fig.9.28. Corespondenta anatornica a undelor obtinute dupa examenul prinpotentialele evocate auditive:

DCN - nucleul cohlear dorsal; VCN - nucleul cohlear ventral; SO - complexul olivar superior;LL - lemniscul lateral; MG - corpul geniculat medial; 1- nervul cohlear (portiunea proximalll);

1/- nervul cohlear (portiunea distala): /11- nucleul cohlear din bulb; IV - complex olivar superior; V-lemniscullateral (cea mai proeminentll unda).

. .Cli~k-urile dau raspunsuri cu amplitudine mai mare, datorita unei mai bunesincronizari a fibrelor din nervul auditiv. Daca se stirnuleaza cu sunete cu 0 maimar~ ~.pecificitate in frecventa, examenul poate fi folosit pentru a determinasenslbillta~~a ~uz~lui. Dar ac.este rezultate sunt destul de incerte, in special candsunt folositi stimuli puternici. In aceasta situatie, PEATC vor refiecta activitatea dinzona bazala a cohleei.

250 Otologie - Partea generala'

Initial - ca urmare a experimentelor efectuate pe pis!ci la care s-ausectionat succesiv, cranio-caudal, structurile nervoase - se sustln~se ca un~a IIeste generat~ in nucleul cohlear din bulb, und~ III in c?mpl~xul o~lvar .superloar,unda IV in nucleul medial al lemniscului lateral ~I unda V In coliculul inferior.

Datorita lucrarilor initiate de A. M0e IIe r (care. a i~registrat pot~ntialeleevocate auditive precoce in sala de operatie pe subiecti cu afectiuni neuro-chirurgicale), s-a ajuns la conceptia actuala care admite ca originea undelor estesituata astfel (fig.9.29). ..

Spre deosebire de ECoG, care este un test strict m~naural,. elec~rozll d~ pescalp vor recepta activitatea electrica care este generat~ bilateral In ~~lle auditivedin trunchiul cerebral. De aceea, PEATC nu este un test monaural ~I problemelebine cunoscute ale transonantei ~i ale mascarii sunt prezente ~i aici.

dB

10

o

·5

----197,6 nV1 ms

Fig.9.29. Modificarile PEAP in functie de intensitatea stimulului.

Parametrf examenuluf prfn PEAP (fig.9.30):- tipul de stimuli folositi: click-uri sau sunete tranzitorii scurte pentru a se

obtine 0 buna sincronizare a fibrelor din nervul auditiv, iar PEATC este, ca ~i toatecelelalte raspunsuri evocate auditive, un raspuns ON;

Metode de explorare ale aparatului aeustieo-vestlbular 25

- intervalul inter-stimuli: se toloseste un interval de 20-50 rns(corespunzand la 0 rata de repetitie de 50-20/s), iar daca sunt mai importantsundele initiate (JI, JII, Jill), atunci se recornanda un I.I.S. de 100 ms sau mai mare;

- filtrele: frecventa de taiere-jos este fixata la 100 Hz, in timp CEfrecventa de taiere-sus este la 2-3 kHz ~i panta filtrelor se situeaza in intervalu12-24 dS/octava;

- numarut esantioanelor, Tn functie de tipul stimulului ~i de intensitatecacestuia, variaza intre 1 000-4 000, iar in apropierea pragului ~i cu zgomot de foneexcesiv, pentru a obtine raspunsul pot fi necesare pana la 10000 de esantioane.

Wave III LalencyI

Wave I LA1encyV•I III!/~l--!.W . VI VII

AmpfituOO Amplitude Wave VAmplitude

• 1·111 •'""<W~'{Latencies III-V• I

• I-V •I I I I I I I I I J I0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

LATENCY (msec)

Fig.9.30. Prineipalii parametri ai inregistrarii PEAP.

in tabelul 9.1 va fi prezentata interpretarea uzuala a prezentei sau absentundelor PEAP.

Tabelul9

Model PEAP Normal Cohlear Nerv VIII Trunchi(retrocohlear) cerebral

Absente raspunsulul (auz + + +scazutiAbsenta rasounsului (auz bun) + +Doar unda I + +Dear undele I si II +Dear undele I si III +Dear unda V (latenta normala) +Dear unda V (latenta crescuta) + + +Dear undele III ~i V (latenta +norrnala)Dear undele III ~i V (latenta + + +erescuta)

