EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL Dr. Cristina Rusu Spitalul urgen copii Sf. Maria Ia i Catedra de genetic UMF Ia i Cabinetul de Genetic Clinic - Sf. Maria

19.02.2001

1. Defini ie i prevalen 5.4. Comportamentul anormal 2. Repere n dezvoltarea creierului 5.5. Perimetrul cranian 3. Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structurale 5.6. Anomaliile oculare 4. Implica ii genetice ale anomaliilor structurale cerebrale 5.7. Surditatea 5. Evaluarea copilului cu retard mintal 5.8. Anomaliile pielii, p rului i articula iilor 5.1. Istoricul sarcinii i al na terii 5.9. Semnele neurologice 5.2. Gradul retardului mintal 5.10. Anamneza familial 5.3. Convulsiile 5.11. Investiga ii Defini ie i prevalen Retardul mintal de obicei semnific un coeficient de inteligen (QI) mai mic de 70. Dac se consider QI mediu n popula ie ca fiind 100 i valoarea devia iei standard de 15, se poate face urm toarea clasificare a retardului mintal (WHO, 1968): U or QI = 50-70; ( -2 DS pn la 3,3 DS); Moderat QI = 35-50; ( -3,3 DS pn la 4,3 DS); Sever QI = 20-35; ( -4,3 DS pn la 5,3 DS); Profund QI < 20. ( peste 5,3 DS); Pentru simplificare se folosesc frecvent numai termenii de retard mintal u or i sever, n ultimul tip fiind incluse ultimele 3 categorii din clasificarea de mai sus. Retardul mintal este identificat precoce datorit ntrzierii apari iei achizi iilor i ulterior datorit tipului de colarizare necesar. Criteriul colariz rii nu mai este un criteriu absolut, deoarece n ultimul timp tendin a la nivel mondial este s se fac integrarea copiilor cu retard mintal (mai ales u or) n coli obi nuite pentru a dep i dificult ile de nv are. La maturitate cei cu retard mintal sever necesit institu ionalizare i supraveghere special , pe cnd cei cu retard u or pot fi integra i n societate, efectund munci mai pu in dificile. Prevalen a retardului mintal sever la na tere este 0,5% (cauzele genetice determinnd 25-52% din cazuri), iar a celui u or 2,0- 2,5% (Penrose, 1963; Kushlick & Cox, 1973). n cazul retardului u or inciden a este mult mai greu de stabilit, multe persoane nefiind institu ionalizate. (Glass, 1991). Substratul malformativ este mult mai frecvent ntlnit n cazul retardului mintal sever, fa de cel u or.

