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Evaluation de l’intérêt des cas cliniques vidéo pour l’enseignement de la psychiatrie

DIPLOME UNIVERSITAIRE

DE

PEDAGOGIE MEDICALE

MEMOIRE SOUTENU LE 18 OCTOBRE 2007

Florian FERRERI

Service de Psychiatrie Adulte et de Psychologie Médicale Hôpital Saint- Antoine, Université Pierre Et Marie Curie, Paris VI.

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Evaluation de l’intérêt des cas cliniques vidéo pour

l’enseignement de la psychiatrie

1. INTRODUCTION

La psychiatrie est souvent perçue par les étudiants comme une discipline difficile à comprendre et à apprendre. Au delà de la réussite à un examen ces lacunes peuvent être un handicap dans la pratique clinique courante étant donnée la prévalence élevée des troubles psychiatriques en population générale.

Nous nous sommes intéressés aux moyens pédagogiques pouvant permettre d’améliorer la formation psychiatrique. L’utilisation de la vidéo pourrait permettre un meilleur apprentissage. Le visionnage de cas cliniques authentiques permet d'exposer aux étudiants la réalité des troubles psychiatriques. L’utilisation de matériel didactique dans les classes universitaires semble présenté de nombreux avantages, notamment un apprentissage plus actif, une meilleure attention des étudiants ainsi qu’une stimulation visuelle favorable à la mémorisation. Nous avons voulu vérifier, de façon objective, auprès de 267 étudiants de PCEM2, si l’utilisation de cas cliniques vidéo apportait un plus dans l’enseignement de la sémiologie psychiatrique.

2. OBJECTIFS

L’objectif principal de cette évaluation est de montrer que l’utilisation du support vidéo améliore la compréhension et favorise l’apprentissage (indiçage mnésique).

L’objectif secondaire est de vérifier que le support vidéo est un moyen pédagogique apprécié des étudiants qui stimule leur intérêt.

3. METHODOLOGIE (Figure 1)

267 étudiants en PCEM2 ont participé à cette étude. Le choix des étudiants en PCEM2 permet une certaine homogénéité de population En PCEM2, les étudiants ont leur premier contact avec la sémiologie psychiatrique. Comparativement le socle de connaissances des étudiants de 2ème cycle (DCEM) est plus hétérogène eu égard à différents facteurs (connaissance « résiduelles » du premier cycle, enseignement du certificat de psychiatrie, stages cliniques dans un service de psychiatrie, conférences de préparation à l’Examen National Classant)

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Apprentissage :

Dans un premier temps (le matin), l’ensemble des étudiants a bénéficié d’un cours théorique d’1 heure 30 sur la sémiologie des troubles de l’humeur. 45 minutes de ce cours ont été consacrées à la sémiologie des épisodes dépressifs. 45 minutes ont été consacrées à la sémiologie des épisodes maniaques. L’ensemble des étudiants disposait du support de cours (diaporama) avant ce cours théorique. Renforcement de l’apprentissage et évaluation : Dans un second temps (l’après midi), les étudiants ont visionné le cas clinique vidéo d’un patient déprimé (20 minutes) expliqué et commenté par l’enseignant avant d’être évalué sur leurs connaissances sémiologiques de l’épisode dépressif (15min) dans des conditions d’examen habituelles (pas de support théorique, temps limité, absence de communication). L’intitulé de la question était : « Quels sont les symptômes à rechercher (qui doivent avoir été présents) pour faire le diagnostic d’un épisode dépressif ? » Après cette première question, les étudiant ont été interrogés sur « Quels sont les symptômes à rechercher (qui doivent avoir été présents) pour faire le diagnostic d’un épisode maniaque ? » avant de pouvoir visionner un cas clinique vidéo d’un patient présentant un accès maniaque (20 minutes) expliqué et commenté par l’enseignant.

