Exercitiul Fizic Terapeutic

Dr Suciu Oana

• Exerciţiul fizic este constituit dintr-o serie de tehnici, cu structură completă, atât în plan structural cât şi procedural, cu rol în urmărirea şi realizarea obiectivelor kinetoterapiei.

• EFT este format din trei elemente:– Poziţia de start şi mişcările efectuate din această

postură, denumită “activitate”-A– Tipul de contracţie musculară: izometrică,

concentrică, excentrică, denumită “tehnică”-T– Elementele declanşatoare cu scop facilitator sau

inhibitor-E

ATE -Şcolii de Kinetoterapie din Boston

Principii de bază ale exerciţiului terapeutic

• Exerciţiile se execută lent, fără bruscări, ritmic• Exerciţiile trebuie să se bazeze pe poziţii de start stabile, solide,

menite să faciliteze travaliul muşchilor si să permită apoi o recuperare cât mai bună a acestui travaliu

• Progresivitatea exerciţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţă musculară, redoare sau incoordonare spre exerciţiile care cer forţă, amplitudine sau coordonare aproape normale.

• Nu se vor sări aceste etape !• exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată

amplitudinea de mişcare articulară posibilă• Cu cit un exerciţiu a cerut o contracţie musculară mai intensă, cu atît

pauza de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulaţiei.

• exerciţiu trebuie să se execute în limitele maxime posibile ale unghiului de mişcare a segmentului intra în acţiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea mişcării se va menţine sau va redeveni normală

Poziţia de start I. Poziţii fundamentale

Ortostatică: poziţia este verticală, bărbia orizontală, privirea înainte, umerii coborâţi, braţele atârnă pe lîngă corp, cu palmele „privind" coapsele, degetele flectate; genunchii întinşi, picioarele „privesc" drept înainte, uşor îndepărtate. Tot corpul este relaxat.

“ În şezând": subiectul este aşezat pe un scaun, a cărui dimensiune trebuie să asigure flexia şoldului şi genunchiului la 90°; genunchii uşor îndepărtaţi, picioarele pe podea, „privesc" înainte; capul, trunchiul şi braţele, ca la poziţia ortostatică.

„În genunchi”: totul ca la poziţia ortostatică pînă la genunchi, pe care corpul se sprijină, fiind uşor îndepărtaţi; picioarele sînt în flexie plantară maximă; dacă poziţia este luată la marginea patului sau saltelei, picioarele sînt în afară, în poziţie intermediară.

Culcat (decubit): cînd este dorsal, picioarele sînt apropiate, avînd vîrfurile în sus; membrele superioare de-a lungul corpului, cu palmele privind coapsele, sau pe suprafaţa de sprijin cînd încep exerciţiile; în general, capul se sprijină pe o pernă mică.

„În atârnat" : picioarele, în flexie plantară, nu ating solul; corpul stă drept, braţele susţin corpul şi sînt întinse; mâinile care prind bara pot avea poziţii pronate sau supinate, în funcţie de caz.

II. Poziţii derivateOrtostatism• membrele superioare ridicate (braţele pe lîngă ureche, palmele „se

privesc") • trunchiul înclinat înainte (coloană dreaptă, flexie din şold cât permit

ischiogambierii)• aplecare în faţă (flexie şi de coloană, şi din şolduri, cu membrele „în

atârnat")• înclinare laterală (combinată de obicei cu mâna ipsilaterală în şold)• stând în unipodal (piciorul liber în aer sau pus pe un suport, fără a fi

încărcat)• stând cu picioarele îndepărtate• stând cu picioarele “în linie", unul înaintea celuilalt• stând pe vârfuri• stând „în fandat" (în faţă sau în lateral)• stând „în ghemuit"

II. Poziţii derivateŞezând• Schimbând poziţia braţelor• Schimbând poziţia trunchiului:

– trunchiul aplecat pe coapse (coapsele apropiate, braţele atârnă prin lateral de coapse)

– trunchiul aplecat, între coapse (coapsele îndepărtate, braţele atîrnă, prin lateral de coapse)

