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ETHIQUE ETHIQUE et et GERIATRIE GERIATRIE Docteur Claire KIFFEL Equipe d’Intervention Gériatrique Service de gériatrie (Dr TEIXEIRA) Hôpital Lariboisière

ETHIQUE et GERIATRIE Docteur Claire KIFFEL Equipe dIntervention Gériatrique Service de gériatrie (Dr TEIXEIRA) Hôpital Lariboisière

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ETHIQUEETHIQUEetet

GERIATRIEGERIATRIE

ETHIQUEETHIQUEetet

GERIATRIEGERIATRIE

Docteur Claire KIFFEL

Equipe d’Intervention GériatriqueService de gériatrie (Dr TEIXEIRA)

Hôpital Lariboisière

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C’est quoi la « gériatrie » ?C’est quoi la « gériatrie » ?

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• De la définition « historique » de la personne âgéeDe la définition « historique » de la personne âgée

• Au concept de fragilitéAu concept de fragilité

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Définition historique Définition historique

• Personne âgée de 65 ans et plus Personne âgée de 65 ans et plus

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Qu’entend t’on par fragilité ?Qu’entend t’on par fragilité ?

Impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress qu’il soit médical, psychologique ou social entraînant un risque de perte fonctionnelle ou de majoration de la perte fonctionnelle existante.

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De cap en cap, le déclin s’accentue et implique à chaque palier, la mise en place d’un nouvel équilibre, plus précaire, avec une fourchette plus restreinte des capacités intrinsèques d’adaptation de la personne âgée

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C’est quoi la « démence » ? C’est quoi la « démence » ?

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Retentissement sur l’autonomie

DTADTA

Troubles de la mémoire

DTS

AnosognosieDésintérêt

Atteinte desautres fonctions

cognitives

SCPDSCPD

Aphaso-Apraxo-Agnosie

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Ce n’est pas le tout de vivre Ce n’est pas le tout de vivre vieux ! vieux !

• On peut réduire l’homme à sa dimension biologique, dans ce cas la qualité de vie s’avère sans signification, puisqu’elle ne procède que du besoin ou de la volonté de durer, au-delà de toute autre considération

Longévité et qualité de vie ?Longévité et qualité de vie ?

Vivre davantage ou plus, nous permet-il d’espérer vivre mieux Vivre davantage ou plus, nous permet-il d’espérer vivre mieux ??

• La durée seule ne peut se substituer aux conditions relevant de l’exigence de vivre sa vie c’est-à-dire d’y puiser une signification et d’en édifier un projet

Il faut garder une qualité de vie malgré les renoncements liés à

l’avancée en âge

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Chiffres d'ALMA (2002) A domicile En institution

Violences psychologiques 22% 15%Violences financières(vol, extorsion de fonds, signature forcée, ...) 18% 7%

Violences physiques(contusions, coups, gifles, ...) 14% 11.5%Violences civiques(privation des droits élémentaires du citoyen, des papiers d'identité,...)

4% 5%

Violences médicamenteuses(abus de neuroleptiques, privation de médicaments, etc.)

0.5% 3%

Négligences passives et actives 10% 40%

Autres 31.5% 18.5%

EN 2002

ALMA en 2002,  ALMA en 2002,   

LES CHIFFRES D'ALMA SUR LA MALTRAITANCE des PA EN FRANCE

(Allo Maltraitance Personne Agée)

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Violences psychologiques

Exemples… Exemples…

Menaces

ChantageHarcèlement

Tutoiement, infantilisationCulpabilisation

Intolérance sexuelle

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Violences financières

Vol de chéquier Détournements

Procuration abusive

Testaments

Economies abusives

Extorsion

Exemples… Exemples…

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Violences médicamenteuses

Excès de neuroleptiques

Pas de traitement de la douleur

Exemples… Exemples…

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Concept de Bientraitance Concept de Bientraitance

• La bientraitance ne se réduit ni à l’absence de

maltraitance ni à la prévention de maltraitance

• La bientraitance trouve ses fondements dans

le respect de la personne, de sa dignité et de

sa singularité

• C’est une manière d’être des professionnels

au-delà des actes. C’est une manière d’être,

d’agir et de dire, soucieuse de l’autre, réactive

à ses besoins et à ses demandes, respectueuse

de ses choix et de ses refus.

