Bolilla 3: tumores hiperplasicos blastomatososAcantoqueratoma

Generalidades:Hiperplasia circunscripta bien delimitada del epitelio semimucoso del labio, que presenta además una hiperqueratosis estratificada en vinculación con una acantosis de las crestas interpapilares.El corion muestra densa capa de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario que contactan con el epitelio hiperplásico.El examen citológico no permite descubrir signos de atipia celular neoplásica maligna; puedes secundariamente y con gran frecuencia transformarse en un carcinoma espinocelular invasor.Es bastante similar clínicamente al cuerno cutáneo premio clásico de la piel aunque este tiene origen en el infundíbulo pilos evasión y el acanto queratoma labial se origina en las células mal piscianas del epitelio Características clínicas Hombres adultos más bien ancianos localizado en mucosa labial en relación con radiaciones solares marino campesinos de piel muy blanca y ojos claros la Lesión suele ser única y es más bien central o para mediana. La lesión exofítica cónica con base amplia y punta cornificada pero truncada; su base no está infiltrada no duele las la semi mucosa del labio suele tener queratosis solares o una queilitis exfoliativa de causa actínica Es una lesión pre neoplásica en dos o tres meses se transforma en un epitelioma espinocelular histología hiperqueratosis estratificada para y orto queratotica y una acantosis de células malpigianas cuando aparece la transformación carcinomatosa ser en mitosis atípicas y cordones irregulares que infiltran el corion diagnóstico diferencial con queratosis solares (le falta el cuerpo del acanto queratoma) las verrugas vulgares son de superficie digitada repítelo más espino celulares infiltran en labio cuando se infiltra aparece un borde elevado Etiopatogenia: es una queratosis solar Tratamiento deberá eliminarse la lesión por su posible transformación Pronóstico tumor benigno son factibles las recidivas

Adenomas bucales : Son de origen glandular salival o sebáceo. El adenoma sebáceo es excepcional. Se supone que se originaría en los puntos de fordyce Los adenomas salivales de la mucosa bucal no son frecuentes. Se localizan en el paladar, especialmente en su mitad posterior y con menor incidencia en la mucosa de labios y yugal. Se ve en cualquier edad sexo o raza. Clasificación:Los adenomas monomorfo están constituidos únicamente por células epiteliales que conservan su aspecto glandular típico; pueden ser tubulares (forman tubos), quísticos o sólidos (de aspecto macizo). Los tubulares pueden estar constituidos por las células de los conductos que son llamados adenomas ductales; por las células secretoras del alvéolo, como el llamado adenoma secretarte. Los quísticos, las células constituyen la pared de grandes cavidades. Existen adenomas con pocas luces glandulares (sólidos por excelencia). El mioepitelioma, forma napas donde las células mioepiteliales constituyen el elemento celular fundamental. El adenoma de células basales está constituido por las células basales de la porción ductal de las glándulas salivales.

El oncocitoma, toma es un adenoma raro. El elemento que lo constituye es el oncocito. En el fibroadenoma, hay gran proliferación conectiva. Adenoma pleomorfo: semejan una mezcla de tejido epitelial y conectivo. Los adenomas salivales pueden existir formas transicionales: podemos encontrar adenoma sólidos pero que en sectores pueden ser quísticos o papiliferos; y adenomas no secretantes que en algún sector tienen granulaciones secretoras.

Adenoma quísticoSe localiza en hombres. Edades: van de la segunda hasta la séptima década de vida.Se localiza en paladar blando o el arco amigdalino. Puede hacerlo en paladar duro, mucosa, yugal, parte posterior de la lengua y piso de boca. Se presenta como una lesión nodular, que levante la mucosa sin modificarla mayormente; no duele. Tiene consistencia quística. El tamaño es variable: entre 1 y 5 centímetros. Trae dificultades para hablar comer y deglutir. Histología: el tumor no presenta conexión con el epitelio de cubierta. En el corion se observa una lesión quística con prolongaciones papilares. Dentro de la cavidad, las prolongaciones papiliferas en dedo de guante tienen una doble fila de células epiteliales.Es de crecimiento expansivo y tiende a estar delimitado por una condensación conectiva capsular. Al lado del tumor se observan glándulas salivales menores que sugieren ser la génesis de tal estructura.Diagnóstico: se confunden clínicamente con mucoceles o fibromas. La histología es clara. El pronóstico es bueno. No da metástasis. La extirpación quirúrgica bien realizada es suficiente para su control.

Oncocitoma

Es de rara incidencia. Se da frecuentemente en la glándula parótida. El oncocito, es una célula epitelial, caracterizado por su gran tamaño. Probablemente proviene de una transformación de células ductales.Manifestaciones clínicas: las mujeres son más afectadas en la década de los 60 años. El paladar parece el sitio de mayor incidencia. Los tumores pueden ser únicos o múltiples.Característica: tumor duro redondeado ovoide bien delimitado y movible, con coloración rojo azulada; son indoloros. Su tamaño es de 2 a 5 centímetros.Histológicamente es un tumor capsulado y sólido. Al corte dividido en lóbulos por delgados tabiques conectivos. Puede ser sólido, tubular o formar cordones anastomosados, rodeado por un estroma vascularizado.Diagnóstico: clínicamente puede confundirse con el adenoma pleomorfo y otros blastomas benignos; solo la histología puede diferenciarlos.Tratamiento: excision quirúrgica. De buen pronóstico.

Mioepitelioma

Las células mioepiteliales son elementos que recubren los epitelios de los acinos y conductos excretores, de forma fusiforme y estrellada. Tienen función muscular. Manifestaciones clínicas: se ve en cualquier edad y sexo. Frecuente en la glándula parótida y paladar. Tiene apariencia de un adenoma pleomorfo con tamaño y aspecto uniforme y algunas telangiectasias en su superficie. Macroscópicamente es encapsulado y sólidos, de forma esférica, de crecimiento expansivo: rechaza los tejidos vecinos, rodeándose de una

cápsula conectiva. Se observa en el corion sectores con luces glandulares cuyo epitelio tiene células mioepiteliales.Diagnóstico: clínicamente se confunde con el adenoma pleomorfo. Histopatológicamente hay que diferenciarlos del plasmocitoma y adenoma pleomorfo. Tratamiento: quirúrgico.

Adenoma pleomorfo más frecuente en glandulas salivales mayores y menores. Histológicamente: se mezclan elementos de naturales epitelial y con sectores de apariencia conectiva (mezcla casi siempre aparente ya que estos aspectos son generalmente seguro conectivos consecuencia de una metaplasia epitelial). Edad: predomina en la quinta década.Sexo: mujeres.Localización: en cualquier sitio donde se encuentren glándula salival e incluso donde existen en forma ectópica. En boca, paladar duro, en el medio del maxilar; luego los labios en el superior, y también mucosa yugal.Manifestaciones clínicas: tumores submucosos que levantan la mucosa generalmente del paladar y presentan aspecto tumoral hemisférico lobulado de uno o dos centímetros de diámetro. Tienen por lo general un ancho cuello y son de poca altura. La mucosa que lo cubre es normal corrientemente no se adhiere al tumor. Se deslizan sobre los planos profundos salvo los del paladar que son fijos. Consistencia variable, firmes y hasta duro. Pueden ser blandos dependiendo de la estructura histológica condroide o mixoide. Clínicamente: Se erosionan o ulceran por traumatismo de la masticación. Comprimen y llegan a erosionar la superficie osea si asientan sobre huesos planos. Producen disfagia o disfonia si se ubican en la parte más posterior. En labios se presenta como un nodulo elevado que recuerda un mucocele o un fibroma. En la mucosa yugal son nódulos esféricos moviles no adherentes a plano superficial y profundo. Evolucionan lentamente.Histológicamente: dos tipos de tejido se ven en el tumor: epitelial y mesenquimal: la parte epitelial está integrada por: A) masas o cordones células poliédricas con citoplasma basófilo y núcleos ovoide. B) tubo glandulares de epitelio cuboide. C) células fusiformes. Algunos tumores tienen oncocitos.

