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El examen neurolgico que se va a exponer a continuacin consta de 7 componentes y es complementario a la

historia clnica inicial. Se expondrn en un orden estricto pero segn las caractersticas particulares del paciente o

del lugar donde trabajemos podra ser necesario variar dicho orden. No siempre se utiliza la exploracin completa y

por ello hay que anotar siempre que se hizo y que se omiti para que el colega que venga despus no interprete

que algo fue normal cuando posiblemente ni siquiera se evalu.

La exploracin neurolgica nunca ser completa si no se acompaa de una exploracin general, que puede mostrar

alteraciones asociadas a enfermedades neurolgicas.

1. Sistema Cardiovascular. Realizaremos una exploracin del corazn y de las extremidades y es aqu donde se

evala la funcin del SNA. Vamos a detallarlo:

a. Medir la presin arterial y la frecuencia cardaca. Tres veces, primero acostado en la camilla, luego

sentado y ms tarde de pie, habiendo permanecido unos 5 minutos de pie previamente, ya que

hay pacientes que no desarrollan sntomas ortostticos inmediatamente. Si el paciente refiere

mareo en posicin erecta debis hacer que se coloque en esa postura (Doctor, me mareo al

ponerme de pie! Y al subir escaleras!). Adems, podemos indicar al paciente que se ponga en

cunclillas e hiperventile y posteriormente se ponga de pie para ver si se manifiesta dicho mareo,

constatndolo siempre con modificaciones en la TA o FC. Recuerda que si se eleva FC pero no la

TA se conoce como sndrome cardaco ortosttico, que indica un grado leve de inestabilidad

autnoma que se intenta compensar aumentando la FC.

b. Auscultacin de ruidos cardacos. Sin olvidarse de colocar previamente la mano sobre el rea

cardaca y percibir el choque de la punta del corazn para ver si su ubicacin es normal. En un

paciente sin anomalas no percibiremos soplos, los ruidos cardacos sern claros, etc. No

realizaremos una exploracin ms detallada si no hay indicaciones especiales de enfermedad

cardaca. Del mismo modo, si hubiera alguna indicacin de patologa pulmonar subyacente habra

que examinar los campos pulmonares.

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2. Sistema cerebrovascular.

a. Palpacin de la cartida. Puede que sea una prueba sobrevalorada ya que no podemos saber con

precisin que vaso estamos palpando la cartida comn o la cartida externa, siendo adems muy

difcil que se palpe la cartida interna, que es el vaso que ms debe preocuparnos. Podra ser

relevante si hubiera una gran diferencia entre el pulso de ambos lados o si se evidenciara la

desaparicin del pulso en un lado.

b. Auscultacin de la cartida. Aunque controvertida, podemos utilizar el fonendo y auscultar (Con la

campana pequea) la vlvula de la cartida, localizada aproximadamente a nivel del ngulo de la

mandbula, y sin apretar con fuerza porque podramos afectar el movimiento del diafragma del

estetoscopio. Si sospechramos una enfermedad distal en la cartida interna podemos pedir al

paciente que cierre los ojos, se relaje y aplicaremos una ligera succin colocando la campana

pequea del estetoscopio sobre el ojo. Entonces le pediremos que abra los ojos, para escuchar as el

sonido de aleteo de la apertura de los prpados y comprobar si se percibe un soplo.

c. Palpacin dinmica de los pulsos faciales.

Existe un sistema de alta presin en la

arteria cartida interna, la sangre se

introducir por su primera rama

intracraneal que es la arteria oftlmica

dirigindose hacia el ojo hasta convertirse

en la arteria central de la retina, que

podemos examinar con un oftalmoscopio.

La arteria cartida externa se ramifica

debajo de la cara y las ramas siguen un

trayecto separado por delante y por detrs

de la oreja. La que pasa por delante es la

arteria preauricular o temporal superficial y

puede percibirse con facilidad (tocrosla!), desde ah asciende para dar algunas ramas del cuero

cabelludo y llega a nivel de la frente donde se anastomosar con la del lado opuesto y descender

para dar dos ramas hasta el borde superior de la rbita, anastomosndose con la arteria

supratroclear o frontal medial y la supraorbital que proceden de la cartida interna. Otra rama

situada medialmente y un poco inferior a la supratroclear es la arteria dorsal de la nariz procedente

de la cartida interna y que se anastomosa a ese nivel con la arteria angular procedente de la rama

facial cartida externa. La angular y la supratroclear pueden palparse (tocroslas!). La palpacin

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dinmica consiste en palpar el pulso en la escotadura troclear y seguidamente colocar la otra mano

donde percibimos el pulso preauricular (cartida externa) y ejercer presin, lo cual no debera

alterar el pulso en la escotadura troclear. Si existiera una estenosis grave de la cartida interna si

presionamos la arteria preauricular desaparecer el pulso en la base de la nariz. Por lo tanto, si la

supratroclear o la angular o ambas presentan anomalas podra sospecharse una estenosis grave de

la cartida interna.

d. Oftalmodinamometra. Mirando a travs del oftalmoscopio elegimos una arteria que salga de la

central de la retina. Una vez hecho esto, hacemos presin sobre el globo ocular (apretando por el

lateral) con lo que aumentaremos la presin interna. Cuando se rebase la presin diastlica de la

arteria central de la retina, se observar un destello en la arteria seleccionada. Con la prctica se

aprende cuanta presin se necesita en una persona sana para alcanzar la presin diastlica. Si se

mantiene la presin podramos alcanzar la presin sistlica (oclusin arterial completa) y el paciente

podra decir que ve una mancha negra, obviamente esto no es necesario, la presin diastlica es

suficiente para sospechar una anomala carotidea. La presin diastlica de la arteria central de la

retina se puede medir con mayor precisin con el oftalmodinammetro de Bailliard. Este

instrumento se emplea ejerciendo presin en el borde lateral del globo ocular (como hacamos con

el dedo) y conforme se aplica la presin el aparato va indicando de que presin se trata.

