169
EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR INSPECTIA PALPAREA PERCUTIA AUSCULTATIA

EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR2012.ppt

Embed Size (px)

Citation preview

  • EXAMENUL APARATULUI RESPIRATORINSPECTIAPALPAREAPERCUTIAAUSCULTATIA

  • Examenul general Frecventa respiratorieModelul respiratieiCianozaHipocratism GreutateTuse Efortul ventilatieiForma toracelui

  • Principii generaleExpunerea adecvata a gat, torace, abdomen Toracele anterior este examinat cel mai bine in pozitie culcat (clinostatism) si torace posterior in ortostatism sau pozitie Pacientul care nu poate adopta ortostatism, poate fi sustinut de cineva la marginea patuluiLa pacientii foarte bolnavi, examenul torace posterior necesita rularea pacient de pe o parte pe alta.

  • Principii generaleExaminarea clinica, indiferent de contextul in care are loc, are natura comparativaPentru un diagnostic corect, ex fizic NU va fi restrans la torace si gat: inspectia si palparea extremitati inferioare au importanta mare in caz de suspiciune de embolism pulmonar, inspectia mainilor este uneori relevanta pentru diagnosticul unei neoplazii toracice.

  • Principii generaleInspectia aparatului respirator este un proces dinamic: incepe inainte si continua pe toata durata examinaului clinic.Unele elemente atrag atentia: distress respirator, bataile aripilor nasului, respiratia cu buzele tuguiate. Pe durata anamnezei se pot observa: tipul de respiratie si unele fenomene ca: tusea, oftat (suspin), expresia durerii care insoteste respiratia sau tusea, sughitul

  • Localizarea leziunii in plaman

  • Inspectia cutiei toraciceFurnizeaza 3 tipuri de informatii: pozitia adoptata de pacient pentru a respira (pozitii antidispneizante/ antidureroase)forma toraceluidnamica respiratiei

  • Inspectia cutiei toracicePozitiaOrtopneea frecvent sugereaza ICC, dar nu este specifica, pacientii cu astm acut sau cu obstructie bronsica acuta au tendinta de a adopta pozitia antidispneizantaPacientii cu BPOC aleg pozitia sezand la marginea patului sprijiniti in maini si fixeaza muschii umarului si gatului pentru a ajuta respiratia. Uneori apuca marginea patului si isi folosesc muschii dorsali pentru a invinge incarcatura inspiratorie pentru a respira.

  • Inspectia cutiei toraciceForma toraceluiVarietate de malformatii, majoritatea congenitale, pot fi detectate prin inspectie:Pectus excavatum, sau torace in palnie, consta din depresia sternului cu protruzia anterioara a coastelor.Pectus carinatum este deformarea inversa pectus excavatum, in care sternul proemina anterior Cifoscolioza este curbura anormala a coloanei toracice cu combinarea de diviatii anteroposterioara si laterala (Rx&determinarea unghiului Cobb sunt necesare pentru precizarea diagnosticului).

  • Configuratii frecvente ale toraceluiNormal In butoiCifoza Pectus excavatumPectus carinatum

  • Modificari ale toraceluiCifoza Pectus excavatumToracoplastiecu modificari secundareale coloanei

  • Pectus excavatumCifoscolioza severa

  • Pectus excavatum

  • Pectus excavatumRx torace

  • Pectus carinatum

  • Gibozitate

  • Inspectia cutiei toraciceForma toraceluiModificari ale cutiei toracice dobandite: Hiperinflatia acuta este caracteristica astmului, este foarte subiectiva si necuantificabila. Indicatori mai buni ai distensiei sunt elementele dinamice: cresterea diametrului APCresterea diametrului AP apare si in BPOC avansat, are tendinta de a egala diametrul lateral = torace in butoi (torace emfizematos) coastele au tendinta la orizontalizare. Cifoza insoteste frecvent aceasta deformare a toracelui. Toracele in butoi nu este specific BPOC, apare si cu imbatranirea.

  • Torace in butoi

  • Torace in butoiRx torace

  • Inspectia cutiei toraciceDinamica respiratieiInspectia va specifica: Frecventa respiratorieSimetria expansiunii hemitoracelor Caracteriza mecanica miscarilor coastelor custii legate de miscarile abdominale.

