21
Evaluarea şi managementul terapeutic iniţial al pacientului politraumatizat Introducere Peste 80% din pacienţii cu traumă multiplă ajunşi în camera de gardă prezintă leziuni nepenetrante, ceea ce face uneori foarte dificil diagnosticul precoce al acestora. Succesul terapeutic în cazul pacientului politraumatiz at depinde de intervenţia promptă şi metodică a unui personal medical experimentat reprezentat de echipa de traumă, pe baza unor protocoale  prec ise.[1] Metoda sta ndard de abordare iniţiala a unui pacie nt cu leziuni traumatic e severe este reprezentatǎ de aplicarea protocolului ATLS – Advanced Trauma Life Ssupport (suportul avansat al vieţii în trauma). Principiul acestuia este simplu: trateazǎ în primul rând leziunea traumaticǎ cu risc vital imediat. Echipa de traumă este o echipă multidisciplinară, bine antrenată, fiecare membru având un rol  prec is în eval uarea şi tra tame ntul u nui pa cie nt cu t raumă mult iplă. [2] În ur ma e xperie nţei acumulate în management ul politraumatizatului, această echipă ar trebui să fie optim alcătuită din: o medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog, reanimator sau medic de urgenţe). Are rolul de a analiza şi sintetiza informaţiile legate de  pacie nt şi de a elabora un plan tera peut ic şi d e inv esti gaţii paraclinice; eventual, execută anumite manevre invazive (pericardiocenteza, etc.); stabileşte legatura cu medicii din alte specialităţi ce sunt implicaţi în caz. Are responsabilitatea  pacie ntul ui câ t tim p ace sta se află î n Uni tate a de P rimiri Urge nţe (UP U). o membrii echipei (pot fi medici specialişti sau r ezidenţi de chirurgie traumatologică, ATI, medicina de urgenţă) o medicul responsabil de menţinerea căii aeriene. Executǎ eliberarea şi asigurarea adecvată a căii respiratorii, având în vedere menţinerea în ax a coloanei cervicale; dacă este necesar montează cateterul venos central sau cateterul arterial. o doi medici responsabili de menţinerea statusului circulator. Efectuează abordul intravenos necesar perfuziilor şi pr elevează sânge pentru diversele investig aţii de laborator; mo ntează drenajul pl eural sau sonda urinară, imobilizează fracturile o echipa de asistenţi medicali (unul pentru calea aeriană şi doi pentru statusul circulator). Au rol de a asista medicii în efectuarea diverselor manevre, raportează periodic semnele vitale, înregistrează procedurile efectuate, medicamentele şi fluidele administrate o asistentul implicat în efectuarea radiografiilor (minim trei: torace, bazin şi coloana cervicală-profil) Obiectivele principale ale echipei de traumă sunt: o Identificarea şi tratamentul imediat al leziunilor ameninţătoare de viaţă o Resuscitarea şi stabilizarea funcţiilor vitale o Ierarhizarea leziunilor în funcţie de impactul lor vital

Evaluarea primara secundara

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 1/21

Evaluarea şi managementul terapeutic iniţial al pacientuluipolitraumatizat

Introducere

Peste 80% din pacienţii cu traumă multiplă ajunşi în camera de gardă prezintă leziuninepenetrante, ceea ce face uneori foarte dificil diagnosticul precoce al acestora. Succesulterapeutic în cazul pacientului politraumatizat depinde de intervenţia promptă şi metodică aunui personal medical experimentat reprezentat de echipa de traumă, pe baza unor protocoale

 precise.[1]

Metoda standard de abordare iniţiala a unui pacient cu leziuni traumatice severe estereprezentatǎ de aplicarea protocolului ATLS – Advanced Trauma Life Ssupport (suportulavansat al vieţii în trauma). Principiul acestuia este simplu: trateazǎ în primul rând leziuneatraumaticǎ cu risc vital imediat.

Echipa de traumă este o echipă multidisciplinară, bine antrenată, fiecare membru având un rol precis în evaluarea şi tratamentul unui pacient cu traumă multiplă.[2] În urma experienţeiacumulate în managementul politraumatizatului, această echipă ar trebui să fie optim alcătuitădin:

o medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog, reanimator saumedic de urgenţe). Are rolul de a analiza şi sintetiza informaţiile legate de

 pacient şi de a elabora un plan terapeutic şi de investigaţii paraclinice; eventual,execută anumite manevre invazive (pericardiocenteza, etc.); stabileşte legaturacu medicii din alte specialităţi ce sunt implicaţi în caz. Are responsabilitatea

 pacientului cât timp acesta se află în Unitatea de Primiri Urgenţe (UPU).

o membrii echipei (pot fi medici specialişti sau rezidenţi de chirurgietraumatologică, ATI, medicina de urgenţă)

o medicul responsabil de menţinerea căii aeriene. Executǎ eliberarea şiasigurarea adecvată a căii respiratorii, având în vedere menţinerea în axa coloanei cervicale; dacă este necesar montează cateterul venos centralsau cateterul arterial.

o doi medici responsabili de menţinerea statusului circulator. Efectueazăabordul intravenos necesar perfuziilor şi prelevează sânge pentrudiversele investigaţii de laborator; montează drenajul pleural sau sonda

urinară, imobilizează fracturileo echipa de asistenţi medicali (unul pentru calea aeriană şi doi pentru

statusul circulator). Au rol de a asista medicii în efectuarea diverselor manevre, raportează periodic semnele vitale, înregistrează procedurileefectuate, medicamentele şi fluidele administrate

o asistentul implicat în efectuarea radiografiilor (minim trei: torace, bazinşi coloana cervicală-profil)

Obiectivele principale ale echipei de traumă sunt:

o Identificarea şi tratamentul imediat al leziunilor ameninţătoare de viaţă

o Resuscitarea şi stabilizarea funcţiilor vitale

o Ierarhizarea leziunilor în funcţie de impactul lor vital

Page 2: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 2/21

o Pregătirea şi transportul pacientului până la locul unde este efectuattratamentul definitiv al leziunilor (sala de operaţii, terapie intensivă)

Abordarea terapeutica standard a acestor pacienti este alcatuitǎ din urmǎtoarele etapesuccesive:

• evaluarea primarǎ şi resuscitarea cu stabilizarea funcţiilor vitale

• evaluarea secundarǎ detailatǎ a tuturor leziunilor traumatice

• iniţierea tratamentului definitiv al leziunilor (în general tratament chirurgical şide terapie intensivǎ)

• evaluarea tertiarǎ (la 24 ore de la traumǎ pentru completarea definitivǎ a bilanţului lezional)

Evaluarea primară şi stabilizarea funcţiilor vitale

Elementul central fiziopatologic consecutiv leziunilor multiple traumatice este reprezentat de

scăderea semnificativă a perfuziei organelor vitale. De aceea, resuscitarea funcţiilor vitale precum şi evaluarea injuriilor induse de traumă trebuie să se desfăşoare concomitent.

Sosirea pacientului politraumatizat la camera de gardă a centrului de traumă trebuie anunţatăde către serviciul de ambulanţă care îl transportă de la locul accidentului. Astfel, pot fi oferiteechipei de traumă informaţii preţioase privind starea pacientului şi intervenţia terapeutică în

 prespital sau mecanismul de producere al traumei. De asemenea, permite pregătirea adecvată aechipamentului de resuscitare, precum şi utilizarea echipamentului de protecţie (mănuşi,halate, mască, ochelari) de către personalul medical implicat în managementul

 politraumatizatului.

