Cuprins

Introducere3Capitolul 1 Principalele cauze care duc la punerea pe uscat4

11 Cauzele punerii pe uscat412 Particularităţiile de care depind măsurile ce se icircntreprind la bord513 Consecinţele punerii pe uscat714 Măsuri pentru prevenirea punerii pe uscat815 Activităţi icircn cazul punerii pe uscat9

Capitolul 2 Metode pentru scoaterea unei nave de pe uscat11 21 Scoaterea de pe uscat cu mijloace si forţe proprii11 22 Scoaterea unei nave puse pe uscat care nu are găură de apă12 23 Scoaterea unei nave de pe uscat cu mijloace din afară15 24 Măsuri luate după scoaterea de pe uscat21Capitolul 3 Impactul factorului uman icircn domeniul maritim23 31 Tipuri de erori umane23 32 Erorile de echipă24 33 Procesul de producere a erorilor25 34 Procesul de recuperare a greşelilor25 35 Rolul oboselii icircn coliziuni si eşuări26 36 Eroarea Umanămodele şi managementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27 37 Managementul erorilor31 38 Problemele factorilor umani icircn industria navală32 39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă34Capitolul 4 Evaluarea riscului in industria maritimă37 41 Evaluarea riscului37 42 Analiza accidentelor38 43 Utilitatea accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani39Capitolul 5 Studii de caz42 51 Eşuarea navei MTrdquoATTILIO IEVOLIrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 52 Esuarea navei MV ldquoSTOLT TERNrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47 53 Esuarea navei MV ldquoCORONISrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52Concluzii56Bibliografie57

3

INTRODUCERE

Icircn cele ce urmează voi icircncerca să vă prezint cauzele producerii de eşuări şi modalităţile de

prevenire ale acestora

Icircn aceste pagini am icircncercat să cuprind principalele informaţii despre această temă informaţii pe

care le-am strucuturat pe capitole şi subcapitole

Am icircnceput prin a prezenta cauzele care duc la punerea pe uscatapoi modalităţile de readucere a

navei pe apă ca apoi să trec la impactul factorului uman icircn domeniul maritim şi evaluarea riscului icircn

industria maritimă iar icircn final am decis a aduce nişte exemple pentru a evidenţia mai bine toate cele

prezentate

Cauzele producerii de eşuări variază de la neatenţia echipajului pacircnă la condiţiile meteorologice

nefavorabile Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru navămarfă şi echipaj De aceea este

preferabil a se ţine cont de următoarele măsuri pentru a nu se ajunge la eşuarereducerea

vitezeiicircntărirea observăriibalastarea naveietc

Scoaterea navei de pe uscat se poate face prin forţe propii sau cu mijloace din afarăţinacircnd cont

de anumiţi paşi asigurarea naveisondarea şi studiul mareeideterminarea şi micşorarea presiunii

asupra funduluidebarcarea greutăţilor

O altă temă analizată o reprezintă erorile Acestea sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct

sau indirect produc incidente Erorile umane sunt icircmpărţite icircn patru categorii erori intenţionate

erori neintenţionate erori prin omitere erori de comitere Procesul de recuperare a greşelilor poate

fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare indicare şi corectare

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce folosesc

ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime munca pro

activă şi cea reactivă

4

Icircn finalul licenţei se pot icircntacirclni trei studii de caz care prezintă icircn amănunt eşuarea unor nave

CAPITOLUL 1

PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT

Punerea navei pe uscat reprezintă un pericol foarte mare care adesea duce la pierderea

navei Pericolul cel mai mare pentru o navă pusă pe uscat icircl reprezintă marea deschisă care nu

oferă adăpost icircmpotriva valurilor şi vacircntului

Cauzele şi condiţiile care duc la punerea navei pe uscat sunt multiple fapt pentru care

nu se pot stabili reguli sau soluţii pentru scoaterea navei de pe uscat ci numai principii

Statistica punerii pe uscat icircmparte cauzele şi condiţiile icircn două mari categorii

a) puneri pe uscat datorită forţei majore (timp nefavorabil)

b) puneri pe uscat din neglijenţă (navigaţie greşită nerespectarea regulamentelor

instrucţiunilor necorectarea hărţilor de drum cu ultimele avize pentru navigatori etc)

Nava mai poate fi pusă pe uscat icircn mod voit icircn cazul unui pericol iminent de scufundare

sau icircn cazul navelor pe pernă de aer sau navelor desant

Cand o navă este greu avariată şi nu mai poate ţine marea pentru a o salva se

recomandă să se pună capul pe cea mai apropiată coastă Pentru punerea pe uscat a navei icircn

ldquobune condiţiildquo pentru o dezesuare sigură ulterioară trebuie să se studieze icircn primul racircnd hărţile

cărţile pilot apoi să se aleagă funduri prielnice şi fără brizanţi puternici Icircn caz contrar nava

merge către un dezastru sigur care nu ar permite poate nici salvarea echipajului Această

manevră mai este cunoscută sub denumirea de aruncare la coastă

La fluviu punerea pe uscat cu prova este o manevră frecvent folosită pentru navele mici

sau pentru navele mai mari cacircnd vor să icircntoarcă icircntr-un spaţiu restracircns

11 CAUZELE PUNERII PE USCAT

a) Icircmprejurări spontane

- navigaţie icircn apropierea coastei furtună avarie la instalaţia de guvernare elice

motor

- nava prinsă icircntre gheţuri deplasată şi derivată spre coastă odată cu gheaţa

5

- furtuni puternice care surprind navele icircn apropierea coastelor icircn marş sau la ancoră

- necunoaşterea raioanelor icircn care se navigă

b) Neglijente nerespectarea regulilor de navigaţie

- erori ( neglijente ) icircn ţinerea la zi a navigaţiei

- subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaţie

- lipsa de control asupra navigaţiei din partea comandantului

- necunoaşterea sau subaprecierea condiţiilor de navigaţie icircn raionul respectiv