  • Inspectia cutiei toraciceTipul de respiratieFR normala variaza 1014 respiratii.min-1; bradipneeatahipnee sau polipnee Polipneea folosita pentru a caracteriza respiratia rapida cu volum mic (respiratie inghitita)Hiperpnee folosita cand profunzimea respiratiei este marcat crescuta. Hiperpneea este semn de acidoza metabolica.Este frecvent combinata cu oarecare grad de tahipnee = respiratia Kussmaul.

  • Tipuri respiratieTahipnee, VT 400 ml FR 24/minNormal, VT 700 ml FR 12/minTahipnee, VT 400 ml FR 24/min

  • Tipuri respiratieRespiratie Kussmaul, VT 1200 ml RR16/min

  • Tipuri de respiratie Respiratie Cheyne-Stokes, VT variabil, RR variabilaRespiratie Biot, VT variabil, FR variabila

  • Stetografia respiratiei Cheyne-Stokes

  • Inspectia cutiei toraciceTipul de respiratieRespiratia Biot consta din respiratii neregulate cu apnee prelungita; este consecinta cresterii presiunii intracraniene, leziuni ale SN la nivel medular, come induse de medicamente.Respiratia Cheyne-Stokes consta din crestere progresiva si apoi scadere progresiva a frecventei si profunzimii respiratiilor, care alterneaza cu perioade de apnee. Este asociata cu encefalopatii metabolice sau induse medicamentos, ICC severa, lezare SNC la nivel cerebral.

  • Inspectia cutiei toraciceSimetria expansiunii toraceluiAsincronismul si asimetria expansiunii celor doua hemitorace pot fi observate in boli ale plamanului sau pleurei.Pot fi legate de o boala acuta ca: atelectazia, pneumonia, pleurezia.Pneumotoraxul complet sau atelectazia masiva se pot asocia cu reducerea marcata a volumului unui hemitorace.Atelectazia cronica sau fibroza pleurala indelungata pot duce la curbarea coloanei cu concavitate spre partea bolnava si capul inclinat de aceeasi parte.Ramanerea in urma a unui hemitorace este dificil de evaluat in timpul respiratiei normale si se evidentiaza cel mai bine punand bolnavul sa respire profund.

  • Inspectia cutiei toraciceMecanica si sincronismul miscarilor toraco-abdominaleNormal, in timpul respiratiei linistite, miscarile custii toracice au amplitudine mica.Expansiunea in sus a custii nu este vizibila si coastele se misca in afara si inauntru. Cea mai mare deplasare corespunzand inspiratiei se datoreaza miscarii in afara a peretelui abdominal, care este sincrona cu expansiunea custii inferioare.Expiratia normala este pasiva.

  • Inspectia cutiei toraciceMecanica si sincronismul miscarilor toraco-abdominaleModificari ale coordonarii miscarilor toraco-abdominale:Expansiunea predominanta a custii in timpul inspiratiei este anormala, in particular daca este asociata cu asincronism al miscarii toraco-abdominale. Miscarea paradoxala a abdomen este definita ca deplasarea inauntru a perete abdominal cand cusca toracica se umfla (inspir). Se datoreaza presiunii abdominale care devine negativa in timpul inspiratiei = semn major de disfunctie/fatigabilitate a diafragmului.

  • Inspectia cutiei toraciceMecanica si sincronismul miscarilor toraco-abdominaleAlternanta respiratorie = alterare ciclica a miscarilor respiratorii cu alterarea respiratiilor normale in care diafragmul pare sa aiba contributia principala la inspiratie (expansiune abdominala) si respiratie costala". Acest tip de respiratie este atribuit dezvoltarii insuficientei de pompa respiratorie

  • Inspectia cutiei toraciceMecanica si sincronismul miscarilor toraco-abdominaleSemnul Hoover consta din deplasarea paradoxala inauntru a marginii costale la sfarsitul inspiratiei sau pe durata inspiratiei. Poate fi observat un aspect bifazic cu coastele initial miscandu-se in lateral, apoi inauntru si apoi la sfarsitul expiratiei in afara.Semnul Hoover este observat in obstructia bronsica cronica si reflecta efectele hiperinflatiei, care modifica actiunea diafragmului pe cusca toracica prin reducerea zonei de apozitie.