Repere n dezvoltarea creierului Structurile majore ale creierului sunt dezvoltate la sfr itul celei de-a treia luni de gesta ie. Primul reper este dezvoltarea i apoi nchiderea tubului neural, care apare ntre s pt mnile 2 i 4 dup fertilizare. Veziculele cerebrale i optice i plexurile coroide ncep s se formeze la 4-5 s pt mni de gesta ie, curnd dup aceea ap rnd primordiumul cerebelului. Ventriculii sunt prezen i la aproximativ 8 s pt mni, corpul calos ncepe s se dezvolte la 8 s pt mni, conexiunile finale fiind f cute la aproximativ 22 s pt mni de gesta ie. Num rul total de neuroni este stabilit la 14- 16 s pt mni de gesta ie, dezvoltarea dup acest moment constnd n maturarea i migrarea lor, care are loc n 2 etape principale (Sarnat, 1992). Migrarea neuronal precoce spre trunchiul cerebral, corpul striat i talamus are loc n primele 12 s pt mni de gesta ie. Migrarea neuronilor spre cortexul cerebral i cerebelar apare mai trziu, chiar la vrsta de sugar. Migrarea neuronal este un factor important n formarea modelului girusurilor, ea ducnd la expansiunea marcat a cortexului cerebral i cerebelar. Apari ia girusurilor este aproape complet la 26- 28 s pt mni de gesta ie. Migrarea neuronal mai este responsabil de formarea corpului calos care conecteaz cele 2 emisfere. Migrarea neuronal corect i alinierea depind nu numai de neuronii n i i, ci i de scheletul glial i componentele matricii extracelulare (Barth, 1987; Sarnat, 1992). Formarea celulelor gliale (astrocite, urmate de oligodendroglii) apere ntre s pt mna 12 de gesta ie i s pt mna 24 postnatal, restul prolifer rii gliale ap rnd pn la sfr itul primului an de via . Dup maturarea oligodendrogliilor ncepe mielinizarea, urmnd un model predeterminat, mielinizarea ncepnd n sistemul nervos periferic, apoi n m duva spin rii i trunchiul cerebral, n final ap rnd i n encefal. Mielinizarea ncepe la aproximativ 12 s pt mni de gesta ie i continu pe toat durata sarcinii, a copil riei i chiar la adult; este asociat cu proliferare intens a oligodendrogliilor. Dezvoltarea m duvii spin rii are loc mai precoce dect cea a sistemului nervos central. Sinapsele intraspinale, i deci reflexele spinale primitive, sunt prezente la aproximativ 8 s pt mni de gesta ie. Apoi apar i alte sinapse i celulele gliale ncep s se dezvolte de la 9- 10 s pt mni. Mielinizarea apare de la 12 s pt mni, la diferite niveluri la momente diferite. Leg turile cu sistemul nervos central apar mai trziu. Evenimentele de organizare din sistemul nervos central apar de la 24 s pt mni de gesta ie pn la c iva ani postnatal sau chiar mai mult (Volpe, 1987). Aceste evenimente includ alinierea, orientarea i stratificarea neuronilor corticali, elaborarea celulelor gliale i stabilirea de sinapse, astfel nct creierul i cre te volumul de 4 ori. De asemenea, apare proliferare i diferen iere intens a dendritelor. n acest interval apare i moartea celular selectiv i necesar (apoptoz ). n plus fa de anomaliile de migrare neuronal sau demielinizare, la unii copii cu RM neexplicat au fost g site i anomalii ale dendritelor i ale sinapselor (Purpura, 1974). Anomaliile prezente la un copil cu retard n dezvoltare pot deci rezulta din: malforma ii primare, defecte de migrare sau organizare, defecte de maturare a neuronilor sau celulelor gliale,

defecte de formare a sinapselor, anomalii ale mieliniz rii, procese degenerative. Trebuie remarcat c anomaliile biochimice pot duce la malforma ii cerebrale i c dezvoltarea complet a corpului calos pare s fie foarte sensibil la astfel de factori (Bamforth, 1988; Dobyns, 1989). Principalele boli biochimice asociate cu malforma ii sunt: hiperglicemia noncetozic ; deficitul de piruvat dehidrogenaz ; deficitul de piruvat carboxilaz ; sindromul Zellweger; adrenoleucodistrofia neonatal ; deficitul de adenilsuccinaz ; nivelul sc zut de colesterol cu nivel crescut de 7 dehidrocolesterol. Anomalii ale girusurilor se nregistreaz la 13- 14% din pacien ii cu retard mintal i epilepsie i 6- 7% din cei care au numai epilepsie. Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structurale Anomaliile precoce ale dezvolt rii i defectele de migrare duc la malforma ii majore, ale c ror semne de alarm pot fi: m rimea sau forma anormal a capului, tr s turile dismorfice i retardul sever n dezvoltare. Alte erori de migrare neuronal care apar ntre s pt mnile 10 i 16 de gesta ie duc la un spectru de boli (Dobyns, 1992). Gradul modific rilor structurale depinde de momentul producerii, cel mai precoce producndu-se agiria, iar cel mai tardiv pachygiria (generalizat sau localizat ) f r agirie; toate se ncadreaz n termenul de lisencefalie de tip I. Asocierile clinice sunt similare la toate grupurile (Gaustaut, 1987; Dobyns, 1992) i constau n: retard al dezvolt rii cu hipotonie (la to i), epilepsie cu debut la sugar, frecvent intratabil (la aproape to i), microcefalie (la aproape jum tate), tr s turi dismorfice (la aproape jum tate), semne piramidale, de obicei minore (la mai pu in de jum tate). Exist i alte anomalii minore de migrare neuronal , care apar mai tardiv i duc la disgenezie cortical i heterotopii subependimare (Sarnat, 1992). Acestea tind s produc un tablou clinic mai diminuat