Evaluarea primară are ca obiectiv principal identificarea şi tratamentul imediat al leziunilor 

ameninţătoare de viaţă. În acest scop, se impune o strategie riguroasă de evaluare şi tratamentdupă formula mnemotehnică ABCDE şi ideal trebuie efectuată în aproximativ 30 secunde:

o A (Airways) – eliberarea şi protezarea căilor aeriene şi controlul coloaneicervicale

o B (Breathing) – evaluarea respiraţiei

o C (Circulation) – evaluarea circulaţiei şi controlul hemoragiei

o D (Disability) – evaluarea statusului neurologic

o E (Exposure) – examinarea completă a suprafeţei tegumentare a pacientului

După ce este descoperită o leziune ameninţătoare de viaţă şi tratată corespunzător, trebuiereluat tot algoritmul de evaluare primară în vederea identificării de noi leziuni cu potenţialletal.

A. (Airways) – eliberarea căilor aeriene

Încă din această etapă trebuie luatǎ în considerare posibilitatea unei leziuni traumatice amăduvei cervicale, de aceea se practică imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical

 până la excluderea sa radiologică/clinică. Indicaţiile specifice de imobilizare sunt atunci cândexistă leziuni vizibile deasupra claviculei, când mecanismul de producere a traumei a implicato viteză de impact mare sau politraumatizat cu alterări chiar minore ale statusului mental.

Page 3: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 3/21

Medicul trebuie să vorbească cu pacientul ţinând în ax coloana cervicală. Un pacient treaz cerăspunde la întrebări, are căile aeriene permeabile iar perfuzia cerebrală este adecvată. În cazulunui pacient inconştient, trebuie deschisă gura pacientului şi înlăturate eventualele obiectestrăine ce pot obstrua căile aeriene, cu ajutorul unei pense Magill sau prin aspiraţie. Cele maifrecvente cauze de obstrucţie sunt: limba, cheaguri de sânge, dinţi rupţi, corpi străini, vărsăturasau un hematom extensiv. După eliberarea de corpi străini şi de secreţii se protezează în caz de

necesitate cu ajutorul unei pipe Guedel.O complicaţie frecventă în cazul asocierii ingestiei abuzive de alcool sau ca urmare a unor leziuni craniene, toracice sau abdominale este vărsătura, ce poate agrava leziunile traumaticeiniţiale prin aspiraţie pulmonară. Poziţionarea pacientului în decubit lateral în caz de vărsăturăse face numai după ce a fost exclusă o potenţială leziune de coloană cervicală prin examinareclinică şi radiologică. Dacă acest lucru nu poate fi realizat, se poziţionează pacientul aflat petarga rigidă în poziţie Trendelenburg cu capul în jos la aproximativ 20o pentru ca vărsătura să

 poată fi aspirată din gura pacientului şi a evita accesul ei în trahee şi plămâni.

La pacientul inconştient, simpla ridicare şi deplasarea anterioară a mandibulei corectează poziţia limbii şi poate dezobstrua căile aeriene. Pacienţii cu reflex de deglutiţie prezent îşi pot

menţine singuri permeabilitatea căilor aeriene. Introducerea unei pipe Guedel la aceştia poatedeclanşa vărsătura, mobilizarea coloanei cervicale sau creşterea presiunii intracraniene, fiind

 preferată utilizarea unei pipe nazofaringiene.

Pacientul aflat în apnee trebuie intubat de urgenţǎ şi ventilat mecanic. Ventilaţia pe mască poate duce la distensie gastrică, risc de vărsătură cu aspiraţie pulmonară secundară. Serecomandă intubaţia orotraheală cu menţinerea în ax a coloanei cervicale. Aceasta trebuieefectuată de un medic cu experienţă cu verificarea poziţionării corecte a sondei IOT. Seutilizează secvenţa de inducţie rapidă pentru a obţine condiţii optime de intubaţie ale

 pacientului. Dacă manevra de intubaţie eşuează de două ori de către medicul cu cea mai mareexperienţă a echipei şi dacă şi celelalte manevre de asigurare adecvată a căii aeriene nu

reuşesc, atunci se impune realizarea unei căi aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevră deurgenţă se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cu diametru mare şi pe care seadministrează un debit mare de oxigen. Aceasta trebuie urmată de traheotomie, fiind metodacea mai adecvată de ventilaţie artificială a pacientului în această situaţie.

După ce căile aeriene au fost eliberate şi asigurate, se administrează oxigen 100% cu un minut-volum de aproximativ 15 l/min. În continuare se examinează regiunea cervicală pentruevidenţierea de plăgi, poziţia traheei, distensie venoasă, emfizem subcutanat etc.

B. (Breathing) – evaluarea respiraţiei

Evaluarea respiraţiei urmăreşte prezenţa/absenţa mişcărilor respiratorii, frecvenţa şi eficienţarespiraţiei prin observarea culorii tegumentelor (cianoza) şi eventual valoarea SpO2 prin pulsoximetrie. De asemenea, trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se destindetoracele şi se auscultă bilateral murmurul vezicular pentru a identifica precoce leziuniletoracice.

Încă din această etapă trebuie identificate şi rapid corectate leziunile toracice ameninţătoare deviaţă:

o  pneumotoraxul compresiv

o  pneumotoraxul deschis

o hemotoraxul masivo voletul costal

Page 4: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 4/21

o tamponada cardiacă (vezi punctul C)

Pneumotoraxul compresiv se caracterizează prin apariţia unei insuficienţe respiratorii acutecu dispnee severă, cianoză, alterarea statusului mental cu hiperinflaţia hemitoracelui implicat,timpanism, murmur vezicular mult diminuat. Atitudinea imediată, chiar înainte de a aşteptaconfirmarea radiologică este de decompresie rapidă prin toracocenteză cu un ac 14-16 G înspaţiul II intercostal pe linia medio-claviculară anterioară urmată ulterior de montarea unuidrenaj pleural tip Béclaire.

Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea (respiraţia prin plagă)alături de respiraţie paradoxală. Ca atitudine de urgenţă se aplică pe plaga un pansament sterilcompresiv fiind urmat de un drenaj toracic la nivelul altui spaţiu intercostal.

Hemotoraxul masiv definit prin prezenţa a peste 1500 ml sânge în cavitatea pleurală estecaracterizat clinic prin semne de insuficienţă respiratorie acută cu dispnee, matitate la percuţieşi abolirea murmurului vezicular, iar hemodinamic semne de şoc hemoragic (puls filiform,tahicardie, hipotensiune, tegumente palide şi reci, jugulare colabate). Ca atitudine se facerepleţie volemică agresivă şi drenaj pleural. Indicaţia de toracotomie de necesitate este pusădacă:

o drenajul iniţial > 1500 ml sânge

o debit de sânge pe pleurostomă de peste 200 ml/oră sau 7 ml/kgc la 3-4 ore

o hemotorax ce creşte în dimensiune pe imaginea radiologică

o  persistenţa instabilităţii hemodinamice după resuscitare iniţială adecvată

Voletul costal reprezintă fractura a cel puţin trei coaste adiacente în trei locuri. Clinic, semanifestă prin durere toracică intensă în inspir cu dispnee şi mişcare paradoxală a voletului cuinsuficienţă respiratorie acută secundară. Atitudinea terapeutică de urgenţă este de a stabilizaextern voletul cu benzi de leucoplast, urmată, la nevoie, de fixare internă chirurgicală.

