Etudes transversalesEtudes transversales « Cross-sectional study »: « Cross-sectional study »:

intérêts et limitesintérêts et limites

Dr Hoscheidt Marie-JoséDr Hoscheidt Marie-JoséDr Waldura DavidDr Waldura David

JDV Nancy juillet 2006JDV Nancy juillet 2006

PlanPlan DéfinitionDéfinition CaractéristiquesCaractéristiques ObjectifsObjectifs ProtocoleProtocole IntérêtsIntérêts LimitesLimites ConclusionConclusion

DéfinitionDéfinition Au sens strict, l’étude transversale Au sens strict, l’étude transversale

examine une coupe transversale de examine une coupe transversale de la population, sans tenir compte du la population, sans tenir compte du temps, mesurant l’exposition et la temps, mesurant l’exposition et la morbidité d’une manière ponctuelle.morbidité d’une manière ponctuelle.

CaractéristiquesCaractéristiques

Les sujets inclus dans l’étude sont tous Les sujets inclus dans l’étude sont tous ceux qui sont présents au moment de ceux qui sont présents au moment de l’enquêtel’enquête

L’echantillon est issu d’une population L’echantillon est issu d’une population sans être sélectionné sur l’exposition sans être sélectionné sur l’exposition (cohorte) ni sur la maladie (cas-témoins)(cohorte) ni sur la maladie (cas-témoins)

Les types d’enquêtesLes types d’enquêtes

Malades exposés

Malades non exposés

Non malades exposés

Non malades non exposés

Cas témoins

CohorteTransversale

CaractéristiquesCaractéristiques

L’information recueillie concerne L’information recueillie concerne l’existence d’une exposition et de la l’existence d’une exposition et de la maladie au moment de l’enquêtemaladie au moment de l’enquête

L’analyse consiste à étudier L’analyse consiste à étudier l’association entre l’exposition et la l’association entre l’exposition et la maladiemaladie

ObjectifsObjectifs Essentiellement descriptif : importance Essentiellement descriptif : importance

du choix de la population source et de du choix de la population source et de la représentativité de l’échantillon la représentativité de l’échantillon

Evaluation de la fréquence d’une Evaluation de la fréquence d’une exposition ou d’une pathologie ou la exposition ou d’une pathologie ou la distribution d’un paramètre d’un distribution d’un paramètre d’un paramètre de santéparamètre de santé

ObjectifsObjectifs Parfois étiologique :Parfois étiologique :

Limitation à l’étude de marqueurs de l’état Limitation à l’étude de marqueurs de l’état de santé :de santé :

Pour lesquels la prévalence est un bon indicateurPour lesquels la prévalence est un bon indicateur Dont la survenue ne conduit pas à modifier le Dont la survenue ne conduit pas à modifier le

comportement vis-à-vis de l’exposition étudiée comportement vis-à-vis de l’exposition étudiée (afin d’éviter les biais de sélection)(afin d’éviter les biais de sélection)

Recueil d’information transversal et Recueil d’information transversal et rétrospectif (permet de tenir compte de rétrospectif (permet de tenir compte de certains paramètres temporels)certains paramètres temporels)

ProtocoleProtocole Définition des objectifs de l’étudeDéfinition des objectifs de l’étude Revue de la littératureRevue de la littérature Définition des populationsDéfinition des populations

Cible : population à laquelle les résultats Cible : population à laquelle les résultats devraient s’appliquerdevraient s’appliquer

Source : population dont est extrait Source : population dont est extrait l’échantillonl’échantillon

ProtocoleProtocole Définition de l’échantillonDéfinition de l’échantillon (nombre de (nombre de

sujets, sujets, représentativité)représentativité) EthiqueEthique

CCPPRB : Comité de Consultation et de Protection CCPPRB : Comité de Consultation et de Protection des Personnes se soumettant à la Recherche des Personnes se soumettant à la Recherche Biomédicale Biomédicale

CNIL : Commission Nationale Informatique et CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté (renseignements nominatifs indirects : âge, Liberté (renseignements nominatifs indirects : âge, sexe, emploi…) sexe, emploi…)

ProtocoleProtocole Recueil des donnéesRecueil des données

Questionnaire standardiséQuestionnaire standardisé Examen cliniqueExamen clinique Explorations complémentairesExplorations complémentaires Exposition professionnelleExposition professionnelle