  • 1 = muschi accesori, 2 = hiper-expansiunea plamani, 3 = alterarea orientarii coastelor la orizontala 4 = diafragm aplatizat, 5 = scaderea zonei de apozitieObstructie bronsica

  • Semnul HooverRetractia paradoxala inspiratorie a custii toracice si a spatiilor intercostale inferioare Obstructie bronsica moderata si volum rezidual crescut

  • Retractia paradoxala a spatiilor intercostale inferioare in inspiratie la pacient cu BPOCLemyze M , Bart F CMAJ 2011;183:E133-E133

  • Inspectia gatului

  • Inspectia gatuluiNu poate fi disociata de inspectia toracelui Hipertrofia si activarea muschilor inspiratori accesori Contractia inspiratorie ciclica a muschi scalen a fost descrisa de MAGENDIE care a denumit-o puls respiratorPulsul respirator poate fi prezent in obstructia bronsica severa, cand obstructia bronsica se agraveaza sau cand cresc marcant nevoile ventilatorii.

  • Inspectia gatuluiTermenul "retractia" muschiului sternomastoid este folosit cand contractia lui ridica clavicula in timpul inspiratiei linistite.O miscare superioara inspiratorie >5 mm este asociata cu BPOC severa.In astmul acut acest semn a fost corelat cu severitatea obstructiei si apare cand VEMS scade
  • Inspectia gatuluiExcavarea/retractia foselor suprasternala si supraclaviculare in timpul inspiratiei se datoreaza pendularii presiunii intratoracice si probabil rezulta dintr-o faza de intarziere intre generarea presiunilor pleurale negative si modificarea rezultata in volumul pulmonar.STUBBING nu a gasit corelatie semnificativa cu alt parametru in afara varstei pacientului.Retractia spatiilor intercostale are aceeasi importanta si nu trebuie confundata cu semnul Hoover.

  • Inspectia gatuluiCoborarea inspiratorie a traheei poate fi vizibila (mai bine prin palpare) Distensia venelor gatului poate fi parte din sindr venei cave superioare si a fost asociata cu edem si cianoza in pelerina Poate indica si ICD (poate fi detectat in repaus sau poate fi indus prin presiune cu palma pe centrul abdomen, ferma, pentru 10 sec)

  • Inspectia gatuluiBUTMAN la pacientii cu ICcr severa, prezenta distensiei jugularelor este puternic corelata cu presiunea venoasa centrala crescuta si are sensibilitate de 81% si specificitate de 80% pentru detectarea presiunii capilare pulmonare >18 mmHg.Umplerea jugularelor in timpul expiratiei indica o presiune pozitiva in torace si se intalneste la pacientii cu BPOC.

  • Palparea toraceluiSocul apexian trebuie cautat la examenul fizic al aparatului respirator Soc apexian nepalpabil poate insemna emfizem pulmonar (SA nu este palpabil la din indivizii normali. Devierea SA = semn de deplasare a mediastin Lift parasternal stang denota hipertrofia VD.

  • Palparea toraceluiLa palparea toracelui este de interes major: Detectarea adenopatii Anomalii ale sanilor Noduli cutanati Emfizemul subcutanat Spatiile intercostale si coastele vor fi palpate pentru detectarea maselor tumorale si exercitarea durerii la presiune.Adenopatiile si tumorile gatului si zonelor supraclaviculare sunt examinate cel mai bine cu examinatorul sezand sau pacientul ridicat

  • Compresia costala pentru detectarea fracturilor costale

  • Alunecare coasta a X-a peste coasta a IX-a

  • Palparea toraceluiPalparea toracelui si gatului aduce 2 tipuri diferite de informatii: Ajuta sa confirme informatiile sugerate de inspectie (contractia scalen si mecanica toracelui) Da informatii relevante despre boli ale parenchim si pleurei prin analiza freamatului pectoral.

  • Palparea toraceluiDinamica respiratieiAsimetria miscarii toracelui sugerata de inspectie este usor confirmata prin plasarea unei maini pe fiecare hemitorace si rugand bolnavul sa respire profund.Majoritatea semnelor de disfunctie mecanica a pompei respiratorii sunt detectate si caracterizate cel mai bine prin palpare.