care const n epilepsie instalat n copil rie i dezvoltare mental normal (Raymond, 1994). Investigarea pacien ilor ar trebui s includ EEG (care arat activitate de amplitudine crescut i rapid ) i RMN (care de obicei depisteaz anomaliile minore de migrare neuronal ). Astfel, EEG i RMN ar trebui practicate la to i copiii care asociaz retard sever al dezvolt rii cu epilepsie cu debut la vrsta de sugar. Alte investiga ii indicate sunt cariotipul i analiza molecular a cromozomului 17. Implica ii genetice ale anomaliilor structurale cerebrale n general, bolile genetice determin dezvoltare anormal precoce a creierului, malforma iile majore avnd un risc mai mare de a fi genetice dect cele minore. Cauzele spectrului de malforma ii numit lisencefalie de tip I includ dele ii cromozomice, entit i autosomal recesive sau legate de X (Dobyns, 1992; Zollino, 1992; Berry Kravis & Israel, 1994), ca i entit i nongenetice. Cheile de diagnostic pentru formele genetice de lisencefalie de tip I includ: microcefalie congenital marcat , moarte la vrsta de sugar i simetrie a unor girusuri anormale. De asemenea, dac mama unui pacient de sex masculin are epilepsie asociat cu heterotopii, aceasta probabil reprezint o entitate legat de X (Huttenlocker, 1994; Pinard, 1994). Dac nu exist semne de suspiciune, riscul de recuren empiric pentru lisencefalia de tip I este 7% (Dobyns, 1992). n contrast, manifest rile mai tardive ale dezvolt rii anormale (anomalii minore ale girusurilor, heterotopii neuronale sau tulburarea form rii sinapselor i dendritelor) sunt mai pu in probabile de a fi genetice i sunt determinate de infec ii sau tulburarea perfuziei datorit unor probleme vasculare. Riscul de recuren empiric este n jur de 12%. Agenezia de corp calos de obicei apare n asociere cu alte malforma ii sau cu defecte de migrare neuronal . Totu i, poate fi un fenomen izolat, caz n care RM nu este obligatoriu. Transmiterea poate fi autosomal recesiv sau legat de X (Bundey, 1992). Hipoplazia cerebeloas asociat cu retard mintal sever poate reprezenta o lisencefalie de tip II (Aicardi, 1991; Dobyns, 1992) sau alte boli autosomal recesive, cum ar fi sindromul Joubert (Saraiva & Baraitser, 1992). n toate cazurile riscul de recuren la fra i este crescut. EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL Dezvoltarea mental anormal poate fi recunoscut la vrsta de 3- 6 luni, i chiar mai devreme dac se tie despre copil c ar avea risc (datorit unui alt copil afectat n familie, consangvinit ii sau incestului parental). n evaluarea unui copil cu retard n dezvoltare este foarte important s facem diferen ierea de retardul secundar handicapului motor (ex sugari cu miastenie congenital ) sau sindromului de dezechilibru. Bolile degenerative dup vrsta de 6 luni i factorii de mediu (pre-, perisau postnatal) care pot determina retard mintal nu vor fi luate n discu ie detaliat. Accentul se va pune pe recunoa terea bolilor genetice. n aprecierea clinic a unui copil sub un an cu retard al dezvolt rii, datele urm toare sunt foarte importante: Istoricul sarcinii i al na terii; Sexul; Gradul retardului mintal; Convulsiile;