Imaginemos que nos da un resultado de 30 mmHg y que previamente en la arteria humeral esta

misma presin era de 60 mmHg, una reduccin de 30mmHg entre la presin diastlica de la arteria

central de la retina y la humeral es otra prueba de estenosis carotidea.

En definitiva, si se percibe un soplo en el cuello, si hay inversin de los pulsos durante la palpacin dinmica o si al

aplicar una presin ligera o menor a la que hara falta en un paciente normal en el globo ocular hay colapso

durante la distole, se contar con tres datos que sugieren un problema en la arteria cartida interna.

e. Observaciones finales. Para concluir la exploracin general es necesario observar las extremidades

en busca de edema o hinchazn y observar los lechos unguenales para ver que estn rosados y que

no hay cianosis o hipocratismo digital, que podran indicar algn problema cardiovascular. Tal vez

sera necesario examinar el abdomen y palpar el hgado si pareciera que el paciente tiene algn tipo

de encefalopata heptica. No est de ms evaluar tambin el aspecto de la piel en cuanto que

existen ciertas enfermedades neuroectodrmicas.

La exploracin se iniciar ya mientras se obtiene la historia clnica. Si de ella se deduce que hay alteracin o

deterioro de las funciones cerebrales superiores se explorarn ms detalladamente. Dividiremos el estado mental

en un estado mental psiquitrico (Esquizofrenia, enfermedad maniacodepresiva, etc.) y otro neurolgico (ELA,

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Alzheimer, etc.). Obviamente esta divisin es artificial y ambos tipos de trastornos se originan en la corteza

cerebral.

1. Estado mental psiquitrico. Habr que tener en cuenta el afecto, estado de nimo y pensamiento.

a. El afecto es el aspecto aparente (emocional) de una persona desde el punto de vista de un

observador. Los estados afectivos seran lo que tratan de simular los actores con sus expresiones y

comportamientos (feliz, triste, temeroso, etc.).

b. El estado de nimo se refiere a los sentimientos reales de la persona y es lo que podemos evaluar a

travs de la tcnica del reflejo, en la que el medico analiza sus propios sentimientos en presencia del

paciente, es decir, lo que sentimos nosotros mismos con cada paciente. De este modo, unos

pacientes nos harn sentir enfadados, tristes, felices, etc. No es una tcnica infalible pero s que es

cierto que si un mdico siente ansiedad en presencia de un paciente probablemente el paciente

tenga ansiedad (siempre y cuando el mdico est sano). Tambin podemos comparar el estado de

nimo con el afecto, por ejemplo si me siento triste y veo que el paciente parece triste, habr una

correlacin entre su estado de nimo y su afecto. Sin embargo, podra haber una disociacin entre

su estado de nimo y su afecto, pudiendo haber una enfermedad psiquitrica (Depresin o

esquizofrenia) o incluso neurolgica (Esclerosis mltiple o Enfermedad de neurona motora). Por

ejemplo, en la enfermedad de neurona motora los enfermos presentan risa y llanto inapropiados, se

ren cuando estn tristes, es decir, a pesar de rer (afecto) el mdico percibe la tristeza (Estado de

nimo).

c. El pensamiento. Solo se puede valorar con el lenguaje, bien sea escrito o hablado. El medico

analizar si lo que dice el paciente tiene sentido, de lo contrario podra haber un trastorno del

pensamiento que puede aparecer en personas jvenes como alucinaciones, ideas obsesivas, etc.

En definitiva, hay que entablar una conversacin sobre algo que sepa e interese al paciente. Siempre tratando que

sea lo ms natural posible y que el paciente no perciba que se trata de una exploracin neurolgica.

2. Estado mental neurolgico. Tomaremos en consideracin cuatro pilares de actividad que valoraremos de

forma secuencial, con el test de Folstein Mini-mental state examination (MMSE):

a. Nivel de consciencia. Todo individuo est entre el nivel de alerta y el de coma. El estado de coma

sera un sueo aparente (ojos cerrados) del que no sale el paciente ni con estmulos nocivos. Si el

estmulo nocivo despierta a la persona se considera que est en estado de estupor. El problema est

en que la persona a pesar de no presentar un estado normal no est lo suficientemente mal como

para mantener cerrados los ojos. Se podra pedir la realizacin de respuestas motoras segn unas

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rdenes determinadas. Por ejemplo, cuando t aplaudas una vez que el paciente aplauda dos veces,

y realizar segn esta regla una secuencia determinada.

b. Pruebas del lenguaje. Se pueden identificar disartrias (alteracin articulacin de las palabras) o

afasias (estructuracin y organizacin del lenguaje anmalas). Se observan el habla espontnea