  • Excursiile toraceluiExpiratie normala

  • Excursiile toraceluiDupa inspiratie normala

  • Palparea toraceluiDinamica respiratieiMiscarea paradoxala abdominala si semnul Hoover pot fi confirmate prin plasarea mainilor pe abdomen sau pe marginile coastelor si sunt lasate sa se miste cu respiratiile bolnavului. Palparea abdomen ajuta la diferentierea paradoxului abdominal de contractia muschilor abdominali, care este prezenta numai cand cand sunt acut crescute nevoile ventilatorii, dar si la unii bolnavi cu BPOC. Este posibila o discordanta intre activitatea electrica a muschilor abdominali si imposibilitatea de a o percepe prin palpare (dispare daca contractia devine suficient de intensa = sistemul respirator este pus in fata unei cereri crescute).

  • Palparea toraceluiDinamica respiratieiCAMPBELL a descris precis contributia palparii la descrierea miscarilor coastelor superioare. Pulsul respirator (contractia scalen in timpul inspiratiei) presand cu gentilete varful degetului in planseul posterior al triunghiului gatului Examinarea muschilor sternomastoidieni STUBBING: contractia scaleni s-a corelat strans cu gradul obstructiei si durata simptomelor, dar nu cu contractia sternomastoidieni.

  • Expansiunea mediotoracelui

  • Expansiunea toracelui posterior

  • Mobilitatea coastelor inferioare

  • Palparea toraceluiPalparea traheeiPozitia traheei poate fi determinata prin plasarea index in incizura suprasternala si miscand usor pana este simtit cartilajul traheal.Devierea laterala a traheei poate sugera deplasarea mediastinuluiDistanta dintre cartilajul tiroid si incizura sternala este de 3-4 latimi deget la normali si este redusa sau chiar nula la pacientii cu obstructie bronsica severa. Este corelata cu gradul obstructiei.

  • Determinarea pozitiei traheei

  • Devierea la dreapta a traheei

  • Trahee deviata la dreapta

  • Palparea toraceluiPalparea traheeiMobilitatea in sus a traheei (tractiunea traheei): capul pacientului usor flectat sprijinit posterior de o mana, cealalta mana plasata paralel cu traheea cu palma spre trahee; degetele mijlocii se plaseaza in spatiul cricotiroidian si laringele impins superior; laringele si traheea in mod normal se misca cu aprox 1-2 cm. Mobilitatea traheala redusa poate fi legata de fixarea mediastinului de catre fibroza sau carcinom. Mobilitatea anormala a traheei cu sistola cardiaca este intalnita in anevrismul aortei.

  • Palparea toraceluiPalparea traheeiCoborarea traheei cu inspiratia este evidentiata prin punerea index pe cartilajul tiroid.Nu este specific pentru obstructia bronsica cronica fiind prezent in orice distress respirator. Reprezinta o amplitudine crescuta a pendulului presiunii pleurale in timpul respiratiei. Exista relatie semnificativa intre prezenta semnului Campbell (coborarea inspiratorie a traheei) si severitatea obstructiei bronsice, varsta si durata simptomelor.

  • Testarea cai aeriene superioare

  • Acuitatea vibratorie a diverselor parti ale palmeiPunctul maxim de impuls in spatiul intercoastal 5

  • Palparea toraceluiPalparea freamat pectoralPalparea posterioara a toracelui in timpul vorbirii exercita perceperea vibratiilor = freamat pectoral/vibratii vocale. Analiza VV se face comparativ stanga-dreapta si superior-inferior pe suprafata cutiei toracice. Doua cai de evaluare a VV: Plasarea marginii ulnare pe torace in timp ce bolnavul spune 33 Plasarea degetelor in locul marginii ulnare.

  • Murmurul vezicular

  • Detectarea freamat vocal

  • Locatiile torace posterior pentru evaluarea VV

  • Palparea toraceluiPalparea freamat pectoralVibratii vocale accentuate traduc cresterea densitatii plamanului: condensarea prin pneumonie sau atelectazie Diminuarea vibratiilor vocale traduce: exces de tesut gras pe torace, prezenta aer sau lichid in spatiul pleural, distensia plamanului (hiperinflatia pulmonara).

  • Cauze de modificare a vibratiilor vocaleVibratii vocale accentuatePneumoniaVibratii vocale diminuateUnilateralPneumotoraxRevarsat lichidian pleural Obstructia bronsicaAtelectazia (expansiune incompleta a plaman)BilateralBPOCIngrosarea peretelui toracic (muschi, grasime)

  • Semne respiratorii extratoraciceCianoza necesita lumina naturalaPatul unghial are culoare albastru inchis, piele calda = cianoza centrala Cianoza periferica = tegumente reci si pat unghial livid Culoarea limbiiMethemoglobinemia Sulf-hemoglobinemia .