Figure 1. Dessin du protocole

COURS DEPRESSION / MANIE

VIDEO DEPRESSION

TEST DEPRESSION

TEST MANIE

VIDEO MANIE

M A T I N

A P R E S -

M I D I

90 min

20 min

15 min

15 min

20 min

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Les copies ont été corrigées et notées sur 20 selon un barème précis (cf. annexes 1 et 2) reprenant les items de la classification américaine du DSM-IV-TR de l’épisode dépressif caractérisé (cf. annexe 3) et de l’accès maniaque (cf. annexe 4) Enfin les étudiants ont été interrogés sur l’intérêt de l’enseignement vidéo avec le questionnaire suivant : LA PRESENTATION CLINIQUE VIDEO M’A PERMIS DE FAIRE LE LIEN ENTRE LA THEORIE ET LA PRATIQUE

A – Totalement en accord B - Plutôt en accord C - Plutôt en désaccord D –Totalement en désaccord E – Ne s’applique pas

LA PRESENTATION CLINIQUE VIDEO M’A PERMIS UNE MEILLEURE COMPREHENSION


LA PRESENTATION CLINIQUE VIDEO M’A PERMIS UNE MEILLEURE MEMORISATION


4. RESULTATS Nous appellerons groupe 1 le groupe dépression et groupe 2 le groupe manie. Un test de student a été utilisé pour effectuer les comparaisons statistiques des groupes. Groupe 1 (dépression) :

- 267 étudiants ont été évalué dans ce groupe - 203 étudiants ont assisté à la fois au cours théorique et à l’enseignement vidéo - 64 étudiants a participé seulement à la séance d’enseignement vidéo

Groupe 2 (manie) :

- 263 étudiants ont été évalué dans ce groupe - 199 étudiants ont assisté au cours avant l’évaluation - 64 étudiants a participé seulement à la séance d’enseignement vidéo et donc été évalué

avant tout enseignement

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Comparaison groupe 1 (dépression) versus groupe 2 (manie)

n étudiants

moyenne écart-type

Groupe 1 267 12.86 3.1 Groupe 2 263 9.45 3.87

Les étudiants du groupe 1 (n=267) ont obtenu une moyenne de 12, 86 (± 3.1) alors que les étudiants du groupe 2 (n=263) ont obtenu une moyenne de 9.45 (± 3.81). Comme le montre la figure 2 cette différence est statistiquement significative p<0.001. De plus 88% des étudiants du groupe 1 ont une note supérieure à 10 alors qu’ils ne sont que 63 % à obtenir la moyenne dans le groupe 2.

***

0123456789

1011121314151617181920

Mea

n va

lue

G 1 G 2

Comparaison dépression (G1) et manie (G2)

Note > 10/20 : 88% Note > 10/20 : 63%

***

0123456789

1011121314151617181920

Mea

n va

lue

G 1 G 2

Comparaison dépression (G1) et manie (G2)

Note > 10/20 : 88% Note > 10/20 : 63% Figure 2

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Groupe dépression G1: comparaison cours + vidéo versus vidéo seule

Dans le groupe G1, certains étudiants (n=203) ont bénéficié du cours et de la vidéo d’enseignement alors que d’autres (n=64) n’ont assisté qu’à la séance de vidéo. Les résultats des étudiants ayant assisté à l’ensemble de l’enseignement sont meilleurs (13.6 ± 2.84) que ceux ayant uniquement participé à la séance vidéo (10.5 ± 2.72). Cette différence est statistiquement significative (p<0.001).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Mea

n va

lue

G1 Cours + video G1 Video

n = 203 n = 64

***

Comparaison dans le groupe dépression (G1) entre les étudiants ayant suivi l’ensemble de l’enseignement (cours + vidéo) et ceux ayant uniquement assisté à la séance vidéo

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Mea

n va

lue

G1 Cours + video G1 Video

n = 203 n = 64

***


n = 203 n = 64

***


Figure 3

Groupe 1

n étudiants moyenne écart –type

Cours + vidéo 203 13.6 2.84 Vidéo seule 64 10.5 2.72

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Groupe G2 (manie) : comparaison cours versus absence de support théorique

Dans le groupe G2 certains étudiants (n=199) ont bénéficié du cours théorique avant l’évaluation alors que d’autres (n=64) ont été évalué vierge tout enseignement théorique. Les résultats des étudiants ayant assisté au cours théorique sont meilleurs (10.83 ± 2.8) que ceux n’ayant bénéficié d’aucun enseignement (5.15 ± 3.34). Cette différence est statistiquement significative (p<0.001). Groupe Manie

Groupe 2

n étudiants moyenne écart-type

Cours 199 10.83 2.89 Pas de cours, pas de vidéo 64 5.15 3.34

0123456789

1011121314151617181920

Mea

n va

lue

G2 cours G2 0 cours, 0 video

***

Comparaison dans le groupe manie (G2) entre les étudiants ayant assisté au cours théorique et les ceux n’y ayant pas assisté

n = 199 n = 64

0123456789

1011121314151617181920

Mea

n va

lue


***


0123456789

1011121314151617181920

Mea

n va

lue


***


n = 199 n = 64n = 199 n = 64

Figure 4

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Résultats de l’appréciation des étudiants