No hay signos citológicos de atipicidad. El estroma de estos tumores puede mostrar números en imágenes diferentes en algunos se puede observar tejido conectivo en otros tejido hialino y areas que muestren degeneración mixomatosa gran tendencia recidivante la cápsula del tumor es extremadamente fina en algunos lugares y pobremente definida particularmente en las glándulas menores diagnóstico en el paladar duro el tumor es central algo lateralizado y se percibe como una eminencia en vigo voinea con cuello ancho recubierto por mucosa de ordinario normal raras veces erosionada estas esta se desliza sobre el tumor es duro no duele suele tener de uno a dos centímetros de diámetro en labios y mucosa yugal se presenta como un tumor bastante delimitado que levanta la mucosa sin modificarla es de consistencia remitente de uno a dos centímetros de diámetro indoloro y no adherido a los planos profundo en la lengua el tumor se ve más en el borde generalmente hemisférico y no tiene cuello levanta la mucosa que lo recubre es duro y no duele tratamiento extirpación quirúrgica debe ser amplia con buen margen de seguridad debido su recidiva

FIBROMA:Es un Blastoma benigna raro en mucosa bucal. En el llamado fibroma periférico de partes blandas bastante común en piel, se ven nodulos pequeños de tamaño lenticular duros indoloros únicos o múltiples. La superficie cutánea no se puede plegar o separar del tumor la piel toma un color pardo obscuro (hemosiderina). Aparece en miembros inferiores.Manifestaciones clínicas del fibroma verdadero bucal: - En niños y adolescentes.- Son solitario casi siempre. - Puede localizarse en labios, lengua, mucosa labial, paladar y encías. - Su forma es esferica. Si la fibrosis es intensa son de consistencia dura en cambio los más

vascularizados son más blandos y de tinte rojo. - Suelen tener pedículo. HIstopatologia:- Hay dos variedades de auténtico fibromas, la que está compuesta exclusivamente por

hiperplasia de fibroblastos y la que contiene además de fibroblastos especialmente histiocitos constituida en realidad por fibroblasto con actividad macrofagica.

El tumor no está capsulado el epitelio de cubierta puede ser normal o atrófico o bien acantotico con crestas Interpapilares alargadas. En el corion reticular profundo el tejido conectivo normal es reemplazado por una hiperplasia histio fibroblastica con formación de fibras colágenas hialinizadas con tendencia a formar verticilosDiagnóstico diferencial: los fibromas irritativos y diapneusicos (hiperplasia simples), por el sitio de implantación en relación con la causa que los producen (caries, fractura dentaria, hábito de morderse, espacio interdental)Tratamiento: extirpación quirúrgica simple.Pronóstico: bueno no recidiva

Mixoma Es un Blastoma poco frecuente ha sido descrito en tejidos blandos incluso corazón. En cabeza y cuello se encuentra el 40 por ciento de los casos; la mayoría se hayan maxilares especialmente el inferior y en la zona alveolarLocalizaciones: son múltiples y variadas. A demás de los huesos y el corazón, en piel parótidas ,faringe, laringe, órbita, retroperitoneo, mediastino, tronco, huesos largos y maxilares.En mucosa bucal son submucosos, nodulares, pediculados. La mucosa desliza sobre ellos y es sana. Son de consistencia blanda o renitente; pueden doler. Se localizan frecuentemente en mucosa yugal .

Histología: se observa un tumor firme elástico al corte aparece una superficie blanquecina y mucoide.

El corion es reemplazado por células estrelladas fusiformes, separadas por una abundante sustancia intercelular de debil tincion.El tumor puede alcanzar el músculo y en ese caso penetrarlo.Si hallaron tres tipos de células:I: de aspecto fusiforme; hay membrana basal pero incompleta:II: similar al I, pero sin membrana basal.III: estaba en la periferia del tumor; la membrana basal rodea toda la celula.Diagnostico Diferencial: Sencillo. Deben excluirse como auntenticos mixomas, si existen otros elementos celulares como condroblastos o lipoblastos. Tratmiento: excision quirúrgica cuando infiltra planos profundos: debe ser ambçplio en la extirpación. En caso contrario recidivan.

Pronostico: son benignos, pero tienen posible transformación.

Lipoma

Son casi siempre solitarios simples. Sexo: se ven en ambosedad: freciente en adultosLocalizacion: el sitio mas freciente es la mucosa yugal, después piso de boca y lengua. Los fibrolipomas se observan en el area retro molar.Etiopatogenia: se habla de un traumatismo previo a la aparición del lipoma.Manifestaciones clínicas: el tamaño del lipoma varia entre unos milímetros y 3 cm de diámetro (1cm fecuente).Son blandos y asintomáticos; pueden originar deformacion facial. Cuando están en mucosa yugal, son grandes y penetran en la capa muscular. No modifican mayormente las funciones del lenguaje y la masticación. Son submucosos, de color amarillento, que se observa a través de la transparencia de la mucosa. Suelen tener teangiectasias en su superficie; pueden ser aplanados o sésiles, o formar grandes lobulaciones pedunculadas. El fibrolipoma es una variedad del lipoma con abundante tejido conectivo ubicado entre los lobulos adiposos. Son mas duros, y pueden interferir en la masticación y fonación.Los angiolipomas tienen apariencia vascular destacable; son capsulados.Histologia: circunscripto por una capsula fibrosa. Es casi siempre submucoso y atrofia el epitelio mucoso. Se ven lobulos irregulares constituiodos por células que tienen una gran vacuola, que contiene grasas neutras. Tabiques fibrosos con vasos separan los lobulos.El tumor entero esta rodeado generalmente de una delicada cubierta conectiva.Diagnostico: sencillo por el color amarillento y consistencia blanda.En piso de boca puede confundirse con un ranula. La transiluminacion o puncion permiten diferenciarlosTratamiento: excision quirúrgica.Pronostico: Bueno; generalmente no recidivan. No se transforma en liposarcoma, ya que este es primitivamente maligno.

Miomas:Generalidades: engloba a todos los tumores de histogenia muscular. Pueden estar constituidos por fibras musculares lisas ( Leiomiomas) o estriadas (Rabdomiomas), estos son excepcionales. Abluafia los clasifica: Leiomiomas Cutaneos Benignos en:-Dermicos extragenitales (multiples o solutarios, derivados del musculo elevador del pelo)-Dermicos genitales (originados en el musculos dartoico) -Leiomioma Subcutaneo (origen en las fibras musculares lisas, incluye al angiomioma)-Leiomiomas de musculos erectores aberrantes (se originan en estructuras musculares vecinas a la piel).El angiomioma es frecuente en boca.

Leiomiomas: es frecuente en adultos jóvenes. Se localiza en base de lengua, luego en mucosa yugal y paladar, y con menor frecuencia en otros sitios. Son sésiles, pequeños de pocos milímetros; están cubiertos por mucosa normal; no se ulceran, salvo por traumatismos masticatorios. Son duros. Aveces cuando se trata de angiomiomas tienen un colo rojo violacio angiomatoide.En el paladar se caracterizan por ser circunscriptos, hemiesfericos, de medio centímetro aproximado de diámetro. Son asintomáticos.Solo por excepción pueden tener transformación maligna.Histopatología: existe 2 variedades: el vascular y el No vascular.-Vascular: presenta nódulos bien alineados, proliferación compacta de fibras musculares

que rodean luces vasculares, la luz puede contener globulos rojos o estar vacia. Las células musculares se disponen en fascículos arciformes. Las fibras elásticas desaparecen, hecho de valor para diferenciarlo de otras lesiones vasculares.-No vascular: presenta una proliferación muscular bien delimitada. Diagnostico: se confunden clínicamente con osteomas, condromas, fibromas y miomas mioblasiticos. En labio hay que diferenciarlo de mucocele.Histologia: es muy característica.tratamiento: extirpación quirúrgica completa.Pronostico: suelen recidivar, principalemten el tipo angiomatoso. Cuando existe gran numero de mitosis, es posible en algunos sitios que haya transformación maligna.

Rabdomioma Se clasifican en cardiacos (malformativos) y extracardiacos (benignos).Los rabdomiomas intrbucales se presentan como nódulo indoloro, bien circunscripto, redondeado. El color de la superficie es gris amarillento, rojo o rojo parduzco.Se ve principalmente en adultos hombres y se localizan en piso de boca, seguido por paladar blando y engua. Su consistencia es mas bien blanda. Pueden infiltrar planos profundos.Histopatologia: hay 3 tipos:I Adulto; II Fetal; III Cardiaco.Los localizados en boca son del tipo adulto.El tumor esta constituido por células ovoides con nucleos grandes y oscuros. Algunas células presentan vacualizacion y otras estriación cruzada.Las células están separadas por fibras de reticulina.El rabdomioma fetal no se localza en boca. Se manifiesta como una formación nodular constituida por una formación de fibras musculares inmaduras asociadas a células mesenquimales indeferenciadas.Diagnostico: se plantea con el Schwanoma y el mioblastoma de células granulosas, sobre todo cuando el tumor se localizxa en el dorso lingual.Los rabdomiomas son algo mas profundos y cambian el color de la superficie epitelial que es gris o rojo. La histología es la que define el diagnostico. Tratamiento: excision quirúrgica.Pronostico: benigno, y pueden recidibar si no se los extirpa en su totalidad

Condroma

Es una lesión de localización corriente intracartilaginosa o intraosea (se observa en paladar duro, procesos alveolares, laringe, cóndilo y apófisis coronoide), aunque también puede ser allado en partes blandas.Manifestaciones clínicas bucales: Sexo: ambosLocalizacion: generalmente en bordes de lengua, también paladar blando y amígdalas.Es un tumor único, elevado, de forma ovoide, con un ancho cuello o pediculo. La lesión es dura como piedra, la mucosa se conserva intacta. Por transparencia el tumor se ve de color blanco amarillento. Es asintomático.Puede asociarse a malformaciones: lengua atada y bífida, fisura palatina y fistula del labio inferior. Histologia: es un nudulo lobulado, liso, cubierto en parte por la mucosa normal.Al seccionarlo se ven nódulos translucidos, gris azulados con apariencia de cartílago.Los elementos citológicos son condrocitos, dispersos en una sustancia fundamental.

