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EVALUACIEVALUACIÓÓN N HEMODINHEMODINÁÁMICA MICA

NO INVASIVANO INVASIVA PORPOR

ECOCARDIOGRAFECOCARDIOGRAFÍÍA A Carlos Palanco Vázquez

Médico residente de CardiologíaHospital Infanta CristinaServicio de Cardiología

31 de Marzo de 2006

INDICE

1. Concepto de IVT.2. Cálculos de volúmenes. Estudio de la

función sistólica.3. Estimación de presiones intracardiacas.4. Estudio de las insuficiencias valvulares.5. Estudio de las estenosis valvulares.6. Estudio de la función diastólica.

INTRODUCCIÓN

La ecocardiografecocardiografíía a permite una valoracivaloracióón hemodinn hemodináámicamica integral

PresionesVolúmenes

Areas

Estructura

Eco doppler

Eco M y 2D

CONCEPTO DE INTEGRAL VELOCIDAD-TIEMPO

Distancia recorrida por la sangre en cada latido.1. Curva de velocidades con DP.2. Planimetría de la curva.3. Procesamiento informático.


VALORES NORMALES DE LA IVT

TSVI (apical 5C).............................18-22 cmMitral (apical 4C)...........................7-13 cmPulmonar (paraesternal corto)......13-15 cm


Volumen (cc) = área (cm2) x IVT (cm)

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

GASTO CARDIACO

Volumen de sangre que bombea el corazón en cada minuto.Si expresamos el GC por área de superficie corporal obtenemos el índice cardiaco.

GC = VS x FC

IC (L/min/m2) = GC (L/min) / ASC (m2)

Buena correlación con los datos invasivos excepto para la tricuspide

GASTO CARDIACO CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO

.

Volumen = área (cm2) x IVT (cm)

TSVI

VS = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI

Volumen = pi x r2 x IVT

Area círculo = pi x r2

Area círculo = pi x r2 = 3.141 x D2/4

Volumen = 0.785 x D2 x IVT

GASTO CARDIACO CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO

CONSIDERACIONES1. El diámetro se mide a nivel de la línea que une los

puntos de inserción de las valvas en el momento de máxima apertura.

2. Para la IVT se debe hacer una media de 3-5 latidos para RS y 8-10 latidos para FA.

LIMITACIONES1. Las válvulas estenóticas o insuficientes no se

pueden usar en el cálculo.2. Pequeños errores en el diámetro provoca un gran

error en el VS.3. Se asume que el área es circular y constante.

GASTO CARDIACO

VALORES NORMALES

Volumen sistólico...................................50-90 ccGasto cardiaco......................................4-7 L/minÍndice cardiaco..........................2.5-4.5 L/min/m2

GASTO CARDIACO CÁLCULO DEL Qp/Qs

En la normalidad Qp = Qs.En shunts izq-dcha esta igualdad no se cumple.

Qp/Qs = VS TSVD / VS TSVI=

Área TSVD x IVT TSVD /Área TSVI x IVT TSVI

PRESIONES PRESIONES INTRACARDIACASINTRACARDIACAS

CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS

Podemos calcular un gradiente de P a partir de la ecuación simplificada de Bernoulli.Podemos estimar las siguientes presiones:• PAI si existe IM.• PTDVI si existe IAo.• PSAP si existe IT o CIV.• PDAP y PMAP si existe IP.• PAD:

-VC <20 mm: 5-10 mmHg.-VC >20 mm + colapso >50% con la inspiración: 10-15 mmHg.-VC >20 mm + colapso <50% con la inspiración: 15-20 mmHg.

P2-P1 = 4(V2) 2


Consideraciones:• Pequeñas variaciones en la PA provocan

grandes variaciones en la PTDVI o AI.• Es preciso que haya insuficiencia valvular.• Los valores de la PAD son estimativos.

VALORES DE REFERENCIA PARA LA PSAP (mmHg)PSAP normal......................18-25

HTP leve...............................30-40 HTP moderada......................40-70

HTP grave............................>70


CONCEPTO DE dP/dt

Mide la tasa de aumento de la presión ventricular durante la contracción isovolumétrica.Es una medida indirecta de la contractilidad cardiaca, dependiente de la precarga pero independiente de la postcarga.


CONCEPTO DE dP/dtCálculo de la dP/dt:1. Obtener buena señal de IM o IT con DC.2. Ver el tiempo que existe entre el punto de la curva con una V de 1 m/s

y el correspondiente a 3 m/s: es el tiempo que tarda en aumentar la P ventricular 32 mmHg.

3. Calcular la dP/dt:

Lo normal es dP/dt (mmHg/s) > 1200. Si es <800 indica contractilidad gravemente deprimida.

dP/dt (mmHg/s) = 32 mmHg/tiempo (ms) = 12000 mmHg/tiempo (s)


CONCEPTO DE dP/dt

Consideraciones:• Se necesita que haya IM y que esta no sea

muy excéntrica.• Se asume que la PAI no varía durante el

periodo eyectivo lo cual puede no ser cierto en la IM.

