Estado de California-Agencia de Salud Pblica y Bienestar Social Departamento de Servicios de Salud

JENNIFER KENT DIRECTORA

EDMUND G. BROWN JR. GOBERNADOR

Integrated Systems of Care Division P.O. Box 997437, MS 4502 Sacramento, CA 95899-7437

Telfono: 1-833-388-4551 Sitio web: http://www.DHCS.ca.gov

Solicitud del Programa de Exencin de Alternativas Basadas en el Hogar y la Comunidad (HCBA)

Complete y enve esta solicitud de cuatro pginas para solicitar el Programa de Exencin de HCBA. Para recibir esta informacin en espaol, por favr llmenos al nmero siguiente: 1-833-388-4551

Nombre del solicitante: Telfono: Fecha de Nac.: Edad: Sexo: M F Casado(a): Si No Pas de Residencia:

Dnde vive actualmente el solicitante? En casa

Hospital

Fecha de admisin:

Centro de enfermera Nmero de das seguidos en el hospital:

Fecha aprox. de salida:

Fecha de admisin: Nmero de das seguidos en el centro:

Nombre-centro:

Ciudad:

Fecha aprox. de salida:

Otros, tipo de domicilio:

Otro nombre:

Direccin Postal del Solicitante

Otra ciudad:

Fecha de admisin, si es aplicable:

Calle: Ciudad:

Apt./Piso/Habitacin:

Cdigo Postal:

Calle: Ciudad:

Apt./Piso/Habitacin:

Cdigo Postal:

Fecha de admisin:

http:http://www.DHCS.ca.govhttp:http://www.DHCS.ca.gov

Nombre del solicitante: Fecha de admisin:

Seguro de Salud Medi-Cal? S No En caso afirmativo, Nmero: (lo encontrar en la tarjeta-ID del Benefiario Medi-Cal (BIC)

Medicare? S No En caso afirmativo Que Parte?: Parte A Parte B

Parte A y B Parte D

Otros Seguros: S No

En caso afirmativo, nombre del seguro:

Enumere los diagnsticos mdicos actuales del solicitante (enfermedad o lesin principal): Marque las casillas que identifiquen las necesidades mdicas actuales del solicitante. Utilice los espacios en blanco a continuacin para identificar las necesidades mdicas adicionales que no figuren en la lista. Podr proporcionar comentarios adicionales al reverso de la aplicacin.

Respirador, identifique el nmero de horas que el solicitante utiliza el respirador por da: horas Traqueostoma Dispositivo de presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP); cantidad de horas que el solicitante utiliza el dispositivo por da: horas

Succin traqueal, nmero de veces por da: Dispositivo de presin positiva de dos niveles de las vas respiratorias (BiPAP); cantidad de horas que el solicitante lo utiliza por da: horas

Succin oral, nmero de veces por da: Tratamientos respiratorios, identifique el nmero de tratamientos que el solicitante recibe por da: tratamientos Aspiracin nasal, nmero de veces por da:

Nebulizador de ambiente Uso continuo de oxgeno Oxgeno segn sea necesario Medicamentos orales (por va oral) Alimentacin oral (por va oral); Por si mismo? Si No Incontinencia urinaria

Medicamentos por sonda nasogstrica (GT) Alimentacin por sonda nasogstrica (GT) Sondaje vesical Medicamentos intravenosos (IV) Alimentacin intravenosa (IV) Incontinencia intestinal Cuidado intestinal de rutina Urostoma/Colostoma

Los diagnsticos mdicos continuan en la siguiente pgina

Nombre del solicitante: Fecha de admisin:

Tratamiento para dolor crnico lceras por presin/heridas abiertas Tratamientos de piel o heridas, cantidad de lceras/heridas abiertas:

Lugar de las heridas: Contracturas

Lugar de las contracturas: Puede mover ligeramente los brazos o las piernas, pero necesita ayuda. Explicar brevemente al reverso. No puede mover los brazos o las piernas por lo que requiere de asistencia. Explicar brevemente al reverso. Requiere aparato especial (por ejemplo, silla de ruedas, sistema de elevacin, rampa, etc.). Explicar... Otro Otro Otro

Se present esta solicitud para el solicit ante? Si No 1. Quin tiene la autoridad legal para tomar decisiones de atencin mdica del solicitante?

Solicitante Otros, En caso afirmativo, proporcione la siguiente informacin: Nombre: Parentesco: Telfono:

2. Si corresponde, se le notific al solicitante o al representante legal que esta solicitud se envi para registrar al solicitante en el Programa de Exencin de HCBA? Si No En caso afirmativo, proporcione el nombre y el ttulo de la persona que complet la solicitud:

Nombre: Ttulo: Telfono:

Identifique a todos sus proveedores de servicios actuales:

Home Health Agency (HHA), proporcione la siguiente informacin: Nombre de HHA: Nmero de horas de servicios de salud domiciliarios recibidos cada semana: Tipo de servicios recibidos: Asistente a domicilio

Asistente Certificado para Atencin Medica en el Hogar (CHHA) Servicios de Enfermera, por cuenta de: RN , y/o LVN

In-Home Supportive Services (IHSS), proporcione la siguiente informacin: Nmero de horas de IHSS autorizadas por mes:

Para obtener ms informacin de elegibilidad de IHSS, comunquese con el condado del solicitante de la oficina del

Departamento de Servicios Sociales y consulte con el Departamento de Admisin de IHSS.