ProtocoleProtocole Analyse statistiqueAnalyse statistique

Comparaison de pourcentagesComparaison de pourcentages Taux de prévalenceTaux de prévalence MoyennesMoyennes Ajustements sur facteurs de confusionAjustements sur facteurs de confusion

Rendu et publication des résultatsRendu et publication des résultats

IntérêtsIntérêts Etude d’une population donnée à un Etude d’une population donnée à un

instant donné, établissement correct instant donné, établissement correct de la prévalence de la prévalence Pr Pr = Nbre de cas à l’instant t / nbre total = Nbre de cas à l’instant t / nbre total

de sujets présents population observée de sujets présents population observée (valeur comprise entre 0 et 1 sans unité (valeur comprise entre 0 et 1 sans unité ou 0 et 100 %) ou 0 et 100 %)

IntérêtsIntérêts Résultats descriptifs : utile pour Résultats descriptifs : utile pour

évaluer l’exposition actuelle de évaluer l’exposition actuelle de manière quantitative grâce à des manière quantitative grâce à des dosages environnementaux ou dosages environnementaux ou biologiques précisbiologiques précis

(relation exposition-effet biologique (relation exposition-effet biologique précoce)précoce)

IntérêtsIntérêts Facile à mettre en œuvreFacile à mettre en œuvre

Rapide (jours, semaines, mois)Rapide (jours, semaines, mois) Coût abordableCoût abordable

Préambule à une autre enquête : Préambule à une autre enquête : débroussaillage du problème, débroussaillage du problème, permettent de générer des permettent de générer des hypothèseshypothèses

LimitesLimites Association : oui / causalité : non , étude Association : oui / causalité : non , étude

discontinue (maladie et facteur d’exposition discontinue (maladie et facteur d’exposition sont déterminés en même temps) ne sont déterminés en même temps) ne permettant pas d’établir la séquence permettant pas d’établir la séquence temporelle des évènementstemporelle des évènements

Facteurs de confusion potentiels nombreuxFacteurs de confusion potentiels nombreux Biais dans la mesure de l’association entre Biais dans la mesure de l’association entre

exposition et maladie, existence d’un facteur exposition et maladie, existence d’un facteur indirect lui-même lié au facteur de risque (ex : indirect lui-même lié au facteur de risque (ex : âge, sexe, tabac…) âge, sexe, tabac…)

LimitesLimites Autres biais : Autres biais :

biais d’incidence/prévalence (les biais d’incidence/prévalence (les malades chroniques restent longtemps malades chroniques restent longtemps des cas prévalents) des cas prévalents)

biais de sélection (sujet absent au biais de sélection (sujet absent au moment de l’enquête ; biais de survie ; moment de l’enquête ; biais de survie ; « healthy worker effect »)« healthy worker effect »)

LimitesLimites En milieu de travail, le recrutement En milieu de travail, le recrutement

transversal exclut le type de transversal exclut le type de pathologie conduisant à l’arrêt ou à pathologie conduisant à l’arrêt ou à la modification de l’activité la modification de l’activité professionnelleprofessionnelle

LimitesLimites Le seul indicateur de risque utilisable Le seul indicateur de risque utilisable

ici est le risque relatif, facilement ici est le risque relatif, facilement compréhensible pour un public non compréhensible pour un public non spécialiséspécialisé RR : facteur par lequel le risque de RR : facteur par lequel le risque de

maladie est multiplié en présence maladie est multiplié en présence d’exposition (valeur comprise entre 0 et d’exposition (valeur comprise entre 0 et +∞)+∞)

ConclusionConclusion Enquêtes adaptées avant tout à Enquêtes adaptées avant tout à

l’épidémiologie descriptive, mesure l’épidémiologie descriptive, mesure de prévalencede prévalence

Importance du choix de la population Importance du choix de la population sourcesource

Prudence dans l’interprétation causale Prudence dans l’interprétation causale des associations observées, nécessité des associations observées, nécessité d’enquêtes plus appropriéesd’enquêtes plus appropriées

Analyse d’étude :Analyse d’étude :

Manifestations respiratoires Manifestations respiratoires et oculaires chez les maîtres et oculaires chez les maîtres nageurs sauveteurs (MNS)nageurs sauveteurs (MNS)

N.Massin,JPToamain,M.Héry,P.Wild,A.Bohadana,T.Clavel,G.HubertN.Massin,JPToamain,M.Héry,P.Wild,A.Bohadana,T.Clavel,G.HubertService EpidémiologieService Epidémiologie

Service évaluation et prévention du risque chimiqueService évaluation et prévention du risque chimique

Constatations à l’origine de Constatations à l’origine de l’étudel’étude

Les activités de loisirs aquatiques se Les activités de loisirs aquatiques se développent:développent:

Incidents respiratoires à l’occasion de la Incidents respiratoires à l’occasion de la mise en route de nouvelles installationsmise en route de nouvelles installations

Plaintes des personnels et des usagers Plaintes des personnels et des usagers comme irritations oculaires, comme irritations oculaires, rhinopharyngées et trachéobronchiques.rhinopharyngées et trachéobronchiques.