C. (Circulation) – evaluarea statusului circulator, resuscitarea şi controlulhemoragiei

Evaluarea hemodinamică urmăreşte o serie de parametri ce trebuie interpretaţi în ansamblu.Astfel, trebuie apreciate următoarele: prezenţa şi frecvenţa pulsului central (femural,carotidian, brahial), pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arterială, culoarea şitemperatura tegumentelor, timp de reumplere capilară, statusul mental. Pacientul trebuieconectat cât mai rapid la aparatura de monitorizare ce permite măsurarea periodică a tensiuniiarteriale, frecvenţa cardiacă, undele pe ECG, SpO2.

De reţinut că scăderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune arterială, ci doar tahicardie şi scăderea în intensitate a pulsului. Alte semne sugestive de hemoragie sunt:senzaţia de sete, tegumentele palide şi reci, tahipneea. Prezenţa hipotensiunii sau a tahicardieiîn etapa prespital (chiar dacă au fost corectate) sunt semne clinice sugestive de hemoragie şi nutrebuie neglijate. Nu uita că este foarte important să anticipezi leziunea înainte ca aceasta sădevină simptomatică (eventual manifestată prin colaps circulator). O diureză orară sub 50 ml/hsemnifică o proastă perfuzie renală, implicit o perfuzie tisulară globală scăzută.

În cadrul evaluării primare a circulaţiei există câteva situaţii particulare ce impun o atitudineterapeutică imediată:

o stopul cardiac

o hemoragia externă cu risc vital

o hemoragia internă masivă

Page 5: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 5/21

o tamponada cardiacă

Stopul cardiac impune aplicarea de urgenţă a protocoalelor standard de resuscitare, adaptateîn funcţie de mecanismul de producere (fibrilaţie ventriculară/tahicardie ventriculară fără pulsversus disociaţie electromecanică/asistolă). Modalitatea de oprire cardiacă la aceşti pacienţieste cel mai frecvent disociaţia electromecanică. Particular pentru această entitate la

 politraumatizaţi este faptul că apare mult mai precoce necesitatea efectuării toracotomiei deurgenţă şi a masajului cardiac intern. De asemenea concomitent se perfuzează 1-2 litri defluide şi se exclude diagnosticul de tamponadă cardiacă.

Hemoragia asociată cu instabilitate hemodinamică are ca etiologie probabilă următoarelesurse: hemoragia externă sau cea internă de la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cuspaţiul retroperitoneal sau membrelor. Leziunile intracraniene, de obicei, nu determinăhemoragie cu hipotensiune.

Hemoragia externă este vizibilă clinic, fiind prezentă încă de la locul accidentului.Sângerarea la nivelul scalpului poate fi importantă şi necesită sutura rapidă. Alte surse externede sângerare trebuie controlate imediat prin compresie locală. Aplicarea garoului nu se practicădecât atunci când se consideră membrul respectiv irecuperabil (datorită riscului crescut deleziuni datorate sindromului de ischemie-reperfuzie).

Hemoragia internă

Efectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapidă a unei sângerărisemnificative intratoracice. Astfel, creşterea opacităţii unui câmp pulmonar poate fi datoratunei acumulări importante de sânge (aproximativ 1-2 litri) în spaţiul pleural, atunci când

 pacientul este aşezat în decubit dorsal. De obicei, diagnosticul diferenţial între hemotorax şicontuzia pulmonară extensivă poate fi făcut relativ uşor.

Radiografia de bazin poate de asemenea să evidenţieze fracturi ale oaselor bazinului şi astfel săexplice o sângerare importantă. Pentru a limita volumul sângerarii din bazin se poate practica,

ca o măsură temporară de urgenţă, compresia externă cu ajutorul unei benzi late înfăşurate în jurul bazinului, sau prin aplicarea costumului MAST (military antishock trousers). Într-o etapăimediat ulterioară se va practica fixarea externă a oaselor bazinului, această măsură fiind unadin situaţiile când intervenţia ortopedului poate salva viaţa pacientului. În situaţiile cândsângerarea din bazin continuă, se impune efectuarea angiografiei cu embolizarea vaselor desânge implicate în hemoragie.

Fracturile de membre, mai ales la nivelul femurului, pot duce la sângerări importante. Seconsideră ca făcând parte integrantă din resuscitarea iniţială, aplicarea precoce a extensieicontinue (de exemplu tracţiunea Hare) pentru fractura diafizară de femur, având rol de adiminua leziunile secundare de la nivelul focarului de fractură.

Pentru excluderea unei sângerări intraabdominale trebuie examinat cu atenţie abdomenul, atâtclinic cât şi paraclinic. Pentru diagnostic, se practică puncţia abdominală cu lavaj peritoneal,un rezultat pozitiv (aspirarea de sânge franc sau a unui lichid cu peste 100000 eritrocite/ml)obligând la efectuarea de urgenţă a laparotomiei. În ultima perioadă, acest test diagnostic a fostînlocuit de către ecografia abdominală ţintită (FAST – focused abdominal sonogram test) ce

 poate detecta rapid o cantitate semnificativă de sânge intraperitoneal şi eventualele leziuni aleorganelor parenchimatoase (splină, ficat). Examenul tomografic computerizat se face doar la

 pacienţii stabili hemodinamici sau când se bănuieşte o hemoragie importantă la nivelulretroperitoneului asociată cu hipotensiune persistentă.

Tamponada cardiacă este caracterizată clinic prin triada lui Beck: hipotensiune, jugulare

turgescente şi zgomote cardiace asurzite. Reprezintă o entitate clinică ce are ca manifestareclinică principală şocul, dar fără hipovolemie. Ca atitudine iniţială se practică de urgenţă pericardiocenteza concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmată de toracotomie în sala

Page 6: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 6/21

de operaţii într-o etapă ulterioară. Alte semne clinice ce susţin diagnosticul sunt: puls paradoxal (scăderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice în inspir), semn Küssmaul(creşterea presiunii jugulare în inspir), pe radiografie se evidenţiază cord mare “în carafă” cutransparenţa pulmonară normală, pe ECG se evidenţiază alternanţă electrică (semn tardiv).

Prezenţa şocului obligă la instituirea de manevre de oprire a sângerării concomitent curesuscitare volemică agresivă. Repleţia volemică se face optim pe două linii intravenoase dediametru 14-16 G, la nivelul fosei antecubitale. După ce a fost puncţionată vena şi înainteamontării perfuziei, se recoltează primii 20 ml de sânge pentru investigaţii de laborator (determinare de grup sangvin, hemoleucogramă, uree şi electroliţi).