– şezând pe podea, trunchiul aplecat în spate şi sprijinit de braţe, membrele inferioare întinse

• Schimbând poziţia picioarelor:– cu genunchii depărtaţi (picioarele „privesc" înainte)– călare pe scaun (bancă)– şezînd pe podea, cu genunchii întinşi (picioarele flectate plantar sau cu

degetele la zenit)– Şezând pe podea, cu genunchii flectaţi (picioarele pe sol)– şezînd pe podea, cu gambele încrucişate

II. Poziţii derivate„În genunchi" :

– Schimbând poziţia braţelor"— vezi variantele posturii ortostatice– Schimbând poziţia trunchiului:

• „patrupedia" (poziţia pronată pe genunchi), cu variantele ei– Schimbând poziţia picioarelor

• genunchii îndepărtaţi• şezutul pe călcâie (picioarele în flexie plantară sau cu glezna la 90)• pe un genunchi

postura culcat: decubit dorsal, ventral (poziţie pronă) şi lateral– Schimbând poziţia braţelor — a se vedea variantele posturii ortostatice– Schimbând poziţia picioarelor

• picioarele îndepărtate (genunchii întinşi, degetele la zenit)• cu genunchii îndoiţi şj bazinul ridicat• cu membrele inferioare drepte, ridicate la zenit• poziţia laterală, cu genunchii flectaţi

II. Poziţii derivate„în atârnat" :• Schimbând poziţia picioarelor

– cu genunchii flectaţi (picioarele pe sol sau în aer)– cu picioarele în sprijin pe o bară inferioară şi corpul arcuit înainte

• Schimbând priza mâinilor, se realizează câteva variante posturale :

• — apucând cu mâinile în pronaţie• — apucând cu mâinile în supinaţie ,• — apucând cu o mână supinată şi alta pronată• — apucând cu palmele faţă în faţăCele mai frecvente posturi utilizate în cadrul metodelor de

facilitare sunt: decubit lateral, poziţia şezând, decubit ventral cu sprijin pe coate, patrupedia, “în genunchi”, ortostatismul

Tipurile de contracţii musculare

• Contracţii izotonice: concentrice, excentrice• Contracţii izometrice• Pentru promovarea unui tip de contracţii au

fost imaginate o serie de tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă

• Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă uşurarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muşchi, tendoane şi articulaţii şi stimularea extero şi telereceptorilor

• Tehnicile FNP se împart în funcţie de cele 4 stadii ale controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate

Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă(FNP) de bază sau fundamentale:• priza mâinilor

– presiunea manuală pe masa musculară/ tendoane reprezintă mecanism de facilitare a contracţiei musculare– trebuie să fie fermă, dar să nu producă durere sau să împiedice amplitudinea completă de mişcare

• comenzile şi comunicarea. – Comenzile trebuie să fie ferme, clare,scurte, pe înţelesul pacientului având rol stimulant asupra activităţii

urmărite. În cazul pacienţilor care prezintă dureri, comenzile vor fi mai blânde. Pacientul va urmări cu privirea în permanenţă mişcarea, deoarece controlul vizual poate el însuşi înlocui controlul proprioceptiv.

• Întinderea. Ca tehnică, fiziokinetoterapeutul execută tracţiunea (alungirea muşchiului) care provoacă reflexul de contracţie şi în acel moment pacientul îşi începe mişcarea

• tracţiunea - favorizează mobilitatea • compresiunea favorizează stabilitatea• rezistenţa maximală se raportează la forţa actuală a pacientului, determinând o iradiere a influxului

nervos de la grupele musculare puternice din cadrul unei scheme de mişcare spre grupele slabe.• secvenţialitatea normală a acţiunii musculare .Antrenarea controlului motor se începe cu

componenta proximală, care odată rezolvată va permite trecerea la cea distală. Începutul oricărei acţiuni de mişcare îl face mişcarea de rotaţie, după care intră în mişcare segmentul distal, apoi cel proximal.