  • Pulsul paradoxalFLOYER la inceputul sec XVIII a descris pulsul paradoxal in astm Kussmaul a descris puls paradoxal ca manifestarea majora a pericarditei. Curent, pulsul paradoxal se refera la o scadere inspiratorie a TAS, care permite cuantificarea.Puls paradoxal se intalneste in: Tamponada pericardica (revarsat pericardic in tensiune) Embolismul pulmonar acut Obstructia bronsica acuta Mecanismul PP in tamponada cardiaca rezulta din competitia dintre umplerea VD si VS. Inspiratia creste umplerea VD, care restrictioneaza umplerea VS.

  • Pulsul paradoxalIn astmul acut sever, JARDIN a demonstrat ca variatiile mari ale presiunii intra-toracice de la un nivel marcant negativ in inspiratie la un nivel pozitiv in expiratie, aduce contributie importanta la pulsul paradoxal prin cresterea impedantei ejectiei VD, care duce la alterarea dramatica a debit bataie al VS prin reducerea concomitenta a presarcinii VS.

  • Percutia

  • Leopold Auenbrugger

    Vienna Spanish military hospital1761 in Zum schwarzen Morhen descrie pentru prima data percutia toraceluiPercuta butoaiele tatalui pentru delimitarea nivel de lichidA dezvoltat metoda percutiei directe"Thorax sani homini sonat si percutitur".

  • Auenbrugger a recunoscut 3 categorii de sunete:"sonus altior (timpanic)"sonus carnis" (matitate) "sonus obscurior (calitate indistincta)

  • Lucrarea lui Auenbrugger a fost tradusa in franceza in 1770 de catre Rozire de la Chassagne din Montpellier, percutia toracelui nu a fost acceptata imedia In 1782, TISSOT avea inca dubii in privinta corectitudinii lui AuenbruggerMaximilian Stoll, profesor de clinica medicala in Viena de la 1778 la 1787, percutia nu a intrunit mare succes pana cand nu a fost propagata de catre lucrarea lui CORVISART. El a folosit suprafata palmara si degetele pentru percutia toracelui.

  • Jean Nicolas Corvisart 1755-1821Ren ThophileHyacinthe Lannec 1781-1826

  • Tehnica percutiei

  • Percutia apex pulmonarPercutia varfului dreptPercutia varfului stang

  • Percutia

  • Percutia bandeletelor Kronig

  • Percutia toracelui

  • Locatiile percutiei toracelui

  • Locatiile percutiei fetei anterioare a toracelui

  • Evaluarea mobilitatii diafragmuluiInspiratie Expiratie Sonoritate MatitateSonoritate Matitate C7Manevra Hirtz

  • Semnul denivelarii = semnul Pitres

  • Delimitarea marginii superioare a ficatului

  • Curba Damoiseau

  • Garland (submatitate)Grocco-Rauchfuss (submatitate)

  • Hipersonoritate - timpanism

  • Hipersonoritate localizata

  • TIMPANISMUL este un sunet de intensitate crescuta, ton grav, muzical asemanator cupercutia spatiului TRAUBE sau intestine; apare in emfizemul pulmonar difuz sau circumscris sau pneumotorax.REZONANTA AMFORICA reprezinta o hipersonoritate cu ton scazut, timbru muzical,metalic; se intalneste in caverne mari,superficiale sau pneumotorax difuz si inchistat.ZGOMOTUL DE OALA SPARTA este perceput deasupra unor caverne ce comunica cu o bronsie ingustata siin pneumotorax cu fistula bronhopleurala situat subclaviculaSKODISMUL este o varietate de timpanism cu tonalitate mai inalta care se aude deasupra unor zone de supleanta functionala (compensatorie)situatedeexempluin vecinatatea unor procese parenchimatoase sau pleurale intinse

  • Arii de matitate create de decubitul lateralCompresia toracelui pe salteaCompresia plamanului de greutatea corpuluiDevierea laterala a coloanei

  • Auscultatia toracelui

  • Stetoscopul lui Laennec

  • Piorry Stetoscopul flexibil

  • Murmur vezicular (om care doarme linistit)Ciclul respiratorFluxFlux mareFlux micFara fluxSe ausculta pe toata suprafata de proiectie a plamanilorZgomot compozitDeterminat de gradul ventilatiei diferitelor teritoriiIntensitate mica, tonalitae joasa, timbru dulce