Indicaţia de abord venos central este pusă atunci când abordul periferic este limitat sauimposibil de efectuat (eşuări repetate de către personal medical experimentat). Se preferăcanularea venei femurale (datorită variabilităţii anatomice minime şi a identificării rapide avenei chiar şi la pacientul fără debit cardiac), utilizându-se tehnica Seldinger de montare acateterului. Ca alternativă, se poate canula vena subclavie sau jugulară, preferându-semontarea cateterului pe aceeaşi parte pe care există şi drenajul pleural (dacă acesta este

 prezent). Manevra de cateterizare venoasă centrală trebuie făcută rapid de un medic

experimentat.În ceea ce priveşte alegerea tipului de soluţie de repleţie volemică încă mai există controverse.Avantajul coloizilor faţă de cristaloizi ar fi faptul că sunt necesare volume mai mici pentrurefacere volemică, au o remanenţă intravasculară mult mai mare şi reacţii adverse doveditereduse. Atitudinea terapeutică optimă iniţială este de a perfuza pacientul cu 1000 ml de soluţiecoloidală (de preferat HAES 6-10%) sau 2000 ml de soluţie cristaloidă (de preferat Ringer lactat) încălzită şi de a urmări răspunsul pacientului – denumită şi proba de încărcare cu fluide.Atunci când există un răspuns limitat la administrarea acestui bolus de fluide sau când existăleziuni traumatice multiple, se ia în considerare administrarea de transfuzii de sânge. Pentru areduce incidenţa hipotermiei ce are impact negativ asupra coagulării, se recomandă încălzirea

tuturor soluţiilor perfuzate înainte de administrare.Evaluarea răspunsului pacientului la administrarea probei de încărcare cu fluide poate duce laurmătoarele trei scenarii:

1) revenirea la normal a funcţiilor vitale ale pacientului → pacientul a pierdut mai puţin de 20% din volumul sangvin circulant şi nu sângerează activ în momentulexaminării

2) revenirea iniţială a parametrilor vitali, dar de scurtă durată cu deteriorareulterioară → pacientul sângerează activ şi a pierdut mai mult de 20% dinvolumul sangvin circulant. Aceşti pacienţi necesită transfuzie de sângeconcomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei (necesitând chiar intervenţie

chirurgicală).3) funcţiile vitale ale pacientului nu se îmbunătăţesc deloc după administrarea de

fluide iniţială. Există doua ipoteze: prima – şocul nu este datorat hipovolemiei(ca de exemplu contuzia miocardică severă sau tamponada cardiacă) şi a doua -

 pacientul pierde sânge cu un debit mai mare decât cel al perfuziilor administrate. Pentru diagnosticul diferenţial al acestor două entităţi trebuie luatîn considerare mecanismul traumatic şi prezenţa de semne asociate (de exemplumăsurarea presiunii venoase centrale). Confirmarea prezenţei hipovolemieisugerează o pierdere de sânge de peste 40% din volumul sangvin circulant. Caatitudine terapeutică se practică manevre urgente de oprire a sângerării

(frecvent sângerarea fiind la nivelul toracelui, abdomenului sau a bazinului).

Page 7: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 7/21

D. (Disability) – evaluarea statusului neurologic

Constă în aprecierea rapidă a nivelului de conştienţă prin estimarea scorului Glasgow, aspectul pupilelor şi prezenţa reflexelor pupilare, precum şi evaluarea integrităţii măduvei spinării.

În examinarea neurologică punem pacientul să răspundă la întrebări simple, de exemplu “cumte cheamă?”, şi îi cerem să ne strângă degetele cu ambele mâini şi să mişte degetele de la

ambele picioare. Astfel putem rapid nota răspunsul verbal, ocular şi motor astfel obţinut. Dacă pacientul nu răspunde deloc, atunci evaluăm reacţia lui la stimulii dureroşi. Astfel, vom stabilivaloarea Scorului de Comă Glasgow (GCS) în funcţie de acesta fiind dictată şi atitudineaterapeutică următoare (vezi tabel nr. 1). Dacă GCS este mai mic de 8, se impune controlulcăilor aeriene, de obicei prin intubaţie orotraheală. De asemenea, dacă GCS este mai mic de13, devine necesară efectuarea examenului tomografic cranian de urgenţă.

Evaluarea rapidă a nivelului conştienţei se face şi pe scala AVPU:

a. A = “alert” - pacient vigil

 b. V = “voice” - răspunde la stimul verbal

c. P = “pain” - răspunde la durered. U = “unresponsive” - fără răspuns

Tabel 1 - Scala Glasgow

Răspuns ocular (O) Deschide spontan 4

Deschide la comandă

verbală

3

Deschide la durere 2

Fără răspuns 1

Răspuns verbal (V) Orientat, adecvat 5

Confuz, dezorientat 4

vorbire inadecvatǎ 3

Sunete neinteligibile 2

Absent 1

Răspuns motor (M) Execută comenzi 6

Localizează durerea 5

Retrage la durere 4Flexie anormală, tonică 3

Extensie reflexă, tonică 2

Absent 1

Scor Glasgow = O+V+M = 3-15

O consecinţă a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor GCS iniţial mai mic.Devine astfel necesară mai întâi resuscitarea hemodinamică precoce urmată apoi de evaluareaneurologică. Un pacient instabil hemodinamic nu trebuie transportat la examenul CT decât

Page 8: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 8/21

după ce s-a asigurat controlul căilor aeriene şi al respiraţiei precum şi după stabilizareastatusului circulator.

Frecvent, teama de a nu influenţa evaluarea neurologică duce la un control inadecvat al durerii.Totuşi, putem să administrăm un analgetic care până intră în acţiune permite evaluarea rapidăşi corectă a statusului neurologic.

E. (Exposure) – dezbrăcarea şi examinarea completă a pacientului

Orice pacient politraumatizat se examinează complet dezbrăcat, iar întoarcerea lui pentru avizualiza şi zonele dorsale se face “în bloc” cu menţinerea coloanei cervicale în ax (fiindnecesare trei persoane pentru executarea acestei manevre). După ce pacientul a fost examinat,se iau măsuri de prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o pătură caldă.

În final, dacă este posibil, se face o anamneză rapidă, sub 5 minute, de la pacient, aparţinători, personalul ambulanţei referitor la circumstanţele accidentului precum şi despre medicaţiafolosită anterior, ultima masă, alergii medicamentoase cunoscute, existenţa unor boli croniceasociate.

De asemenea, montarea sondei urinare şi nazogastrice face parte din cadrul evaluării primare.Examinarea radiologică în această etapă se rezumă la efectuarea a trei radiografii: toraco-

 pulmonară (faţă), bazin (faţă) şi coloana cervicală (profil).

Concluzii

Managementul iniţial al unui pacient politraumatizat presupune intervenţia unei echipe detraume bine antrenate, fiecare membru având un rol bine precizat. Obiectivul iniţial al evaluării

 primare este de a identifica şi de a trata imediat leziunile ameninţătoare de viaţă şi de astabiliza funcţiile vitale, concomitent cu monitorizarea. Utilizarea algoritmului ABCDE în

cazul politraumatismelor este obligatorie şi are avantajul că reevaluează permanent un pacientcare are potenţiale leziuni evolutive.