I~

Se presupune c~ urechea medie este norrnala.Examenul prin potentia Ie evocate auditive precoce nu este test de auz din

ai multe consideratii anatomice ~i clinice.Anatomice:- sunt generate de activitatea cohleei doar in zona 2 - 4 kHz;- nu implica structurile superioare trunchiului cerebral;- nu furnizeaza date despre activitatea centrilor corticali auditivi.Cttnice :- rezultatul este normal in HNS cu cadere pe grave;- pot fi absente in HNS cu cadere pe acute, chiar daca auzul este normal

~ frecventele joase;- pot fi absente la pacienti cu auz normal sau hipoacuzie usoara pe

udioqrarna, dar care au 0 afectiune care deslncronizeaza influxul nervos din caileuditive;

- nu sunt semnificativ corelate cu inteligibilitatea;- un rezultat normal poate fi inregistrat chiar ~i la cei cu patologie

erebrala severa (traumatism cranio-cerebral ~i accident vascular-cerebral);- un rezultat normal poate aparea in somnul profund natural sau indus

redicamentos, anestezie sau coma.

Audiometria prin raspuns cortical (A.R.C.)

Plasarea electrozilor. Audiometria prin raspuns cortical (ARC.) poate fimp~r\it~ in raspuns cu latenta medie (R.L.M.) ~i raspuns cortical tardiv (RC.T.).

ARC. este folosita pentru a masura activitatea electrica generat~ inalamus ~i in cortexul auditiv. Dupa cum am rnentionat deja, ARC. se face cuslectrozi de suprafata ~i montajul lor este similar cu cel care se face pentru PEAP:fig. 9.31).

NASION

~"'"',

II,/ @

II

_8_:_@_\j

LEFT

-,"" ...

"' ... ...,,,e \\\I

_®_L@_U

RIGHT

INION

Fig.9.31. Montaj:A l-Iob US; A2-lob UD; Cz- vertex.

Raspunsurl. Raspunsul cu latents medie (R.L M.) este obtinut intr-otereastra de 20-100 ms Tn urma stirnularf cu tone burst de 0,5 kHz. Varfurilesunt denumite in functie de polaritatea lor: cele pozitive cu P (in ordinea aparitie!lor Pa, Pb, Pc), iar cele negative cu Na, Nb, Nc.

RL.M. se comporta asernanator cu alte potentiate evocate auditive:amplitudinea scade ~i latenta creste pe rnasura ce intensitatea stimululuidescreste.

Complexul R L.M. poate fi reg~sit pana la 10-20 dB de pragulpsihoacustic, de .aceea poate fi folosit pentru determinarea obiectiva a pragului ~ipentru frecvente mai joase. Este specific in frecventa, chiar sub 1 kHz, dar, dinpacate, destul de sensibilia somn ~i anestezice - limitari semnificative in testa reacopiilor.

Cu toate acestea, ramane 0 procedura de luat in consideratie pentruaprecierea obiectiva a acuitatii auditive la nivelul frecventelor joase la copii.

Raspunsul conical tardiv (R.C.T.) morfologic are caracteristic un varfnegativ la aproximativ 100 ms, urmat de un vart pozitiv la aproximativ 200 ms(fig.9.32).

90 dB nH

----.....J80

50

30

20

10\\ :Fv\

\

Control

Fig.9.32. Raspunsul cortical tardiv.

Ot%gle - Partea genera

RC.T. are meritul de a fi fost primul potential evocat auditiv care ~i-a gas itaplicatie in clinica, deschizand astfel 0 era noua in audiologie. Daca la inceputulcarierei de vedeta in depistarea precoce a hipoacuziei la copii, posibilitatile sale dediagnostic au fost supraestimate fara suport real, iar neajunsurile trecute sub tacere,practica clinica a pus lucrurile la locullor: RC.T., singurul dintre teste Ie de ERA carefoloseste ca stimul sunete cu specific frecvential real (dat de tone bursti, nu estedeloc adecvat pentru evaluarea auzului la copii, dar este un test obiectiv excelentpentru precizarea pragului tonal in expertiza hipoacuziilor neorganice la adulti.

Probabil, raspunsul este generat in ariile primare ~i secundare alecortexului auditiv care este statia final~ a catlor auditive.

RC.T. nu este un test monoaural ~i mai mult, el este foarte sensibil infunctie de starea de veghe/de somn ~i la anestezie. Astfel, valorea sa clinica estelirnitata in testa rea nou-nascutilor, a copiilor ~i a pacientilor rnultihandicapati.

In final as dori s~ amintesc, desi se depaseste cadrul expunerii, existentaunor potentiale evocate (P300, variatia neqativa continqenta ~i potentialulcontinuu) care au irnportanta pentru cercetari in psihoacustica ~i sunt relevantepentru studiul proceselor cognitive din creier ca raspuns la stimularea acustica.