Existen variedades histológicas de condromas: hialino, fibroso, graso, mixomatoso, angiomatoso, según se observen en la sustancia fundamental.Una capsula conectiva rodea todo el tumor. Diagnostico: iferenciar del mioblastoma (la mucosa suele ser depapilada) también con adenomas pleomorfos, osteomas (se ve en la parte posterior del dorso, cerca del agujero ciego), fibromas o cálculos salivales.Tratamiento: extirpación quirúrgica.

Schwanoma

Tumor constituido por células de schwann. Tener en cuenta que el neuro fibroma es una malformación y el shwannoma es un blastoma benigno.En cabeza y cuello se localizan a lo largo de los pares craneales V, VII y VIII. Los asociados al par VII tienen como signos paralisis faciales. Los del VIII sordera. En mucosa bucal, son relativamente frecuentes.Edad: entre 20 y 30 añosSexo: ambosEtiopatogenia: los traumatismos repetidos tendrían importancia en su aparición. Características clínicas:Son tumores solitarios. Se observan frecuentemente en lengua, piso de boca, paladar blando, mucosa yugal, encías. Son submucsos. El tamaño es entre 1 a 2 cm de diámetro. Son apenas elevados, sésiles, raramente pediculados. La mucosa que recubre el tumor es normal, y se desliza sobre el tumor. Por transparencia tiene color pardusco, como si tuvieran hemosiderina o sangre, de consistencia gomoide. Suelen ser dolorosos si los traumatismos dentraios los erosionan o los ulceran. Pueden malignizarse y dar metástasis. Histología: son bien delimitados y se desarrollan en el trayecto de un nervio. Incluyen: 1) zonas solidas constituidas por empalizadas (paralelo) de células fusiformes. Tipo Antony A, separadas por fibras colagenas.2) las células y fibras colagenas están entremezcladas sin orden. Tipo Antony B. además son edematosas con areas serosas como microquistes.El nervio de origen puede ayarse en la periferia del tumor o dentro del mismo.Cuando los tumores son viejos, tienen tejido hialinizado, cavidades quísticas y grandes células alargadas.Diagnostico: diferenciar de neurofibroma solitario, tumor de Abrikossoff, neuromas de amputación (hiperplasia simple) y neuromas verdaderos (nevos).Tratamiento: extirpacion simple, evitando dañar el nervio que acompaña el tumor. Pronostico: Benigno. Su transformación es de extrema rareza.

Tumor de Abrikossoff( shwanoma de células granulosas)

Tumor frecuente en boca. Se localiza principalmente en dorso lingual, le siguen los labios, encías, mucosa yugal y piso de boca. Edad: es mas común cerca de los 40 años, pero puede aparecer en cualquier edad.Sexo: mas común en mujeres.Raza: negraManifestaciones clínicas: nodulo que levanta la mucosa, entre 1 a 3 cm. No duelen espontáneamente y raramente originan picazón. En lengua, la mucosa que recubre el tumor, se encuentra depapilada. La superficie del tumor, es mas palida que la mucosa que lo circunda; puede presentar aspecto leucoplasiforme.

Son duros, indoloros. Al palpar son adheridos a la mucosa y empalidecen. Son de lenta evolucion, y permanecen prácticamente sin modificarse. La malignizacion es excepcional.Histología: nodulo blanco o amarillento, de limites difusos. La masa tumoral esta constituida por células alargadas grandes, que contienen irregulares granulaciones basofilas (aspecto granuloso). No tiene inclusiones lipidicas. El tumor esta rodeado por fibras colagenas y fibroblastos con vasos sanguíneos. En lenga se entremezclan las células tumorales con las células musculares del órgano; el epitelio de cubierta suele ser hiperplasico, hipreacantotico y pseudoepiteliomatoso, incluso con perlas corneas (hay casos en los que no se observa)Diagnostico: las caracteisticas fundamentales son: localización en dorso de lengia, mucosa lingual sin papilas y parece engastado en la misma. Diferenciar de otros blastomas benignos (fibromas, osteomas, condromas)Tratamiento: quirúrgico. Si las excision no es completa puede haber recidivas. No es un tumor radiosensible. Pronostico: bueno, raro que malignice.

Bolilla 7: Carcinomas de los anexos de la cav oral y Carcinomas atípicos.

Carcinomas anexiales:Generalidades:- Los anexos de la mucosa bucal se forman a los 2 meses y medio de la vida intrauterina,

por un brote epitelial (germen epitelial), que luego se diferencia en germenes de gland salivales y sebáceas y en germen dentario.

- Citológicamente los carcinomas anexiales pueden imitar a las cel de los anexos de la etapa fetal (carcinomas anexiales fetales); otras veces imitan a los anexos en su etapa adulta (carcinomas glandurales adultos) y otras en una etapa intermedia (carcinomas anexiales intermedios o mixtos).

- Carcinomas de etapa fetal: 2 variedades importantes: carcinomas basocelulares y los carcinomas adenoquisticos.

- Carcinomas anexiales adultos: recuerdan los elementos celulares que constituyen el acino glandular o sus conductos. Tipos: adenocarcinoma; mucopeidermoide.

- Pueden aparecer carcinomas formados por células oxifilas u oncocitos, en sus variedad maligna (oncocitomas malignos).

Clasificación: Abulafia- Grinspan:1-Anexiales fetales:

a) De origen salival: - carcinoma adenoide quístico o cilindroma.b) Originados en restos epiteliales del otgano del esmalte dentario:

Ameloblastoma (periférico).c) De origen sebáceo: -Epiteliomas basocelulares.

2- intermediarios (mixtos o basoespinocelulares)3- anexiales adultos o maduros: De origen en gland salivales y sus conductos: 1-adenocarcinoma 2- adenocarcinoma acinico 3- Car. Mucoepidermoide 4- oncocitoma maligno 5-adenoma pleomorfo maligno 6-sialadenoma papilifero

maligno

Carcinoma adenoide quístico o cilindroma:Generalidades: - Se origina y observa en las gladulas salivales: 28-42% en glad mayores y un 58-72% en

las menores.- Son benignos en su apariencia histológica pero “es un lobo en un rebaño de ovejas”.- Pueden originar metástasis.- Recidivan con gran facilidad (aun tratados correctamente).- Son poco radiosensibles.- La muerte se produce alrededor del 50 % de los casos.- Histológicamente son células epiteliales que envuelven cicularmente un material hialino

(aspecto cilindromatoso).

Frecuencia: - 5% en parótida y entre 15 y 55% en glad menores.Sexo: predomina en hombres.Edad : mayores de 50 años.Raza: blanca.Localización: predomina en la parte posterior del paladar duro; también en cara ventral de lengua y piso de boca.

Manifestaciones clínicas:En paladar: -Se presenta como una lesión UNICA que eleva la mucosa, de forma HEMISFERICA, tamaño entre 2 y 6 cm de diámetro. Parece constituida por 2 o 3 lobulos.-se encuentra algo LATERALIZADO hacia el reborde alveolar o encia y recubierta por mucosa normal o grisasea.- se observan vasos sanguíneos a través de la mucosa o una pequeña VENA VARICOSA.- Es mas aplanado que el adenoma pleomorfo( esférico y sésil).- Circunscripto, MAL DELIMITADO en sus bordes.- Consistencia DURA pero se deja deprimir algo. En ocaciones tiene menor consistencia, esta relacionada con la cantidad de material hialino que contengas su cav quísticas.- es adherente a los planos profundos; si la mucosa esta adherida a la lesión o esta a las partes óseas es un indicio de malignidad!.- INDOLORO generalmente; cuando afectan a los troncos nerviosos vecinos pueden producirse dolores intensos. ( frecuente en parótida). Cuando existe el dolor es importante para el diagnostico diferencial con otros carcinomas que no tienen este síntoma en etapas iniciales.- Crecimiento LENTO ( a veces de años); aveces desplaza piezas dentarias y al profundizarse destruye la estructura osea donde se apoya. Puede alcanzar (infrecuente) senos paranasales, amígdalas y pared lateral de la faringe (doloroso.)-No es encapsulado en paladar, si en lengua.

Histología:-recuerda las células de los brotes epiteliales, desprendidos de la cavidad bucal en su temprana vida fetal.- constituido por lobulaciones con microcavidades adenoides tubulares que ocntienen y están rodeados por un material mucinoso.- células pequeñas y con escasa actividad mitótica.