Comportamentul anormal; Fluctua iile simptomelor; Perimetrul cranian: normal; mic; mare; care se modific ; Ochii: mi c ri anormale; atrofie optic ; anomalii retiniene; Fa a: orice hipotonie muscular sau dismorfie facial ; P rul: culoare i textur ; Pielea: hiper sau hipopigmentare; aspect anormal generalizat sau localizat; Membrele: hipotonie, hipertonie; distonie, ataxie; laxitate articular ; Anamneza familial : rude afectate/ nu, consangvinitate parental . n func ie de accesibilitate i utilitate pentru diagnostic, metodele clinice pot fi clasificate astfel (cele de pe primele locuri sunt u or de realizat/ au valoare mai mare pentru diagnostic): 1. Examenul clinic atent pe segmente; 2. Fotografii care s ilustreze aspectele particulare; 3. Perimetrul cranian; 4. Anamneza familial mai greu de realizat, dar deosebit de util ; 5. Evaluare psihologic simpl f cut de clinician, nu de psiholog, pentru o imagine global ; 6. Distan a intercantal intern anomaliile indic realizarea unei tomografii computerizate; 7. Talia; 8. Indici antropometrici care stabilesc dac este o talie propor ionat sau nu; 9. Greutatea; ca i talia, este greu de m surat la cei cu RM sever/ nemobilizabili; majoritatea celor institu ionaliza i au hipotrofie staturo ponderal , indiferent dac RM este de cauz genetic sau nu; 10. Lungimea fantelor palpebrale; 11. Dimensiunile urechilor; 12. Volumul testicular. Examenul clinic al copilului i familiilor cu retard mintal prezint anumite particularit i: Trebuie s fie detaliat , foarte complet i precis;

Trebuie examina i mai mul i indivizi afecta i de vrste diferite din familie, din 2 motive: Z variabilitatea de expresie intrafamilial ; Z tabloul clinic se schimb cu vrsta; n paralel se face studiul clinic al p rin ilor i fra ilor s n to i, pentru a face diferen ierea caracteristicilor familiale de semnele caracteristice bolii; se studiaz : Z morfologia fe ei; Z extremit ile; Z dermatoglifele; Z m sur torile antropometrice (talia, conforma ia, greutatea, perimetrul cranian, lungimea urechilor, volumul testicular i dimensiunile penisului, segmentul inferior i anvergura); Z alte caracteristici individuale; n finalul examin rii se fac fotografii: Z Realizate n momentul examin rii; Z Cerute din albumele de familie. Dificult ile ntlnite cel mai frecvent la evaluarea pacien ilor cu retard mintal sunt: Copiii cu retard sever sunt dificil de evaluat datorit lipsei de cooperare; n cazul copiilor institu ionaliza i uneori datele despre familie nu sunt suficiente; Unele investiga ii utile pentru diagnostic sunt dificil de realizat din diferite motive; Copiii provin din familii dezmembrate/ necooperante, ceea ce scade eficien a evalu rii; Standardele folosite pentru aprecierea m sur torilor antropometrice ale bolnavilor se refer la alte popula ii/ sunt vechi; unele m sur tori corespund, altele necesit o corec ie. Istoricul sarcinii i al na terii Anamneza este n general dificil de reconstituit i trebuie s cuprind ntreb ri referitoare la: Z intensitatea mi c rilor fetale; Z suferin a fetal neexplicat n contextul materno- obstetrical; Z hipotonia neo/ postnatal ; Z hipoactivitatea prezent n primele luni; Z pierderea, uneori precoce, a unor achizi ii;

