Ernæring ABG Fysioterapi 120213¦ring ABG... · Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013 1 Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Ernæring

Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

1

Anne Berit GuttormsenKirurgisk serviceklinikk

Haukeland Universitetssykehus

Ernæring 2013 - Fysioterapi 0

Anne Berit GuttormsenAnne Berit GuttormsenAnne Berit GuttormsenAnne Berit GuttormsenKirurgisk serviceklinikkKirurgisk serviceklinikkKirurgisk serviceklinikkKirurgisk serviceklinikk

Haukeland UniversitetssykehusHaukeland UniversitetssykehusHaukeland UniversitetssykehusHaukeland Universitetssykehus

Ernæring av intensivpasienten



InteressekonflikterInteressekonflikter

• Har mot godtgjørelse forelest i regi av– Fresenius Kabi

– Braun

– Baxter



Intensiv og BSA Haukeland Universitetssykehus

• ca 450 pasienter pr år (ca 10% reinnleggelser)

• Gj. sn alder er ca 50 år

• Liggetid gj. sn ca 5 døgn

• ca 80% av pasientene behøver pustehjelp

• Ca 15% av pasientene dør under oppholdet Ernæring 2013 - Fysioterapi

• ca 70 innleggelser i året

• Gj. sn alder er ca 30 år

• Gj. sn liggetid er ca 20 døgn (1 dag/% skadet hud)

• ca 10% av pasientene dør under oppholdet

Intensiv BSA

5


2

• Forbedre mattilbudet

• Forbedre ernæringsbehandlingen

• Øke kunnskapsnivået

• Innføre verktøy for å identifisere

risiko, for å måle effekt av

ernæringsbehandling

Visjon: -optimal ernæring til alle

Ernæring 2013 - Fysioterapi 6 Ernæring 2013 - Fysioterapi 7

Nettsteder

• http://www.nske.no

• http://www.espen.org

• http://www.criticalcarenutrition.com/

Pato-Fysiologi


Studier viser at underernæring:

• Er alvorlig og virker inn på flere organsystem – Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology of human starvation. University of Minnesota Press, Minneapolis: 1950

• Fører til tap av kroppsmasse. Vekttap i hjerte, lunger og skjellettmuskulatur (Etter døden studier)

– Mijan A, Ruiz P, Juarros C, Velasco JL, de Meato B. The effect of undernutrition and age on cardiac muscle structure in eating disorders in patients. Clinical Nutrition 2000; 19: suppl 5), Branlio VB, castro CL, Vaisman F, Cavalcanti AC, Conti LA, Emigdio RF, Marschausen N. Clinical Nutrition 2001;20: suppl 3, Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent developments. Current Opinion in Clin Nutr and Metab care 1998; 1: 5-8,

– Hebuterne X, Bermon S, Schneisom SM. Ageing and muscle: the effects of malnutrition, re-nutrition, and physical exercise. Current Opinion in Clin Nutr and Metab Care; 2001: 4: 295-300

• Fører til svekket immunforsvar og redusert sårtilheling

– Parkin J, Cohen B. An overview of the immune system. Lancet 2001; 357:1777-89

• Kan føre til til psykiske forandringer– Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology of human starvation. University of Minnesota Press, Minneapolis: 1950.Ernæring 2013 - Fysioterapi 9

forts

• Kan føre til økt sykelighet med forlenget liggetid

og økt dødelighet– Robinson G, Goldstein M, Levine G M. Impact of nutritional status on DRG length of stay.

JPEN 1987; II: 49-51 Akner G, Cesomholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic non-malignant diseases. Am J Clin Nutr 2001; 74: 6-24

• Fører til økte helsekostnader– Tucker HN, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention. Nutr Rev 1996; 54: 111-21

Ernæring 2013 - Fysioterapi 10 Keys et al. The Biology of Human Starvation; 1950

Psykiske konsekvenser av moderat sult

Depresjon

Dårlig humør

Apati

Redusert kognitiv funksjon

Konsentrasjons-vansker



3

Konsekvenser av underernæring

0

5

10

15

20

25

Normal Moderat Alvorlig

LIGGETID

Mowé M, Bøhmer T. ClinNutr -2000

Konsekvenser

Dager

Grad av underernæring12Ernæring 2013 - Fysioterapi Ernæring 2013 - Fysioterapi

Sykdom fører til stressmetabolisme

• Hensikten er å øke energiproduksjonen

• Dette krever

–Mer oksygen

–Mer substrat

13


• Vekttap

• Mobilisering av katekolaminer og stresshormoner og produksjon av cytokiner

• Resultat; nedbryting av muskulatur og fett (lipolyse)