Evaluarea secundară

Odată ce funcţiile vitale ale pacientului au fost stabilizate, se trece la a doua etapă a protocolului, evaluarea secundară, care prelungeşte etapa preoperatorie cu un interval de timpsuficient pentru investigaţii complementare şi consulturi de specialitate necesare formulăriiunui bilanţ lezional cât mai complet şi stabilirii exacte a patologiei cronice asociate. Aceasta

 presupune evaluarea clinica si paraclinica pe regiuni anatomice: craniu, coloana vertebrală,

toracele, abdomenul, bazinul şi membrele (vezi tabel nr.2).Obiectivele principale ale evaluării secundare sunt urmǎtoarele:

o examinarea amănunţită a pacientului, “din cap până în picioare”, peregiuni anatomice

o realizarea unui istoric medical complet

o integrarea informaţiilor clinice, biologice şi radiologice pentru stabilireaunui bilanţ lezional cât mai complet

o elaborarea unui plan terapeutic pe baza bilanţului lezional şi a

 prioritǎţilor Tabel 2 – Evaluarea secundarǎ a politraumatizatului

Page 9: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 9/21

Regiuneaevaluatǎ

Evaluare Examinareclinicǎ

Rezultat Confirmareparaclinicǎ

Statusulneurologic

Grad deseveritate altraumei craniene

Scor GCS <8: traumǎ severǎ

9-12: traumǎmedie

13-15: traumǎuşoarǎ

Ex. CT

Aspectul pupilelor 

Tipul leziuniicerebrale

Leziune de globocular 

Mǎrime

Formǎ

Reactivitate

Efect de masǎ

Leziune axonalǎdifuzǎ

Injurie nervoftalmic

Ex. CT

Craniu Injurie scalpLeziuni oasecraniene

Inspecţia şi palparealaceraţiilor sau afracturilor 

Plǎgi scalpFracturi cranienecu infundare

Fracturi de bazǎ decraniu

Ex. CT

Regiunemaxilo-facialǎ

Injurie pǎrţi moi

Leziuni osoase

Leziuninervoase

Injurie adinţilor/cavitate

 bucalǎ

Deformǎricutanate vizibile

Ocluzie dentarǎvicioasǎ

Palparea decrepitaţii osoase

Fracturi oasefaciale

Leziuni ţesuturimoi

Rx. oase faciale

Ex. CT facial

Coloanavertebralǎ şimǎduvaspinǎrii

Leziunecerebralǎ

Leziunemedularǎ

Leziunenervoasǎ

 perifericǎ

Instabilitatevertebralǎ

Rǎspuns motor 

Sensibilitatedureroasǎ

Semneneurologice defocar 

Deformare saudurere localǎ

Efect de masǎunilateral

TetraplegieParaplegie

Leziune nervoasǎradicularǎ

Fracturǎ/luxaţievertebralǎ

Rx coloanǎvertebralǎ

Ex. CT

RMN

Regiunecervicalǎ

Injurielaringeanǎ

Injurie coloanǎcervicalǎ

Injurie vascularǎ

Injurieesofagianǎ

Inspecţie

Palpare

Auscultaţie

Deformarealaringelui

Emfizemsubcutanat

Hematom

Durere coloanǎcervicalǎ

Rx. coloanǎcervicalǎ

Angiografie

Esofagoscopie

Laringoscopie

Page 10: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 10/21

Deficitneurologic

Leziune m. platisma

Torace Injurie peretetoracic

Emfizemsubcutanat

Pneumo/hemo-torax

Leziune bronşicǎ

Contuzie pulmonarǎRuptura aortǎ

toracicǎ

Inspectie

Palpare

Auscultatie

Echimoze,deformare,

respiraţie paradoxalǎ

Sensibilitate,creptaţii peretetoracic

Murmur vezicular diminuat

Zgomote cardiaceasurzite

Creptaţiimediastinale

Durere dorsalǎimportantǎ

Rx. torace

Ex. CT

Angiografie

Bronhoscopie

Pleurostomie

Pericardiocenteza

Ecocardiografietransesofagianǎ

Abdomen Leziune pereteabdominal

Leziuneintraperitonealǎ

Leziune

retroperitonealǎ

Inspecţievizualǎ

Palpare

Auscultaţie

Stabileşte

traiectorialeziunii

 penetrante

Durere pereteabdominal

Semne de iritaţie peritonealǎ

Leziune organ

intraabdominalLeziune organretroperitoneal

Puncţiediagnosticǎ

 peritonealǎ

Ecografie

Ex. CT

LaparotomieAngiografie

Pelvis Injurie tractgenito-urinar 

Fracturi oase bazin

Palparestabilitate oase

 bazin (o singurǎdatǎ)

Inspecţie

 perineumExaminarerectalǎ/vaginalǎ

Injurie tractgenito-urinar (hematurie)

Fracturǎ bazin

Leziune rectalǎ,

vaginalǎ, perinealǎ

Rx bazin

Examinare cusubstantǎ decontrast (CT,uretrocistografie)

Membre Leziuni pǎrţimoi

Deformǎriosoase

Anomaliiarticulare

Deficitevasculare şinervoase

Inspecţie

Palpare

Edem, echimoze, paliditate

Deformare

Durere,sensibilitate,crepitaţii

Absenţa/diminuare puls

Rx. specifice

Ex. Doppler 

Presiune încompartiment

Angiografie

Page 11: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 11/21

Presine crescutǎ încompartimentmuscular 

Deficit neurologic

Evaluarea secundară a regiunii cefalice

 Examinarea scalpului şi a feţei

Tegumentul scalpului trebuie examinat cu atenţie pentru a descoperi eventualele plăgi, zone cuedem sau înfundarea oaselor scalpului. Zona occipitală poate fi inspectată mai târziu atuncicând pacientul este întors pe o parte. Hemoragia de la nivelul scalpului poate fi oprită prinaplicarea unui pansament steril compresiv sau prin suturǎ chirurgicală.

Zona facială se palpează simetric pentru a descoperi eventualele deformări sau modificări deconsistenţă locală. Se poate identifica eventual un hematom de sept nazal sau dinţi instabili sau

căzuţi.Fractura de maxilar necesită intervenţie chirurgicală de stabilizare, doar dacă afectează patenţacăilor aeriene superioare.

Fractura mandibulară poate să determine obstrucţia de căi aeriene prin afectarea posturiilimbii.

 Examinarea globilor oculari

Aceasta trebuie făcută cât mai precoce pentru a aprecia aspectul şi reactivitatea pupilară,înainte de a se dezvolta edemul periorbitar. Trebuie remarcate eventualitatea unei dezlipiri deretină, hemoragia de la nivelul globilor oculari, prezenţa de corpi străini sub pleoape sau de

leziuni penetrante ale globilor oculari. Acuitatea vizuală poate fi rapid testată prin a pune pacientul cu conştienţă păstrată să citească un text la apropiere. Dacă pacientul este comatos,se verifică prezenţa reflexului corneean.

 Examinarea bazei craniului

Această regiune se situează în aria delimitată de procesele mastoide şi orbite, leziunile la acestnivel având impact sever asupra evoluţiei şi prognosticului. Trebuie evaluată exteriorizarea delichid cefalorahidian (LCR) la nivelul foselor nazale (rinoliqvoree) sau a canalului auditiv(otoliqvoree), ce poate fi prezentă concomitent cu exteriorizarea de sânge la acelaşi nivel – 

 pentru diagnostic pozitiv, prezenţa de LCR va prelungi coagularea sângelui sau picăturaaşezată pe o suprafaţă de hârtie va avea contur dublu.

 Examinarea regiunii cervicale

Încă din etapa evaluării primare se consideră că pacientul politraumatizat are potenţial leziuniale coloanei cervicale, de aceea se menţine în ax coloana prin montarea, de regulă, a unui guler cervical. În timpul evaluării secundare se poate examina zona gâtului prin desfacerea gulerului,dar un ajutor trebuie să menţină fix coloana cervicală. Trebuie examinată zona auriculara

 pentru identificarea de hematoame, a integrităţii canalului auditiv şi a membranei timpanice. Încazul pacientului conştient, se verifică calitatea auzului la nivelul ambelor urechi.

Integritatea coloanei cervicale se verifică clinic prin palparea proceselor spinoase, cuevidenţierea de edem sau posibile deformări localizate. De asemenea, se examinează

musculatura paravertebrală pentru a identifica prezenţa unui spasm muscular, durere sau edemlocalizat.