(fluidez, utilizacin de parafasias), comprensin de rdenes, repeticin de palabras y frases,

nominacin de objetos, capacidad leer y escribir, etc. Se podran identificar alexias, acalculias o

apraxias que ahora desarrollaremos. Si alguien no puede hablar pero an tiene un lenguaje normal,

como una persona intubada, podremos recurrir al lenguaje escrito o con respuestas de s o no con

los prpados o el movimiento de los ojos. Aunque sonara como tal un paciente podra proferir algo

que realmente no es un lenguaje, es decir, se lo podra estar inventando y parecer que es un idioma

por la fluidez con lo que lo dice, suena como un lenguaje (afasia de Wernicke). Otras afasias no

suenan como lenguaje (afasia de Broca). Segn la cadencia del habla la palabra puede ser cndida

(lesin en el cerebelo) o baja y no modulada (enfermedad Parkinson).

c. Pruebas de Memoria. Debe ser analizada la memoria inmediata (Decir una lista de tres palabras y

hacer que el paciente repita la lista inmediatamente), la memoria a corto plazo (Se pide al paciente

recordar las mismas tres palabras 5 y 15 minutos ms tarde), y la memoria a largo plazo (forma en

que el paciente es capaz de proporcionar una historia coherente cronolgica de su enfermedad o

eventos personales).

d. Habilidades visuoespaciales. Alternativamente a las pruebas del MMSE podemos preguntar:

imagnese el mapa de Espaa, situ Madrid y situ Barcelona, Cmo ira de Madrid a Barcelona?

(Hacia el oeste, este, sur, norte)

La praxis consiste en valorar la ejecucin de habilidades motoras previamente aprendidas en presencia de habilidad

motora y sensorial normales para realizar lo que le indica la orden. Podemos pedir al paciente imitar que pone un

cuadro en la pared o Sacar un cigarrillo y que haga como si fumase. Si lo hace, se observa que est utilizando

ambos hemisferios y entiende el lenguaje de la orden. Si no puede hacerlo algo estara mal con el lenguaje o la

capacidad de llevar esa informacin entendida por el lenguaje a los sistemas motores de uno u otro hemisferio.

Hay un tipo de apraxia en la que podra hacer la prueba de una forma rara pero aproximada a la realidad y aunque

se le ensease el modo correcto, seguira hacindolo mal (apraxia de ideacin), es decir, la idea es equivocada. De

otro modo, podra hacer algo que no tiene nada que ver pero si t le indicas como se hace realmente lo har

correctamente, en este caso directamente no haba idea previa (apraxia motora).

Muchos estudios han demostrado que si un individuo no tiene menos de 20 puntos en el MMSE muy

probablemente no tenga anomalas en el estado mental neurolgico. Este test podra no ser necesario, por

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ejemplo, en situaciones como una falta de tiempo o si el paciente ya ha realizado previamente la prueba del

MMSE.

Oh, Oh, Mara Prez Tiene Mucho Fro, Sus Glteos Van a Estar Helados (Tengo solo una nariz y dos ojos)

Los neurlogos del siglo XIX incluyeron a los pares craneales en la exploracin neurolgica por la presencia de

enfermedades que cursaban con su afectacin, como la tuberculosis O la sfilis. Hoy en da son otras las

enfermedades principales que afectan a los pares craneales, como el cncer de SNC que afecta a las meninges

causando compresin. Algunos cnceres producen metstasis en los huesos del crneo comprometiendo la

entrada de los pares craneales, como el mamario o prosttico. Tambin hay patologa especfica de los pares

craneales como la parlisis de Bell. En vez de aprender reglas mnemotcnicas un tanto cutres para recordar los

pares craneales podemos agruparlos segn su funcin:

1. Funcin Olfatoria (I). A pesar de ser marginado e ignorado por muchos mdicos es de gran importancia,

pues su afectacin se puede dar por traumatismos craneoenceflicos como golpes en la parte posterior de

la cabeza (por una cada) que cursan con una lesin por contragolpe del bulbo olfatorio, producindose

una deficiencia olfativa e incluso del gusto. Adems, trastornos neurodegenerativos como el Parkinson

estn relacionados en sus etapas iniciales con problemas con el olfato. Para evaluar este par simplemente

le damos a oler algo (podemos llevar siempre con nosotros un botecito con algo de caf o menta dentro

que desprenda olor)

2. Visin (II, III, IV, VI, VIII)

a. Oftalmoscopio. Nos alejamos ligeramente del paciente y le pedimos que mire a nuestro hombro o la

pared. Entonces, nos vamos acercando poco a poco hacia el ojo paciente. Ver la parte posterior del

ojo es una forma de ver el cerebro del paciente, ya que veo el nervio ptico y este es un tracto del

propio cerebro. Observaremos tambin la pupila (color, tamao, alineacin bordes) y el pulso

venoso, para ello se elige una vena grande saliendo de la pupila y se observa hasta que se vea el

pulso. Para explorar la fovea, muy importante, se pide al paciente que mire directamente al

oftalmoscopio, hacia la luz, se observar una pequea depresin correspondiente a la fovea. Se

examinar el color del nervio ptico, el cual no debe ser blanco por completo, debe ser ligeramente

rosado.