• Întărirea. Creşterea forţei musculare se poate obţine prin:– ”iradierea” influxului nervos de la musculatura puternică spre cea slabă (de obicei componenta proximală este

mai puternică decât cea distală)– iradierea de la un membru sănătos către membrul bolnav-rezistenţa se aplică de la segmentele mai puternice

spre cele mai slabe. (schemele de extensie-flexie ale membrului sănătos pot induce iradierea pe membrul slab)

– reflexele de bază tonice ale gâtului şi cele labirintice, reflexele primitive de flexie şi extensie, reflexele de postură şi echilibru

– vizualizarea directă a mişcării• mişcările de decompensare reprezintă trecerile de la o tehnică la alta, având scopul de a reduce

sau evita oboseala, determinată de repetiţiile unei mişcări contra rezistenţă. Aceste schimbări vor permite pacientului să execute antrenamentul pe perioade mai lungi de timp, crescând atât forţa , cât şi rezistenţa musculară.

Tehnici FNP speciale cu caracter general

• Inversare lentă

• Inversare lentă cu opunere

• Contracţii repetate

• Secvenţialitatea pentru întărire

• Inversarea agonistică

Tehnici FNP speciale pentru promovarea mobilităţii

• Iniţierea ritmică

• Rotaţia ritmică

• Mişcarea activă de relaxare opunere (MARO)

• Relaxare- opunere

• Relaxare- contracţie

• Stabilizarea ritmică

Tehnici FNP pentru promovarea stabilităţii• Contracţia izometrică în zona scurtată• Izometrie alternantă• Stabilizare ritmicăTehnici FNP pentru mobilitatea controlată• Inversare lentă• Inversare lentă cu opunere• Contracţii repetate• Secvenţialitate pentru întărire• Inversarea agonisticăTehnici FNP pentru promovarea abilităţii• Progresia cu rezistenţă• Secvenţialitatea normală

„Elementele" facilitatorii sau inhibitorii

Elemente proprioceptive1. Întinderea• întinderea rapidă se realizează

în zona alungită a muşchiului, cu rol de a facilita contracţia, având la bază reflexul miotatic (efect +)

• întinderea prelungită are un efect inhibitor pentru agonişti,

– receptorilor periferici din organul tendinos Golgi, precum şi din fusul muscular prin aferenţele secundare. Fibrele Ib de la organul tendinos Golgi, prin întinderea tendonului un răspuns autogen inhibitor (pentru agonişti şi sinergişti) şi unul facilitator (pentru antagonişti)-facilitare reciprocă. Acţiunea inhibitorie este mai accentuată pe muşchii tonici decât pe cei fazici (efect -)

2. rezistenţa (fiziokinetoterapeut, greutatea corpului, mecanic sau prin gravitaţie) facilitarea contracţiei prin recrutare de motoneuroni alfa şi gama.

3. vibraţia pe corpul muscular, pe tendonul lui, cu rol facilitator asupra muşchiului agonist şi inhibiţie muşchi antagonistrecomandat vibraţia pe muşchiul alungit (sumarea efectului cu reflexul miotatic) şi să poziţionăm capul pentru declanşarea reflexului tonic al gâtului.

• Date tehnice:– vibraţia de 100 Hz nu trebuie să depăşească 60 secunde– nu trebuie repetată prea des într-o zi– trebuie evitate zonele dureroase şi în general acele zone contraindicate şi la masaj.– Nu se recomandă în sindromul de neuron motor central, ataxie, atetoză sau Parkinson– Trebuie evitate reliefurile osoase– Evitare în atetoză, ataxie, copii mici

4. telescoparea sau compresiunea - presiuni ferme pe suprafeţele articulare, fie prin posturare: ortostatism pt MI, patrupedie pt MS, fie de către fiziokinetoterapeut, printr-o împingere cu mâna dinspre distal spre proximal-creşterea stabilităţii-Nu se indică în proces inflamator dureros articular

5. tracţiunea, inversă telescopării, kinetoterapeutul tracţionează în ax, se asociază cu tehnici de mobilizare articulară- fiind implicaţi pe de o parte mecanoreceptorii articulari, iar pe de altă parte întinderea muşchilor periarticulari (reflexul de întindere)- mărirea amplitudinii de mişcare

6. acceleraţia liniară sau angulară are la bază funcţia sistemului vestibular- receptori (canale semicirculare, otoliţii saculei ) nv vestibular nc vestibulari cale vestibulospinală laterală, medială măduvă- tract vestibulospinal lateral: otoliţi motoneuroni musc extensoare membre- tract vestibulospinal medial: canale semicirculare impulsuri excitatorii şi inhibitorii musc axială

7. rostogolirea ritmică şi balansarea ritmică în plan orizontal sau vertical au rol inhibitor asupra tonusului muscular (relaxare), intervenind prin intermediul sistemului vestibular, diminuând impulsurile venite prin sistemul reticular activator.