Mama trebuie l sat s povesteasc liber, dar i ntrebat precis despre stadiile dezvolt rii; n paralel se face o evaluare discret a nivelului socio- cultural. Gradul retardului mintal Gradul afect rii mentale poate da unele indica ii n leg tur cu tipul de transmitere: retardul mintal sever este determinat de entit i monogenice sau anomalii cromozomice n 30- 40% din cazuri, aceste tipuri de entit i determinnd numai 10% din retardul u or. Exist foarte pu ine boli genetice care sunt frecvent asociate cu retard mintal u or; majoritatea determin fie retard sever, fie afecteaz pu in intelectul. Totu i, n cazul unui copil la care retardul mintal u or este dificil de explicat, mai ales dac el prezint i tr s turi dismorfice, merit de avut n vedere urm toarele afec iuni: Sindromul X fragil; Anomalii ale gonosomilor (ex sdr Klinefelter, sdr triplu X); Unele microdele ii cromozomice; Histidinemia; Sindromul Sanfilippo, n stadii precoce; Homocistinuria ce r spunde sau nu la B6; Urm toarele sindroame: Prader- Wili; Sotos; Floating harbor; Bardet Biedl; Weaver; Noonan; Machiaj kabuki. Aprecierea gradului de retard mintal este o misiune dificil . O versiune simplificat a criteriilor de apreciere este prezentat n Tabelul 1. Tabelul 1: Apreciere rapid a dezvolt rii Luni Motor grosier Motor vizual Limbaj Social

1 Capul ridicat u or din prona ie; Face mi c ri de trre Prinde strns; Urm re te spre linia median Alert la sunete (clipire, mi care, ridicare) Prive te fa a 2 ine capul pe linia median Nu mai ine pumnul strns; Urm re te obiectul dincolo de linia median Zmbe te dup ce e zgl it sau i se vorbe te Din ce n ce mai alert 4 St bine ntre perne Prinde cu ambele mini coordonat; Atinge cubul pus pe mas Se orienteaz dup voce; 5 l: ntoarce capul la clopo el; spune a-gu i place s priveasc 6 Se rote te de pe spate pe burt ; St bine n ezut; Pune picioarele n gur n pozi ie de supina ie Prinde cu orice mn ; Transfer ; Prinde cu toate degetele Gngure te; 7 l: face pa-pa 8 l: tata/ mama inadecvat Recunoa te str ini 9 Merge de-a bu ilea; Se mpinge n picioare;

i place s stea n picioare Prinde cu policele n palm ; Arat cu degetul; ine sticla; Suge degetul Imit sunete; 10 l: tata/ mama adecvat 11 l: un cuvnt ncepe s exploreze mediul 12 Merge inut de mn sau singur; Se rote te cnd st n ezut; Coopereaz la mbr cat Prinde cu 2 degete; Arunc obiecte i juc riile Urm re te comenzi simple cu gesturi; Folose te 2 cuvinte Imit ac iuni; Vine cnd e chemat; Coopereaz la mbr cat

Examenul psihologic realizat la vrste mai mari prezint

i el anumite caracteristici:

permite stabilirea domeniului afectat (cognitiv, adaptativ, psihiatric); trebuie s foloseasc teste precise i adaptate; n plus fa de examinarea propriu- zis a copilului, el trebuie s nregistreze i comportamentul cotidian (ntreb ri adresate p rin ilor, doctorilor, asisten ilor sociali dup schema Vineland); deosebit de utile sunt filmarea comportamentului i nregistrarea limbajului. Convulsiile Convulsiile generalizate pot fi o manifestare a unei malforma ii cerebrale (n special lisencefalia) sau o manifestare nespecific a unei lez ri cerebrale pre sau perinatale. Exist ns 3 grupuri principale de entit i ce trebuie avute n vedere: defectele biochimice, spasmele infantile i epilepsia mioclonic

precoce. Principalele cauze genetice ale epilepsiei cu debut la vrsta de sugar sunt: Epilepsia dependent de piridoxin ; Hiperglicemia (cetozic Acidemia propionic ; Fenilcetonuria; Deficien a de cofactor al molibdenului; Deficien a de biotinidaz ; Defect de oxidare a acizilor gra i; Hiperamoniemia; Scleroza tuberoas ; Sindromul Aicardi; Lisencefalia i alte anomalii de migrare neuronal , inclusiv sindromul Zelweger i adrenoleucodistrofia neonatal ; Sindromul Angelman; Sindromul Menkes. Screeningul defectelor biochimice se face prin dozarea glucozei i calciului sanguin i a aminoacizilor i a acizilor organici n urin . RMN are valoare deosebit pentru depistarea malforma iilor cerebrale i a sclerozei tuberoase. Encefalopatia mioclonic precoce este o entitate progresiv heterogen a sugarului, n care epilepsia mioclonic este urmat de apari ia microcefaliei i a cvadriplegiei spastice (Aicardi, 1985); transmiterea pare s fie autosomal recesiv . Pentru epilepsia nespecific la un copil retardat sau pentru spasmele infantile idiopatice, riscul de recuren la urm torii fra i este sc zut (1- 2%). Comportamentul anormal Comportamentul anormal poate indica o cauz subjacent . Anomaliile intermitente de comportament pot indica un defect biochimic. Semnele sugestive pentru un defect biochimic sunt: Periodicitatea simptomelor; Debut n cursul unei boli infec ioase/ ntr-o perioad de restric ie alimentar / n momentul n rc rii; Insuficien a cre terii; i noncetozic );