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b. Agudeza visual. Se leen las letras o nmeros de un panel tapando alternativamente cada uno de los

ojos. Si el paciente tuviera problemas con la visin podramos usar una tableta perforada para tapar

el ojo, ya que los orificios corrigen la mayora de los errores de la refraccin.

c. Campos visuales. Si el individuo presenta confusin podra tener problemas para mirarnos a la cara,

por lo que procederemos con amenazas visuales a cada ojo, es decir, acercando el dedito hacia su

ojo desde el lateral y viendo como parpadea (a partir de las 3 veces aproximadamente dejar de

parpadear por lo que el mdico debe estar atento desde la primera). Otra forma es que aparezca un

objeto de inters como un billete en cada uno de los cuadrantes visuales para evaluarlos. Si la

persona estuviera un poco mejor, con confusin leve, podramos representar numeros con nuestras

manos a cada lado del paciente y que este dijera cuales son esos nmeros (primero un cuadrante,

luego otro y luego dos a la vez), as evaluamos la amplitud del campo visual y la capacidad para

observar simultaneamente dos lados, que podra indicar un dao en el lbulo parietal. Cubriremos

un ojo para analizar su campo visual por separado, hay que alinear nuestro ojo derecho con su ojo

izquierdo, comparando as nuestro campo visual (siempre que estemos sanos) con el del paciente,

vamos acercando el dedo desde la periferia hasta que lo ve el paciente realizando la prueba en los

cuatro cuadrantes. Para que la prueba sea sensible y precisa hay que utilizar un objeto blanquecino

de unos 5mm de dimetro como un bastoncillo, pero para ello el paciente debe ser muy

colaborativo.

d. En primer lugar observaremos las pupilas (primero viendo su tamao aproximado 3mm dimetro,

simetra, redondas). Al aplicar luz sobre un ojo se observa la contraccin pupilar de forma directa y a

continuacin se contrae la derecha de forma consensual. Adems para ver que sus pupilas

reaccionan con la distancia (convergencia) le podemos pedir que ponga su pulgar cerca y lo mire,

sus ojos convergern y se contraern las pupilas. A continuacin evaluaremos los prpados, el

superior cubre una porcin del iris por encima de la pupila, no por debajo, y tienen el mismo

aspectos en ambos lados. En el sndrome de Bernard Horner al observar el ojo parece que es ms

pequeo, pero solo es que la fisura parpebral es estrecha. La caida del prpado superior se observa

en la parlisis del tercer par craneal en la que la pupila est ms contraida en un lado que en el otro.

Para precisar hay que bajar la luz de la habitacin produciendo la dilatacin pupilar y comprobar si

aunque se dilata normalmente no se contrae de forma normal en respuesta a la luz brillante, es

decir, primero disminuimos la intensidad de la iluminacin y luego la aumentamos, si la diferencia

entre las pupilas se hace ms evidente al reducir la intensidad de la luz significa que el problema

radica en la dilatacin pupilar (Bernard Horner) si ocurre lo contrario habr un problema con la

constriccin pupilar posiblemente un problema parasimptico.

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e. Movimientos oculares. Con la cabeza fija mirar hacia arriba, abajo, izquierda y derecha produciendo

sacudidas en cada una de estas direcciones (sacdicos). Para evaluar los movimientos de

seguimiento lento le pedimos que siga nuestro dedo lentamente. Si el paciente dice ver doble se

debe indicar donde las imgenes dobles se hacen ms evidente, pasando un objeto por su campo

visual, si es mas evidente por ejemplo a la izquierda y tapo el ojo derecho una de las imgenes

desaparecer, si es la ms lateral significa que hemos cubierto el ojo debil ya que la imagen falsa

siempre se hace ms lateral, pudiendose establecer as el msculo del ojo que causa esa diplopa.

f. Reflejo vestbulo ocular. Se evalua girando la cabeza del paciente ordenndole que mire a un punto

fijo mientras lo hace. Si hubiera un problema el paciente no sera capaz de reprimirlo. En un

individuo inconsciente se puede evaluar metiendo agua fra en el odo.

3. El V par. tiene mltiples funciones pero para su valoracin nos centraremos en la sensibilidad de la cara. El

paciente puede referir una sensacin de dormido en la cara o algo as. Para explorarlo podramos coger un

pauelito y meterlo suavemente por la nariz para hacerle cosquillas, por las orejas, etc. Evaluando as la

sensibilidad de las distintas regiones de la cara. Tambin podramos estimular con algo fro (algo metlico).

Tambin podemos utilizar el diapasn para ver si percibe las vibraciones. Adems si el paciente refiere

parestesia de un lado en concreto y colocamos el diapasn en la frente y este dice solo notar las

vibraciones en un solo lado, esto no ser cierto, debera percibirlo igualmente. Otra forma sera evaluar el

reflejo corneal, al tocar suavemente una de las crneas se obtiene el parpadeo de ambos ojos. Si un ojo no

parpadea podra haber un problema en el V o VII par. Si ninguno parpadea seguramente sea un problema

sensitivo del V par. Las otras funciones del V par son difciles de explorar, podemos pedir que cierre la

boca, la abra y se la intentemos cerrar, que mueva la mandbula (pterigoideos), etc.