- neglijenţa pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei şi a

mijloacelor de navigaţie

- nefolosirea oportună a mijloacelor de sondaj şi a indicilor care semnalizează

navigaţia icircn zone cu funduri mici

12 PARTICULARITĂŢILE DE CARE DEPIND MĂSURILE CE SE

IcircNTREPRIND LA BORD

a) Punerea pe uscat a fost observată abia cacircnd nava s-a oprit brusc Măsurile sunt icircn

general fără efect mai ales cacircnd nava a avut şi viteză

b) Pericolul care ameninţă nava a fost descoperit la distanţă mică de locul punerii pe

uscat Punerea pe uscat este icircnsă mai uşoară comandantul navei putacircnd micşora viteza navei

c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distanţa fiind mare comandantul are timp

să contracareze să prevină parţial punerea navei pe uscat - punere foarte uşoară pe uscat

Există o serie de factori ce influenţează alegerea măsurilor ce se iau la bordul navei

Primul factor ce determină alegerea de către navigator a unor acţiuni concrete este

distanţa pacircnă la obstacolul descoperit Icircn acest caz prin cuvacircntul ldquo descoperit ldquo se subicircnţelege nu

numai cazul cacircnd navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul ci şi cazul cacircnd el a stabilit pe

hartă sau printr-un anumit indiciu existenţa unui obstacol icircn calea navei Cu cacirct această distanţă

este mai mare cu atacirct navigatorul are la dispoziţie mai mult timp pentru a lua măsuri eficiente

Este necesar icircnsă să cunoască icircn primul racircnd situaţia din raionul icircn care se navigă Deasemenea

pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redusă şi icircn alte condiţii excepţionale se impune numirea

unuia sau mai multor oameni experimentaţi icircn posturi de observare directă nemijlocită vizuală

şi auditivă

Al doilea factor ce determină alegerea acţiunilor icircl constituie viteza de marş şi calităţile

de manevră ale navei Evident că viteza excesiv de mare icircn timpul navigaţiei pe vizibilitate

6

redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală

pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin

surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul

apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile

manevriere ale navei

Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi

puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi

Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al

palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş

icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu

darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice

Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de

vizibilitate redusă

Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii

neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul

apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea

regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric

din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea

fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest

lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei

cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care

supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol

la puntea de comandă

Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa

vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă

un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de

poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului

de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este

puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare

este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund

Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către

navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor

consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă

7

13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT

Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat

şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu

exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru

1) navă

2) marfă

3) echipaj

a) Avarii la navă

Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile

navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt

influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct

posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn

majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava

trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt

Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor

produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia

stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn

principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să

eşueze cu pupa pe uscat

Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură

de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai

produce

Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de

propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt

instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din

afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a

ajuta salvatoarele

b) Avarii la icircncărcătură

8

Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi

bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund

Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn

magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa

c) Echipajul

Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de

posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-

meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există

de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii

echipajului

Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului

este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul

producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat

astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce

icirci revin prin rolul de echipaj

O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei

influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un

efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel

o reducere a riscurilor producerii accidentelor

De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o

aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea

producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei

Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi

icircntacircrzierea marşului

plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului

eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei

14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei

- Reducerea vitezei

- Icircntărirea observării

- Luarea pilotului

9

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

INTRODUCERE

Icircn cele ce urmează voi icircncerca să vă prezint cauzele producerii de eşuări şi modalităţile de

prevenire ale acestora

Icircn aceste pagini am icircncercat să cuprind principalele informaţii despre această temă informaţii pe

care le-am strucuturat pe capitole şi subcapitole

Am icircnceput prin a prezenta cauzele care duc la punerea pe uscatapoi modalităţile de readucere a

navei pe apă ca apoi să trec la impactul factorului uman icircn domeniul maritim şi evaluarea riscului icircn

industria maritimă iar icircn final am decis a aduce nişte exemple pentru a evidenţia mai bine toate cele

prezentate

Cauzele producerii de eşuări variază de la neatenţia echipajului pacircnă la condiţiile meteorologice

nefavorabile Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru navămarfă şi echipaj De aceea este

preferabil a se ţine cont de următoarele măsuri pentru a nu se ajunge la eşuarereducerea

vitezeiicircntărirea observăriibalastarea naveietc

Scoaterea navei de pe uscat se poate face prin forţe propii sau cu mijloace din afarăţinacircnd cont

de anumiţi paşi asigurarea naveisondarea şi studiul mareeideterminarea şi micşorarea presiunii

asupra funduluidebarcarea greutăţilor

O altă temă analizată o reprezintă erorile Acestea sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct

sau indirect produc incidente Erorile umane sunt icircmpărţite icircn patru categorii erori intenţionate

erori neintenţionate erori prin omitere erori de comitere Procesul de recuperare a greşelilor poate

fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare indicare şi corectare

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce folosesc

ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime munca pro

activă şi cea reactivă

4

Icircn finalul licenţei se pot icircntacirclni trei studii de caz care prezintă icircn amănunt eşuarea unor nave

CAPITOLUL 1

PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT

Punerea navei pe uscat reprezintă un pericol foarte mare care adesea duce la pierderea

navei Pericolul cel mai mare pentru o navă pusă pe uscat icircl reprezintă marea deschisă care nu

oferă adăpost icircmpotriva valurilor şi vacircntului

Cauzele şi condiţiile care duc la punerea navei pe uscat sunt multiple fapt pentru care

nu se pot stabili reguli sau soluţii pentru scoaterea navei de pe uscat ci numai principii

Statistica punerii pe uscat icircmparte cauzele şi condiţiile icircn două mari categorii

a) puneri pe uscat datorită forţei majore (timp nefavorabil)

b) puneri pe uscat din neglijenţă (navigaţie greşită nerespectarea regulamentelor

instrucţiunilor necorectarea hărţilor de drum cu ultimele avize pentru navigatori etc)