Otoemisiunile acustice

Descoperirea O.E.A. reprezinta una din cele mai recente ~i interesantedescoperiri pentru tnteleqerea mecanismelor auzului.

. Recunoasterea faptului ca urechea interna nu are numai un rol pasiv dereceptionare a sunetelor, ci ~i unul activ, de producere a energiei acustice, a fostfactorul major in modificarea recenta a conceptiilor privitoare la functia cohleara.

Datele privitoare la O.E.A., coroborate cu cele rezultate din experimenterecente care au demonstrat contractu ~i elonqatii ale celulelor ciliate izolate,sugere~z~ =. celulele ciliate externe furnizeaza 0 sursa activa de energiernecanica care influenteaza rniscarea membranei bazilare.

Otoemisiunile acustice sunt semnale acustice care pot fi detectate in~onductul auditiv extern. Ele pot aparea fie spontan (ca semnale tonale de bandaIngust~), fie dupa stimularea urechii ~i se presupune ca se datoreaza vibratiilorproduse in diferite locuri in interiorul cohleei. .

. . Aceste otoemisiunile reflecta activitatea mecanica de la nivelul celulelorCiliate externe au capacitatea s~ se contracte, adica se pot lungi ~i se pot scurtaca raspuns la diversi stimuli.

. Otoemisiunile acustice sunt detectate datorita faptului ca vibratiile nascutela mv~lul orqanului lui Corti se transmit prin lichidele endocohleare spre bazacohleel, pun I.nrmscare membrana ferestrei rotunde, genereaza 0 unda acustica inurechea medie, produc deplasarea lantulu] osicular si, in final, timpanul actioneazaca membrana unui difuzor, transrnitand sunetele in interiorul conductului auditivextern, de unde pot fi captate cu un microfon suficient de sensibil.

~.E.A. se pot clasifica in: O.EA spontane (apar in afara oricarei stirnulari~onore). ~I O.E..A. provocate (apar ca un .ecou" dupa stimularea acustica). Acestea,In functie de stirnulul care Ie deterrnina aparltia sunt:

- tranzitorii;- produs de distorsiune (DP);- corelate Tnfrecventa.

MBfode de exp/orare ale aparatu/ul acustico-vestlbular

O.E.A. spontane (O.E.A.S.)O.EAS. sunt prezente la mai putin de jurnatate din populatia cu auz normal

~i din aceasta cauza ~u pot consti~ui ~n test de auz. La ~ou-nas~ut sunt prezente la68% dintre cazuri, in tirnp ce la subiectu de peste 60 de am nu mal apar.

Sunt sunete de banda tnqusta, vulnerabile la hipoxie, medicamenteotot;xice ~i la zgomot ce apar mai frecvent la femei, la UD, la negri (apoi la asiatici

si la albi).Majoritatea apar in regiunea 1-2 kHz (reflectand probabil contributia

caracteristicilor de rezonanta ale UM la cresterea amplitudinii O.E.A. in aceastazona frecven\ial~).

S-a presupus ca ele ar putea justifica aparitia acufenelor, dar aceastarelatie a fost lnfirrnata pentru c~ aoar 4% dintre cei cu acufene au avut O.EAS.

, Sub aspect clinic, aparitia O.EA suqereaza un auz normal in regiuneafrecvential~ de aparitie.

O.E.A. provocate sunt cele cu utilizare clinica valoroasa ~i apar dupa 0

stimulare acustica tranzitorie (O.EAT.) sau ·continua (DP ~i O.EA corelate infrecventa).

O.E.A. tranzitorii. Etanseizand in CAE. 0 sonda care contine un cuplucasca/difuzor, sunetele produse de cohlee pot fi evocate prin stimulare externa ~iinregistrate de aproape orice ureche cu auz normal in zona frecventelor medii(1 kHz).

Folosind cele mai moderne tehnici, otoemisiunile acustice evocate(O.E.A.E.) pot fi inregistrate atat de rapid ~i eficace, tncat ele pot oferi 0 metodadeosebit de eficienta pentru screeningul auzului, in special la copii.

Stimulul (click) de durata foarte mica la sursa (80 ms) poate rezona inCA E., po ate antrena reactii mecanice sonore lineare in ureche ~i fenomenesucceptibile de a ascunde raspunsul cohlear. Intensitatea stimulului este cuprinsaintre 78-86 dB SPL.

Principiul simplu de utilizare se loveste de mai multe obstacole, dintre carecel mai redutabil este zgomotul parazit O.EA cu 0 intensitate de 1000 de ori maimica (in pascali) decat sunetul de stimulare. Aceasta tnsearnna ca O.E.A. auaproximativ 40 dB mai putin ca stimulul. Latenta O.EA este cuprinsa intre 3 ~i10-20 ms.

