Evidenční list poplatníka České televize pro právnické osoby a fyzické osoby podnikající

Přihláška Změna Odhláška

1 - Základní identifikace poplatníka IČ Variabilní symbol (VS), pokud již byl přidělen

2 - Další údaje poplatníka

Právnická osoba Fyzická osoba podnikající Organizační složka státu Název obchodní firmy/ organizace

Sídlo – ulice nebo část obce Číslo popisné Číslo orientační

Sídlo - obec PSČ Telefon / ID datové schránky

E-mail

3 - Platební údaje Způsob platby: čtvrtletně pololetně ročně Předčíslí účtu Číslo účtu Kód banky

4 - Počet televizních přijímačů poplatníka celkem Původní stav Přírůstek Úbytek Konečný stav Přihlašované přijímače v držení od

/ / 5 - Údaje o provozovně (vyplňuje pouze poplatník s provozovnou; pro každou další provozovnu vyplňuje poplatník samostatný Evidenční list viz Poučení) Název provozovny

Adresa provozovny – ulice nebo část obce Číslo popisné Číslo orientační

Provozovna - obec PSČ Telefon

E-mail

Počet televizních přijímačů na provozovně Původní stav Přírůstek Úbytek Konečný stav Přihlašované přijímače v držení od

/ / 6 – Prohlášení Důvod odhlášení / snížení počtu TVP Poplatník přestal být držitelem přijímače Souhlas se zasíláním informačních e-mailů:

Přijímač(e) se stal(y) trvale nezpůsobilými k reprodukci televizního vysílání Datum prohlášení: / / Čestně prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé při odhlášení čestně prohlašuji, že nastaly zákonné okolnosti odůvodňující odhlášení přijímače z evidence.

…………………………… ……. ……………………… Razítko Jméno a podpis oprávněné osoby