4. El VII par tiene diferentes funciones pero la ms importante es la expresin facial. La clave es diferenciar en

trastornos infranucleares (Bell) o supranucleares. Si fuera infranuclear todo el lado de la cara estar

afectado, msculos faciales dbiles, descenso comisura de la boca, si el paciente riera su cara se

distorsionara, lo mismo si soplara, siendo imposible corregir estas anomalas. Si fuera supranuclear, se

vera debilidad pero solo en la mitad inferior, la parte superior de la frente estara conservada, pudindose

ver los pliegues en la frente (por ejemplo cuando mira al techo). En situaciones especiales podremos

explorar tambin el sentido del gusto, algunas personas con parlisis de Bell pueden referir un sabor

metlico. Tambin podemos explorar si existe hiperacusia por dao del msculo estapedio, lo evaluaremos

colocando el diapasn cercano a las orejas del paciente (Ocurre en la parsis de Bell).

5. Para evaluar el componente coclear del VIII par, evaluaremos en primer lugar si hay sordera, para ello

podemos utilizar un diapasn ajustado a 128 ciclos por segundo. Comprobamos que lo escucha en ambos

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lados. Si refiriera que no lo escucha de un lado, habr que determinar si es un trastorno nervioso o de

conduccin. Normalmente escuchamos mejor cuando se aplica el diapasn junto al odo que cuando se

coloca en la amastoides (conduccin sea). Hacemos la prueba junto al odo y aplicando sobre la

amastoides. Si dice or mejor la que hemos aplicado junto al odo probablemente sea una hipoacusia

neurosensitiva. Podemos colocar el diapasn encima de la cabeza y preguntar si lateraliza a algn lado

(Weber). Sin embargo, no es muy fiable y los neurlogos no recomiendan hacerla generalmente ya que

puede llevar a confusin. En el Rinne aplicamos el diapasn en la amastoides y preguntamos cuando se

deja de escuchar, en ese momento lo colocamos en el odo y le preguntamos si lo sigue escuchando,

tambin puede fallar.

6. Lenguaje y deglucin (IX, X, XII). La clave es comprobar que sus sonidos (lenguaje) son correctos (podemos

decir que repita silabas o secuencias de ellas aleatorias). Si observamos que la lengua no se mueve de

forma correcta y el paciente tose con frecuencia podra padecer una enfermedad de neurona motora. Si la

persona tiene un problema con lengua, boca, paladar, labios o con su mecanismo de la deglucin no es

necesario explorarlo para saberlo, con la observacin suele ser suficiente. Aunque no es necesario

podemos observar la vula y su alineacin. Podemos valorar la motilidad del paladar, la posicin de la

vula y el reflejo farngeo. Las cuerdas vocales se pueden examinar con un espejo otorrinolaringlogo si

sospechamos su parlisis. Si hay afectacin del XII unilateralmente la lengua se desva hacia el lado de la

lesin.

7. El XI par para evaluarlo podemos decir que suba los hombros contra resistencia (trapecio) y que gire la

cabeza a ambos lados contra resistencia (esternocleidomastoideo).

1. Fuerza muscular. Utilizamos la escala del British medical Research Council para la valoracin de la fuerza

muscular. Si no existe movimiento alguno, es decir, ni en la articulacin ni palpando el msculo (0 pt) si se

percibe en la punta de los dedos que el msculo se contrae pero no puede mover la articulacin (1 pt), si la

persona solo puede mover la articulacin cuando se elimina la gravedad (2 pt), si puede elevar contra

gravedad (3pt) y contra resistencia aunque la fuerza est disminuida (4 pt) y si es normal (5 pt). Si la

debilidad es mnima es til la maniobra de Mingazzini, en la que el paciente, con los ojos cerrados, extiende

paralelamente ambos brazos hacia delante y se observa cmo el miembro del lado parsico desciende.

Otra es la maniobra de Barre, en decbito supino con extremidades inferiores en ngulo recto doblado

sobre rodillas; el partico cae. Si hubiera una sospecha de la unin neuromuscular (miastenia gravis), se

explorar la fatigabilidad muscular con maniobras que la provoquen.

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a. Miembro superior. Le podemos pedir que extienda los brazos con manos en supinacin y le pedimos

que cierre los ojos. Si lo aguanta en supinacin completa durante 5-10 segundos ser normal. Sin

embargo, si empieza a mover una mano girndola hacia pronacin puede haber una lesin

supranuclear. Se puede hacer tambin elevando la pierna, si no est bien har rotacin interna y

descender. Extender brazos contra resistencia, podra observarse escpula alada si hubiera

debilidad. Tambin podemos pedir que presione las palmas de sus manos contra la pared, explorando

as el serrato mayor que se afecta cuando hay afectacin del plexo braquial. Para valorar los

romboides colocar manos en la cintura contra resistencia. Elevar brazos contra resistencia para

evaluar contraccin de supraescapulares, rotando hacia fuera con codo flexionado se valoran

infraespinosos. Si le pedimos que tosa vemos si el dorsal ancho se contrae de forma correcta. Colocar

brazos hacia delante con los puos unidos observando contraccin pectoral mayor, elevar brazos

hacia laterales contra resistencia para el deltoides. Flexionar brazos contraresistencia (bceps) y

extensin (trceps). Elevar antebrazo contrarresistencia (supinador largo). Colocar puos hacia abajo

contraresistencia (pronadores mueca) y viceversa mirando hacia arriba (supinadores mueca). Hacer

la moto y no permitir flexin (flexores mueca). Externder dedos e impedir flexion (extensores dedos).

ngulo 90 grados entre la mano y los dedos (lumbricales). Abrir los dedos e impedir que se muevan

(msculos pequeos de la mano). Flexion y extensin pulgar contrarresistencia (nervio mediano).