  • Raluri crepitante

  • Auscultatia toraceluiClopotul stetoscop nu se apasa

  • La auscultatia plamanilor cu un stetoscop, examinatorul ausculta 2 caracteristici majore: Calitatea sunetelorPrezenta sunete patologice = raluri Cand pacientul respira profund poate fi auscultat prin stetoscop sunetul fluxului aeric Cand stetoscopul este plasat deasupra plaman normal, sunetul auscultat in inspiratie are calitate relativ linistit si dulce= murmur vezicular Sursa murmur vezicular = distal de trahee si proximal de alveole

  • Modificarea calitatii sunetelor pulmonareIn mod normal sunetele respiratiei au caracter dulce, moale si sunt referite ca veziculare = murmur vezicular

  • Diagrama sunetelor respiratieiTraheobronsic Bronhovezicular Vezicular

  • Caracteristicile sunetelor respiratoriiTraheal BronsicBronhovezicular Vezicular INSPIRATIEEXPIRATIE

  • Sunet trahealVezicular Bronhovezicular

  • Tipuri sunete respiratoriiSunetele traheale sunt aspre, intense, tonalitate inalta audibile deasupra postiunii extratoracice a Componentele inspiratorie si expiratorie sunt aproximativ egale ca durata. Rar evaluate deoarece nu reprezinta patologie clinica pulmonara. Respiratia bronsica are tonalitate aspra, intensa asemanator cu suflatul printr-un tub. Componenta expiratorie este mai intensa si dureaza mai mult decat componenta inspiratorie. Aceste sunete se aud la auscultatia manubriului sternal.

  • Tipuri sunete respiratoriiZgomot bronhovezicular = mixtura intre sunetele bronsic si vezicular. Componenta inspiratorie = componenta expiratorie ca durataSunt audibile in mod normal numai in spatiile intercostale 1 si 2 anterior si ineterscapular = zone deasupra carinei si bronhiilor principale.

  • Tipuri sunete respiratoriiSunete veziculare = moi, tonalitate joasa, audibile peste majoritatea campurilor pulmonare. Componenta inspiratorie este mult mai lunga decat componenta expiratorie, care este mai slab audibila.

  • Murmur vezicular: CalitatiIntensitate TimbruRaport inspir/expirInterscapulo-vertebral si parasternal spatii 2-3: respiratie bronsica (intensitate mai mare, tonalitate mai inalta, mai aspru, I~E

  • Ocazional, sunetele respiratorii se pot transmite anormal. Pot rezulta modificari auscultatorii cunoscute ca:Egofonie= vocea are tonalitate inalta, sacadata, asemanatoare cu vocea paiatei la teatrul de papusi; se intalneste in pleureziePectorilocvie afona (semnul Bacelli) = vocea soptita se percepe ca si cum ar fi soptita sub ureche; se intalneste in sindroame de condensare cu bronhie libera si in pleureziile medii Bronhofonie = vocea se ausculta clar, putand fi identificate distinct cuvintele; in sondroame de condensare cu bronhie libera (ex. pneumonie)

  • Egofonia (egobronhofonie)Poate fi prezenta cand cuvantul spus de pacient este auzit cu intensitate crescuta si are timbru nazal sau behait Pacientul spune eeee in timp ce examinatorul ausculta o zona cu suspiciune de condensare. Daca este prezenta egofonia, eeee va fi auzit ca aaaah Aceasta modificare e-la-a se intalneste in condensarea parenchim pulmonar. Aria de plaman comprimat deasupra unui revarsat pleural lichidian produce frecvent egofonie.

  • Pectorilocvia afonaTermen folosit pentru intensificarea cuvantului soptit auzit in prezenta condensarii plamanului. Pacientul spune soptit unu-doi-trei in timp ce examinatorul ausculta aria suspectata ca avand condensare. In mod normal, soptitul produce sunete cu tonalitate inalta care au tendinta de a fi filtrate de plaman. La auscultatie se aude putin sau nimic pe un torace normal. Daca condensarea este prezenta, transmisia cuvintelor/vocii este crescuta si cuvintele sunt auzite clar.

  • Bronhofonia Bronhofonia este transmisia crescuta a vocii audibila in prezenta condensarii pulmonare. Pacientul spune 99 in timp ce examinatorul ausculta toracele.Daca bronhofonia este prezenta, vocea este transmisa mai intens decat normal.