Progresie; Acidoz , hipoglicemie; Comportament anormal, tulburarea nivelului de con tiin ; Anxietate excesiv ; Convulsii; Mi c ri involuntare anormale; Macrocefalie; Dismorfie de tip sindrom Smith- Lemli- Opitz; Hepato sau splenomegalie; Agenezie de corp calos; Semne de leucodistrofie la RMN; EEG de tip explozie. Comportamentul de tip autist poate indica existen a unui sindrom X fragil sau unele anomalii cromozomice, n special duplica ia 15q11-13. Modificarea tipului de somn i hiperactivitatea indic existen a unui sindrom Smith- Magenis, care este asociat cu o dele ie 17p. Alte modific ri de comportament tipice pentru sindroame specifice sunt: alimentarea excesiv (sdr Prader Willi), fr mntarea minilor (sdr Rett), explozii de rs inadecvat (sdr Angelman), anxietate excesiv (boala Tay- Sachs). Perimetrul cranian Microcefalia este definit strict ca fiind un perimetru cranian cu 3 devia ii standard sub media pentru vrst i sex, de i termenul este frecvent folosit pentru a descrie grade mai pu in marcate de mic orare a perimetrului cranian. n general, microcefalia are cauze multiple, cum ar fi infec iile intrauterine, radia iile, sindroamele cu dezvoltare anormal , bolile degenerative, fenilcetonuria matern i alcoolismul matern. n situa ia cea mai frecvent cnd nu se g se te o cauz care s explice microcefalia copilului i dac nu exist semne neurologice, oftalmologice sau alte semne asociate, atunci exist anse mari ca respectivul copil s reprezinte un exemplu izolat de microcefalie recesiv . Riscul de recuren empiric care se d n astfel de situa ii este 1/8 (Tolmie, 1987)., de i el poate fi crescut la dac investiga iile neuroradiologice confirm micrencefalia simetric . Exist diferite tipuri de microcefalie asociate cu tr s turi dismorfice, semne neurologice sau oftalmologice, ele fiind transmise diferit (Bundey, 1992). Microcefalia necomplicat nu este aproape niciodat legat de X, de i Sutherland (1988) a descris o familie cu microcefalie i diplegie spastic transmise legat de X n care unii b rba i microcefalici nu aveau spasticitate. De i cauza obi nuit a microcefaliei care apare dup na tere este lezarea asfixic n momentul

na terii, microcefalia recesiv poate s nu fie evident la na tere i se poate dezvolta postnatal. De asemenea, exist Macrocefalia este un semn important, majoritatea copiilor retarda i avnd microcefalie. Unele cauze de cefalomegalie i retard mintal sunt: Sindromul Sotos, Sindromul Ruvalcaba, Sindromul acrocalosal, Agenezia de corp calos, Sindromul Dandy- Walker, Acidemia glutaric tip I, Boala Canavan, Boala Alexander, Sindroame legate de X: X fragil, FG, Simpson- Golabi- Behmel, Atkin- Flaitz, Pettigrew, Hidrocefalia legat de X/ sindromul MASA. Anomaliile oculare Anomaliile mi c rilor ochilor sunt un semn neobi nuit, dar distinct atunci cnd sunt prezente la un copil cu retard mintal. Ele se pot clasifica n: mi c ri neobi nuite, care nu sunt prezente n mod normal, incapacitatea de a face mi c rile normale. Primul grup trebuie s ne fac s ne gndim la neuroblastom, boala Pelizaeus- Merzbacher i alte anomalii ale vederii care produc nistagmus secundar. Al doilea grup, oftalmoplegia, indic posibila existen a urm toarelor afec iuni: boal Niemann- Pick, ataxie- telangiectaie sau boal mitocondrial . Totu i, pareza mi c rilor oculare poate apare i la copii cu hipoplazie cerebelar congenital (ex sdr Joubert) (Saraiva, Baraitser, 1992).