Dans les piscinesDans les piscines Eau NageursEau Nageurs

ClCl22 Peau Peau ClOClO-- Sueur N Sueur N22 Chlore actif UrineChlore actif Urine CheveuxCheveux

>>réactions complexes>>Hypochlorite>>réactions complexes>>Hypochlorite Chloramines NHChloramines NH22ClCl NHClNHCl22 NClNCl33

Trichlorure d’azote (NClTrichlorure d’azote (NCl33)) Pratiquement insoluble dans l’eauPratiquement insoluble dans l’eau Représente au moins 90% des dérivés Représente au moins 90% des dérivés

chlorés de l’air des halls des piscineschlorés de l’air des halls des piscines Permet l’estimation de l’index Permet l’estimation de l’index

d’exposition chlorée dans l’air(dosage d’exposition chlorée dans l’air(dosage mis au point par M Hery)mis au point par M Hery)

Irritant fortIrritant fort

Objectifs Objectifs Les manifestations irritatives aigues Les manifestations irritatives aigues

(oculaires, nasales, laryngées et (oculaires, nasales, laryngées et trachéobronchiques) sont-elles liées à trachéobronchiques) sont-elles liées à l’exposition mesurée au NCll’exposition mesurée au NCl3 3 ??

Les troubles chroniques sont-ils en relation Les troubles chroniques sont-ils en relation avec l’exposition présente et passée ?avec l’exposition présente et passée ?

Toux et expectoration chronique, obstruction Toux et expectoration chronique, obstruction bronchique et asthme.bronchique et asthme.

Hyperréactivité bronchique (provoquée par Hyperréactivité bronchique (provoquée par l’irritation trachéobronchique)l’irritation trachéobronchique)

ProtocoleProtocole Groupes étudiésGroupes étudiés 228 MNS travaillant dans 46 piscines 228 MNS travaillant dans 46 piscines

classiques(174 hommes et 54 femmes) classiques(174 hommes et 54 femmes) assez peu exposés au trichlorure d’azote.assez peu exposés au trichlorure d’azote.

106 MNS travaillant dans 17 piscines 106 MNS travaillant dans 17 piscines ludiques (82 hommes et 24 femmes): plus ludiques (82 hommes et 24 femmes): plus exposés car température de l’eau plus exposés car température de l’eau plus haute, fréquentation importante, agitation haute, fréquentation importante, agitation de l’eau importante.de l’eau importante.

ProtocolesProtocoles EVALUATION de l’EXPOSITION au NClEVALUATION de l’EXPOSITION au NCl33

Prélèvements sur cassettes à postes fixes d’une Prélèvements sur cassettes à postes fixes d’une durée de 3 à 4 heuresdurée de 3 à 4 heures

Réalisés dans toutes les piscines ,conjointement à Réalisés dans toutes les piscines ,conjointement à l’étude clinique(pendant la période de fermeture l’étude clinique(pendant la période de fermeture des fenêtres et/ou des toits)des fenêtres et/ou des toits)

Dans 3 piscines, les prélèvements sont répétésDans 3 piscines, les prélèvements sont répétés

Au total:1262 prélèvements effectués Au total:1262 prélèvements effectués dans 63 piscinesdans 63 piscines

ProtocoleProtocole RECUEIL DES DONNEES CLINIQUESRECUEIL DES DONNEES CLINIQUES

Questionnaire standardiséQuestionnaire standardisé -symptômes respiratoires ,oculaires-symptômes respiratoires ,oculaires -carrière professionnelle-carrière professionnelle -tabagisme-tabagisme Epreuve d’expiration forcéeEpreuve d’expiration forcée Test d’hyperréactivité bronchique(HRB)Test d’hyperréactivité bronchique(HRB)