Page 12: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 12/21

Prezenţa de plăgi la acest nivel necesită inspecţie atentă, dar dacă leziunile sunt profunde, penetrante până la nivelul muşchiului platisma, atunci examinarea trebuie făcută sub anesteziegenerală.

Examinarea radiologică a coloanei cervicale se face prin executarea radiografiei de profil pecare trebuie să se vadă toate cele şapte vertebre cervicale. S-a observat că efectuarea doar aincidenţei de profil poate să omită aproximativ 15% din leziunile de coloană, de aceea estenecesară efectuarea incidenţei antero-posterioare şi de odontoidă, într-o etapă imediatulterioară, după terminarea evaluării secundare.

 Examinarea statusului neurologic

În această etapă trebuie făcut un examen neurologic complet cu aprecierea scorului Glasgow, aaspectului şi reactivităţii pupilelor, precum şi identificarea de deficite motorii focale. Dacă pe

 parcursul evaluării, starea pacientului se deteriorează (apare hipoxia sau hipotensiunea), atuncitrebuie reluată evaluarea primară şi aplicarea imediată a măsurilor terapeutice ce se impun.

Gravitatea unui traumatism craniocerebral (TCC) se cuantificǎ dupǎ scorul Glasgow (vezitabel 1):

• TCC uşor - GCS între 12-15

• TCC mediu – GCS între 9-11

• TCC sever – GCS sub 9

Deoarece în cazul unui traumatism craniocerebral leziunea cerebralǎ primara (apǎrutǎ inmomentul impactului) nu are caracter reversibil, scopul principal al terapiei este de a prevenisau de a minimiza apariţia de leziuni secundare cerebrale. Prezenţa concomitentǎ ahipotensiunii arteriale şi/sau a hipoxiei creşte riscul de mortalitate şi morbiditate la aceşti

 pacienţi, fiind absolut necesară combaterea imediată a acestor factori agravanţi.[3] ExaminareaCT poate evidenţia leziuni cu posibilǎ sancţiune neurochirurgicală, fiind urmată de tratament

specific de terapie intensivǎ ce are ca scop principal combaterea hipertensiunii intracraniene(inclusiv cu monitorizarea invazivǎ a presiunii intracraniene).

Managementul terapeutic în traumatismul craniocerebral are la bazǎ urmǎtoarele principii [4]:

• evitarea hipoxiei (PaO2 trebuie ţinutǎ peste 60 mmHg). Controlul funcţiei respiratorii prin intubaţie orotrahealǎ şi ventilaţie mecanicǎ se impune în cazul pacientului cuGCS<9 ce nu îşi poate menţine cǎile aeriene. Acesta manevrǎ are ca scop combatereahipoxiei şi a hipercapniei. Hipocapnia prin hiperventilaţia pacientului are ca efectecerebrale scǎderea fluxului sangvin cerebral prin vasoconstrictie ducând la scǎderea

 presiunii intracraniene şi a edemului cerebral. Totuşi, hiperventilaţia profilacticǎ(PaCO2<35 mmHg) in primele 24 ore dupa trauma trebuie evitatǎ deoarece fluxul

sangvin cerebral este oricum redus în aceastǎ perioadǎ criticǎ. Opţional, în situaţiadeteriorǎrii acute a statusului neurologic se poate folosi pentru o scurtǎ perioadǎ detimp hiperventilaţia ca manevrǎ de scǎdere a presiunii intracraniene.

• menţinerea adecvatǎ a unei presiuni de perfuzie cerebrale (peste 60 mmHg ) princombaterea promptǎ a hipotensiunii. Astfel, presiunea arteriala medie trebuie ţinutǎ

 peste 90 mmHg prin asigurarea normovolemiei asociat la nevoie cu utilizarea desubstanţe vasopresoare (de preferat, noradrenalina).

o PPC = PAM – PIC (unde PPC - presiunea de perfuzie cerebralǎ, PAM –  presiunea arterialǎ medie, PIC – presiunea intracraniana)

• identificarea şi tratamentul precoce al leziunilor cerebrale corectabile neurochirurgical.Indicaţiile de efectuare a examenului CT cranian de urgenţǎ sunt:

Page 13: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 13/21

• scor GCS <13 asociat cu :

o deficit neurologic localizat

o inegalitate pupilarǎ

o  pierderea temporară a conştienţei după impact sau amnezia posttraumatică

o convulsia postraumaticǎ

o semne clinice de fracturǎ de bazǎ de craniu (exteriorizarea de lichidcefalorahidian - rino-/oto-liqvoree, hematom periorbitar “în ochelar”,hematom mastoidian)

o fractura oaselor craniene (fracturǎ deschisǎ sau înfundarea acestora)

Evaluarea secundară a traumatismului medular

În această etapă trebuie efectuat un examen neurologic detailat, capabil să depisteze deficite lanivelul sistemului nervos periferic ( vezi fig.1). Extinderea deficitului senzitiv şi motor indicăsediul leziunii la nivelul coloanei vertebrale. Dacă măduva este afectată în zona situatăsuperior emergenţei sistemului nervos simpatic, atunci apare şocul medular (neurogen),manifestat clinic prin hipotensiune fără tahicardie reflexă (bradicardie relativă). De exemplu, osecţiune medulară la nivel cervical determină pierderea tonusului simpatic cu vasodilataţie şişoc asociat tulburărilor de dinamică respiratorie.

Semne sugestive de leziune medulară:

o hipotensiune cu bradicardie relativă (şoc neurogen)

o scăderea forţei musculare şi a sensibilităţii sub nivelul leziunii

o scăderea tonusului sfincterului anal

Dacă există o suspiciune mare de leziune medulară, atunci mobilizarea pacientului pentru aexamina şi zona dorsală se face doar “în bloc”, printr-o mişcare de rostogolire. Trebuie palpatetoate apofizele spinoase vertebrale şi notată orice deformare, durere sau edem local. În plus,

 pacienţii cu leziuni medulare au risc crescut de apariţie a leziunilor de decubit, de aceeamanevrele de profilaxie trebuie iniţiate precoce.

Examinarea radiologică trebuie să cuprindă incidenţele antero-posterioară şi laterală a coloaneitoracale şi lombare. Zonele cu posibile leziuni sau cu fracturi vizibile necesită frecventevaluare prin tomografie computerizată.

Existenţa de deficite neurologice precum: paraplegie, pareză şi/sau radiculopatie impuneefectuarea unui examen RMN a zonei implicate.

Leziunea medulară beneficiază de tratament cu corticosteroizi în doze mari, doar dacă terapiaeste iniţiată în primele opt ore de la traumă.[5] Doza bolus de metilprednisolon este de 30mg/kgc administrat în o oră, fiind urmată de perfuzie continuă cu 5,4 mg/kg/oră timp de încă23 ore. Acţiunea benefică a steroizilor se exercită pe microcirculaţia la locul injuriei şi are rolde scavenger al radicalilor liberi de oxigen.

Tratamentul definitiv al fracturilor vertebrale depinde de stabilitatea mecanică a leziunii şicompresia medulară pe care o exercită. Încă există controverse în literatura de specialitate

 privind rolul intervenţiei chirurgicale decompresive. Atitudinea în favoarea intervenţiei se bazează pe faptul că persistenţa compresiunii medulare poate împiedica refacerea funcţională asegmentului medular afectat. Oponenţii acestei teorii sugerează că leziunea medulară estedefinitivă chiar din momentul traumatic, şi ca orice decompresie (mai ales în cazul secţiunii

Page 14: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 14/21

medulare complete), nu ar avea efect asupra recuperării funcţiei neurologice.[6] În prezenţaunei leziuni incomplete fixe sau a agravării deficitului neurologic, decompresianeurochirurgicală trebuie făcută imediat.