- son tumores epiteliales diferenciados constituidos por células anexiales fetales con escaso desarrollo embriológico.-forma estructuras cilindromatosas con contenido amorfo hialino a veces hemorrágico.- a veces las células son grandes y los nucleos vesiculosos, con nucléolos prominentes (zonas anaplasicas); de mal pronostico.- además de las formas hialinas y anaplasicas, existen aspectos solidos tubulares y o cordonados.-entre las células que constituyen la pared epitelial del cilindroma y la membrana basal que las soporta existen células mioepiteliales(fusiformes, su citoplasma contienen fibrillas, producen mucina, osea que no son autenticas cel mioeptileliales auqnue se les atribuye fuerza contráctil).

Macroscópicamente: - Tumor gris, rosado, translucido y de apariencia gelatinosa. Se halla separado del epitelio

por un tejido fibroso.Evolucion: - es localmente agresivo; hay osteolisis pero sin reacción esclerosa periférica.- Puede dar metástasis regionales linfáticas y aun generalizadas: pulmnares, pleurales,

peritoneales, cerebrales y aun en hígado, riñones, etc.- Muchas de las adenopatías no se producen por embolia linfática, sino por contigüidad

de la via perineural.

Diagnostico:Tumor en paladar duro, deslizado hacia la encia, levanta la mucosa conserva su color, que lo atraviesa una vena, de aspecto bi o tri lobulado, puede estar erosionado por traumatismos masticatorios, adherido a plano profundos; y puede ocacionalmente doler.Diagnostico diferencial:

- Adenoma pleomorfo: es mas centralizado, tiene estrangulamiento de su base y no esta tan adherido a los planos profundos. No atraviesa el septum

- Carcinomas basocelulares: frecuentes en piel, no dan metástasis y no recidivan con frecuencia; son radiosensibles.

- Desde el punto de vista clínico diferenciarlo de: -mixoma( mas blando) -lipoma (blando, amarillento) - adenocarcinoma (central y pediculo ancho).- en todas la histologia facilita el reconocimiento.Tratamiento: Quirúrgico. Debe ser extirpado tan radicalmente o mas que un carcinoma espinocelular para evitar recidivas. Si es posible deben resecarse los nervios periféricos para evitar la propagación por esa via.Pronostico:Reservado. Las recidivas predismponen a la metástasis.

Epitelioma basocelular:Frecuentes en piel!.Tienen diferenciación sebácea y tendría origen en los puntos de Fordyce.

Procesos y causas predisponentes:Causas invocadas en la piel: acción solar, arsenicismo crónico. No asi en mucosa bucal (se desconoce).

Aspectos clínicos:Poca frecuencia en boca, se citaron casos en mucosa alveolar y gingival.Tumor único, ulcerado en su centro, lobulado, blanco o rojiso. Puede profundizarse y hacerse tenebrante e invadir el maxilar.La suelen acompañar epiteliomatosis multiple de piel y cara, y queratosis seniles cuando se presenta en boca.

Histología:Lobulaciones o cordones epiteliales cuyas células son pequeñas.En la periferia de la lobulacion las células son cilíndricas y se disponen en empalizada. Estas células están emparentadas con el germen epitelial primario que origina los anexos( en piel folículos pilosebaceos y gland sudoríparas y en boca puntos de fordyce y órganos de esmalte).En la mucosa bucal los epiteliomas basocelulares están vinculados solamente con los germenes epiteliales que dan nacimiento a las gladulas sebáceas, por ello predominan en la semimucosa del labio rica en puntos de fordyce.

Diagnostico: Difícil, ya que no se piensa en el carcinoma basocelular por su rareza. En casos de localización en la smeimucosa clínicamente se sospecha de un espinocelular.Clincamente también se lo puede confundir con un ameloblastoma periférico pero este presenta un reticuo estrellado .Tratamiento: Quirúrgico. Su excision simple con cierto margen de seguridad. En caso de invacion osea, la resección de la parte afectada es fundamental.Pronostico:Bueno, no hay casos de metástasis.

Ameloblastoma de partes blancas o periférico: Se encuentran situados en la encia inferior y parecen desarrolarse a partir de los restos de la lamina dental (ubicado en el centro de la encia). Otros nacen de la superficie epitelial de la encia.Manifestaciones clínicas:

- Predominio entre los 30 y 50 años.- Sexo: masculino.- Pacientes de raza blanca.- Localización: encia! Con mas frecuencia en la mandibula.- Tamaño entre 3mm a 2 cm. Lesión UNICA.

Histología:- Células semejantes a los ameloblastos.- Se observan islotes y cordones epiteliales con células con nucleos bien oscuros.- Entre los islotes epiteliales las fibras colagenas pueden hialinizarse y los elementos

celulares mostrar un aspecto estrellado (para diferenciarlos de los basocelulares).

Diagnostico: - Clínicamente el ameloblastoma periférico puede confundirse con un épulis

telangiectasico o de cel gigantes.- Epitelioma basocelular no presenta retículo estrelado.

Tratamiento: Excisión simple.Pronostico:

Bueno. No recidivan si se los saca en su totalidad.

Carcinomas intermediarios:

Semejantes a los carcinomas basoceluares pero se ulceran con mayor frecuencia y evolucionan mas rápido.

- En las recidivas de carcinomas basocelulares suele haber metaplasia hacia carcinomas intermediarios.

- Rara tendencia a la metástasis.

Histología: - Representan células con mayor maduración embriológica que la de los carcinomas

basocelulares y con tendencia a acercarse al polo de maduración de los espinocelulares.Tratamiento:Quirugico (electrocoaugulacion o criocirugía). No se debe efectuar vaciamiento profiláctico.

Adenocarcinomas: Se originan por transformación maligna de los trayectos tubuloacinosos de las glándulas salivales.Manifestaciones clínicas:- Se presenta en edades avanzadas.- Localización: paladar duro (49%), mucosa yugal, base de lengua, piso de boca,mucosa

alveolar, labios, etc.- Tumor que eleva la mucosa, de forma OVAL o redonda.- Superficie LOBULADA, cubierto por mucosa palida o sana.- Puede ulcerarseel centro de la lesión por traumatismo.- Posee un CUELLO o extrangulacion en su base.- Palpación: DUREZA ELASTICA.- No duele.- Si se encuentra en paladar se adhiere al periostio.Histología:- Tumor multifocal constituido por varias lobulaciones, separas por denso tejido colágeno.- Existen tubos, cordones, acinos e islotes de epitelio glandular anaplasico pero con luz en

su interior.- Presenta variedades diferenciadas con formación de tubulos o variedades

indiferenciadas en las que los tubulos se transforman en cordones infiltrantes.- Los adenocarcinomas quísticos: hay proyecciones alargadas de células tumorales como

dedos en el interior de la cavidad quística.- En los adenocarcinomas acinicos: compuesto de de proporciones variables de células

acinicas, en su mayor parte del tipo seroso, de células ductales y células vacuoladas inespecíficas.

Evolución: De crecimiento lento. Puede (excepcionalmente) invadir hueso y movilizar las piezas dentarias.Las metástasis son comunes en ganglios regionales y pueden existir a distancia cuando hay invasión de los vasos sanguíneos.Diagnostico diferencial:- Absesos de paladar (relacionado con elemento dentario).- Carcinoma adenoide quístico: aplanado, lateralizado, es mas blando y sus limites no son

bien definidos.

- Tumor mucoepidermoide: tumor redondeado ¿?- Puede haber confucion clínica con tumor mixto y solo la histopatología los diferenciara.

Tratamiento:Quirúrgico. No es radiosensible.

Pronostico:Es el carcinoma de peor pronostico. Fallece por lo general el 50 % de los pacientes.

Tumor mucoepidermoide:Se originan en la pared del conducto excertor de las glándulas salivales mayores y menores( mas cercano a los acinos).En las mayores la mas afectada es la gald parótida. Es el carcinoma mas común de los carcinomas glandulares localizados en el interior de la boca.El carcinoma simula anexos adultos, crece en profundidad y forma cordones.Puede ser de alta o baja malignidad. Cuando nacen en la sglandulas menores por lo general son mas agresivos. Sin embargo según Grinspan debe considerárselo siempre como un carcinoma.Frecuencia: El 25% se observa en el interior de la boca.La mayora de los pacientes son adultos jóvenes menores de 40 años. Sin embargo hay casos en niños y adolescentes.Cuando se da en mujeres suele ser mayor el grado de malignidad.Localización:

- Paladar sitio de mayor incidencia(41%), mucosa yugal (14%), encia, lengua, espacio retromolar y piso de boca.

- También puede localizarse (además de las glándulas mayores) en glándulas mucosas del aparato respiratorio, digestivo, genitales y anales.