1. La présentation clinique vidéo m’a permis de faire le lien entre la théorie et la pratique A - Totalement en accord 48 %

B - Plutôt en accord 41.8 %

C - Plutôt en désaccord 0 %

D - Totalement en désaccord 0 %

E - Ne s’applique pas 10.2%

2. La présentation clinique vidéo m’a permis une meilleure compréhension A - Totalement en accord 44.1 %


C - Plutôt en désaccord 0 %

D - Totalement en désaccord 0 %

E - Ne s’applique pas 1.6 %

3. La présentation clinique vidéo m’a permis une meilleure mémorisation A - Totalement en accord 46.5 %


C - Plutôt en désaccord 1.6 %

D - Totalement en désaccord 1.6 %

E - Ne s’applique pas 4.7%

Evaluation par les étudiants du lien entre théorie et pratique

0 10 20 30 40 50 60

E

D

C

B

A

%

A - Totalement en accordB - Plutôt en accordC - Plutôt en désaccordD - Totalement en désaccordE - Ne s'applique pas

Evaluation par les étudiants de l'intérêt de la vidéo pour la compréhension

0 10 20 30 40 50 60

E

D

C

B

A

%


Evaluation par les étudiants de l'intérêt de la vidéo dans le processus de mémorisation

0 10 20 30 40 50

E

D

C

B

A

%


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5. DISCUSSION

Les résultats de cette étude montrent que l’enseignement de la psychiatrie est amélioré par l’utilisation de la vidéo. En effet, l’illustration concrète des cours théoriques semble avoir une influence directe sur la mémorisation et donc sur les résultats aux examens. On peut faire l’hypothèse que la vidéo entraîne à la fois un meilleur « indiçage » mnésique permettant au moment de l’examen de solliciter la mémoire épisodique ou contextuelle en plus de la mémoire sémantique.

L’utilisation de la vidéo seule, même commentée, sans des acquis théoriques préalables est une technique moins performante que l’association cours – vidéo, comme le montre les analyses de sous-groupes du groupe G1 (dépression) : les résultats des étudiants ayant assisté a l’ensemble de l’enseignement sont meilleurs (13.6 ± 2.84) que ceux ayant uniquement participé à la séance vidéo (10.5 ± 2.72)

Parmi les biais possibles le risque que la population puisse être hétérogène en terme de connaissances sémiologiques psychiatriques est faible puisque les étudiants en PCEM2 n’ont pas eu de cours dans cette discipline. Cette absence de connaissances préalables est confirmée dans le groupe manie (G2) où 64 étudiants, évalués sans cours théorique ni vidéo ont des notes très basses (5.15 ± 3.34).

La question d’un effet sujet d’examen, où un des deux sujets serait plus facile à mémoriser ne peut être entièrement écarté. On peut faire l’hypothèse que si un tel effet existe cela serait en faveur du sujet dépression, plus fréquent et plus connu de la population. Cependant, dans notre étude, un sujet ne semble pas plus facile que l’autre puisque les 2 sous-groupes d’étudiants n’ayant bénéficié que d’une seule forme d’enseignement (cours ou vidéo) sur les 2 possibles (c’est à dire dans le groupe dépression, enseignement vidéo seul et dans le groupe manie cours seul) ont des notes comparables (respectivement : 10.5± 2.72, 10.83 ± 2.89). Le seul moyen d’éliminer totalement ce biais serait de renouveler cette étude en inversant les sujets et les tests.

Comme le montrent les questionnaires d’évaluation, les étudiants plébiscitent ce mode d’enseignement. On note qu’environ 90% des étudiants (A+B) pensent que l’utilisation de la vidéo permet de faire le lien entre la théorie et la pratique. 98% (A+B) pensent que c’est un plus pour la compréhension et 92% (A+B) considèrent que c’est une aide à la mémorisation. D’un point de vue cognitif, on sait que l’intérêt favorise l’attention et la concentration. Une attention soutenue associée une bonne compréhension favorisent la mémorisation.