Nava mai poate fi pusă pe uscat icircn mod voit icircn cazul unui pericol iminent de scufundare

sau icircn cazul navelor pe pernă de aer sau navelor desant

Cand o navă este greu avariată şi nu mai poate ţine marea pentru a o salva se

recomandă să se pună capul pe cea mai apropiată coastă Pentru punerea pe uscat a navei icircn

ldquobune condiţiildquo pentru o dezesuare sigură ulterioară trebuie să se studieze icircn primul racircnd hărţile

cărţile pilot apoi să se aleagă funduri prielnice şi fără brizanţi puternici Icircn caz contrar nava

merge către un dezastru sigur care nu ar permite poate nici salvarea echipajului Această

manevră mai este cunoscută sub denumirea de aruncare la coastă

La fluviu punerea pe uscat cu prova este o manevră frecvent folosită pentru navele mici

sau pentru navele mai mari cacircnd vor să icircntoarcă icircntr-un spaţiu restracircns

11 CAUZELE PUNERII PE USCAT

a) Icircmprejurări spontane

- navigaţie icircn apropierea coastei furtună avarie la instalaţia de guvernare elice

motor

- nava prinsă icircntre gheţuri deplasată şi derivată spre coastă odată cu gheaţa

5

- furtuni puternice care surprind navele icircn apropierea coastelor icircn marş sau la ancoră

- necunoaşterea raioanelor icircn care se navigă

b) Neglijente nerespectarea regulilor de navigaţie

- erori ( neglijente ) icircn ţinerea la zi a navigaţiei

- subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaţie

- lipsa de control asupra navigaţiei din partea comandantului

- necunoaşterea sau subaprecierea condiţiilor de navigaţie icircn raionul respectiv

- neglijenţa pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei şi a

mijloacelor de navigaţie

- nefolosirea oportună a mijloacelor de sondaj şi a indicilor care semnalizează

navigaţia icircn zone cu funduri mici

12 PARTICULARITĂŢILE DE CARE DEPIND MĂSURILE CE SE

IcircNTREPRIND LA BORD

a) Punerea pe uscat a fost observată abia cacircnd nava s-a oprit brusc Măsurile sunt icircn

general fără efect mai ales cacircnd nava a avut şi viteză

b) Pericolul care ameninţă nava a fost descoperit la distanţă mică de locul punerii pe

uscat Punerea pe uscat este icircnsă mai uşoară comandantul navei putacircnd micşora viteza navei

c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distanţa fiind mare comandantul are timp

să contracareze să prevină parţial punerea navei pe uscat - punere foarte uşoară pe uscat

Există o serie de factori ce influenţează alegerea măsurilor ce se iau la bordul navei

Primul factor ce determină alegerea de către navigator a unor acţiuni concrete este

distanţa pacircnă la obstacolul descoperit Icircn acest caz prin cuvacircntul ldquo descoperit ldquo se subicircnţelege nu

numai cazul cacircnd navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul ci şi cazul cacircnd el a stabilit pe

hartă sau printr-un anumit indiciu existenţa unui obstacol icircn calea navei Cu cacirct această distanţă

este mai mare cu atacirct navigatorul are la dispoziţie mai mult timp pentru a lua măsuri eficiente

Este necesar icircnsă să cunoască icircn primul racircnd situaţia din raionul icircn care se navigă Deasemenea

pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redusă şi icircn alte condiţii excepţionale se impune numirea

unuia sau mai multor oameni experimentaţi icircn posturi de observare directă nemijlocită vizuală

şi auditivă

Al doilea factor ce determină alegerea acţiunilor icircl constituie viteza de marş şi calităţile

de manevră ale navei Evident că viteza excesiv de mare icircn timpul navigaţiei pe vizibilitate

6

redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală

pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin

surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul

apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile

manevriere ale navei

Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi

puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi

Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al

palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş

icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu

darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice

Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de

vizibilitate redusă

Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii

neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul

apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea

regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric

din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea

fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest

lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei

cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care

supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol

la puntea de comandă

Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa

vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă

un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de

poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului

de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este

puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare

este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund

Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către

navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor

consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă

7

13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT

Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat

şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu

exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru

1) navă

2) marfă

3) echipaj

a) Avarii la navă

Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile

navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt

influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct

posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn

majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava

trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt

Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor

produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia

stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn

principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să

eşueze cu pupa pe uscat

Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură

de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai

produce

Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de

propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt

instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din

afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a

ajuta salvatoarele

b) Avarii la icircncărcătură

8

Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi

bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund

Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn

magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa

c) Echipajul

Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de

posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-

meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există

de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii

echipajului

Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului

este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul

producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat

astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce

icirci revin prin rolul de echipaj

O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei

influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un

efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel

o reducere a riscurilor producerii accidentelor

De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o

aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea

producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei

Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi

icircntacircrzierea marşului

plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului

eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei

14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei

- Reducerea vitezei

- Icircntărirea observării

- Luarea pilotului

9

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Icircn finalul licenţei se pot icircntacirclni trei studii de caz care prezintă icircn amănunt eşuarea unor nave

CAPITOLUL 1

PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT

Punerea navei pe uscat reprezintă un pericol foarte mare care adesea duce la pierderea

navei Pericolul cel mai mare pentru o navă pusă pe uscat icircl reprezintă marea deschisă care nu

oferă adăpost icircmpotriva valurilor şi vacircntului

Cauzele şi condiţiile care duc la punerea navei pe uscat sunt multiple fapt pentru care

nu se pot stabili reguli sau soluţii pentru scoaterea navei de pe uscat ci numai principii

Statistica punerii pe uscat icircmparte cauzele şi condiţiile icircn două mari categorii

a) puneri pe uscat datorită forţei majore (timp nefavorabil)

b) puneri pe uscat din neglijenţă (navigaţie greşită nerespectarea regulamentelor

instrucţiunilor necorectarea hărţilor de drum cu ultimele avize pentru navigatori etc)