  • Modificari ale intensitatiiGenerarea sunetelor pulmonare necesita permeabilitatea bronhiilor. Diminuarea globala a intensitatii MV pe torace sau un hemitorace se poate datora mai multor anomalii: Flux aeric alterat din cauza bolii CA (emfizem) Paralizia diafragmObstructia completa a unei bronhii. Diminuarea MV poate apare cand transmisia sunetelor la peretele toarcic este alterata Revarsat pleural Ingrosare pleurala (pahipleurita) Pneumotorax Diminuarea circumscrisa MV apare in bula mare de emfizem La pacient cu BPOC, variatiile regionale ale MV corespund distributiei ventilatiei.

  • Modificari ale intensitatiiCresterea intensitatii MV este insotita de modificarea caracterului = sunetele devin aspre sau bronsice. Sunete anormale sunt auscultate pe zone cu:Condensare Atelectazie Plaman comprimat cat timp bronhia ramane permeabila Condensarea plaman actioneaza ca mediu conductor acustic, care spre deosebire de plamanul normal nu atenueaza transmisia sunetelor traheale la periferie.

  • Modificari ale transmiterii sunetelorModificarile vocii sunt mai usor de apreciat decat modificarile sunetelor respiratorii. Disparitia MV apare in: Revarsat pleural mare Pneumotorax Ocluzia bronsica (produc sunete respiratorii de la distanta sau inaudibile)Transmisia sunetelor vocii este crescuta de:Condensare Infarct pulmonar Atelectazie Compresia tesut pulmonarTransmisia crescuta a sunetelor vocii = modificarea caracterului sunetelor vocii, care inseamna ca este mai intensa si mai putin estompata/infundata decat in mod normal = bronhofonie

  • Modificari ale transmiterii sunetelorCand bronhofonia este extrema, cuvintele au caracter nazal sau de behait = egofonie si sunetul ee este auzit prin stetoscop ca aah. Egofonia este auscultata cand coexista condensare pulmonara cu revarsat pleural (pneumonie cu pleurezie parapneumonica); uneori este auscultata in pneumonia sau infarctul pulmonar necomplicate Transmisia vocii soptite cu claritate anormala a sunetelor = pectorilocvie afona si are aceeasi semnificatie ca bronhofonia.

  • Ralurile ronflante Ambii timpi ai respiratiei, tonalitate joasa, intense, sforait, dispar dupa tuse sau inspiratii repetateConflictul aer-secretiiRoncus traheal = persoane agoniceBronsita (acuta&cronica)

  • Raluri sibilante Raluri cu intensitate variabila, tonalitate inalta, suieratoare, ambii timpi respiratoriPrin ingustarea CA calibru mediu&micBronhoconstrictieSecretiiZgomot porumbar!

  • Raluri crepitante = raluri alveolare Apar in a 2-a a inspirului, pocnituri de intensitate mica, fine, egale; calcat pe zapada geruita, sare plita incinsaAlveole colabate sau pline cu exudat/ lichid/ puroiTuse: apar in ploaiePneumonie, bronhopneumonieEdem pulmonarHemoragie alveolara! Frecatura pleurala (tusea, apasare stetoscop), subcrepitante fine de intoarcere

  • Frecatura pleurala Apare din frecarea foitelor pleurale inflamate cu depunerea de fibrina; rugoase Intensitate variabila, ambii timpi ai respiratiei, superficiale (sub ureche), accentuate de apasarea cu stetoscop, nemodifcate de tuse; frecarea piele proaspat tabacita-frecarea bucati de matase Pleurita uscata, pleurezii la limita superioara a matitatii Perete toraceSpatiul pleural

  • Transmiterea patologica a suflului laringo-traheal = sufluri pleuropulmonareSuflu tubarSuflul pleureticSuflul cavitar (pseudocavitar)Suflul amforic (pseudoamforic)

  • Pleura visceralaPleura parietala

  • Auscultatia plamanului

  • Palparea

  • Palparea&Percutia&Auscultatia

  • Palparea si percutia toraceluiSonoritate Matitate

  • ?Modificarea sunetelor respiratorii?

  • ?