Nombre del solicitante: Fecha de admisin:

California Children Services (CCS)

Regional Center, proporcione la siguiente informacin:

Nombre del centro:

Nombre del coordinador de servicios:

Adult or Pediatric Day Health Care, proporcione la siguiente informacin:

Nombre del centro:

Cantidad de das por semana:

El solicitante asiste a la escuela fuera del hogar, proporcione la siguiente informacin: Cantidad de das por semana: Nmero de horas por da:

La escuela proporciona servicios de atencin mdica en la escuela? Si No

Multipurpose Senior Services Program (MSSP) MSSP es una prestacin del Programa de Exencin de HCBS para los beneficiarios de Medi-Cal mayores de 65 aos que ofrece servicios generales y apoyo de enfermera. Para obtener ms informacin sobre este programa, ingrese en: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MSSPMedi-CalWaiver.aspx

Hospice Hospice es una prestacin de Medicare/Medi-Cal para los beneficiarios con un diagnstico terminal. Para obtener ms

informacin sobre esta prestacin, comunquese con el mdico del solicitante.

Program of All Inclusive Care for the Elderly (PACE) PACE es una prestacin de Medi-Cal que ofrece todos los servicios preventivos, primarios, agudos, de atencin a largo

plazo, sociales y de rehabilitacin a travs de un programa integral para personas mayores elegibles, de 55 aos o ms.

Para obtener ms informacin, llame al 1-888-633-7223, o ingrese en: www.CALPACE.org.

Senior Care Action Network (SCAN) SCAN Health Plan, como un Medicare Advantage Special Needs Plan, ofrece servicios de salud y cuidados a largo

plazo a beneficiarios elegibles de Medicare/Medi-Cal mayores de 65 aos. Para obtener ms informacin, llame al

1-877-452-5898, o ingrese en: www.scanhealthplan.com.

Una vez completado, enve esta solicitud por correo a la siguiente direccin:

Integrated Systems of Care Division HCBS Programs Eligibility/Intake Unit 311 South Spring Street, Ste. 800

Los Angeles, CA 90013

o mediante FAX: (213) 620-4448

El Departamento de Servicios de Salud cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MSSPMedi-CalWaiver.aspxhttp:www.scanhealthplan.comhttp:www.CALPACE.orghttp://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MSSPMedi-CalWaiver.aspxApplicants name:Home phone: Date of birth: Age: Sex: Male Female Married: Yes No County of residence:Applicants Current Mailing AddressStreet: Apt./Ste./RoomCity:ZIP Code:Street: Apt./Ste./RoomCity:ZIP Code:Applicant's phone: App DOB: Applicant's name: Applicant's county of residence: Estimated date of discharge from hospital: Date of admission to hospital: estimated Date of discharge from nursing facility: number of days in hospital: number of days in nursing facility: Nursing facility's city: Other residence: Other residence name: Other residence city: Date of admission to nursing facility: Nursing facility name: Mailing Add: Mailing address city: Mailing address zip: Street address: Street address city: Mailing address room: street room: Medi Cal: OffMedicare: OffPart A: OffPart B: OffPart A and B: OffPart D: OffOther Ins: OffOther insurance name: Vent: OffTrach: OffCPAP: OffTrachSuct: OffBiPAP: OffOralSuct: OffRespTreat: OffNasalSuct: OffAirMist: OffContinuousOxygen: OffMedsbyMouth: OffOxygenasNeeded: OffFoodbyMouth: OffUrinaryIncon: OffGTMeds: OffGTFood: OffBladdCath: OffIVMeds: OffIVNut: OffBowIncon: OffRoutineBow: OffUrostomy colostomy: OffMedi-Cal Number: CPAPHours: BiPAPHours: Trachtimes: Oraltimes: Nasaltimes: VentHours: Resptimes: chronpain: Offpressuresore: Offskintreat: Offcontractures: Offsomemove: Offnomove: Offspecequip: Offother1: Offother2: Offother 3: OffDate of admission toother residence: Date of application submission: Wound locations: contracLoc: Other Need 2: Other Need 3: Other Need 1: relationship: legrepname: subtitlke: legrepphone: HHA: OffAttcare: Offcerthealthaid: Offnursingserv: OffRN: OffLVN: Offsubphone: subname: IHSS: OffHHAhrs: IHSShrs: CCS: OffRegcent: OffHHAName: AdultorPed DayHea: OffRegCentName: ADHCName: school: OffMSSP: Offhospice: OffPACE: OffSCAN: OffADHCDays: schooldays: schoolhours: schoolmed: OffAppAge: StreetAddZip: RGCoord: Select the appropriate radio dial to indicate the applicant's sex: OffIf the applicant receives food by mouth, indicate if he or she can feed him or herself by marking the appropriate radio dial: OffSelect the appropriate box to indicate if the application is being submitted by someone other than the applicant: OffIdentify if the applicant has the legal authority to make his or her own health care decisions by selecting the appropriate radio dial: OffSelect the appropriate radio dial to indicate if the applicant or his or her legal representative have been notified that this application is being submitted to enroll the applicant in the H C B A Waiver: Offmarried: Offnot married: Offhouse: Offhospital: Offnursing home: Offother: OffSelect the appropriate radio dial to indicate the applicant's sex MALE: Off