Rolurile intervenţiei chirurgicale de stabilizare a fracturilor vertebrale sunt:

o mobilizarea precoce a pacientului

o tratament de recuperare instituit precoce

o scade rata complicaţiilor 

o scade durata spitalizării

Figura 1 - Algoritm de evaluare secundarǎ în traumatismul medular 

Evaluati leziunea medulara

• anestezie si /sau paralizie

• tonus sfincterian

Radiografii/CT/RMN

Fractura vertebrala

si/sau leziune medulara si/sau

edem medular 

Fractura vertebrala

si/sau leziune medulara si/sau

edem medular 

Tratament steroidian (initiat<8 ore): Methyl -prednisolon

• bolus: 30 mg/ kgc

• 5,4 mg/ kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru

decompresie/stabilizare

TratamentTratament chirurgical pentruchirurgical pentru

decompresie/stabilizaredecompresie/stabilizare

Trauma spinala

Evaluarea secundară a toracelui

Principala prioritate o constituie identificarea leziunilor potenţial ameninţătoare de viaţă,ţinând cont de mecanismul traumatic şi de examenul clinic, fiind necesare investigaţiisuplimentare (Fig.2). Aceste leziuni sunt:

o contuzia pulmonară severă

o contuzia miocardică

o ruptura de diafragm

o ruptura de aortă sau vase mari

o ruptura traheobronşică

o obstrucţia de căi aeriene

Impactul direct al peretelui toracic determină adesea zone de contuzie pulmonară sau existenţaunei contuzii miocardice.

Inspecţia toracelui trebuie să identifice prezenţa de escoriaţii sau echimoze localizate, prezenţasemnelor de obstrucţie aeriană, mişcarea asimetrică a hemitoracelui. Mecanismul traumatic deacceleraţie şi decceleraţie rapidă produce frecvent leziuni intratoracice severe. Marca

Page 15: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 15/21

traumatică produsă de centura de siguranţă ridică suspiciunea de fractură de claviculă, rupturade aortă toracică, contuzie pulmonară severă sau injurie pancreatică. Trauma produsă de volanimplică adesea fractura de stern asociat cu contuzie miocardică semnificativă.

Suspiciunea unei contuzii miocardice impune, pentru diagnostic, efectuarea de ECG seriateasociată cu determinarea enzimelor de citoliză miocardică, din care cea mai specifică estetroponina I.

Examinarea clinică a toracelui trebuie să depisteze existenţa de crepitaţii osoase, induraţie,emfizem subcutanat precum şi leziuni costale multiple (prin apăsarea toracelui pe direcţiaanteroposterioară sau laterală). Auscultaţia şi percuţia sunt etape obligatorii, putându-seevidenţia asimetria între cele două hemitorace.

Extinderea investigaţiilor imagistice (examen CT) şi a celor de laborator este adesea necesară pentru conturarea unui bilanţ lezional cât mai complet şi aprecierea severităţii leziunilor şi aatitudinii terapeutice subsecvente.

Figura 2 -Algoritm evaluare secundarǎ în traumatismul toracic

Contuzie

pulmonara

Contuzie

miocardica

Radiografie

toracica

Radiografie

toracica

Tomografie

toracica

Tomografie

toracica

Ruptura traheo -

bronsica

Leziuni de vase mari

(dilacerare de aorta)

Ruptura/perforatie

esofagiana

Leziune diafragmatica

Tratament chirurgicalTratament chirurgicalTratament chirurgical Terapie intensivaTerapie intensivaTerapie intensiva

Evaluarea secundară a traumatismului abdominal

Obiectivul principal al conducătorului echipei de traumă este să identifice rapid pacienţii cenecesită laparatomie de urgenţă, la aceştia nu trebuie pierdut timpul în încercarea de adiagnostica precis ce organ intraabdominal este lezat (vezi fig. 3).

Diferenţele în abordarea terapeutică a traumatismului abdominal depind de următorii factori:

o  prezenţa instabilităţii hemodinamice la care trebuie iniţiată terapia încă dinetapa evaluării primare

o tipul de traumatism:

o  plaga penetrantă

o  plaga nepenetrantă sau contuzie

o mecanismul lezional (natura agentului vulnerant)

Examinarea abdomenului trebuie făcută cu minuţiozitate, neomiţând aria pelvină şi perineul.Trebuie notate toate mărcile traumatice şi plăgile, mobilitatea anormală, leziunea de uretră la

 bărbat. Exteriorizarea de anse intestinale necesită acoperirea lor şi a plăgii cu pansamenteumede sterile, fiind imediat necesară o intervenţie chirurgicală.

Page 16: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 16/21

Palparea abdominală trebuie să deceleze zonele dureroase. Verificarea mobilităţii oaselor  bazinului în ambele planuri poate evidenţia doar leziuni severe ale acestora. Efectuarearadiografiei de bazin este obligatorie la toţi pacienţii cu traumă abdominală nepenetrantă.

Examinarea rectală trebuie să investigheze:

o tonusul sfincterian

o leziunile rectale

o  prezenţa fracturilor pelvine

o  poziţia prostatei

o  prezenţa sângelui în resturile fecale

Montarea sondei urinare este obligatorie (dacă nu a fost făcută în cadrul evaluării primare), pentru a monitoriza debitul urinar. Dacă există suspciunea de leziune uretrală, se montează ocistostomă suprapubiană urmată de efectuarea unei uretrografii retrograde. Indiferent deaspectul urinii, se practică obligatoriu un sumar de urină care să evidenţieze prezenţa de sânge.Un rezultat pozitiv semnifică o injurie renală şi necesită investigaţii suplimentare(pielocistografie).

Semne sugestive de contuzie renală:

o durere lombară

o formaţiune tumorală lombară

o marcă traumatică lombară

o hematurie

Dilataţia gastrică severǎ apare frecvent la copii care plâng îndelungat, adulţii cu traumatism

cranian sau abdominal, pacienţii ventilaţi pe mască. De aceea, în această situaţie esteimportantă montarea unei sonde nazogastrice de evacuare pentru a diminua riscul de aspiraţie pulmonară a conţinutului gastric şi a facilita, astfel, examinarea abdominală.

Sângerarea intraabdominalǎ trebuie suspicionatǎ în urmatoarele cazuri:

o  pacient instabil hemodinamic ce asociazǎ traumă abdominală

o fracturi costale C5-11 aflate în vecinătatea ficatului sau a splinei

o marcă traumatică abdominală cauzată de centura de siguranţă sau semnecutanate datorate cauciucurilor de la roată

Rezultatul examinării clinice poate fi dificil de interpretat, fiind necesară adesea continuareaexamenelor paraclinice (CT, ecografie, puncţie-lavaj peritoneal) pentru diagnosticul pozitiv alunei leziuni intraabdominale. Este recomndabil ca puncţia-lavaj peritoneal să fie efectuată despecialistul chirurg, care se va ocupa ulterior şi de laparatomie, dacă aceasta este necesară.