Manifestaciones clínicas:- Tumor de tendencia ULCEROSA o ulcerovegentante.- Otras formas: aspecto erosivo, papilomatoso y aspecto de placa infiltrada (variabilidad

clínica).- Suelen tener color AZULADO O AMARILLENTO.- Generalmente INDOLORO. Los que se hayan en mandibula dan parestesias y provocan

una tumefacción osea visible de color azulado de carácter quístico y rx una destrucción de la estructura del hueso de aspecto multilocular.

- Las formas agresivas dan metástasis ganglionares en el cuello y en forma generalizada.Histología:- Cordones de células ESPINOSAS, sembradas de tanto en tanto por células aisladas o

islotes de células MUCINOSAS con citoplasma con vacuolas.- Aspectos variables: - células glandulares que forman tubos -nidos de células epidermoides -celulas intermedias (ovales de nucleo grandey citoplasma palido).Revisten cavidades microquisticas pero predominan los islotes epiteliales solidos.- Se trata de un tumor anexial con una doble diferenciación: en sentido glandular o

queratinocitica.- Pueden verse globos corneos o imágenes quísticas.- Las mitosis y atipias son raras.- El liquido mucoso del tumor puede derramarse en el corion, provocando una reacción

inflamatoria intersticial.- El estroma presenta discreta fibrosis con infiltrados linfoplasmocitarios.

Son de mayor malignidad: - tumores mucoepidermoides con predominio de células epidermoides.

-Ausencia o rareza de tubos o aspectos papilares. - células secretoras y no excretoras. - falta de inflamación del estroma. - invacion linfática perineural.Para Micheu, la benignidad o malignidad la da el estroma. Cuando hay abundantes linfocitos, plasmocitos y mastocitos se trata de una forma mas benigna.Evolución:

- Agresivos si se adhieren a planos profundos y duelen.- Crepy los clasifica en:- baja malignidad no dan metástasis

-mediana malignidad, no dan metástasis. - alta mailgnidad dan metástasis regionales y a distancia.

- tumor recidivante si la exceresis es insuficiente.

Diagnostico:Difícil por la variabilidad de su aspecto.Diferenciar con: tumor mixto, adenocarcinoma, adenoide quístico: son hemiesfericos y están recubiertos por mucosa sana.Difícil de diferenciar con pailomatosis oral florida en paladar.En labios se puede confundir con un mucocele.El tumor mucoepidermoide es RADIOSENSIBLE.Tratamiento: Quirugico con margen de seguridad, algunos autores agregan radiaciones si son malignos. No se afectuan vaciamientos ganglionares.Pronostico:Bueno, los de bajo y mediano grado de malignidad. Los de las galndulas salivales menores son de peor pronostico que los de las mayores.Pueden producir metástasis en ganglios linfáticos generalización de pulmones, huesos y encéfalo.

Adenoma pleomorfo maligno:Son inicialmente malignos, no nacen sobre los adenomas pleomorfo benigno.Manifestaciones clínicas:

- Lesiones lobuladas con esbozo de cuello, duras.- Su trasnformacion maligna es de difícil determinación.Histología:- Sectores epitelioles tubulosos o reticulares, sembrados de microcavidades asociadas a

estructuras mixoides o condroides con caracteres neoplasicos malignos ( nucleos hipertróficos e hipercromaticos).

- Pueden adquirir caracteres infiltrativos desapareciendo la capsula fibrosa periférica.Tratamiento:Extirpación quirúrgica.Pronostico:Bueno. Pueden producirse recidivas locales. Las metástasis son excepcionales.

Oncocitoma maligno:Los oncocitos pueden aparecer en los tumores como células aisladas o formar parte sustancial del tumor (oncocintoma).

Los oncocitos no se observan en las glándulas salivales normales. Se constituyen por metaplasia de elementos celulares de las glándulas y pueden dar los tumores benignos o malignos.Un caso de oncocitoma fue un tumor saliente, ulcerado en paladar. Histológicamente: células con granulos eosinofilos que se disponían en ltas columnas y formaban luces glandulares.Tratamiento: extirpación quirugica.

Carcinomas atípicos:Papilomatosis oral florida

Generalidades:- Frecuencia: lesión de alta incidencia (12,8%)en relación con otros tipos de carcinomas

bucales (grinspan).- Edad: adultos, con predominio entre 55 y 65 años.- Sexo: Predomina en hombres 87%.- Raza: blanca. Relación de 5 personas negras sobre 100 blancas.- Localizaciones: puede desarrollarse en piel o mucosas que tengan un epitelio

estratificado plano cilindro estratificado o pseudo estratificado por metaplasia.- En mucosa bucal se localiza en mucosa yugal en zona retrocomisural, seguida por la

encia y mucosa alveolar, semimucosa labial y con menor frecuencia, paladar, piso de boca y la lengua.

- Otras localizaciones: vulva, ano, narizm piel, mejilla,rodilla.- Numero de lesiones: Lesion UNICA.

Etiopatogenia:- Fumadores y masticadores de tabaco, betel o afectos al rapé.- Irritación dental, sífilis, hipovitaminosis A y sepsis bucal.- Lesiones previas.

Lesiones previas:1- Leucoplasia: la POF se ve frecuentemente en fumadores y masticadores de tabaco y

betel que frecuentemente producen leucoplasia.2- Liquen plano.3- Candidiasis crónica: esta puede transformarse en una POF, especialmente si es

retrocomisural. También muchas POF se infectan con candida en su superficie.4- Lupus eritematoso crónico. En labio.5- Queilitis abrasiva.6- UTC

Manifestaciones clínicas:- No generan dolores muy intensos en sus comienzos. Pueden existir mafiestaciones de

algias, otalgias y dolor a la amsticacion.- Formas iniciales:

Aspecto de placa blanca, leucoplasiforme pero translucida HUMEDA(leucoedema). Sobre base eritematosa.

Punteado planco sobre base roja. Con menor frecuencia, lesiones erosivas o ulceradas en labios.

- Formas desarrolladas: (manifestaciones objetivas). Lesiones vegentantes, blancas tipo repollito de brusela, en coliflor,

circunscriptas insinuando un cuello en su base. Tamaño de 1,5 a 2 cm. A veces la superficie puede ser verrugosa y en otras granulomatosas.

- La consistencia al principio blanda o gomide; mas raramente es una dureza fibrosa o carcinomatosa.

- Base no suele ser infiltrada, salvo en lesiones avanzadas. Sangran algo al contacto.- En la semimucosa labial puede aparecer con el aspecto de un cuerno cuataneo.- Formas avanzadas:

Pueden adquirir grandes dimensiones. Grandes vegetaciones o verrugosidades que presentan a veces

perdidas de sustancia con orificios cutáneos de salida, constituyendo fistulas cutáneas.

Al avanzar la lesión destruye tejidos vecinos y puede fistulizar la piel, donde también se ven lesiones vegetantes o necróticas.

- Crecimiento: en una primera etapa la lesión se extiende mas en superficie y en una segunda etapa se extiende e superficie y profundidad. Este mecanismo de crecimiento se realiza por empuje( destrucción mecánica) y NO por infiltración.

Histología: Clasificación de Abulafia:Tipo I A:- Epitelio con acantosis cpn crestas interpapilares hipertróficas. En las partes mas

profundas de estas crestas puede haber aspectos bulbosos.- Papilas conectivas conectivas alargadas y empujan el epitelio sobre el nivel normal

(aspecto verrugoso).- Epitelio cubierto con discreta paraqueratosis; otras veces sin cornificacion; y otras con

cornificacion ortoqueratotica.- Las células mas superficiales del epitelio muestran intenso leucoedema(edema

intracelular) que muestra a las células como “vacias”.- En los sectores inferiores del epitelio muetra una estratificación de la capa basal(varias

capas) y espongiosis difusa (edema intercelular).- Mitosis típicas.- En el corion las papilas son edematosas, en ocaciones con multiples divisiones a nivel de

sus vértices (disposición de candelabro). Que da a la unión epitelio-corion una configuración festoneada.

- Capilares papilares dilatados.- Corion con infiltado inflamatorio, muchos plasmocitos. - Lesión benigna.Tipo I B:- Lesiones tienden a fistulizarse.- Porción epitelial superior tiene paraqueratosis y leucoedema, se necrosa.- Las depresiones en forma de dedo de guante invaden y penetran mecánicamente en los

tejidos subcutáneos o submucosos. Además emiten crestas secunadrias y terciarias.- Las depresiones epiteliales pueden fusionarse ne profundidad y determinar la

eliminación de grandes sectores superficiales y producir perdidas de sustancias.- Puede mostrar (escasamnete) mitosis atípicas.Tipo II:- Lesiones de tipo I A y B.- Nucleos hipercromaticos, nucléolos hipertróficos y hasta mitosis atípicas.- Displasia epitelial (in situ)Tipo III: - Cordones infiltrantes que conservan la capa basal normal.

+ Los tipos II y III pueden aparecer inicialmente, pero otras veces son transformaciones del tipo IA/B, en especial después de recidivas.