Plusieurs points restent à étudier. Premièrement, l’étude de la durée de l’effet vidéo sur la mémorisation est à prendre en compte. Ensuite, il faudrait vérifier si tous les étudiants tirent le même bénéfice de ce type d’enseignement. Des différences pourraient être liées au mode de mémorisation variable suivant les individus. Il conviendrait d’évaluer le bénéfice de ce moyen pédagogique dans d’autres disciplines. Enfin il faudrait définir ce qu’est un bon document vidéo pour la pédagogie : durée optimale, forme (montage des signes cliniques les plus pertinents)

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6. CONCLUSION Les résultats de cette étude montrent que l’utilisation de la vidéo comme moyen

pédagogique pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique améliore la mémorisation et

la restitution des connaissances. Cette amélioration de la mémorisation est très

vraisemblablement secondaire à une amélioration de la compréhension.

Cet outil pédagogique est apprécié des étudiants et son utilisation est compatible avec les

moyens techniques dont dispose l’université.

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ANNEXE 1 Quels sont les symptômes à rechercher (qui doivent avoir été présents) pour faire le diagnostic d’un épisode dépressif ?

HUMEUR DEPRESSIVE (1Point) Tristesse pathologique (1Point) : dévalorisation, culpabilité Idéation suicidaire (1Point) Diminution ou absence de plaisir (anhédonie) ou de l’intérêt pour les activités habituelles, anesthésie affective. (1Point)

RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR Ralentissement intellectuel (1Point) : trouble de la concentration, de l’attention et de la mémoire Ralentissement moteur ou agitation (10%) : (1Point)

SIGNES SOMATIQUES Asthénie à recrudescence matinale (1Point)

Troubles du sommeil (1Point)

- insomnie de la 2e partie de nuit (grande valeur diagnostique): réveil précoce - insomnies d’endormissement (anxiété associée, ruminations anxieuses) - hypersomnie rare (10 % des cas)

Troubles de l’alimentation (1Point)

- anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité) - hyperphagie plus rare (10 %) avec prise de poids

Autres : trouble de la sexualité, plaintes somatiques (1Point bonus) CETTE SYMPTOMATOLOGIE DOIT : (1Point)

- être installée depuis au moins 15 jours - marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet

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ANNEXE 2

Quels sont les symptômes à rechercher (qui doivent avoir été présents) pour faire le diagnostic d’un épisode maniaque ?

HUMEUR EXALTEE (2pt)

Humeur est accrue de façon anormale et persistante

- euphorie - enthousiasme - irritabilité

ACCELERATION PSYCHOMOTRICE

Estime de soi exagérée ou idées de grandeur (2pt)

Plus bavard que d'habitude ou désir de parler constamment. (2pt)

Pensées fugaces ou sensation subjective que les pensées défilent. (2pt)

Distractivité (par ex. l'attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants). (2pt)

Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice. (2pt)

Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (par ex. le sujet se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables). (2pt)

SIGNES SOMATIQUES ASSOCIES

Réduction du besoin de sommeil (par ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil). (2pt)

Hypersexualité (2pt)

CETTE SYMPTOMATOLOGIE DOIT : (2pt)

- être installée pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation s'avère

nécessaire) - entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des

relations interpersonnelles

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ANNEXE 3 Critères de diagnostic du DSM-IV pour un épisode dépressif caractérisé (American Psychiatric Association, Masson, 1996) A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex. se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex. pleurs). N.B. Eventuellement irritabilité chez l'enfant et l'adolescent. (2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). (3) Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime (p. ex. modification du poids corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours. N.B. Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue. (4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). (6) Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours. (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade). (8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). (9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d'épisode mixte.

C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hypothyroïdie).

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c'est-à-dire après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d'idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.

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ANNEXE 4 Critères de diagnostic du DSM-IV pour un épisode maniaque (American Psychiatric Association, Masson, 1996) A. Période nettement délimitée durant laquelle l'humeur est élevée de façon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire). B. Au cours de cette période de perturbation de l'humeur, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l'humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité suffisante : 1 Augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur 2 Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil) 3 Plus grande communicabilité que d'habitude ou désir de parler constamment 4 Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent 5 Distractibilité (p. ex. l'attention est trop facilement attirée par des stimulus extérieurs sans importance ou insignifiants) 6 Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice 7 Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (p. ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables). C Cette perturbation ne répond pas aux critères d'un Episode mixte. D La perturbation de l'humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l'hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques. E Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie).

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