Nava mai poate fi pusă pe uscat icircn mod voit icircn cazul unui pericol iminent de scufundare

sau icircn cazul navelor pe pernă de aer sau navelor desant

Cand o navă este greu avariată şi nu mai poate ţine marea pentru a o salva se

recomandă să se pună capul pe cea mai apropiată coastă Pentru punerea pe uscat a navei icircn

ldquobune condiţiildquo pentru o dezesuare sigură ulterioară trebuie să se studieze icircn primul racircnd hărţile

cărţile pilot apoi să se aleagă funduri prielnice şi fără brizanţi puternici Icircn caz contrar nava

merge către un dezastru sigur care nu ar permite poate nici salvarea echipajului Această

manevră mai este cunoscută sub denumirea de aruncare la coastă

La fluviu punerea pe uscat cu prova este o manevră frecvent folosită pentru navele mici

sau pentru navele mai mari cacircnd vor să icircntoarcă icircntr-un spaţiu restracircns

11 CAUZELE PUNERII PE USCAT

a) Icircmprejurări spontane

- navigaţie icircn apropierea coastei furtună avarie la instalaţia de guvernare elice

motor

- nava prinsă icircntre gheţuri deplasată şi derivată spre coastă odată cu gheaţa

5

- furtuni puternice care surprind navele icircn apropierea coastelor icircn marş sau la ancoră

- necunoaşterea raioanelor icircn care se navigă

b) Neglijente nerespectarea regulilor de navigaţie

- erori ( neglijente ) icircn ţinerea la zi a navigaţiei

- subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaţie

- lipsa de control asupra navigaţiei din partea comandantului

- necunoaşterea sau subaprecierea condiţiilor de navigaţie icircn raionul respectiv

- neglijenţa pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei şi a

mijloacelor de navigaţie

- nefolosirea oportună a mijloacelor de sondaj şi a indicilor care semnalizează

navigaţia icircn zone cu funduri mici

12 PARTICULARITĂŢILE DE CARE DEPIND MĂSURILE CE SE

IcircNTREPRIND LA BORD

a) Punerea pe uscat a fost observată abia cacircnd nava s-a oprit brusc Măsurile sunt icircn

general fără efect mai ales cacircnd nava a avut şi viteză

b) Pericolul care ameninţă nava a fost descoperit la distanţă mică de locul punerii pe

uscat Punerea pe uscat este icircnsă mai uşoară comandantul navei putacircnd micşora viteza navei

c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distanţa fiind mare comandantul are timp

să contracareze să prevină parţial punerea navei pe uscat - punere foarte uşoară pe uscat

Există o serie de factori ce influenţează alegerea măsurilor ce se iau la bordul navei

Primul factor ce determină alegerea de către navigator a unor acţiuni concrete este

distanţa pacircnă la obstacolul descoperit Icircn acest caz prin cuvacircntul ldquo descoperit ldquo se subicircnţelege nu

numai cazul cacircnd navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul ci şi cazul cacircnd el a stabilit pe

hartă sau printr-un anumit indiciu existenţa unui obstacol icircn calea navei Cu cacirct această distanţă

este mai mare cu atacirct navigatorul are la dispoziţie mai mult timp pentru a lua măsuri eficiente

Este necesar icircnsă să cunoască icircn primul racircnd situaţia din raionul icircn care se navigă Deasemenea

pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redusă şi icircn alte condiţii excepţionale se impune numirea

unuia sau mai multor oameni experimentaţi icircn posturi de observare directă nemijlocită vizuală

şi auditivă

Al doilea factor ce determină alegerea acţiunilor icircl constituie viteza de marş şi calităţile

de manevră ale navei Evident că viteza excesiv de mare icircn timpul navigaţiei pe vizibilitate

6

redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală

pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin

surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul

apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile

manevriere ale navei

Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi

puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi

Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al

palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş

icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu

darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice

Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de

vizibilitate redusă

Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii

neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul

apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea

regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric

din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea

fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest

lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei

cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care

supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol

la puntea de comandă

Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa

vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă

un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de

poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului

de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este

puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare

este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund

Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către

navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor

consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă

7

13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT

Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat

şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu

exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru

1) navă

2) marfă

3) echipaj

a) Avarii la navă

Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile

navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt

influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct

posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn

majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava

trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt

Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor

produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia

stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn

principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să

eşueze cu pupa pe uscat

Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură

de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai

produce

Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de

propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt

instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din

afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a

ajuta salvatoarele

b) Avarii la icircncărcătură

8

Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi

bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund

Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn

magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa

c) Echipajul

Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de

posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-

meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există

de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii

echipajului

Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului

este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul

producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat

astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce

icirci revin prin rolul de echipaj

O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei

influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un

efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel

o reducere a riscurilor producerii accidentelor

De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o

aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea

producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei

Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi

icircntacircrzierea marşului

plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului

eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei

14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei

- Reducerea vitezei

- Icircntărirea observării

- Luarea pilotului

9

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

- furtuni puternice care surprind navele icircn apropierea coastelor icircn marş sau la ancoră

- necunoaşterea raioanelor icircn care se navigă

b) Neglijente nerespectarea regulilor de navigaţie

- erori ( neglijente ) icircn ţinerea la zi a navigaţiei

- subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaţie

- lipsa de control asupra navigaţiei din partea comandantului

- necunoaşterea sau subaprecierea condiţiilor de navigaţie icircn raionul respectiv

- neglijenţa pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei şi a

mijloacelor de navigaţie

- nefolosirea oportună a mijloacelor de sondaj şi a indicilor care semnalizează

navigaţia icircn zone cu funduri mici

12 PARTICULARITĂŢILE DE CARE DEPIND MĂSURILE CE SE

IcircNTREPRIND LA BORD

a) Punerea pe uscat a fost observată abia cacircnd nava s-a oprit brusc Măsurile sunt icircn

general fără efect mai ales cacircnd nava a avut şi viteză

b) Pericolul care ameninţă nava a fost descoperit la distanţă mică de locul punerii pe

uscat Punerea pe uscat este icircnsă mai uşoară comandantul navei putacircnd micşora viteza navei

c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distanţa fiind mare comandantul are timp

să contracareze să prevină parţial punerea navei pe uscat - punere foarte uşoară pe uscat

Există o serie de factori ce influenţează alegerea măsurilor ce se iau la bordul navei