Evolución: 10% puede porducir transformación a un epitelioma espinocelular clásico.La POF no da metástasis generalizadas aun trattandose de un tipo III.Grinspan cree que es un carcinoma desde su iniciación, por su evolución agresiva y destructiva, aunque no se pueda demostar hitologicamente en los tipo IA/B.Diagnostico: Cuando se ve en la mucosa bucal de un adulto, una o varias lesiones con aspecto de epitelioma espinocelular, pero con un brillo especial y una superficie casi humeda y el procesos lleva largo tiempo sin dar metástasis se puede pensar en una POF.Diagnostico diferencial:1- Candidiasis hiperplasica: realizar la prueba terapéutica. Los hongos se ven con claridad si

se realiza coloración con PAS. Tener en cuenta que a veces la POF se complica con candida.

2- Epitelioma espinocelular: lesión seca. Crecimiento de cordones invasores infiltrantes sin los caracteres de una POF.

3- Verrugas vulgares y condilomas acuminados: papilomatosis y las papilas convergen hacia un eje en común!(condiloma) Y hay degeneración cavitaria de la capa granulosa(v. vulgares). No hay reacción inflamatoria del corion.

4- Leucoplasia: no es translucida, es seca.5- Hiperplasia papilar de origen protético: la mucosa q las recubre es lisa y palida.6- Sífilis secundaria: lesiones circunscriptas en forma de arcos de círculos con surcos que

penetran en el interior de la misma.7- Papiloma: lesiones que sobresalen de la mucosa en forma de dedo de guante

(diapneusico). Origen multiple. Es una lesión conectiva con o sin escapasa modificaciones epiteliales.

8- Osteomielitis de los maxilares: se puede pensar que la lesión corresponde a una osteomielitis de maxilar que fistulizo en la boca. No daría la lesión mucosa que caracteriza a la POF.

9- Liquen plano queratotico: existen otras lesiones típicas de liquen en la mucosa.10- Acantoqueratoma: se localiza en la semimucosa del labio. Se diferencia con la histología.11- Sindorme de Codwen: hamartomas multiples y lesiones buacles semejantes a nevos

epiteliales localizados. Estos se asocian a: facies adenoides, hipoplasia mandibular, lengua escrotal.

12- Hipoplasia dérmica focal: lesiones vegentantes papilomatosas. Asocidas a placas de atrofia en la piel, pigmentaciones cutáneas, alteraciones en faneras. Ataca al sexo femenino y la enf es congénita.

Tratamiento:- Cirugía: amplia y profunda. No se realizan vaciamientos profilácticos( salvo en casos de

transformación anaplasica).- Terapéutica radiante- Quimioterapia: metrotexato. Reduce el tamaño del tumor, debe usarse en primera

medida. Inyección semanal de 25-50 mg durante 30 dias.Evolución: Recidivan con cierta frecuencia.Pronostico: Bueno. Alrededor del 75% de los pacientes tienen sobrevida mayor a los 5 años.

BOLILLA 8: MELANOMAS MALIGNOS DE LA CAVIDAD ORAL. LINFOMAS MALIGNOS ORALES.SARCOMAS Y TUMORES METASTASICOS DE LA CAV ORAL.

Melanoma malignos:El melanocito es una celula que contiene enzimas tirosinasa y por ello es la única celula capaz de polimerizar (unir) determinados aminoácidos y transformarlos en melanina( proteína). Se encuentra normalmente en piel y mucosas, en el globo ocular (conjuntiva, coroides e iris) y en la pia madre. Se ubica entre las células basales en proporción de 1:4 aproximadamente.- Los melanocitos pueden hiperplasiarse dentro d ela epidermis o epitelio o quedar

detenidos en la dermis o corion y constituir ( por heterotopia y aumento de su numero), los nevos melanociticos dérmicos, cutaneomucosos: intradérmico, compuesto, azul, etc.

- Pueden formar conglomerados celulares o tecas dentro de la epidermis por anomalías en su desarrollo y constituir los nevos de junción.

El melanoma es un cáncer de origen melanocitico. Los melanomas primitivos solo pueden existir en piel, mucosas, globo ocular y meninges. Un melanoma hepático es siemrpe metastasico, por ejemplo.- Pueden desarrolarse sobre piel o mucosas sanas o sobre nevos o sobre dermatosis

previas.

Clasificación anatomoclinica:Clark:

Tipo 1: lentigo maligno de Hutchinson (in situ).(nivel 1) Tipo 2: Melanoma extensivo superficial (in situ pero rápidamente invasivo).

Nivel 1 y luego 3. Tipo 3: Melanoma nodular( inicialmente infiltrante). Inicialmente 3.

Niveles de Clark: Nivel I: intraepidermico(in situ). Nivel II: alcanza la dermis papilar. Nivel III: alcanza la interfase papilar reticular(evolución severa) Nivel IV: dermis reticular ( ev. Severa) Nivel V: llega a la hipodermis o submucosa ( ev. Severa).

Grosores de Breslow:Grosor: es la longitud alcanzada por el melanoma desde la capa granulosa epidérmica a su máxima profundidad.

Menor a 0.75 mm: buen pronostico. No deben realizarse vaciamineto profiláctico.

De 0.76-1.5 mm: pronostico mas grave pero tampoco se realiza el vaciamiento profiláctico.

Mayor de 1.5 mm: mal pronostico. Realizar el vaciamiento ganglionar profiláctico. Sobrevida del 31 a 64%.

Grinspan: En base al nacimiento del melanoma (importante para el diagnostico).

Melanomas nacidos sobre nevos melanociticos: Melanoma extensivo superficialMelanoma inicialmente infiltrante (Nodular).

Melanomas nacidos sobre dermatosis previas:Sobre melanoacantoma típico (Melanoacantoma Atipico).Sobre xeroderma pigmentoso (Lentigo maligno)Sobre piel senil (lentigo maligno).

Melanomas nacidos sobre piel o mucosa sana:Lentigo malignoMelanoma extensivo superficial

Inicialmente infiltrantes: Nodular Ulcerado.

Etiopatogenia:Desconocida, pero existen factores predisponentes.Factores predisponentes:Raza: frecuente en raza blanca, sobretodo en pelirrojos. El melanmoa bucal es relativamente mas frecuente en relación a los cutáneos en las razas pigmentadas (negra-amarilla-india), y esa mayor incidencia se atribuye a la presencia, en la boca, de pigmentaciones previas.Sexo: es semjente en ambos, pero se ve mas en troco en ele hombre y en los miembros inferiores en mujeres.Edad: 40-50 años. Raro en niños.Embarazo y hormonas: el embarazo favorece la aparición de melanomas.Radiaciones solares.Traumatismos: se deben distinguir 2: el único y el repetido. El único se efectua sobre piel sana como consecuencia de quemaduras, accidentes o por arrancamiento. El repetido esta vinculado a cortes periódicos con navajas de afeitar, habitos de rascado, roces con breteles de sostenes, etc. Conviene eliminar los nevos traumatizados o aparecidos sobre quemaduras, cicatrices, etc. También eliminar los nevos de boca, genitales, plantas y palmas, que están en sitios de continuo roce y traumatismo.Depresión inmunitaria: es un motivo de gravedad y diseminación de melanomas.Virus.Genética: melanoma de tipo familiar.Factores determinantes en la aparición de melanomas:Transmicion transplacentaria e implantes: la madre con melanomas por medio de la circulación transplacentaria trasmite su cáncer al hijo en gestación.Incidencia:Constituyen solo el 1% de la totalidad de los canceres del organismo.Localización: en boca; la mas frecuente es en paladar siguiendo el reborde alveolar.Numero: La mayoría son solitarios.

Lentigo Maligno bucal:Aparece en la edad adulta o vejez (70 años promedio).

- Mancha parduzca, de variada tonalidad o constituida por múltiples manchas que se agrupan.

- Se localiza en paladar duro y mucosa gingival alveolar. Estas manchas son en ciertos lugares algo elevadas y rugosas y en ocaciones involucionan parcialmente. Permanecen asi durante meses o años; hasta que posteriormente aparece un tumor o varios, esfericos o aplanados de color negro (melanomas infiltrantes).

- En la boca en esta etapa las adenopatías metastasicas son frecuentes y la enfermadad lleva rápidamente a la muerte.

- En piel esta evolucion no es corriente ya que la lesión primitiva durante mucho tiempo no da metástasis regionales o generalizadas.

- Histológicamente: es un melanoma in situ, los melanocitos que se hiperplasian se hayan en la capa basal. Se agrupan en tecas. Los melanocitos son atípicos.

- No hay estroma de reacción.- Cuando se hace infiltrante se desarrolla el tumor melanico, se ulcera y se hace difícil

diferenciarlo de un MES o un MN. - Tienen gran agresividad( en boca) al igual que el MES.