Pulgar con meique e impedir separacin (oponente pulgar). Mover dedos contrarresistencia

lateralmente (interseos)

b. Miembro inferior. Cunclillas (musculos proximales cadera). En camilla elevar pierna y sostenerla 10

segundos observando desviacin. Elevar pierna contrarresistencia (soleo), juntar piernas (aductores,

nervio obturador), flexin pies (tibiales anteriores), extensin pies (msculos pata ganso, gemelos y

soleo), eversin e inversin de pies y pierna. La Maniobra de Hoover permite comprobar si la debilidad

es real, basndonos en que si una persona sana intenta elevar una pierna hace fuerza hacia abajo con

la contraria. Tambin puede realizarse en los brazos, indicamos que junte las palmas de las manos y

hacemos presin hacia el lado supuestamente dbil (a pesar de que le decimos que lo vamos a hacer

sobre el sano) as el paciente aguantar la fuerza siendo falsa la debilidad.

2. Tono. Movilizamos la articulacin de forma pasiva, en una persona normal el tono ser muy bajo aunque

siempre un poco, si es completamente nulo sera patolgico. Si percibimos rigidez, hay un tipo que es la

espasticidad, que depende de la velocidad (si la muevo con rapidez se detecta si lo hago de forma lenta no, se

da en la esclerosis mltiple o apopleja). Puede manifestarse como un reflejo de navaja, ya que al intentar

flexionarla primero se percibe resistencia y despus cede con rapidez. El segundo tipo, o en tubo de plomo no

depende de la velocidad y es parejo a lo largo de todo el movimiento, se observa en enfermedades

extrapiramidales como el Parkinson, si se ve acompaado de temblor es el signo rueda dentada: rigidez +

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temblor. Hay otro tipo, la rigidez paratnica que vara con intensidad con la que se esfuerza el examinador,

ocurre si finge por ejemplo una apopleja, si yo aplico fuerza el cabrn aplicar ms fuerza para simular rigidez,

si lo distraemos se relajar. Aunque cuidadito porque la paratona se puede dar con ciertas lesiones orgnicas

del lbulo frontal, as que hay que diferenciarla de los listillos. Un mayor desplazamiento de un miembro

durante el balanceo puede ser indicador de hipotona. La hipotona se puede producir por una lesin en

cualquier punto del arco del reflejo miotatico responsable del tono, en la motoneurona del asta anterior

(polio), unin neuromuscular (curare), msculo (desnutricin), cordones posteriores (tabes), estructuras que

controlan el cerebro como el cerebelo (tabes). Se presenta con msculos blandos, gran movilidad y miembros

en polichenela (aspecto bailante y dislocado)

Valorar tambin rigidez nucal y otros signos menngeos. Signo de Brudzinski: al incorporar al enfermo se provoca

flexin de piernas sobre abdomen. Signo de Kernig: al levantar la extremidad inferior la pierna se flexiona. Signo del

trpode (el mo): al incorporar al enfermo, hiperextiende la cabeza y echa los brazos hacia atrs. S. de Lassegue: la

elevacin de una extremidad inferior provoca dolor agudo a una ngulo determinado.

3. Observar el msculo. Palpar msculo y comprobar que no hay atrofia, golpear con martillo (no es realmente

un reflejo simplemente se produce excitabilidad al golpear directamente el msculo) y observar en

consecuencia cierta contraccin. Si estuviera ausente podra ser una miopata y si est intacto podra haber

una neuropata. Es mejor observar msculos pequeos como los de la eminencia tenar o de la mano. Observar

tambin actividad muscular espontnea, que por ejemplo puede ocurrir alrededor del ojo durante unos das

(fasciculaciones) pero solo tienen significado si se asocian con debilidad y atrofia, si el msculo es normal no

tiene importancia. Podramos observar un nmero elevado de movimientos involuntarios, como pueden ser:

a. Temblores. Oscilatorios y de predominio distal. Etiologa: hiperfuncin tiroidea, senil, parkinsoniano

que cede con movimientos voluntarios o cerebeloso que se manifiesta nicamente si es intencional.

b. Movimientos coreicos. Rpidos, explosivos, intermitentes y cambiantes por lesiones del ncleo

estriado.

c. Atetosis. En msculos proximales, lentos, sinuosos y repetitivos por lesiones del putamen a veces

bilateral.

d. Hemibalismo. Amplios y de msculos proximales, agotadores con gran desplazamiento por lesiones

vasculares en el ncleo subtalmico de Luys contralateral.

e. Distonas. Contracciones tnicas msculos antagonistas al intentar movimientos voluntarios,

inicialmente transitorios luego permanentes.

f. Mioquimias o miocinias. Contracciones prolongadas que afectan a unidades motoras por

enfermedades endocrinolgicas.