Suppose une réflexion d’équipe, d’établissement

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4 principes éthiques 4 principes éthiques fondamentauxfondamentaux

• Principe d’humanité associé au principe de dignitéPrincipe d’humanité associé au principe de dignité

• Principe de solidaritéPrincipe de solidarité

• Principe d’équitéPrincipe d’équité

• Principe d’autonomiePrincipe d’autonomie

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Principe d’humanité associé au principe de dignitéPrincipe d’humanité associé au principe de dignité

Quel que soit le stade évolutif de la maladie, Quel que soit le stade évolutif de la maladie, cette personne malade est un être humain cette personne malade est un être humain unique qui mérite respect et attention.unique qui mérite respect et attention.

Il convient de repérer les éléments Il convient de repérer les éléments constitutifs de son histoire.constitutifs de son histoire.

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Principe à la base de notre système de santé.Principe à la base de notre système de santé.

Il définit le droit de tous à la protection de sa Il définit le droit de tous à la protection de sa santé et à une prise en charge quel que soit santé et à une prise en charge quel que soit son âge ou son handicap.son âge ou son handicap.

PrincipePrincipe de solidaritéde solidarité

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Avec ce principe d’équité ou de justice, on affirme la Avec ce principe d’équité ou de justice, on affirme la nécessité d’une qualité de soins identique pour tous, nécessité d’une qualité de soins identique pour tous, quelle que soit la personne ou le stade évolutif de la quelle que soit la personne ou le stade évolutif de la maladie. maladie.

Il suppose que l’accessibilité aux soins et aux Il suppose que l’accessibilité aux soins et aux structures de prise en charge soit assurée pour tous structures de prise en charge soit assurée pour tous sans discrimination sur l’âge ou la dépendance.sans discrimination sur l’âge ou la dépendance.

Principe d’équitéPrincipe d’équité

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Suppose le respect et la reconnaissance de la Suppose le respect et la reconnaissance de la liberté du sujet, en particulier face aux choix liberté du sujet, en particulier face aux choix thérapeutiques qui peuvent être proposés.thérapeutiques qui peuvent être proposés.

Principe Principe d’autonomied’autonomie

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Mise en jeu de l’éthiqueMise en jeu de l’éthique

Ces principes peuvent être mis à mal Ces principes peuvent être mis à mal dans certaines situations gériatriquesdans certaines situations gériatriques

Repérer les acteurs en présenceRepérer les acteurs en présence Analyser les facteurs aggravantsAnalyser les facteurs aggravants Envisager les conséquencesEnvisager les conséquences Trouver des solutionsTrouver des solutions

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Les acteurs en présenceLes acteurs en présence

• Le sujet âgé lui-même

• Son entourage familial

• Les professionnels autour

• L’institution soignante ou hébergeante

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Les facteurs aggravantsLes facteurs aggravants

• Le manque d’encadrement, de compétence gériatrique favorisent ces situations

• Les crises surviennent plus facilement dans un contexte de surcharge de travail, de fatigue ou d’épuisement avec risque de dérapage.

Le soignant familial va être de plus en plus dévoré par son malade proche qui met de plus en plus de temps à faire de moins en moins de choses!