Melanoma extensivo superficial:

- En boca la lesión es una mancha apenas elevada, con distintas tonalidades de pardo , rosadas y rojizas y aveces blanquesinas. El contorno de la mancha es irregular, pero sin islotes vecinos.

- Posee una escotadura parcial completa.- La etapa de crecimiento superficial puede durar años ates de hacerse vertical, se ve en

gente mas joven que el lentigo maligno.- Histológicamente: comienza con un nivel I (in situ), pero de inmediato se extiende y

produce estroma de reacción (II)a nivel papilar. Los melanocitos epiteliales son grandes, redondos y claros, sin dendritas.

- Los melanocitos emigran hacia los planos superficiales del epitelio. Después de un crecimiento radial o superficial de meses o años, crecen en profundidad y alcanzan los niveles III; IV y V.

- En el crecimiento radial solo entre un 5 y 10 % dan metástasis; mientras que en niveles mas profundos alcanza a tener una incidencia del 40%.

Melanoma Nodular:- Es un melanoma que nace sobre mucosa sana y a veces obre melanomas melanociticos.

Si aparece sobre mucosa sana el tumor es negro, melanico, y si lo hace sobre un nevo, este pierde rápidamente su aspecto.

- Son nódulos o tumores esféricos o hemiesfericos.- Su color puede ser variable entre negro y pardo.- Tumor blando, indoloro, sangra a veces; su tamaño es variable desde una lenteja a

varios centímetros.- No tiene base indurada.- En encía puede movilizar las piezas dentarias o adherirse a la partes profundas y destruir

el hueso cuando asienta sobre el, también puede ulcerarse.- Histologicamente: se observa una proliferación corionica profunda de células

poliédricas. El tumor es por lo general vascularizado. Los niveles llegan a ser de III, IV y V.

- Inicialmente el crecimiento es vertical. Hay proliferación “junctional” atípica epitelial.

Metástasis de los melanomas bucales: el melanoma bucal tiene elevada propensión a metastatizarse, invadiendo vías linfáticas y originando adenopatías en cuello y zonas alejadas como así metástasis viscerales particularmente pulmonares hepáticas óseas y cutáneas

Prevencion: El nevo melanocítico que aumente de volumen, se ulcere, sangre, cambie de color, duela, este en palma, plantas, genitales o boca de ser extirpado profilácticamente para evitar que eventualmente puede sufrir su transformación en melanoma.

Diagnóstico de un melanoma debe ser esencialmente clínico; la biopsia incisional puede diseminar un melanoma salvo; en casos de lentigo maligno recientes de nivel 1. En caso de duda estaría permitirá la biopsia excisional hecha por congelación en la sala de cirugía para efectuar de inmediato la extirpación quirúrgica adecuada, si se confirma el diagnóstico.

Tratamiento: es quirúrgico la lesión debe extirparse completamente con buen margen de seguridad, en superficie y profundidad; cualquiera sea su tipo anatomo clínico. En la boca, por la gravedad de los melanomas, deben efectuarse vaciamientos profilácticos y recurrir además a todo el arsenal terapéutico de los melanomas.

Los quimioterápicos antiblasticos, si bien sólo tienen acción paliativa, deben emplearse en etapas II y III del melanomay en T3 y T4.

Evolución: en casos avanzados en hueso subyacente es destruido y las piezas dentarias se movilizan y caen. Cuando existe crecimiento vertical, la metástasis regionales en la región submaxilar y en otras partes del cuello son frecuentes. El pronóstico de los melanomas en boca es mucho más grave que el de los cutaneos, y casi siempre fatal. Se prefiere 10 años de espera para considerar controlarda la enfermedad del melanoma.

Bolilla 13: Tumores odontogenicosSon aquellos que se originan y desarrollan a expensas de células constituyentes de los tejidos epiteliales y/o mesodérmicos que normalmente tienen capacidad o potencialidad formadora de dientes.Algunos tienen escaso potencial de crecimiento y una etapa terminal de madurez inactiva.Guardan una estrecha relación con las distintas etapas del desarrollo dentario. Se destacan como formaciones tisulares exuberantes ( pueden alcanzar un crecimiento y organización tal que los hace muy diferentes de los tejidos que normalmente debieron ser).La aparición de los tejidos duros es la resultante de un fenómeno de inducción.Cumplida la función, la lamina dental, el órgano del esmalte y la vaina de hertwing inician su reabsorción( rara vez se cumple totalmente), quedándolos restos dentarios de Malassez, que permanecen en un estado quiescente pero manteniaendo su potencial proliferativo, reaccionando ante irritantes conocidos (trauma, inflamación) o desconcidos.La acción de la causa tumorogenica(desconocida) es el primer movimiento para el desarrollo de los tumores odontogenicos. Todo depende del momento donde actue; si lo hace al comienzo, el resultado será un tumor de partes blandas; si actua durante la época de aparicion de los tejidos calcificdos, el tumor será total o parcialmente duro.

Clasificación inductiva: OMS 19721- Tumores SIN manifestaciones de inducción: Tumores conjuntivos.

- Mixoma - Fibroma odontogenico- Cementomas: * cementoblastoma benigno(verdadero).

Fibroma cementificante Displasiacementaria periapical Cementemo gigantiforme

2-Tumores SIN o CON minimas manifestaciones de inducción: Tumores epiteliales.-Benignos: * Ameloblastoma * Tumor odontogenico adenomatoide(adenoameloblastoma). *Tumor odontogenico calcificante (T. Pindborg). *Tumor odontogenico escamoso.-Malignos: - Ameloblastoma maligno - Carcinoma intraoseo primitivo.3-Tumores CON marcada manifestaciones de inducción: Tumores Mixtos.- Formado por tejidos blandos: Fibroma ameloblastico( benigno) y

fibrosarcoma( maligno).- Formados por tejidos blandos y calcificados en variable proporción:

Benignos:* Fibrodontoma ameloblastico. Odontoameloblastoma Dentinoma T. odontogenico de las células fantasmas

Odontoma compuesto.Malignos: Odontosarcoma ameloblastico.

Ameloblastoma:Neoplasma localmente agresivo e infiltrante, con alta capacidad recidivante, constituido por tejidos epiteliales que remendan a los hallados en el órgano del esmalte normal pero SIN llegar a formar esmalte, dado que el estroma fibroso que lo sustenta no muestra i apenas lo hace signos de inducción.Etiologia: ignorada.Patogenia: el comienzo del ameloblastoma se produce en la lamina o cresta dental (en su porción distal), brote que prolifera continuamente por un periodo no menor de 4 años después del nacimiento, en un intento para mantener su posición y compensar e crecimiento mandibular hacia adelante antes de la formación del 3 molar.Otra fuente de origen para el ameloblastoma seria la mucosa bucal, existen ameloblastomas extraoseos en directa relación con la capa basaldel epitelio bucal que a partir de reliquias gingivales de la lamina dental mantendría la capacidad odontogenetica en la vida post fetal.

Localizacion: - 80% asienta en mandibula.- Zona molar y angular de la mandíbula; donde la frecuencia de los traumatismos, la

inflamación crónica, la retención dentaria y los quistes dentigeros, serian el abono necesario para esa verdadera semilla que es la lamina dental proliferada.

- Secundariamente en sínfisis y zona de premolares- En maxilar superior a la altura del seno maxilar hacia la tuberosidad.

Clínica:- Constituyen el 1% de los tumores y quistes de los maxilares.- Edad: entre la tercera y quinta década. Con mayor frecuencia entre los 35 años.- Existe en el desarrollo y evolucion del ameloblastoma, un periodo silencioso (largo de

años), por lo que se piensa que se inicia a edades tempranas.- Raza: negra, en ralcion de 10:1.- Tamaño: variable.- Puede ser solido, quístico o mixto. Originariamente todos son solidos, considerándose la

degeneración quística como un acontecer secundario ligado a la antigüedad del tumor.- Los quistes empiezan siendo microscópicos, luego por aumento de la presión y por

confluencia se van agrandando.- Se inicia como un agrandamiento localizado, lento y en progresivo desarrollo. El hueso

se va ensanchando. En la mandibula progresa hacia ambas tablas, a las que deforma (la expacion de la tabla interna, es de valor diagnostico). Las adelgaza como una cascara fina, la perfora y se dirige hacia los tejidos blandos.

- El crecimiento se hace también hacia la región alveolar y borde inferior de maxilar.- Se palpa como un tumor duro, no desplazable, fijo.- Formas quísticas totales puede aparecer el signo de la crepitación apergaminada hasta

renitencia y fluctuación.- La mucosa permanece normal, mientras el tumor sea intraoseo. La encia muentra un

color rojo o rojo vinoso( si contacta con ella) y puede ulcerarse por traumatismo.- Casi nunca hay dolor, a menos que se infecte.- En el maxilar superior penetra precozmente en seno, fosas nasales, lamina palatina.- Puede desplazar, movilizar o retener los dientes.Radiologia:-se presenta como un defecto oseo osteolitico central de aspecto quístico o poliquistico.