Principiul examenului. In conductul auditiv extern (CAE.) se introduce 0sonda asemanatoare celei folosite pentru impedansmetrie.

Sonda este rnentinuta in CAE. printr-o ouva de silicon care asiqura ~ietanseizarea ~i in ea se g~sesc 0 sursa de producere a sunetului (casca) ~i unmini microfon, iar sonda este legat~ la un calculator.

Sonda introdusa etans in CAE. este prevazuta cu doua canale. Printr-unuldin ele este transmis stimulul sonor spre timpan - lantul osicular - cohlee (celuleleciliate externe), iar prin celalalt este transmis retrograd (spre urechea medie - tim-pan - C.A.E.) sunetul emis (spontan sau ca raspuns la stimulare acustica) decelulele ciliate externe.

Raspunsurite sunt prelucrate si mediate cu ajutorul computerului carafiseaza rezuttatets De un ecran.

257Metode de explorare ale aparatului acustlco-vestibular256 Otologle - Partea generala

$i alte zgomote pot polua examenul, adauqandu-se zgomotului stimulului~i rnascand raspunsul: zgomotul sondei care se misca putin tn conduct, zgomotulrespiratiei pacientului, zgomote provocate de rniscari, zgomotul ambiental din salaunde se desfasora examenul.

Trei caracteristici fundamentale ale echipamentului permit ca inftuentaacestor factori tntarnplatori sa fie limitata ~i ca rezultatele obtinute sa aiba 0 marefiabilitate, f~r~ s~ se complice conditiile practice ale examenului.

1. Structura stimutului care permite 0 stimulare neliniara.Stimulul utilizat este constituit dintr-o secventa de patru stimuli cu un

interval inter-stimuli de 20 ms. Primii trei stimuli sunt egali intre ei ~i au acelasisens, in timp ce al patrulea este de sens contrar ~i egal in amplitudine cu sumaprimilor trei stimuli (fig.9.33).

]C]_B _]A

Stitmlus IIL08a~I Analyser U3.9I .3Pa Patient: ~I1 NeonateI I Ear .. l eft Case:hrv..-·,----I. Date.,., 27181/1993

C8 &Alii0,0

-,3Pa4Ms

iespon WavefOrM.jl.Wa

(34dB)

HMS Preset

.3PaFig.9.33. Structura stimulului.

2. Neacceptarea stimulilor poluati. Secventa de stimulare descrisa maisus este intr-adevar extrem de fiabila la sursa (computer), dar, in situ, in portiuneadin CAE unde este ernisa, poate fi potuata de zgomote locale sau ambientale.R~spunsurile la secventele de stimulare prea poluate nu trebuie luate in calcul ~ide aceea, un dispozitiv automat permite sa se selectioneze raspunsurile acceptatein functie de pragul de rejectie care este reglabil de examinator (fig.9.34).

3. Felul in care aparatul recunoeste O.E.A. din zgomotul de fond.Acest zgomot de fond este constituit din toate zgomotele aleatoare si, desi estelimitat la maximum prin dispozitivele citate mai sus, nu poate fi eliminat complet tnpractica cotidiana.

Pentru recunoasterea O.EA, se foloseste una din caracteristicile funda-mentale ale acestora: remarcabila reproductibilitate la un subiect dat.

Astfel, lntr-o sene de raspunsuri comparate unele cu altele, ceea ce estereproductibil este otoemisiunea acustica, iar ceea ce nu este reproductibil, cialeatoriu reprezinta zgomotul de fond.

Tone-burst-urile permit obtinerea raspunsurilor pe frecventele carecorespund trecventei de stimulare (fig.9.35).

StilllUlus ( lL088 Oi'IE Ana1yser U3.94»Patient: ~E7 Failed baby

I Ear, .1eft Case:f'I/lI------11 Date, ,.•27191/1993

I !IX NONLIN fr~lU.us:o~ Ii/UNell B 611111CfF

-.3Pa4Ms

Respon t WavefOrM

19Ms Preset2

Fig.9.34. Aspectul tipic al rezultatului unui examen standard prin O.E.A. tranzitorii.

258 Ot%gie - Partea generala

Stilllulus 1 ILOS8 OAE nil!lser U3.9U,3Pa- I htient: OAtH 199QHz

hr, .left Case:"'---II Pate.,., 27/91/1993- ,3Pa I STI MUUlS dB CA1Ii ~ ~~"'M~~~r~--=-::":"""'=c-'---1

4Ms KX HonLin T1999 9,9 1. 9

Respon e WaYeforM

g,5KPa(28dB)

AB

ve

19Ms Toneburst2

Fig.9.35. Stimulare cu tone-burst de 1 kHz.

