Niepłodność u mężczyzn

etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie

Wywiad:

• czas trwania niepłodności

• częstość współżycia i zaburzenia seksualne

• wcześniejsze leczenie niepłodności

• choroby wieku dziecięcego i przebieg dojrzewania

• choroby ogólnoustrojowe

• ekspozycja na toksyny zewnętrzne

• leki, nawyki (alkohol, palenie, narkotyki)

Badanie przedmiotowe

• ocena prącia i ujścia zewnętrznego cewki moczowej

• ocena jader (objętość 12 – 25 ml )

• ocena najądrzy i nasieniowodów

• wtórne cechy płciowe

• DRE

• dodatkowo: usg, biopsja jądra, vesiculovasography

Wartości referencyjne w badaniu nasienia

WHO 2010

Objętość ejakulatu 1,5 ml

pH 7,2

Koncentracja plemników 15 mln/ml

Całkowita liczba plemników 39 mln/ejakulat

Ruch plemników 32 % kat. PR ( 40% kat. PR+NP)

50% kat. a i b lub; 25 % kat. a (WHO 1999)

Morfologia plemników 4 % o prawidłowej budowie (WHO 2010)

14 % o prawidłowej budowie (WHO 1999)

30 % o prawidłowej budowie (WHO 1992)

Żywotność plemników 58% żywych 50% żywych

Biopsja chirurgiczna jądra

WSKAZANIA:

1. Azoospermia lub oligozoospermia przy prawidłowym lub

nieznacznie podwyższonym poziomie FSH oraz

prawidłowej objętości jąder (diagnostyka przyczyn niepłodności)

2. Zwiększone ryzyko wystąpienia carcinoma in situ lub raka

zarodkowego jądra

Utrwalanie bioptatu

•5,5 % glutaraldehyd (półcienkie skrawki histologiczne, zatapiane

w eponie)

•płyn Bouina

•płyn Clelanda

•płyn Stieve’a

skrawki histologiczne zatapiane w

parafinie

Rozpoznania:

•pełna spermatogeneza

•hypospermatogeneza

•zatrzymanie spermatogenezy na różnym poziomie

•zespół samych komórek Sertoliego

• CIS

• atrofia/uszkodzenie

Przyczyny niepłodności

1. zaburzenia wytwarzania plemników • pierwotne uszkodzenie jadra

• wnętrostwo

• infekcje

• gonadotoksyny/leki • środowiskowe (pestycydy, herbicydy, rozpuszczalniki organiczne, metale ciężkie (lead, cadmium,

carbon disulfide CS2)

• ciepło, promieniowanie

• niedożywienie (Zn, Mg, vit A, E, C)

• używki

2. zaburzenie czynności plemników • zaburzenia ruchliwości plemników

• zakażenie dróg wyprowadzających nasienie

• wady reakcji akrosomalnej

• żylaki powrozka ??

3. niedrożność dróg wyprowadzających nasienie • wazektomia

• wrodzony obustronny brak nasieniowodów

• wrodzone lub nabyta niedrożność najądrza lub przewodów wytryskowych

GONADOTOKSYNY

Sposób działania

1. przed-jądrowy: steroidy płciowe, substancje podobne do estrogenów • zahamowanie wydzielania FSH, LH

2. jądrowy • uszkodzenie komórek Leydiga – EDS (dimethane sulphonate), • bezpośrednie uszkodzenie komórek Sertoliego

• ftalany

• aminy aromatyczne

• diketony jako rozpuszczalniki

3. post-testicular - bardzo rzadko

• gossypol - uszkodzenie najądrza

• ornidazol – uszkodzenie ruchliwości plemników

Bardziej szkodliwa jest ekspozycja przewlekła niskodawkowa, niż jednorazowa

wysokodawkowa

Niekorzystny wpływ leków

1. hamowanie wydzielania gonadotropin: • opiaty

2. hamowanie steroidogenezy: • aminoglutetymid, ketokonazol

3. pobudzanie metabolizmu T:

• barbiturany

• przeciwpadaczkowe

• pobudzające enzymy wątrobowe (antybiotyki)

4. wiążące się do AR (androgen receptor)

• cymetydyna

• spironol

• cyproteron

• digoxina

Uszkodzenie spermatogenezy (podwyższenie FSH)

1. hypospermatogeneza

2. SCOS, zatrzymanie Sg

3. uszkodzenie kanalików

Leczenie: TESE (testicular sperm extraction) + ICSI

po badaniach genetycznych

TESE : biopsja otwarta lub gruboigłowa, obustronna

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOPŁCIOWEGO

zapalenie cewki moczowej

zapalenie gruczołu krokowego (ostre przewlekłe)

zapalenie pęcherzyków nasiennych

zapalenie najądrza i/lub jądra

wymień objawy, patogenezę, sposób leczenia

Prostatitis, prostatovesiculitis

I Ostre zapalenie stercza

II Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza (CBP) nawracające objawy infekcji