Diagnosticul pozitiv la puncţia-lavaj peritoneal impune efectuarea laparatomiei diganostice,fiind sugerată de:

o aspiraţia a peste 5 ml sânge din cavitatea peritoneală

o aspiraţia de conţinut enteric din cavitatea peritoneală

o lichidul de lavaj se exteriorizează pe tubul pleural sau pe sonda urinară

o aspect sugestiv al lichidului:o >100000 eritrocite/ml

Page 17: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 17/21

o  bilă

o conţinut alimentar 

o germeni bacterieni

Tomografia computerizată are avantajul că este neinvazivă, cuantifică hemoperitoneul şileziunile organelor parenchimatoase, vizualizează retroperitoneul sau hemotoraxul mic cescapă examenului radiologic de torace. Totuşi, pacienţii instabili hemodinamic nu trebuiedeplasaţi la examenul CT.

Ecografia abdominală are sensibilitate mai mică faţă de examenul CT în evaluarea leziunilor abdominale (în special organe cavitare), dar are numeroase avantaje:

o confirmă prezenţa hemoperitoneului în minute

o  poate vizualiza retroperitoneul şi toracele

o este non-invazivă şi portabilă

o  poate determina vârsta gestaţională şi viabilitatea fătului

Figura 3. Algoritm de evaluare secundarǎ în trauma abdominalǎ

Trauma

penetranta

Hipotensiunearteriala

Resuscitare volemica

EvisceratiePneumoperitoneu

Peritonita

LaparotomieLaparotomieLaparotomie

da nu

Echo Abd ± Lavaj

peritoneal

pozitiv negativ

Observatie

incert

Echo,CT,laparoscopie

Contuzia

abdominala

Instabil hemodinamic

da

Echo ± Lavaj sauCT sau

Laparoscopie

LaparotomieLaparotomieLaparotomie

nu

Peritonita

Observatie

da nu

Evaluarea secundară în traumatismul bazinului

Traumatismul de bazin ce presupune fracturi ale oaselor pelvine trebuie considerat ca unindicator al unei trauma majore, fiind adesea asociat cu alte leziuni ( injurie vasculara,neurologica, a unui organ cavitar, tract urogenital). De asemenea, se pierd cantitati importantede sange la nivelul focarelor de fractura (pana la 2-3 litri) asociindu-se cu instabilitatehemodinamică ce necesita intervenţie terapeutică complexă promptă. (vezi fig.4)

Se impune rapid iniţierea manevrelor de resuscitare hemodinamică (repleţie volemică cucristaloizi-coloizi şi transfuzie de sânge)

Stabilizarea non-invazivă a bazinului reprezintă o metodă terapeutică adjuvantă temporară înîncercarea de a opri sângerarea, de a ameliora durerea şi de a diminua leziunile din focarul de

Page 18: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 18/21

fractură ca urmare a mobilizării repetate a acestor pacienţi în timpul evaluării secundare. Seface prin aplicarea unei benzi late înfăşurate strâns în jurul bazinului, aplicarea costumuluiMAST (Military Anti-Shock Trousers).

Rolul radiologiei intervenţionale (angiografie cu embolizare) este la pacienţii instabilihemodinamici refractari la terapie şi la care se presupune o sângerare arterială.[7] Totuşi existăcontroverse privind timingul exact al acestei intervenţii în raport cu stabilizarea chirurgicală

 precoce a bazinului.

Intervenţia chirurgicală de fixare externă a bazinului poate reprezenta o manevră salvatoare la pacienţii instabili, deoarece stabilizează rapid şi minim-invaziv fragmentele osoase, reducândcel puţin teoretic, sângerarea ca urmare a lezării repetate a arteriolelor şi venelor cetraversează focarul de fractură. Fixarea definitivă se face doar atunci când pacientul devinestabil hemodinamic, s-a obţinut controlul sângerării din pelvis şi se menţine instabilitateaoaselor bazinului.

Figura 4 – Algoritm de management al traumatismului de bazin

Traum atismsev erbazin

Hem oragieextern am asivaInterve ntiechirurg icalade urgent a

Resuscitare-ventilatie, h emo dinam ica

Investigatiipara lini ceiniti ale: Rx baz in, echo /CTabdomen

Instab ilitatepelvin asi hem odinam ica

Stabili zareprov izoriea bazin ului

(bandalatain jurulbazinului, fixatorextern)

Statushemodinamic

Hem ostaz achirurg icala

Explorare

Tamponament

Optim izare astabilita tiioase lorbazin ului

ST I

 An giog raf ieEmbolizare

Hemostaza

Stabili zarebazin

Investigatiisuplimentare

Con tinua rearesusc itarii

Instabil 

Stabil 

Instabil 

Instab ilitatehemodinam ica

Timpulde lainternare

0-5 m in.

10-15 min.

15-30 min.

Evaluarea secundară a traumatismului membrelor

Examinarea clinică trebuie să includă următoarele:

o culoarea tegumentelor şi a temperaturii locale

o  prezenţa pulsului distal

o  prezenţa unor surse de sângerare

o evaluarea funcţiei neurologice, mişcări active şi pasive

Page 19: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 19/21

Page 20: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 20/21

o M (medications) – medicaţie de fond

o P (past medical history) – istoric medical, boli cronice

o L (last meal) – ultima masă

o E (event leading to injury and invironment) - circumstanţele accidentului

Printre pacienţii politraumatizaţi există un procent mare (aproximativ de 30% după unii autori)de pacienţi cu boli asociate cronice, ceea ce influenţează răspunsul pacientului la trauma însine şi la terapia administrată.[8]

Reevaluarea

Coordonatorul echipei de traumă trebuie să reevalueze permanent efectul manevrelor deresuscitare iniţiate prin răspunsul la următoarele întrebări:

o Starea pacientului se îmbunătăţeşte/se deteriorează/rămâne nemodificată? Dacănu se îmbunătăţeşte, atunci trebuie reluat protocolul ABCDE.

o Care este extensia leziunilor şi care sunt priorităţile?

o Sunt leziuni rămase neidentificate? (mai ales în cazul traumei nepenetrante)

o A fost asigurată analgezia? (este frecvent necesară combaterea durerii în cazul politraumatizaţilor).

o Sunt necesare şi alte investigaţii radiologice? (variabil, în funcţie de pacient).Întâi trebuie corectată hipoxia şi hipotensiunea.

La sfârşitul evaluării secundare, medicul coordonator trebuie să se stabilească ordinea priorităţilor şi care sunt manevrele terapeutice următoare. Se trece astfel de la etapa resuscităriiiniţiale spre managementul definitiv al leziunilor ce se poate face în sala de operaţii sau directîn terapie intensivă, în funcţie de caz.

Bibliografie

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced life supportcourse for physicians. Chicago: American College of Surgeons, 1997

2. Mattox K, Feliciano DV, Moore EE (1999) Trauma, 4th ed

3. Chestnut RM, Marshall LF et al. The role of secondary brain injury indeterming outcome of severe head injury. J Traum 1993;34;216-22

4. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and CriticalCare. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral

 perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. 14 p.

5. Braken MB et al. A randomised, controlled trial of methylprednisolon or naloxone in the treatement of acute spinal cord injury. N Engj J Med1990;322:1405

6. Amar AP et al. Surgical controversies in the management of spinal cord injury.

J Am Coll Surg 1999;188:5507. Pennal GF, Tile M et al. Pelvic disruption; assesment and classification. Clin

Orthop 1980;151:12-21

Page 21: Evaluarea primara secundara

7/31/2019 Evaluarea primara secundara

http://slidepdf.com/reader/full/evaluarea-primara-secundara 21/21

8. Wardle T, Driscoll P. Proceedings of Associations of Advanced AutomotiveMedicine 1996;40:351-61.