II.Elementele exteroceptive:• atingerea uşoară se realizează manual sau cu un calup de gheaţă deasupra corpului muscular

– mai ales la musculatura feţei şi pentru musculatura distală a membrelor la adulţi. La restul segmentelor nu are valoare

– Aplicare imediată a contrarezistenţei pentru întreţinerea contracţiei• periajul –M. Rood (răsp optimal după 30-40 min)- se face pe suprafaţa tegumentară funcţională sau

pe tegumentul de deasupra muşchiului care urmează să fie stimulat. Periajul se face de la proximal spre distal.

– Periajul este folosit în trei scopuri: scăderea intensităţii durerii, creşterea sensibilităţii reflexului miotatic şi pentru reducerea sudoraţiei în zonele distale ale membrelor.

– Cu prudenţă la copii mici şi pers cu afecţ neurologice importante, contraindic în musc spastică• temperatura , prin utilizarea excitantului cald, rece sau neutru, influenţează contracţia musculară, în

funcţie de zona de aplicare, suprafaţă, durată.– Căldura neutră (Rood) pentru relaxare şi scăderea durerii– Local (şal, blană) – 20-30 min– General – băi 34-35

• tapotarea uşoară paravertebrală se realizează prin lovirea uşoară cu podul palmei laterovertebral, de la cervical spre lombar. Efectul este de scădere a tonusului muscular paravertebral şi totodată, prin stimularea lanţurilor ganglionare simpatice, de relaxare generală.

III. Elemente combinate proprioceptive şi exteroceptive• contactele manuale

– Exteroceptorii pielii deasupra muşchi determ efect facilitator– durată, locul de aplicare şi presiunea exercitată. – Dacă scopul exerciţiului este mobilitatea, atingerea va fi uşoară sau

intermitentă. Contactul prelungit facilitează un răspuns de postură, prin plasare mâinii deasupra agoniştilor.

– Dacă scopul este cocontracţia, plasarea contactului manual se va face cât mai difuz, deoarece este necesară facilitarea atât a agoniştilor, cât şi a antagoniştilor.

• presiunea pe tendoanele lungi . – dacă se menţine ferm o presiune cu mâna sau policele de la ambele

mâini pe tendonul lung al unui muşchi contracturat sau cu tonus crescut de durere o scădere a tensiunii din zona presată, iar după mai multe repetări, se poate obţine o relaxare locală.

– în caz de hipertonii. Nu se utiliz în hipotonii– Obiect dur în palma hemiplegicului, sprijin cu palma pe o suprafaţă pt

flexori pumn şi degete. Poziţia patrupedă reprezintă ea însăşi o modalitate de presiune pe tendoanele lungi.

Elemente telereceptiveNv cranieni subst reticulată (sinapsă) căi reticulospinale motoneuroni

spinali (facilit, inhibiţie)• văzul, cu rol în coordonare şi pentru refacerea memoriei kinestezice.• auzul, cu rol în învăţarea rapidă tehnicilor, ritmare sonoră mişcări• olfacţia, mai ales pentru musculatura feţei şi prin influenţarea sistemului

nervos vegetativ.• Intensit acustice mari, culori vii, imagini mişcătoare cresc stimularea

motoneuroni• Muzică lentă linişte relaxareElementele interoceptive• Compresiunea sinusului carotidian,

– efectul depresor asupra tensiunii arteriale– rol de scădere a tonusului muscular.– Acest efect se obţine prin flectarea capului şi poziţionarea lui mai jos decât

trunchiul.