- poliquistico: imágenes en panal de abeja o pompas de jabon, de buna delimitación, con bordes festoneados o como sacabocados, SIN reacción periostica, pero con discreta esclerosis peritumoral.- las piezas dentarias presentan rizólisis o acrorizoclasia en corte inclinado mas o menos neto.En maxilar superior, la invacion a seno, dan imagen de seno ocupado esto es radioopacidad. De limites precisos o imprecisos según si se destruyeron la sparedes sinusales.Histologia:- El componente epitelial: células semejantes al ameloblasto, se disponen en empalizada,

limitando cordones o islotes epiteliales. Dentro de estos, se observa una marcada laxitud celular, recordando al Reticulo estrellado del órgano del esmalte. También puede no imitar al retículo y sufrir una metaplasia epidermoide que incluso es capas de formar perlas corneas( tipo acantomatoso).

- En componente estroma: es cambiante. Laxo o denso; abunadnate o escaso; rico o pobre; en degeneración mucoide o no; poco o muy vascularizado; colagenizado o no.

- Exiten 2 tipos: PLEXIFORME: cordones epiteliales irregulares, interdigitados con

cantidades variables de estroma. Tendencia a la degenracion mucoide formando pequeñas o grandes cavidades quísticas.

FOLICULAR: se dispone formando islotes, a veces recuerdan al órgano del esmalte. Se forman quistes intraepiteliales.

- Pueden aparecer zonas aisladas de calcificaion sin estructura tisular.- Presencia de capsula, pero es incompleta.

En el verdadero ameloblastoma no se forma esmalte. Si un tumor maxilar con el patrón epitelial de un ameloblastoma produce esmalte, es un odontoameloblastoma.

Evolucion:El tumor crece por infiltración y/o expansión. Al aumentar de tamaño puede escapar del estuche oseo para invadir regiones y cavidades comunes al esqueleto facial y cefálico e incluso penetrar dentro del cráneo. Por eso y su gran recidiva, debida a la penetración de los espacios emdulares se dice quye el ameloblastoma tiene agresividad o malignidad local.Puede sufrir cambios en el sentido de la anaplasia y adquiere la capacidad para metastatizar en los ganglios linfáticos regionales o en tejidos distantes(maligno).

Diagnostico: se debe realizar con quistes primordiales y dentigeros; tumor odontogenico adenomatoide, fibroma ameloblastico y mixoma. Tambein con carcinoma mucoepidermoide.La biopsia afirma o niega las sugerencias clínico-radiograficas.Tratamiento: quirugico.reseccion quirúrgica del segmento oseo afectado con margen de seguridad cobre el tejido sano por lo menos de 1 cm.Operaciones econocmicas o radioaciones, solo se justifican si el paciente tiene una pobre expectativa de vida por meras razones de edad o por otra causa justificativa.El complementario será reconstrucciones mandibulares inmediatas o alejadas.Pronostico: Favorable, los pacientes serán isntruidos paraun seguimiento que durarar toda la vida.

Odontomas:Pasan por una etapa inicial de proliferación activa, que se lelva a cabo durante la formación dentaria. Posteriormente tienen tendencia a maduración, lo que le permite formar tejidos dentarios adultos histológicamente perfectos al tiempo que el componente embrionario desaparece.

Frecuencia: segunda década de la vida.Sexo: sin predilección.Localizacion. En amxilar superior, los compuestos son ams frecuentes en la parte anterior de la maxila y los complejos en la parte postrior de la mandibula.Clinicamente:- Tumoración de dureza petrea a nivel alveolar, con la falta de erupción de una o ams

piezas.Carecen de capacidad para recidivar.ODONTOMA COMPLEJO: formado por una masa de tejidos dentarios caóticamente entremezclados (amorfo). Los tejidos duros se encuentran envueltos por una bolsa fibrosa peritumoral que lo limita claramente del hueso circundante, facilitando su remoción.ODONTOMA COMPUESTO: formado por la reunión depocos o muchísimos dientecillos o dentículos imperfectos, dentro de una bolsa conectiva fibrosa que envía tabiques de separación entre ellos (denticulado).

El tamaño de las piezas es de pocos milímetros hatsa mas de un centímetro. El hallazgo de cemento, dentina y esmalte permite identificarlos.Tratamiento: quirúrgico.

Mixoma( mixofibroma):Tumor oseo primitivo. Originado en la papila dental.La celula tumoral es el fibroblasto con aparente capacidad de segregar sustancia fundamental de forma exagerada, al tiempo que muestra escasa capacidad de fibrillogenesis colagena.- El crecimiento del tumor es atribuido a la abundante producción del mucopolisacarido

mas que a la proliferación fibroblastica.- La síntesis de abundante acido hialuronico le da la apariencia mixomatosa.Clinica:- Sexo: sin predilección.- Edad: últimos años de la tercera década y los primeros de la cuarta.- Localización: mandibual sobretodo en zona molar-rama. En maxilar suele invadir el

seno.- Suele crecer a buen ritmo, con rapidez pudiendo alcanzar gran tamaño (deformación de

tabla extrena). Puede superar las corticales y extenderse.- Sin dolor generalmente. Puede haber tarstornos parestesicos en relacioncon la

compresión o invacion de los nervios dnetario inferior o infraorbitario.Radiologia:- Lesión osteolitica.- Etapas inciales: imágenes de pobre delimitación semenjantes a areas osteoporoticas con

un aumento de los espacios medulares, separados por delgadas lamillinas, formando angulos agudos.

- Tendencia a deslizar las piezas dentarias.- Rizoclasia de grados variables.

Histologia: presenta un aspecto amorfo. La celula que predomina es ovoide o estrellada, pequeña, con largas prolongaciones que se anastomosan dándole un aspecto reticular. Las células se encuentran dispuestas muy laxamente en una sustancia intercelular mucinosa muy abundante. Ocasionalmente puede encontrarse islotes de epitelio odontogenico en estado quiescente. Posee capacidad infiltrante, ya que no posee capsula.Pronostico y tratamiento: es un tumor benigno, aunque invasor e infiltrante. Un 25% recidivan si son insuficientemente extirpados.

Cementomas

Son un conjunto de lesiones, no bien definidas, formadas por cemento u osteocemento en variable relación con el tejido fibroso maduro. Los cementomas son todas las lesiones fibrocementarias perirradiculares.Estas lesiones son: el cementoblastoma benigno (cementoma verdadero); el fibroma cementificante; la displasia cementaría periapical; y el cementoma gigantiforme.

Cementoblastoma Benigno

Localizacion: Maxilar inferior, región premolar o molar. Unido al diente.Sexo: Predomina en el hombre.Edad: Menos de 25 añosImagen Radiografica: Masa moteada o densa con zonas radiolucidas, periféricas, unida a las raíces; resorción radicular.Cuadro histológico: Tejido duro con numerosísimas líneas de aposicion. Laminas de cementoide no calcificado, sobre todo en la periferia.

Fibroma cementificante

Localizacion: predomina en el maxilar inferior, región premolar o molar.Sexo: Sin predilección conocdaEdad: intermediaImage Radiografica: zona radiolucida bien delimitada con cantidades variables de material densoCuadro histológico: principalmente cementiculos redondeados que se tiñen intensamente y a veces se fusionan.

Displasia cementaría periapical:Localizacion: predomina en el maxiar inferior, recion incisivaSexo: predominio de mujeresImagen radiográfica: radiolucidez en las primeras fases y después opacidad central. La opacidad puede acabar siendo total.Cuadro histológico: mezcla de cementiculos redondeados de masas de mayor tamaño semejantes al cemento y hueso inmaduro

Cementoma gigantiforme:Localizacion: multiple, frecuientemente simetricoSexo: predominio en mujeres de raza negraEdad: intermediaImagen radiográfica: masas densas lobuladas ausencia de reborde radiolucidoCuadro histológico: grandes laminas de tejido muy semejante al cemento secundario. Numerosos espacios lacunares vacios. Escasos trayectos vasculares.

Cementoma verdadero: Carácter neoplasico caracterizado por la formación de laminas semejantes al cemento, que puede contener gran numero de líneas de aposicion y no estar mineralizado en la periferia de las masas o en las zonas de proliferación mas activa. Se desarrolla alrededor de la raíz de un premolar o molar inferior, fundiéndose con las raíces dentarias dando un característico aspecto bulboso; la pulpa mantiene su vitalidad.

Puede comprimir el conducto mandibular por lo que produce dolor precoz. Radiograficamente, limites bien definidos; en el centro se ve como una masa radiopaca irregular y en distinto grado de calcificación, en la zona apical que se ve desdibujada.Histológicamente la lesión es activa, de crecimiento limitado, con pobre tendencia a recidivar.Tratamiento es la extirpación, que incluye la pieza dentaria.