• Se puede calcular el dP/dt en el VD, pero se mide el tiempo de 1 m/s a 2 m/s (aumento de la presión de 4 a 16 mmHg).

INSUFICIENCIASINSUFICIENCIAS VALVULARESVALVULARES

INSUFICIENCIAS VALVULARES

El doppler permite estudiar las insuficiencias por dos métodos:1. Método de continuidad (DP y DC).2. Método de isoconvergencia proximal (PISA)

(Doppler color).Podemos medir la severidad de la regurgitación:a. Volumen regurgitante.b. Fracción regurgitante.c. Orificio regurgitante efectivo.

INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD

a. Volumen regurgitanteVolumen de válvula insuficiente = Volumen normal + Volumen regurgitante

Volumen regurgitante = Volumen de válvula insuficiente - Volumen normal

Volumen = área (cm2) x IVT (cm)

VR IM = (IVT mitral x Área mitral) - (IVTTSVI x Área TSVI)

VR IAo = (IVT TSVI x Área TSVI) - (IVT mitral x Área mitral)


b. Fracción regurgitante

FR (%) = 100 x VR / Volumen válvula insuficiente

FR IM = 100 x VR mitral / Volumen transmitral

FR IAo = 100 x VR aórtico / Volumen transaórtico


c. Orificio regurgitante efectivoVolumen regurgitante = Área del orificio de regurgitación x IVT regurgitación

ORE (cm2) = VR (cc) / IVT de la regurgitación (cm)

ORE IM = VR IM / IVT IM

ORE IAo = VR IAo / IVT IAo


LIMITACIONES1. No aplicable en afectación multivalvular o cortocircuito.2. En jets excéntricos puede ser difícil alinear el doppler.3. Es un procedimiento de cálculo laborioso.4. Otras consideraciones ya descritas para el cálculo de

volúmenes.


<0.10 0.10-0.25 0.25-0.35 >0.35 >0.03 0.03-0.25 >0.25

ORE (cm2)

IMIAo

>5530-55<30FR (%)

>5540-5525-40<25VR (cc)

Grado IVGrado IIIGrado IIGrado I

VALORES NORMALES

INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL

En torno al jet de regurgitación existe una aceleración del flujo que determina la formación de capas concéntricas semiesféricas con la misma velocidad.

Q1

Q2

Q1 = Q2 Q = V x area V aliasing x PISA = V max regurgitación x ORE


Procedimiento ecocardiográfico:1. Aplicar el doppler color.2. Aplicar el zoom.3. Variar el PRF del color, bajando (IM)

o subiendo (IAo) la línea de base hasta conseguir una zona de aliasing semiesférica.

4. La velocidad de aliasing es la velocidad de la sangre en esa superficie semiesférica.

5. Medir el radio de la semiesfera en el momento de máxima insuficiencia.

6. Medir la velocidad pico y la IVT del flujo regurgitante.


• Parámetros que se obtienen de la mediciones realizadas:

Flujo PISA (cc/s) = (2 x pi x r2) x V aliasing (cm/s)

ORE (cm2) = Flujo PISA (cc/s) /V max. de regurgitación (cm/s)

VR (cc) = ORE (cm2) x IVT regurgitación (cm)


VENTAJAS1. Es útil en casos de FA, polivalvulopatías y chorros

excéntricos a diferencia del método de continuidad.

LIMITACIONES1. No útil en prótesis ni en válvulas muy calcificadas por

interferencia con el doppler color.2. Se asume que las capas de isovelocidad son

semiesféricas pero no siempre es así por lo que se origina infra o supraestimación de la gravedad de la insuficiencia.

3. Es importante una buena alineación del DC para obtener una buena V máx. e IVT de la insuficiencia.

ESTENOSISESTENOSIS VALVULARESVALVULARES

ESTENOSIS VALVULARES

Las estenosis valvulares se definen por:Un gradiente.Un área valvular

ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE GRADIENTES

Las estenosis valvulares implican la aparición de un gradiente de presiones:• Gradiente pico o máximo

instantaneo.• Gradiente medio.• Gradiente pico-pico.

Los gradientes está influidos por muchos factores además de por el área valvular.


La eco-doppler permite medir gradientes de presiones mediante la fórmula de Bernoulli:

-Aceleración convectiva.-Aceleración del flujo.-Fricción viscosa.

P2-P1 = 4(V2)2

P1-P2 = 1/2d(V22-V12) + dxIntegral (dV/dt.ds) + R(v)

P1 P2


Excepciones para la aplicación de la ecuación simplificada de Bernoulli:• Velocidad proximal a la estenosis > 1.5 m/s.• Lesión estenótica tubular (ejm: Co Aorta).• Fenómeno de recuperación de presiones

(ejm: prótesis St Jude pequeñas en posición aórtica).

ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES

AREA AÓRTICA

Podemos usar el método de continuidad

Flujo a través de la válvula aórtica = Flujo a través del TSVI

Área válvula Ao x IVT aórtico = Área TSVI x IVT TSVI

AVAo = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTAo


AREA AÓRTICA

LIMITACIONES1. No se puede usar este método si hay

insuficiencias valvulares asociadas.2. Infraestimación del gradiente por mala

alineación del flujo.3. Dificultad para medir el TSVI en casos de

válvulas muy calcificadas.4. Las limitaciones anteriormente señaladas en el

caso de ecuación de Bernoulli.


AREA AÓRTICA

VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS AÓRTICA

AVA (cm2) Gradiente medio (mmHg)

Normal 3-4 -

Leve 1-1.5 <25

Moderada 0.8-1 25-50

Severa <= 0.75 >=50


ÁREA MITRAL

Hay varios métodos para cálculo del área mitral:

1. Método de continuidad.2. Tiempo de hemipresión.3. Tiempo de desaceleración.4. Método de isoconvergencia proximal.


ÁREA MITRAL

1. Método de continuidad.

2. Tiempo de hemipresiónEs el tiempo que tarda el gradiente de presión diastólico máximo en reducirse a la mitad.Para AV de 1 cm2 el THP es 220 ms

AVM = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTMITRAL

AVM = 220 / THP


ÁREA MITRAL

2. Tiempo de hemipresiónLimitaciones:

• En taquicardia es difícil medirlo.• En ritmos iregulares se debe promediar 10 latidos.• Si la pendiente de desaceleración varía se

recomienda asumir la pendiente en mesodiástole.• La elevación de la PTDVI puede hacer que se

subestime el área.• Postvalvuloplastia en las 24-72 horas previas.• Fórmula no validada en áreas protésicas.


ÁREA MITRAL

3. Tiempo de desaceleraciónEs el tiempo que se tardaría en disminuir el gradiente máximo de presión a cero.

Mismas limitaciones que para el THP.

4. Método de isoconvergencia proximalHay que hacer correción del ángulo de apertura si al ángulo entre las dos valvas en el lado auricular es inferior a 180º

AVM = 750 / TDE (ms)


ÁREA MITRAL

VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS MITRAL

AVA (cm2) Gradiente medio (mmHg)

Normal 4-6 -

Leve 1.6-2 < 5

Moderada 1.1-1.5 6-10

Severa <1 >=10

FUNCIFUNCIÓÓN DIASTN DIASTÓÓLICALICA

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA

La diástole tiene 4 fases:1. Relajación isovolumétrica

2. Llenado rápido

3. Diástasis

4. Contracción auricular

TRIV

Onda E

Onda A

Int. E-A

Onda D

Onda aR

Mitral Pulmonar

Onda S


1. Alteración de la relajación:• Retraso en la relajación inicial: disminución

de gradiente de presión inicial.• Llenado inicial de menor velocidad y mayor

duración.• Mayor llenado final.

E<A, TRIV aumentado, TDE aumentado

PAI

PVPD

PVPD


2. Patrón Pseudonormal:Aumento de la presión auricular por la dificultad de llenado ventricular avanzada.Reestablecimiento del gradiente.

E>A, TRIV normal, TDE normalS<D, aR de velocidad y duración aumentado

M. Valsalva: E<A

PAI

PVPD

PVPD

PAI


3. Patrón Restrictivo:Gran elevación de la presión auricular.Gradiente AV inicial muy elevado.Complianza ventricular muy disminuida.Flujo inicial con rápida aceleración y rápida desaceleración.Llenado dependiente de la sístole auricular de poca cuantía.

E>>A, TRIV aumentado, TDE disminuidoD aumentado, aR aumentado

PAI

PVPD

PAI

PVPD


Aplicación del patrón de función diastólica al tratamiento:

1. En DD tipo I mantener una FC para que la velocidad de la onda E al inicio de la onda A sea <20 cm/s: usar cronotrópicos negativos.

2. En DD II y III, la disminución de la precarga suele mejorar la sintomatología y hacer retroceder el patrón transmitral:

• Si con M. Valsalva mejora el patrón, puede ser útil un tratamiento diurético leve.

• Un patrón restrictivo a pesar de tratamiento médico máximo constituye pronóstico infausto.

• Pequeños cambios de V provocan grandes cambios de P, por lo que el tratamiento diurético intenso puede bajar el GC.


Limitaciones del flujo transmitral1. El patrón transmitral varía con la edad.2. La precarga influye mucho en los

patrones diastólicos, por lo que no siempre reflejan las propiedades intrínsecas del ventrículo.

3. El patrón transmitral no es válido en casos de valvulopatía mitral.

4. No útil en caso de FA.

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA DOPPLER TISULAR

El DTI es independiente de la precargaDiferencia el patrón pseudonormal de la normalidad

E/E´ >10 indican PCP elevadas en el contexto de disfunción diastólica


GRACIAS

Esperar una felicidad demasiado grande es un obstáculo para la felicidad

Bernard Le Bouvier de Fontenelle

La mayoría de las ideas fundamentales de la ciencia son esencialmente sencillas y,por regla general pueden ser expresadas en un lenguaje comprensible para todos

Albert Einstein

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