  • Localizarea leziunii in plaman

  • Timpul/durata expiratiei fortateTest simplu si reproductibil pentru detectarea obstructiei bronsice Pacientul este pus sa inspire si apoi sa expire cu gura larg deschisa. Intreruperea fluxului aeric este judecata dupa sunetul auzit la gura pacient sau prin auscultatie traheala. Timpul expirator normal este
  • Mahmood N et al. Thorax 2010;65:A113-A114

  • Raluri crepitante

  • Cianoza centrala

  • UnghiileHipocratism = cancer pulmonar, bronsiectazii, fibroza chistica, semn al hipoxiei croniceColorarea cu tar = fumator (impregnare nicotinica)Leuconichie (unghii albe)Koilonichie (unghii in lingurinta)Cianoza periferica (degete albastre)

  • Cord pulmonar

  • Hipocratism digital

  • Hipocratism digital

  • Cauze hipocratism digital si OAHExtratoracice Idiopatic/familialBoala celiaca Ciroza: portala si biliaraColita ulcerativa Sarcina

  • Cauze hipocratism digital si OAHPulmonareCarcinom bronsic (rar celule bob ovaz) si carcinoid bronsicFibrom pleuralMezoteliomMetastaze: carcinom si sarcomEmpiemAbces pulmonarBronsiectaziiFibroza chisticaTbc cronica fibrotica Fibroza pulmonara idiopaticaAzbestozaMalformatii arterio-venoase

  • Cauze hipocratism digital si OAHMediastinaleCarcinom esofagian si leiomiomulEsofagita pepticaAcalaziaTimomulCarcinom tiroidian si tirotoxicozaLimfomLeucemia mieloida

  • Cauze hipocratism digital si OAHCardiaceCardiopatii congenitale cianogene Endocardita bacterianaMixomul atrial

  • Prevalenta hipocratismului digitalPneumonia 23 (11-36)HIV 16 (0-32)Ciroza 16 (0-32)BPOC 15 (6-23)Hepatita cronica 14 (0-29)Carcinom bronhogen 12 (0-27)Hipertensiunea pulmonara 10 (0-20)Valvulopatii dobandite 9 (3-15)Insuficienta cardiaca congestiva9 (4-15)Cardiopatia ischemica 9 (5-14)Cancere solide 6 (1-11)

  • Respiratia cu buzele tuguiateCa exercitiu respirator la bolnavii cu emfizem are efecte benefice pe gazele sanguine si parametrii ventilatori: Scade FR Creste volum curent (VT) Scade PaCO2 Respiratia spontana cu buzele tuguiate in timpul expiratiei este caracteristica frecventa a pacientilor cu BPOC severa si emfizem. Este adesea interpretat ca mijloc de crestere a presiunii intraluminale a CA si, astfel previne colapsul la volume pulmonare mici

  • Timpul/durata expiratiei fortateTest simplu si reproductibil pentru detectarea obstructiei bronsice Pacientul este pus sa inspire si apoi sa expire cu gura larg deschisa. Intreruperea fluxului aeric este judecata dupa sunetul auzit la gura pacient sau prin auscultatie traheala. Timpul expirator normal este
  • Maini Tremorul la flexia prelungita a pumnului cu bratele in extensie = retentie de CO2Eritem palmar = retentie de CO2 Atrofia muschi mici ai mainii (paralizie plex brahial secundara cancer pulmonar)Pulse regulat/tahicardic/puls paradoxalFrecventa respiratorie tahipneic? Deprimata datorita folosirii opiacee?

  • Cautarea flapping tremor

  • FataConjunctive palide = anemie, galbene = icterSindrom Horner ptoza, mioza, anhidroza datorita cancer apical Limba cianoza centrala

  • Sindromul HornerCele 4 simptome sunt: Ptoza palpebrala Mioza Anhidroza faciala Hiperemie faciala

  • Concluzii Semnele gasite la inspectie si palpare formeaza baza procesului de diagnostic respirator si au mare contributie la evaluarea status respirator Sunt numai o parte din ansamblul care include anamneza, radiografia torace, testele functionale respiratorii si alte mijloace diagnostice Aceste semne au valoare intrinseca majora.

  • An examination at the faculty of medicine Paris" Henri de Toulouse Lautrec

  • *(A) Paradoxical retraction of the lower intercostal spaces on inspiration (arrows) in a 72-year-old man with chronic obstructive pulmonary disease. (B) Lateral chest radiograph showing distention of the lungs associated with flattening of the diaphragm (arrows).CA = cai aeriene**