Atrofia optic este un semn neobi nuit i poate indica existen a unei malforma ii congenitale. Traumatismul sau asfixia la na tere sunt o cauz foarte rar de atrofie optic , dar traumatismul postnatal poate fi o cauz a acestei anomalii. Surditatea Surditatea senzori- neural cu retard mintal nu apare niciodat f r alte semne asociate, cum ar fi sindroamele malformative care afecteaz craniul i primele 2 arcuri branhiale. 2 sindroame trebuie avute n vedere: Johanson- Blizzard i Fountain. Surditatea poate s apar sdr Cockayne. i postnatal n boli degenerative cum sunt adrenoleucodistrofia neonatal i

Anomaliile pielii, p rului i articula iilor Anomaliile texturii p rului ridic suspiciunea de metabolism anormal al cuprului sau neuropatia axonilor gigan i. Uneori retardul mintal este asociat cu anomalii ale pigment rii, care pot fi generalizate sau localizate, ultimele indicnd un mozaicism cromozomic sau o facomatoz . Pacien ii cu sindrom Angelman sau Prader Willi, sindroame produse de o dele ie cromozomic , au aproape ntotdeauna piele i p r deschise la culoare; n plus, c iva dintre ei au albinism oculocutanat. Adenoamele sebacee, zonele de piele ngro at sau petele caf-au-lait indic o facomatoz . Laxitatea articular ridic suspiciunea unei boli de colagen, a unui defect al metabolismului cuprului sau a retardului mintal legat de X cu habitus marfanoid (Lujan, 1984). Acidoza tubular renal ridic suspiciunea de deficien de anhidraz carbonic II (Sly, 1989). Disostosis multiplex poate sugera un sindrom Sanfilippo, care poate prezenta un retard mintal u or. Semnele neurologice Exist 2 grupuri principale de pacien i. Primii sunt cei la care semnele neurologice apar n primul an de via i apoi r mn mai mult sau mai pu in constante. Ace ti copii sunt eticheta i ca avnd paralizie cerebral ; unii au istoric de prematuritate sau asfixie la na tere sau probleme neonatale sau postneonatale. Al doilea grup de copii au probleme neurologice progresive, de obicei indicnd o eroare nn scut de metabolism. Uneori evolu ia progresiv a bolii nu este evident n primul an de via i ini ial sunt eticheta i ca avnd paralizie cerebral . Dac un copil este retardat mintal datorit unor probleme perinatale, el/ ea va avea invariabil i semne neurologice (spasticitate, atetoz sau ataxie). Aceste semne sunt de obicei asimetrice i asimetria este o indica ie important a ac iunii factorilor de mediu. Totu i, dac semnele neurologice sunt simetrice i nu exist istoric semnificativ de suferin perinatal , atunci este foarte probabil o etiologie genetic . Alte semne care ridic suspiciunea unei etiologii genetice sunt: ataxia asociat cu hipoplazie cerebeloas , atetoz neexplicat ;