Les professionnels sont dans la vie active, avec des tâches à accomplir, des horaires à respecter, des contraintes d’efficacité et de rendement! « temps chrono »

Ainsi le temps des uns n’est plus adapté Ainsi le temps des uns n’est plus adapté

au temps des autresau temps des autres

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Les facteurs aggravantsLes facteurs aggravants

• Les crises arrivent quand il y a conflit, ruptures antérieures, des avis divergents entre les membres de la famille

• Le conjoint, l’aidant principal (la personne qui pourvoit régulièrement et de façon informelle aux besoins fondamentaux du malade). L’étude PIXEL 2004 l’épuisement de l’aidant et son âge pèsent sur le risque d’institution du malade. Mais cet épuisement pèse aussi sur la prise en charge du patient

Savoir repérer un aidant fragile

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Les conséquencesLes conséquences

• La personne âgée n’est pas reconnue comme acteur de la décision. L’avis de la PA n’est ni demandé ni recherché

• Conflit d’intention ou d’intérêt entre la PA malade et ceux qui la prennent en charge

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Maladie d’AlzheimerMaladie d’Alzheimer

• La personne atteinte de maladie d’Alzheimer ne doit pas devenir « objet» entre les mains des soignants

Mise en jeu de l’éthiqueMise en jeu de l’éthique

• Elle est trop souvent dépossédée de son statut de sujet vivant donc désirant

Savoir écouter et entendre !!

• Elle doit rester le plus longtemps possible, actrice de sa propre vie

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Entrée en institutionEntrée en institution

La personne doit être « autant que possible » associée à la prise de décision

Essayer de mettre en place des stratégies qui visent à diminuer les institutionnalisations en urgence

Mise en jeu de l’éthiqueMise en jeu de l’éthique

Anticiper, préparer avec la PA, sa famille, son entourage…

Incontinence, trouble du comportement… épuisement des aidants, insuffisance des stratégies de maintien à domicile

Travailler en réseau

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Décisions de Décisions de traitementtraitement

Éviter deux attitudes extrêmesÉviter deux attitudes extrêmes

Sous prétexte, Sous prétexte, qu’il est « vieux» qu’il est « vieux»

et « dément »… et « dément »…

• L’acharnement L’acharnement thérapeutiquethérapeutique

Mise en jeu de l’éthiqueMise en jeu de l’éthique

• Le « non soin »Le « non soin »

Sous prétexte, qu’on Sous prétexte, qu’on a omis qu’il s’agissait a omis qu’il s’agissait d’une personne avec d’une personne avec son histoire, ses son histoire, ses handicaps…handicaps…

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La La douleurdouleur

Exemple de « non soin »Exemple de « non soin »

• L’atypie de la douleurL’atypie de la douleur

• Le patient non communicant Le patient non communicant

Favorisent la sous estimation de la douleur Favorisent la sous estimation de la douleur

Toujours se poser la question de savoir si un soin peut être rendu moins pénible

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L’alimentationL’alimentation

Exemple d’acharnementExemple d’acharnement

• Jusqu’où ?Jusqu’où ? • Sonde nasogastrique ou non?Sonde nasogastrique ou non?

• Décision à prendre avec des choix qui Décision à prendre avec des choix qui comportent des risquescomportent des risques

• Contraintes entraînant des privations de Contraintes entraînant des privations de libertéliberté

Grille de réflexion éthique (Sebag-Lanoë)

Réflexion d’équipe

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Fin de Fin de vievie

Soins curatifs

Soins de support

MM

AA

LL

AA

DD

II

EE

SS

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Grille de rGrille de rééflexion flexion ééthique thique (Ren(Renéée Sebag-e Sebag-LanoLanoëë))

• Quelle est la maladie principale du patient ?Quelle est la maladie principale du patient ?

• Quelle est son degré d’évolution ?Quelle est son degré d’évolution ?

• Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?

• Est-il facilement curable ou non ?Est-il facilement curable ou non ?

• Y a-t-il une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés Y a-t-il une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses?ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses?

• Que dit le patient s’il peut le faire ?Que dit le patient s’il peut le faire ?

• Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ?coopération aux soins ?

• Quel est la qualité de son confort actuel ?Quel est la qualité de son confort actuel ?