ProtocoleProtocole HBR A LA METHACHOLINEHBR A LA METHACHOLINE

Test abrégé : 3 doses cumulés (0,5 ; 2,5 ; 7,5 Test abrégé : 3 doses cumulés (0,5 ; 2,5 ; 7,5 µµmoles)moles)

Test arrêtéTest arrêté -après inhalation de la 3-après inhalation de la 3emeeme dose dose -après une diminution d’au moins 20% du VEMS-après une diminution d’au moins 20% du VEMS

Résultats: TM+ diminution d’au moins 20% du VEMSRésultats: TM+ diminution d’au moins 20% du VEMS PDR pente dose-réponse (% de diminution PDR pente dose-réponse (% de diminution

du VEMS à la dernière dose de Méthacholine divisé du VEMS à la dernière dose de Méthacholine divisé par la dose totale administrée)par la dose totale administrée)

Analyse statistiqueAnalyse statistique EXPRESSION DE L’EXPOSITIONEXPRESSION DE L’EXPOSITION

Exposition mesurée en mg/mExposition mesurée en mg/m3 3 : niveau attribué à : niveau attribué à chaque MNSchaque MNS

Exposition cumulée année.mg/mExposition cumulée année.mg/m33

niveau mesuré x nb d’année au poste actuel niveau mesuré x nb d’année au poste actuel ++ niveau estimé x nb d’années dans les piscines niveau estimé x nb d’années dans les piscines

précédentes (niveau moyen des piscines précédentes (niveau moyen des piscines classiques ou ludiques)classiques ou ludiques)

Analyse statistiqueAnalyse statistique EXPRESSION DES INDICES RESPIRATOIRESEXPRESSION DES INDICES RESPIRATOIRES

Paramètres fonctionnels respiratoires Paramètres fonctionnels respiratoires exprimés par la différence entre valeurs exprimés par la différence entre valeurs observées et valeurs de référenceobservées et valeurs de référence

HRB exprimée sous forme d’une pente HRB exprimée sous forme d’une pente dose-réponse (PDR) normalisée qui permet dose-réponse (PDR) normalisée qui permet de la quantifierde la quantifier

Analyse statistiqueAnalyse statistique METHODES STATISTIQUESMETHODES STATISTIQUES

Régressions linéaires multiples pour les Régressions linéaires multiples pour les facteurs quantitatifs (paramètres facteurs quantitatifs (paramètres fonctionnels, PDR)fonctionnels, PDR)

Régressions logistiques pour les Régressions logistiques pour les réponses qualitatives (symptômes,TM+)réponses qualitatives (symptômes,TM+)

RésultatsRésultats TAUX MOYEN DE NClTAUX MOYEN DE NCl33

Dans les piscines classiquesDans les piscines classiques 0,24 + ou -0,17 mg/m0,24 + ou -0,17 mg/m33

(860 prélèvements dans 46 piscines)(860 prélèvements dans 46 piscines) Dans les piscines ludiques Dans les piscines ludiques 0,67 + ou – 0,37mg/m0,67 + ou – 0,37mg/m33

(402 prélèvements dans 17 piscines)(402 prélèvements dans 17 piscines)

La distinction attendue est bien constatée.La distinction attendue est bien constatée.

RésultatsRésultats Symptômes d’irritation Symptômes d’irritation irritation oculaireirritation oculaire irritation nasaleirritation nasale irritation laryngéeirritation laryngée irritation trachéo bronchiqueirritation trachéo bronchique

Résultats symptômes Résultats symptômes respiratoiresrespiratoires

Bronchite chroniqueBronchite chronique Toux et/ou expectoration chroniqueToux et/ou expectoration chronique Bronchite à répétitionBronchite à répétition DyspnéeDyspnée Asthme de l’adulteAsthme de l’adulte

Conclusions Conclusions Prévalence faible des symptômes respiratoires Prévalence faible des symptômes respiratoires

chroniqueschroniques Valeurs des paramètres fonctionnels respiratoires Valeurs des paramètres fonctionnels respiratoires

des MNS supérieures aux valeurs prédites des MNS supérieures aux valeurs prédites La prévalence des signes d’irritation très La prévalence des signes d’irritation très

nettement liée à l’exposition mesuréenettement liée à l’exposition mesurée Pas de liaison entre l’HRB et le niveau Pas de liaison entre l’HRB et le niveau

d’exposition mesuréed’exposition mesurée Une étude longitudinale serait nécessaire pour Une étude longitudinale serait nécessaire pour

vérifier l’hypothèsevérifier l’hypothèse