mi c ri anormale de tip distonie. La un copil cu semne neurologice este foarte important s c ut m existen a unor malforma ii sau a unor defecte biochimice. Unele dintre defectele biochimice sau mitocondriale care duc la retard mintal asociat cu semne neurologice sunt: deficien a de piruvat dehidrogenaz ; acidemia glutaric tip I; aciduria L 2- hidroxiglutaric ; deficien a de fosforilaz a nucleotidelor purinice; deficien a de dehidrogenaz succinic semialdehidic ; boala Salla; deficien a de tetrahidrobiopterin ; deficien a de metilentetrahidrofolat reductaz ; deficien a de arginaz ; deficien a de biotinidaz ; sindromul glicoproteinelor cu deficit de carbohidra i; boala Pelizaeus- Marzbacher; sindromul Lesch- Nyhan; forme u oare de sindrom Menkes; muta ia ADN mitocondrial NARP. Anamneza familial nafar de desenarea arborelui i verificare consangvinit ii parentale, trebuie notat inteligen a i perimetrul cranian al p rin ilor. Retardul mintal u or este frecvent familial; retardul mintal asociat cu microcefalie i malforma ie congenital de cord poate fi datorat fenilcetonuriei materne; unele sindroame cu retard se transmit dominant autosomal cu manifest ri discrete la unul dintre p rin i. Trebuie avut n vedere i faptul c multe dintre bolile legate de X cu dezvoltare mintal anormal afecteaz i fetele (Glass, 1991). Investiga ii Pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului, la to i pacien ii cu retard mintal ar trebui practicate urm toarele investiga ii:

cariotip cu marcaj n benzi cu rezolu ie normal i dac rezultatul este normal se practic i rezolu ia nalt ; n paralel se realizeaz cariotip prin tehnica special de eviden iere a situsului X fragil; dac rezultatele la testele de mai sus sunt normale i contextul familial sugereaz acest lucru, se pot practica teste speciale pentru rearanjamente criptice subtelomerice; urin : aminoacizi i acizi organici; snge: tiroxin , creatinkinaz , colesterol; teste func ionale hepatice; examen oftalmologic (fund de ochi, examen la lampa cu fant , camera anterioar ); EEG; Pentru cei cu semne neurologice sau macro/ microcefalie: CT sau RMN; RMN este deosebit de util atunci cnd se b nuie te o leucodistrofie. Alte investiga ii biochimice depind de prezen a unor chei de diagnostic. Se stocheaz ADN de la to i indivizii utili studiului; Se realizeaz o linie celular (limfoblastoid ) pentru mai mul i indivizi afecta i i pentru indivizii n vrst utili studiului. n concluzie, evaluarea copilului cu retard mintal cuprinde 3 etape principale: 1. Anamneza (familial i personal );

2. Evaluarea clinic (examen clinic complet pe segmente, examen neurologic i psihologic, completat cu m sur tori antropometrice i realizarea de fotografii); deosebit de util este examinarea i a altor persoane afectate din familie, precum i examinarea ctorva persoane s n toase, pentru a diferen ia caracteristicile familiale de cele morbide; 3. Evaluarea paraclinic (snge: tiroxin , creatinkinaz , colesterol; urin : aminoacizi i acizi organici; teste genetice; EEG, CT, RMN; examen oftalmologic i alte teste n func ie de contextul clinic i familial. BIBLIOGRAFIE Algranati P.: Effect of Developmental Status on the approach to physical examination; Physical Assessment 0031- 3955/98; Allsopp M., Macphy C., Cordero J. et al: Reported biomedical causes and associated medical conditions for mental retardation among 10- year- old children, metropolitan Atlanta, 1985 to 1987; Developmental Medicine and Child Neurology 1997: 39; 142- 149; Curry C., Stevenson R., Aughton D. et al: Evaluation of Mental Retardation: Recommendations of a Consensus Conference; Am J Med Genet 72: 468- 477, 1997; Emery A., Rimoin D., Sofaer J. et al: Principles and Practice of Medical Genetics, Mental retardation;

2nd Ed, Churchill Livingstone, 1990; p 495- 511; Murray J., Cuckle H., Taylor G. et al: Screening for fragile X syndrome: Heralth Technology Assessment 1997; vol 1, No 4. Rimoin D., Connor M., Pyeritz R.: Principles and Practice of Medical Genetics, Abnormal Mental Development; 3rd Ed, Churchill Livingstone, 1996; p 725- 737.