Studierea latentelor raspunsurilor in functie de frecventa sunetului destimulare a perm is sa se observe ca latenta sunetelor acute este mai mica decat asunetelor grave.

O.E.A. absenteConciuzionsnd, dispunem de un examen:- neinvaizv ~i nedureros (0 simpla oliva de silicon in CAE ~i un nivel de

stimulare net inferior celui utilizat in impedansmetrie pentru declansarea reflexuluistapedian acustic, sunt singurele agresiuni suferite de pacient);

- de scurta durata (de la mai putin de 60 s pana la maximum catevaminute);

- nu sunt necesare conditil de insonorizare deosebite (este suflcienta 0cabina de audiometrie) ;

- permite sa se pastreze datele obtinute care pot fi analizate ulterior.Aparitia O.EA presupune ca nu doar urechea interna este norrnala, ci ~i

urechea medie, deoarece O.E.A. in drumul lor spre CAE. trebuie sa nuIntatneasca nici un obstacol.

Avand in vedere ca hipoacuzia de peste 30 - 35 dB HL determina absentaO.EA, se considera ca O.EA detecteaza hipoacuzia, nu 0 cuantifica.

~tode de explorare ale aparatulul acustico-vestibuJar 259

9.3. Metode de explorare a functlel vestibulareDr. Madalina Georgescu

Echilibrul este un proces complex care irnpnca activitati coordonate aleunor senzorii, componente motorii ~i biomecanice.

Acest proces de rnentinere a echilibrului se tnvata in primul an de viata, iarmetodele de reactie cunoscute sunt comparate continuu cu fiecare noua rniscare acorpului sau a mediului ce soticita mecanismele echilibrului pentru ca subiectul sa-~ipoatarnentine echilibrul. ... .. " .

Echilibrul este greu de investiqat ~I cuantificat deoarece nu exista mCI unreceptor speciflc echilibrului prezent pe suprafata corpului omenesc.

De aceea, informatii despre echilibru se obtin prin coroborarea datelorobtinute prin evaluarea tuturor sistemelor implicate tn mentinerea echilibrului.

Explorarea functiei vestibulare este un proces complex, avand in vederenecesitatea investigarii celor doua reflexe importante care stau la baza activita\iisistemului vestibular - reflexul vestibulo-ocular ~i reflexul vestibulo-spinal.

Doar combinarea teste lor care se bazeaza pe ambele reflexe ne poate dao idee cat mai completa ~i mai rigures documentata asupra echilibrului uman.

Testele folosite in practica curenta pentru explorarea reflexului vesti-bulo-ocular investigheaza, de obicei, functia canalului semicircular orizontal,deoarece acesta este cel mai usor de evaluat prin proba rotatorie ~i prin ceacalorica din cadrul electronistagmografiei.

Testarea altor reflexe vestibulo-oculare (al canalului semicircular verticalsau otolitico-ocular) nu au intrat in practica curenta.

Electronistagmografia

Electronistagmografia (ENG) este 0 metoda paraclinlca de obiectivare aatectaru functiei vestibulare, care se bazeaza pe inregistrarea variatiilor diferenteide pctentlal retino-ocular induse de miscarea globilor oculari.

In stare norrnala (de repaus), exista 0 diterenta de potential continua de50-200 IlV intre cornee ~i retina, datorata activitatii neurale a retinei. Acestareprezinta potentlalul corneo-retinian. EI exista deoarece retina este tncarcatanegativ, iar corneea, datorita proprletatilor sale izolante, este tncarcata pozitiv. .

Orice rniscare a globilor oculari modifica coincidenta dintre axa electrica ~Icea vizuala ~i astfel apare 0 variatie de camp electric periorbitar.

Spre exemplu, miscarea globilor oculari spre dreapta apropie corneea deregiunea ternporala dreapta care devine polul pozitiv in raport cu regiuneaternporala opusa.

Aceste date ne arata ca se pot inregistra prin intermediul electrozilor desupratata, modificarile de potential rezultate.

Pentru a obtine 0 calitate mai buna a semnalului inregistrat, trebuie saexiste un contact bun intre electrod ~i piele, de aceea este necesara 0 bunadecapare (curatare) a pielii ~i folosirea unei paste conductoare electric intre piele ~ielectrod. Amplasarea electrozilor se face tn perechi, pe linii de izopotentialorizontal ~i vertical care tree prin eentrul pupilei.