III Przewlekłe bezbakteryjne zapalenie stercza (zespół bólowy miednicy mniejszej)

IV Bezobjawowe zapalenie prostaty brak objawów subiektywnych

zapalenie wykrywane podczas biopsji prostaty lub badania nasienia

Zaburzenia ruchliwości plemników

1. Genetyczne zaburzenia budowy i czynności witki plemnika

• zespół 9+0 - brak centralnej pary mikrotubul witki

• zespół nieruchomej witki - (zespół Kartagenera)

2. Nieprawidłowe dojrzewanie plemników w najądrzach o

nieznanej etiologii (zespół wrogiego najądrza)

3. Nieprawidłowy skład plazmy nasienia

4. Przeciwciała unieruchamiające plemniki (niepłodność autoimmunologiczna)

• zapalenie gruczołu krokowego i/lub pęcherzyków nasiennych

• zaburzenia upłynnienia plazmy nasienia

• urazy jąder

• zapalenie jądra i/lub najądrzy

• skręt powrózka nasiennego i długotrwałe niedokrwienie gonady

• podwiązanie nasieniowodów

Klasyfikacja żylaków powrózka nasiennego

Subkliniczne - niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym, nawet podczas próby

Valsalvy, ale widoczne w badaniu USG metodą Dopplera

I – poszerzenie splotu wiciowatego wyczuwalne w badaniu palpacyjnym tylko przy

próbie Valsalvy

II – wyraźnie wyczuwalne powiększenie naczyń splotu wiciowatego bez próby

Valsalvy

III – widoczne żylaki powrózka nasiennego

Inne objawy kliniczne:

• zmniejszenie objętości i konsystencji jądra po stronie żylaków

• pobolewania w okolicy pachwinowej po stronie żylaków

• oligozoospermia

• prawidłowe stężenie gonadotropin i testosteronu we krwi

Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że leczenie żylaków powrózków

nasiennych u mężczyzn z idiopatycznie obniżonym potencjałem płodności

poprawia szansę na uzyskanie ciąży (Evers i wsp., 2008)

AZOOSPERMIA OBTURACYJNA

1. wewnątrzjądrowa 15%

• wrodzone – brak łączności pomiędzy siecią jądra a najądrzem (rzadko)

• nabyte – pozapalne, pourazowe

2. najądrzowo - nasieniowodowa 30-67%

• wrodzona

- CBAVD (Congenital bilateral absence of the vas deferens) - 82% (CFTR mutations), zwykle bez znaczących objawów

mukowiscydozy

- rzadko wada wrodzona nerki (brak) wraz z brakiem nasieniowodu

- noworodki z wrodzonymi infekcjami dróg oddechowych (Young’s syndrome) – mechaniczne zablokowanie najądrza

• nabyte - ostre (rzeżączkowe), przewlekłe (chlamydia) zapalenia najądrza

- azoospermia po operacjach najądrza (spermatocele)

• po wazektomii, plastyce przepuklin pachwinowych, CBAVD

3. przewodów wytryskowych- 1-3%

• torbiel pośrodkowa prostaty – torbiel z przewodu Müllera lub przewodzików wytryskowych

• przewlekłe zapalenie stercza

LECZENIE AZOOSPERMII OBTURACYJNEJ

1. wewnątrzjądrowa – TESE

2. najądrzowa

• CBAVD – MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration)

• nabyta azoospermia po uszkodzeniu najądrza - end-to-end or end-to-side epididymovazostomia

3. nasieniowodowa

• mikrochirurgiczna vasovasostomia lub vasoepididymostomia

• TESA/MESA + ICSI.

4. przewodów wytryskowych

• przezcewkowa elektroresekcja wzgórka nasiennego i otwarcie przezcewkowe torbieli pośrodkowej.

Powikłania po TURED: wytrysk wsteczny, refluks moczu do prostaty, nasieniowodu

• MESA, TESE,

• bezpośrednie pod kontrolą usg nakłucie torbieli i opróżnienie

azoospermia

OAT FSH

wysoki

niski

normalny

małe jądra testy dynamiczne, NMR siodła

IHH, z. Kallmanna, guzy przysadki, podwzgórza,

normalne jądra

niepłodność idiopatyczna

infekcja dróg nasiennych

obstrukcja, aplazja dróg wyp. nasienie

AZF, varicocele??

z. Klinefeltera karioptyp

usg, bad. genetyczne

markery najądrzowe

bakteriologia

jądra>6ml

jądra<6ml

pusta moszna AMH, hCG test, USG, CT

wnętrostwo, ektopia

anorchia