Primul factor ce determină alegerea de către navigator a unor acţiuni concrete este

distanţa pacircnă la obstacolul descoperit Icircn acest caz prin cuvacircntul ldquo descoperit ldquo se subicircnţelege nu

numai cazul cacircnd navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul ci şi cazul cacircnd el a stabilit pe

hartă sau printr-un anumit indiciu existenţa unui obstacol icircn calea navei Cu cacirct această distanţă

este mai mare cu atacirct navigatorul are la dispoziţie mai mult timp pentru a lua măsuri eficiente

Este necesar icircnsă să cunoască icircn primul racircnd situaţia din raionul icircn care se navigă Deasemenea

pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redusă şi icircn alte condiţii excepţionale se impune numirea

unuia sau mai multor oameni experimentaţi icircn posturi de observare directă nemijlocită vizuală

şi auditivă

Al doilea factor ce determină alegerea acţiunilor icircl constituie viteza de marş şi calităţile

de manevră ale navei Evident că viteza excesiv de mare icircn timpul navigaţiei pe vizibilitate

6

redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală

pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin

surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul

apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile

manevriere ale navei

Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi

puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi

Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al

palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş

icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu

darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice

Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de

vizibilitate redusă

Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii

neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul

apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea

regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric

din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea

fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest

lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei

cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care

supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol

la puntea de comandă

Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa

vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă

un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de

poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului

de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este

puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare

este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund

Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către

navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor

consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă

7

13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT

Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat

şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu

exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru

1) navă

2) marfă

3) echipaj

a) Avarii la navă

Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile

navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt

influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct

posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn

majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava

trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt

Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor

produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia

stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn

principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să

eşueze cu pupa pe uscat

Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură

de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai

produce

Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de

propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt

instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din

afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a

ajuta salvatoarele

b) Avarii la icircncărcătură

8

Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi

bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund

Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn

magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa

c) Echipajul

Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de

posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-

meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există

de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii

echipajului

Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului

este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul

producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat

astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce

icirci revin prin rolul de echipaj

O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei

influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un

efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel

o reducere a riscurilor producerii accidentelor

De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o

aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea

producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei

Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi

icircntacircrzierea marşului

plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului

eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei

14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei

- Reducerea vitezei

- Icircntărirea observării

- Luarea pilotului

9

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală

pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin

surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul

apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile

manevriere ale navei

Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi

puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi

Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al

palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş

icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu

darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice

Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de

vizibilitate redusă

Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii

neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul

apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea

regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric

din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea

fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest

lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei

cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care

supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol

la puntea de comandă

Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa

vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă

un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de

poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului

de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este

puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare

este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund

Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către

navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor

consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă

7

13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT

Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat

şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu

exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru

1) navă

2) marfă

3) echipaj

a) Avarii la navă

Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile

navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt

influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct

posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn

majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava

trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt

Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor

produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia

stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn

principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să

eşueze cu pupa pe uscat

Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură

de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai

produce

Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de

propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt

instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din

afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a

ajuta salvatoarele

b) Avarii la icircncărcătură

8

Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi

bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund

Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn

magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa

c) Echipajul

Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de

posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-

meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există

de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii

echipajului

Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului

este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul

producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat

astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce

icirci revin prin rolul de echipaj

O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei

influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un

efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel

o reducere a riscurilor producerii accidentelor

De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o

aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea

producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei

Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi

icircntacircrzierea marşului

plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului

eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei

14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei

- Reducerea vitezei

- Icircntărirea observării

- Luarea pilotului

9

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT

Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat

şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu

exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru

1) navă

2) marfă

3) echipaj

a) Avarii la navă

Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile

navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt

influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct

posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn

majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava

trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt

Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor

produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia

stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn

principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să

eşueze cu pupa pe uscat

Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură

de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai

produce

Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de

propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt

instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din

afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a

ajuta salvatoarele

b) Avarii la icircncărcătură

8

Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi

bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund

Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn

magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa

c) Echipajul

Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de

posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-

meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există

de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii

echipajului

Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului

este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul

producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat

astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce

icirci revin prin rolul de echipaj

O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei

influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un

efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel

o reducere a riscurilor producerii accidentelor

De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o

aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea

producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei

Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi

icircntacircrzierea marşului

plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului

eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei

14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei

- Reducerea vitezei

- Icircntărirea observării

- Luarea pilotului

9

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi

bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund

Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn

magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa

c) Echipajul

Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de

posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-

meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există

de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii

echipajului

Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului

este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul

producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat

astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce

icirci revin prin rolul de echipaj

O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei

influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un

efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel

o reducere a riscurilor producerii accidentelor

De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o

aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea

producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei

Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi

icircntacircrzierea marşului

plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului

eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei

14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei

- Reducerea vitezei

- Icircntărirea observării

- Luarea pilotului

9

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo

- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe

canale şi icircn regiunile cu funduri mici

- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii

fundurilor icircn zonele respective

- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală

- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru

navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)

- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn

special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase

- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri

mici

apariţia bruscă a valurilor mari la pupă

schimbarea culorii apei la pupă

apariţia brizanţilor

- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o

lungime de lanţ superioară pescajului navei

15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT

o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială

o Se dă alarma de avarie

o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe

Mare (COLREG)

o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia

corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)

o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire

o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că

situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor

o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină

pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn

vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului

o Icircnchiderea porţilor etanşe

10

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se

deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat

o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi

pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)

o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil

o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn

momentul punerii pe uscat

o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei

o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei

o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false

de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se

citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul

navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai

porţiunea de navă care se reazămă de fund

Se raportează

- locul şi condiţiile punerii pe uscat

- caracterul avariei

- situaţia navei

- măsurile luate la bord

Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn

din acea ţară despre punerea pe uscat

Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere

Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea

de pe uscat

Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe

uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)

Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo

11

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

CAPITOLUL 2

METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII

Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale

(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele

bordului

Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin

mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului

Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate

porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă

Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei

puneri pe uscat

Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se

meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului

navei

Sprijinirea navei

Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA

sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari

Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje

ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu

greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un

braţ prova şi unul pupa

Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri

botate la capătul de la bord

După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari

Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus

acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente

12

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE

APĂ

Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate

icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi

icircn jurnalul de bord

Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi

evitată de alte nave

După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru

determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la

provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta

icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma

este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund

Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă

arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută

urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei

calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P

calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R

calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc

K = coeficient f real

- argilă subţire - 018 - 022

- argilă moale - 023 - 030

- argilă nisip - 030 - 032

- nisip mărunt - 035 - 038

- pietriş - 038 - 042

- lespede - 030 - 042

- piatră brută - 042 - 050

Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să

Rc gt R

13

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare

Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul

ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini

Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale

care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA

IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii

alternative icircnainte şi icircnapoi

Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă

nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde

Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă

Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor

navei

Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă

de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-

au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă

instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc

ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu

ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre

să fie icircmperecheate

Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii

pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea

remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată

mai amplu

Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea

navei printr-o schimbare de asietă

Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei

Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau

pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei

manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la

distanţă mai mare

Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri

necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi

distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei

schimbare de pescaj = ( P D ) M

14

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

unde

M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru

icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei

Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc

O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau

compartimentele goale

Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul

adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de

combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente

Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor

Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un

bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda

maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală

Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela

de a face loc navei

Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la

navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct

mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte

Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe

uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula

C = ( P l ) M

unde

C = mărimea bandei icircn grade

P = greutatea ce se deplasează ( tone )

l = distanţa de deplasare (metri )

M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad

Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă

marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de

curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele

15

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ

Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au

provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele

bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se

face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă

cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii

remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale

Asigurarea navei

Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului

sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine

a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului

Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din

provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -

400 Kg

De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea

deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii

De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale

aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul

Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe

portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea

ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă

de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului

Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi

totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului

Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei

se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor

Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare

16

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia

icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie

să se afle ancora

După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia

la bord ancora care trebuie fundarisită

Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava

pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora

După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte

manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să

poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)

Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o

ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l

icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop

să micşoreze efortul

La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să

stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă

Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la

babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se

fundariseşte ancora la solicitarea lanţului

Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă

care să se rupă fără ca sărma să se fileze

Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau

icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri

Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este

bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate

deschiderile din acel bord

Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă

cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi

Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin

pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor

compartimente

Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele

precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se

poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor

17

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Sondarea şi studiul mareei

Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor

Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu

ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din

jumătate icircn jumătate de oră

Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia

sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor

favorabile de scoatere de pe uscat

Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil

Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele

de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată

Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului

Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la

provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă

Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru

deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate

Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri

pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri

Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la

presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ

frecarea

Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului

datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat

Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat

După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de

pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt

remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă

pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne

18

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn

vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea

găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc

Debarcarea greutăţilor

Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a

uşura astfel nava

Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd

pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se

gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi

Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare

Greutăţile ce se pot debarca sunt

1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se

debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat

2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile

sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte

congelat etc

3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul

diferitelor instalaţii şi aparate

La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale

navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite

Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea

greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă

Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre

provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire

19

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli

Debarcarea de

greutăţi din sau

dintre părţile

Efectul asupra

Pescajul pupa Pescajul prova

I Se micşorează Se nareste

I si II Se micşorează Nu se schimbă

II Se micşorează Se micşorează puţin

I si III (centrul

de greutate)

Se micşorează cu

cantităţi egale

III Se micşorează puţin Se micşorează

III si IV Nu se schimbă Se micşorează

IV Se mareşte Se micşorează

Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un

registru special

Scoaterea de pe uscat

Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi

comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra

lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se

ducă efortul

Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului

mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă

După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este

necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu

ajutorul cabestanului

Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment

Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul

navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice

pericol de acest gen să poată manevra liber

20

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova

spre nava pusă spre uscat

Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă

pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă

Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile

grave se dau două remorci

Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare

obişnuită

Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de

lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate

La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava

Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci

cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd

şi cabestanul icircn marş

Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate

fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul

aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de

remorcă

Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se

elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele

Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a

da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu

bărcile sau cu un remorcher

Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund

Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave

continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a

fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil

Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)

Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola

urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele

Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor

bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea

21

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a

inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două

ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea

maşinilor icircnapoi

Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la

provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin

curentul elicelor

Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la

pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş

Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte

icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc

navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi

Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile

avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta

ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat

24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT

După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă

ce i se asigură flotabilitatea

Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port

apărat de acţiunea vacircntului curentului

Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei

astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja

astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite

rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare

poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri

De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau

salandrelor

Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar

umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari

şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de

repede apa din cilindri

22

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea

apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava

avariată

După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate

manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari

Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale

observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn

saloanele cu cilindri de sprijin

viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul

a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei

remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova

deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri

a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă

imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe

puternice care să pompeze tot timpul

23

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

31 TIPURI DE ERORI UMANE

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori

latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn

timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp

pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident

O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent

sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile

bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă

dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa

familiarităţii cu acea problemă

Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart

erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate

erori prin omitere şi erori de comitere

O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că

există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă

Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar

alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea

comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel

mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie

problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis

sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O

eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o

etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn

mod incorect

24

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane

32 Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de

echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn

echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn

acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi

scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de

acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă

asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea

separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg

25

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă

33 Procesul de producere a erorilor

Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face

eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe

icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate

informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această

informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare

nepotrivită pentru o anumită situaţie

Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe

indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi

de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente

34 Procesul de recuperare a greşelilor

Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare

indicare şi corectare

1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei

rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe

aceste erori vor fi executate

26

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la

cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O

eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate

pe aceste erori sunt posibile

3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi

membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se

răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece

neverificate

35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări

Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr

de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-

a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu

navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau

bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)

Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)

factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)

Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele

Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu

situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost

aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn

port (vezi tabelul 17)

Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut

aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat

una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)

cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate

de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei

ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele

dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative

27

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Numărul total de

eşuări şi coliziuni

Eşuările şi coliziunile icircn care

oboseala este percepută a fi cauza

Sistemul icircn două ture

Sistemul icircn trei ture

Diferenţe de schimburi icircn funcţie

de munca pe mare sau icircn port

Sistem de ture necunoscut

13

15

3

12

5

2

-

6

Total 43 13

Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor

Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa

unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de

cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste

cazuri

Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost

1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului

2 manevra necorespunzătoare la punte

3 veghea vizuală necorespunzătoare

4 navigaţia necorespunzătoare

5 comunicarea insuficientă cu alte nave

6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă

Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste

cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn

icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare

icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul

iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot

36 Eroarea Umană modele şi management

Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea

sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia

28

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice

importante cu privire la riscul mereu prezent

Abordarea personală

Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor

nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente

fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca

provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie

lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate

icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ

campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare

ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile

ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii

au numit ipoteza lumească

Abordarea sistematică

Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de

aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu

cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea

includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile

se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile

icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile

icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema

principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire

Evaluarea abordării personale

Abordarea personală rămacircne tradiţia dominantă icircn medicină şi icircn altele Icircnvinovăţirea indivizilor

oferă mai multe satisfacţii decacirct ţintirea instituţiilor Oamenii sunt văzuţi ca agenţi capabili de a

alege icircntre moduri sigure şi nesigure de a acţiona Dacă ceva merge prost pare evident ca un

individ (sau grup de indivizi) trebuie să fie responsabil Icircncercacircnd pe cacirct posibil distanţarea

acţiunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituţională este clar icircn interesul

managerilor

29

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului

medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor

instituţii sanitare mai sigure

Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn

domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere

90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient

al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a

greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici

o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al

conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să

posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele

dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure

O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale

erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale

erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni

sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al

doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente

Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea

unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea

provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general

Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică

Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme

bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control

etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja

potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni

Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă

ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu

se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte

negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca

traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime

30

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem

Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi

penetrate de o traiectorie accident

Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate

evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori

Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau

sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale

procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor

de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis

succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice

Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au

identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele

asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului

Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii

luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la

nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest

gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte

adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea

timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea

găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale

deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash

pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile

active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de

eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi

31

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui

fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv

bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii

lucreazărdquo

Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una

icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi

secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu

prezente

37 Managementul erorilor

Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de

dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două

componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn

icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica

efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de

management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării

sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa

sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg

Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai

puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un

sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele

operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele

Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline

Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite

variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de

altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor

la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului

Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin

ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar

atenţia asupra lor

32

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn

maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de

urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical

Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din

organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare

tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de

activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să

adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele

icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente

Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este

preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc

personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi

icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă

reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului

Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică

Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei

Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă

icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti

Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor

izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a

icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la

evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori

avansaţi de rezistenţă a sistemului

38 Problemele factorilor umani icircn industria navală

Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria

navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn

care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor

umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea

icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a

radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi

pentru a preveni accidentele

33

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii

diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice

navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele

navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre

prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări

Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre

nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile

majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai

bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave

Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire

Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost

responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa

cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum

funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze

eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau

dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse

Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra

accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării

propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje

sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă

diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O

combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de

alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă

Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord

Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la

interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost

citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea

este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un

echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului

icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor

industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria

maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol

următor

34

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor

informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe

memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi

cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi

incorectă ducacircnd la erori de navigaţie

Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o

varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi

operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este

disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie

includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a

respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port

Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba

icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa

sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba

icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor

Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi

ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea

navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de

mediu suntem supuşi riscului mare de accidente

39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă

Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului

maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)

dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de

siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate

Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea

factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor

organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare

Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii

organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor

operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte

abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte

abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica

35

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie

icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară

pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului

Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior

Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii

de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice

Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de

siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări

şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de

siguranţă a sistemului

Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie

semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor

devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite

analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către

cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este

alocată

Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale

accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria

maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură

detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele

tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim

aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra

sistemelor de siguranţă icircn general

Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor

importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie

este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile

despre accidentele majore sunt foarte puţine

Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari

unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in

general riscante

Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu

privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de

prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni

bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii

cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor

accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi

consecinţelorrdquo

CAPITOLUL 4

EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ

37

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce

folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime

- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate

icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi

- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi

pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn

bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state

recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei

41 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru

managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională

Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să

analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea

pot fi evidenţiate printre altele

- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională

- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF

- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL

- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale

Sandia

Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă

1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem

2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident

3 Estimarea consecinţelor accidentului

4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip

38

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri

de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile

eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă

42 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea

accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a

icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie

pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării

factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident

Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime

- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor

- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării

performanţei umane şi

- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor

dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident

Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci

mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici

Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd

icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea

cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele

Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri

de modele de accidente

- modelele de accident secvenţial

- modelele de accident epidemiologic şi

- modelele de accident sistematic

Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă

directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt

erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili

sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie

deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi

39

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn

cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn

Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre

factorii umani drept cauză a accidentelor maritime

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori

- analiza barierelor

- analiza schimbării şi

- analiza cauzelor de bază

Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea

ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de

criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de

integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for

Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi

folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani

- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi

- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare

- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de

500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu

regulamentele IMO

Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru

realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa

acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor

şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a

aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie

43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani

Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem

un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn

accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident

implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi

40

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile

calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash

derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină

printre altele

Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor

puncte

1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp

poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod

comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări

2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor

maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai

adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de

calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit

prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e

clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită

situaţie

3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie

legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate

Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste

taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă

Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca

pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie

este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a

mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul

icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a

metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o

pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă

Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn

totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi

politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi

experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane

41

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii

maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari

impedimente icircn calea progresului industriei maritime internaţionale

42

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

CAPITOLUL 5

STUDII DE CAZ

51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo

Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio

Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost

spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare

După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine

Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis

să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior

cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie

care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton

Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul

prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi

senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici

cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră

rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era

distras de folosirea telefonului mobil al navei

bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri

Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat

Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei

şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia

comandantului de la responsabilităţile primordiale

Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd

un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare

Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust

supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu

există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local

43

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Analiza

Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese

implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul

secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de

oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era

odihnit

Factori umani

1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere

contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă

2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava

prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd

comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă

de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot

3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la

punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau

responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar

supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a

fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei

4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn

care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie

5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de

plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn

timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora

1600 şi c) după ora 1600

44

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia

realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită

pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi

eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart

7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea

corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a

asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii

echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul

său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul

care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul

stabilit

8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp

icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai

tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd

ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie

pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei

erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a

comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau

nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că

a fost auzit de comandant

45

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash

problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca

limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei

limbi

10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni

Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu

privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect

mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca

icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare

ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele

multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste

incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri

Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat

printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare

şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile

celorlalţi

Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile

fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe

hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea

concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră

cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire

Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu

confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este

necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă

de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind

informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat

glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la

comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se

apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei

combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate

datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două

radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit

46

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule

legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă

pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi

indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn

contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată

pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să

indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona

Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola

de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru

corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and

Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la

tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această

staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de

navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar

că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile

de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de

la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi

putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava

Concluzii

- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident

- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor

important icircn acest accident

- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul

punte

- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia

de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS

- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare

a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea

adacircncimii apei

- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului

mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure

47

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub

supraveghere VTS

- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este

obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor

- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de

drumul stabilit

- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO

- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar

şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei

- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei

din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie

- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost

necorespunzătoare

52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo

La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn

insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham

Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură

chiar pe corpul navei nu a existat poluare

Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia

de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp

ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru

a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu

putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud

Factori contribuabili

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră

a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea

digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii

48

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să

nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova

fusese folosită

- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul

primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de

dig şi nu a mai fost eficace

- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare

icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a

fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a

icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului

- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn

toate aspectele muncii lui

Analiza

Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile

comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu

făcuse cart icircnainte

Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după

plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a

cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată

Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un

unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza

poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn

această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală

pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori

Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet

icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era

cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu

privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de

aşteptat

Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la

sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi

exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect

49

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii

comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă

dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn

conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest

lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat

Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul

pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a

creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de

manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va

considera potrivit

Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au

fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de

caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o

problemă

Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte

Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba

comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a

acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a

informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului

Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la

punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest

gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă

pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor

dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare

Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită

pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus

viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a

navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul

trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l

corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre

pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca

piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea

pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi

50

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de

pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani

Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor

companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente

la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era

corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa

de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general

schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar

icircnainte de eşuare nerespectarea cursului

Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una

dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din

octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un

proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi

inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn

conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală

a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică

A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri

puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au

cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau

la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate

acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie

51

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo

Concluzii

- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră

atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi

folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei

- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era

conştient de caracteristicile de manevra navei

- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei

prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte

- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig

era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes

- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig

icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o

practică

- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru

această informaţie

- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de

control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai

52

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe

icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de

capacitatea şi experienţa pilotului

- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale

procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape

ce necesitau pilot

53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea

nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136

minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora

1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la

ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii

bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei

ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de

aproximativ 8 luni

bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd

acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii

bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă

starea magaziilor nu a fost aprobată

bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor

icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la

Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat

drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m

După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către

Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit

iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903

Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi

timonierul

53

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită

manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ

13 noduri

Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era

estimat la nord de aproximativ 05 noduri

La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat

poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent

Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a

detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El

folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare

Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza

albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2

La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din

partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei

nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc

şi baliza verde numărul 2

De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele

de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13

noduri

După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către

babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ

După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau

către nord

După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea

indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade

Analiza

Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a

cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat

Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava

icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de

aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe

hartă era de 8m

54

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul

serviciului pilot

Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe

la sud

Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo

Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn

jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la

aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet

Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce

se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot

Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea

era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT

Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori

icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6

Concluzii

- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound

- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare

- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice

pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord

- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu

să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau

- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de

la intrare

- Deşi bdquoCoronisrdquo

- naviga icircn ape mici

- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă

- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave

- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi

- făcuse schimbări neplănuite ale cursului

55

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare

- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic

de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei

- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri

Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys

display system

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi

icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia

Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă

necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa

experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea

telefonului icircn timpul de muncă

Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai

deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai

bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere

atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs

planificat cu atenţie

Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi

modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn

această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria

maritimă

57

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova

BIBLIOGRAFIE

1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the

Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991

2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical

University of Athens 1999

3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of

Hazardous Materials vol 71 2000

4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo

Bucureşti 2002

5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident

investigation in the European Union ETSC Brussels

6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident

incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels

7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in

transport safety programmes ETSC Brussels

8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the

Organization Resolution A850(20) revoked 1997

9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO

Publishing London United Kingdom 2002

10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999

58

• INTRODUCERE
• CAPITOLUL 1
• PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
• 13 ConsecinŢele punerii pe uscat
• a) Avarii la navă
• b) Avarii la icircncărcătură
• c) Echipajul
• 14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
• Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
• Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
• • Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
  • Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
  • Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
  • • Efectul asupra
    • Pescajul pupa
    • Pescajul prova