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g. Mioclonias. Contracciones sbitas y bruscas de algn grupo muscular espontaneas o inducidas por

estmulos sensoriales o movimientos voluntarios e incapacidad para mantener una postura contra la

gravedad. Consecuencia algunos frmacos y encefalopatas metablicas (flapping)

h. Acatasia. Incapacidad para mantenerse quieto por bloqueo de receptores de dopamina en el

tratamiento del prkinson.

i. Tetania. Espasmos sobre determinados grupos musculares, puede provocarse irritando el facial (S. de

Chvostek) o por isquemia del brazo (S. de Trosseau) por hipocalcemia.

Si hubiera tics exagerados podra ser un Tourette. Tambin podemos valorar la cara, si no parpadea mucho, no

mueve mucho las comisuras de la boca, no balancea sus brazos de forma normal o al estar de pie tiende a

flexionarse hacia adelante, podra ser una bradicinesia.

Es un tanto subjetiva y se har de forma completa cuando la anamnesis del paciente as lo indique.

1. Simetra, Evolucin y regla de longitud. Las enfermedades simtricas tienden a ser metablicas mientras

que las asimtricas suelen tener una causa estructural como un atrapamiento nervioso. En el caso de las

enfermedades metablicas como la neuropata diabtica o alcohlica siguen lo que se conoce como la

regla de longitud, primero se afectan las dendritas ms largas y progresivamente evoluciona hacia las ms

cortas. Suele comenzar en los dedos pies y sucesivamente se irn afectando las rodillas, los dedos de las

manos, el codo, la parte anterior del trax primero medial y despus separndose hacia los laterales y

finalmente presentarn sntomas en la parte superior de la cabeza y en la punta de la nariz cada vez ms

intensos. Las enfermedades que no cumplan con la regla de longitud no sern una lesin de las dendritas

neuronales, es decir, perifrica sino que se tratar preferentemente de una enfermedad central o un

trastorno desmielinizante. Es muy importante establecer la evolucin, para ello habr que indicar si se

trata de un trastorno agudo, subagudo o crnico.

2. Superficial o esteroceptiva

a. Tacto, dolor y Temperatura. Si se observa un nivel medular por debajo del cual haya manifestaciones

anormales y en las zonas superiores sean normales, debe sospecharse una enfermedad de la

mdula espinal, para ello exploraremos a nivel sensitivo el tronco. Lo hacemos con un alfiler delgado

desechable y pedimos al paciente que indique si le estamos tocamos con el extremo afilado o con el

romo. Adems, podemos utilizar la sensacin trmica con algn objeto metlico para el fro y con

nuestra mano como objeto caliente, alternando las sensaciones comprobaremos si las percibe e

identifica. No valoraremos el tacto con detalle ya que no es muy sensible.

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b. Profunda o Propioceptiva. Podemos valorar la vibratoria o parestesia con el diapasn. Para la

posicional podemos manipular la punta del dedo del paciente hacia distintas direcciones siendo

necesario que el paciente identifique hacia donde se mueven. Otra forma de valoracin es la prueba

de Romberg, en la que el paciente se sita de pie en posicin de firmes. Tenemos que observar

tendencia al desequilibrio al cerrar ojos o tras mirar fijamente a un objeto distante. El paciente

podra referir inestabilidad o mareo en cuando se ducha y cierra los ojos para enjabonarse. Para

evaluar la capacidad del cerebro de procesar la informacin percibida para darle un sentido,

podemos colocar algo en sus manos y que nos diga que es, como una moneda e incluso si es cara o

cruz. Tambin podemos escribir un nmero en su mano de forma virtual mientras permanece con

los ojos cerrados, valorando as la grafestesia y esterognosia (asteroagnosia). La sensacin tctil

discriminativa se valorara con un comps de dos puntas.

Podra haber manifestaciones subjetivas como dolor paroxstico o contnuo, parestesias o disestesias, signos de

deficit (analgesia, anestesia, termoanestesia), percepcion exagerada (hiperalgesia, hiperestesia o

termohiperestesia)

No se requiere la colaboracin del paciente. Hay cuatro tipos de reflejos.

1. Reflejos de Propiocepcin. Hay 3 en el miembro superior (bicipital, tricipital y del supinador largo) y 2 en el

miembro inferior (rotuliano y del tendn Aquiles). Con el paciente sentado, habiendo colocado

previamente nuestro dedo sobre el tendn y sin golpear el vientre muscular, ya que en dicho caso sera un

reflejo de estiramiento, percutimos. Los reflejos los podemos clasificar del 0 al 4, siendo 0 la ausencia del

reflejo, 1 la disminucin, 2 el reflejo promedio, 3 un reflejo incrementado y 4 si al golpear una vez se

observa clonus. Se puede utilizar la maniobra de Jendrassik que vimos en neurobiologa. Si no se observan

reflejos es un indicativo de patologa (Guillain-Barr) pero con el envejecimiento la prdida de reflejos

puede presentarse en cierta medida. Si los reflejos no fueran simtricos se puede localizar el nivel la lesin.

2. Reflejos de nocicepcin. Podemos realizar el reflejo corneal ya explicado, pero el ms utilizado es la

respuesta plantar. El ms famoso es el signo de Babinsky compuesto por el signo de la extensin del pulgar

y el signo del abanico, en el que los dedos se separan en abanico, indicando lesin del haz corticoespinal.