• Qu’en pense la famille ? (tenir compte de)Qu’en pense la famille ? (tenir compte de)

• Qu’en pense les soignants qui le côtoient le plus souvent ?Qu’en pense les soignants qui le côtoient le plus souvent ?

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La La contentioncontention

Mise en jeu de l’éthiqueMise en jeu de l’éthique

Le recours à la contention physique (ou chimique) doit Le recours à la contention physique (ou chimique) doit toujours être proportionné aux bénéfices et aux risquestoujours être proportionné aux bénéfices et aux risques

Motifs : Pour éviter une chute, pour contrôler un trouble du comportement, pour la réalisation d’un soin

Moyens : Barrières de lit, draps, attaches…

Complications : Pb cutané, escarres par immobilisation, strangulation, hématomes, fractures…

Recommandations HAS

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La La contentioncontention

Mise en jeu de l’éthiqueMise en jeu de l’éthique

• Appréciation bénéfice / risque – Surveillance - Evaluation

• La contention est levée aussi souvent que possible

• Information délivrée –PA / famille / entourage

• Matériel utilisé / Installation de la personne

• Prescription médicale

Recommandations HAS

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Personne de confiance, famille, référent, Personne de confiance, famille, référent, représentant légal, le patient lui-mêmereprésentant légal, le patient lui-même

L’entourage au sens large fait partie de la démarche L’entourage au sens large fait partie de la démarche

Ethique et annonce de Ethique et annonce de diagnosticdiagnostic

LOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade

ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. »

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ConclusionConclusionReconnaissance en coursReconnaissance en cours

Des médecins, des soignants …

• Plan AlzheimerPlan Alzheimer

• Création d’EHPAD Création d’EHPAD (établissement d’hébergement pour (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes)personnes âgées dépendantes)

• Meilleure formation des différents acteursMeilleure formation des différents acteurs

• Reconnaissance de la gériatrie (devenue une Reconnaissance de la gériatrie (devenue une spécialité)spécialité)

• Reconnaissance de la maladie d’Alzheimer au Reconnaissance de la maladie d’Alzheimer au titre des affections de longue durée (ALD 30) qui titre des affections de longue durée (ALD 30) qui était sous la dénomination « arriération mentale» était sous la dénomination « arriération mentale» ou « psychose »ou « psychose »

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ConclusionConclusion

• Rendre « au patient » sa place de PA à part Rendre « au patient » sa place de PA à part entière avec son identité propre, et son histoireentière avec son identité propre, et son histoire

• Donner du temps au temps, prendre le temps de Donner du temps au temps, prendre le temps de comprendre ce qui se passe, dénouer et apaiser comprendre ce qui se passe, dénouer et apaiser les crises, faire que le « temps chrono » les crises, faire que le « temps chrono » devienne un « temps habité ».devienne un « temps habité ».

• Créer une triangulationCréer une triangulation

3 interlocuteurs3 interlocuteurs

Proposer des solutions : Proposer des solutions : non pas une (impasse), non pas une (impasse),

ni même deux (enfermement dans un dilemme)ni même deux (enfermement dans un dilemme)

mais au moins troismais au moins trois

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ConclusionConclusion

• Projet de soin, projet de service et projet Projet de soin, projet de service et projet d’établissementd’établissement

• Travailler dans la pluridisciplinaritéTravailler dans la pluridisciplinarité

• La chartre des droits et libertés de la La chartre des droits et libertés de la personne âgée dépendantepersonne âgée dépendante

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ConclusionConclusion

AnticipationAnticipation

FormationFormation

Travail d’équipe, en Travail d’équipe, en réseauréseau

Réflexion gériatriqueRéflexion gériatrique

ReconnaissanceReconnaissance

Le patient reste au Le patient reste au cœur des décisionscœur des décisions

Qualité de vieQualité de vie

Projet de vieProjet de vie