Se explora estimulando la planta del pie con algn objeto, normalmente se producir flexin del primer

dedo y los dedos no se separan. Hay otros reflejos como estimular alrededor del ombligo los cuatro

cuadrantes umbilicales, pero desaparecen en personas sanas como en el embarazo o la obesidad. Los

reflejos genitales (reflejo cremasterico) al estimular la cara interna muslo produce la elevacin escrotal. Sin

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embargo, a veces no se presenta en personas sanas. Esto mismo ocurre con el anal, en el cual se estimula

alrededor del ano y se observa cmo se contrae.

3. Reflejos antigravitatorios. Se buscan en individuos con lesiones del tronco enceflico y nos podran ubicar a

localizar la lesin. Uno de ellos es la postura de descerebracin en la que se extienden cuatro

extremidades realizando cierta rotacin interna. El otro es el reflejo de descorticacin en el que el paciente

permanece con los brazos flexionados hacia el pecho en abduccin. Son completamente anormales.

4. Reflejos innatos. Por ejemplo, el de succin, marcha, etc. Desaparecen con el tiempo y pueden reaparecer

en personas de edad avanzada por procesos neurodegenerativos. Hay personas sanas que los manifiestan.

Se toma la mano del paciente sin decirle nada y se acaricia la palma, si nos coge la mano se tratara del

reflejo de prensin. Tambin podemos acercarle un objeto y el paciente podra acercar la boca hacia l

(reflejo de bsqueda). Del mismo modo, si se toca lenta y suavemente su boca con el martillo de reflejos

no se debera observar reflejo succin.

Los Trastornos del cerebelo se manifiestan con alteracin de la coordinacin de las extremidades, de la postura y de

la marcha (Dismetra, adiacocinesia, s. de romberg, hipotona). Con los ojos cerrados podemos decir que lleve su

dedo a la nariz. O que toque nuestro dedo y despus su nariz (prueba dedo nariz dedo). Un atxico tendra temblor

sobre todo cuanto ms cerca del objeto se encuentre. Otra exploracin es la prueba del espejo, el paciente con su

dedo enfrentado al tuyo tendr que realizar especularmente tus mismos movimientos. Un atxico en estas pruebas

manifestara dismetra.

Para diferenciarlo de un trastorno extrapiramidal o debilidad por esclerosis mltiple, podemos recurrir a la prueba

Miller Fisher que consiste en tocar el pliegue del primer dedo con la punta del dedo ndice lo ms rpido posible. Si

se tratara de una enfermedad como la esclerosis mltiple se observaran movimientos precisos pero lentos,

aunque le digamos rpido! Si fuera un trastorno extrapiramidal el primer movimiento sera bueno pero despus se

parara. Si fuera un trastorno cerebeloso se harn movimientos rpidos pero imprecisos. Tambin son tiles otros

movimientos alternantes rpidos como rotar mueca o dorso-palma si fueran irregulares podra ser indicativo de

ataxia (Adiadococinesia).

A parte del signo de Romberg (Hay una ataxia troncal que la vista no corrige) en un atxico podramos realizar la

maniobra de Stewart Holmes definida por una incapacidad para coordinar el frenado brusco al flexionar el brazo

(limitado por el explorador), si este cede , el enfermo se golpea el torax.

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Otro aspecto a valorar es el lenguaje cerebeloso que podra hacer nfasis en silabas donde no corresponde.

Tambin es interesante la valoracin de otros movimientos alternantes rpidos como el de Dorso-palma de la

mano.

Para la exploracin de la extremidad inferior, con el paciente tumbado podemos indicar que lleve el taln a la

rodilla y elevar y descender. Un atxico lo hara de forma imprecisa. Tambin podra deslizar el taln por la zona

tibial.

Otra exploracin se realiza indicando que se ponga de pie, que no ponga tensin y balancear sus hombros, si

hubiera ataxia seguira balancendose despus de haber cesado nosotros el balanceo.

1. Para evaluar la marcha le pedimos que camine. Podemos indicar acciones como caminar con los talones,

de puntillas, etc. Hay que hacer especial hincapi en los brazos. Anormal sera por ejemplo un brazo que

no se balancea normalmente, caminar con el tronco ligeramente flexionado hacia delante, con temblor en

la mano, girar de forma dificultosa con pausas, caminar a pasitos pequeos (Parkinson). Con un brazo

flexionado y arrastrar el pie (hemiparesia). Una marcha del segador con movimientos de circunduccin

hacia fuera y adelante (hemipleja). Pasos pequeos con las piernas rgidas incluso cruzndose en tijera

(parapesia espstica). Marcha de base amplia, balanceo hacia delante y atrs, piernas separadas (ataxia

cerebelosa). Movimientos coreicos involuntarios (corea). Taloneante (Ataxia de origen sensitivo). Levanta

mucho la pierna de modo que queda el pie colgando y cae bruscamente (polineurtica o de gallo).

Enfermedad levanta excesivamente el pie y golpea (cordonal posterior) Se pueden observar marchas con

irregularidades extravagantes e incongruencias con incapacidad para estar de pie y caminar aunque

conservando una movilidad normal de las piernas en decbito (astasia-abasia). En ancianos es frecuente el

miedo a caer y en consecuencia el bloqueo de la marcha (Sndrome FEF).