• Gir; substrat til glukoneogenesen (alanin)

• Gir; hyperglykemi pga redusert insulinproduksjon og perifer insulinresistens


Metabolsk respons hos intensivpasienter

Tid

100%

REE

Sjokkfasen Hypermetabol katabol Hypermetabol anabol


• Energiforbruket– Etter ca en uke stiger dette

til ca 190% av REE

– Sepsis gruppen– Uke 1: 25±5 kcal/kg

– Uke 2: 47±6 kcal/kg

– Traume gruppen– Uke 1: 31±6 kcal/kg

– Uke 2: 59±7 kcal/kg

Traume

Sepsis

Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma:

a basis for clinical care. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1295-302.


4

Forskningsspørsmål• Hvordan kan klinisk relevant underernæring diagnostiseres?

• Bedrer ernæringsbehandling ernæringsstatus i en gitt situasjon?

• Påvirker ernæring den underliggende sykdommsprosessen på en god måte eller fører den til forverring?

• Betyr korte perioder (<7 dager) med manglende/lite ernæring noefor utkomme?

• Hvilken ernæringsmetode er optimal i en gitt situasjon?

• Hvordan komponere den optimale enterale eller parenteraleernæringsløsningen for enhver situasjon?


Praktisk kliniske spørsmål• Oppstart – når og med hva?

• Enteralt parenteralt eller begge deler?

• Energi- protein- glukose- fett – hvor mye?

• Blodsukker kontroll - hva er target?

• Glutamin – ja eller nei?

• Vektjustert ernæringsbehandling – hvilken vekt?

• Komplikasjoner (ventrikkelretensjon, obstipasjon, diarre)

• Å bevare muskelfunksjon – å rehabilitere muskulatur


Kunnskapsgrunnlaget



Vekttap hos intensivpasienter 40% av pasientene har et vekttap på > 10 kg

Vekttap Antall

0-5 kg 43

5-10 kg 38

10-15 kg 26

>15 kg 29

Sum 136

• Grad av vekttap var ikke relatert til– Oppholdets lengde

– Tid på respirator

– Hvordan motvirke et slikt vekttap?

Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a single center study, Intensive Care Med (2003)29:2149-2156.

Litteratur - retningslinjer

• Div. artikler– ofte av dårlig kvalitet

– små studier uten tilstrekkelig styrke – dvs for få pasienter til å vise forskjell mellom to intervensjoner

• ESPEN Guidelines (http://www.espen.org)

• Canadian guidelines (http://www.criticalcarenutrition.com)

• Nasjonale retningslinjer

• Lokale retningslinjer



5

Evidens Design

I Randomiserte kontrollerte studier(metaanalyser, systematisk review)

II Prospektive kohortstudier

III Case-kontrollstudier

IV Små studier, kasuistikker

V Ekspertuttalelser, editorials

Anbefaling Studiedesign

A To studier på nivå I

B En studie på nivå I

C Studier på nivå II

D Minst to studier på nivå III

E Studier på nivå IV og V

Nivå A anbefalinger – Ikke parenteral ernæring til

pas. som kan ernæres enteralt

– Immunmodulerende ernæring til traumepasienter

– Brannskadepasienter skal ha høyere tilførsel av sporstoffer

– Glutamin bør tilføres i standard enteral ernæring til brannskade – og traumepasienter

– Glutamin i.v til alle intensivpasienter

Clin Nutr 2006 25:210-22324

ESPEN guidelines

• “The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions.”


……It is therefore not a scientific question if nutritional support is necessary in starvation but rather

to which degree may a patient be starved without increasing his risk or what is an adequate balance between the risks of artificial nutrition and the risks of starvation.


I.V ernæring


Enteral ernæring


Nasjonale retningslinjer


6

Hans Flaatten, Innføring i Klinisk ernæring,2005


«Metodeboken er vårt overordnede dokument» http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/anestesi/intensivmedisin-metodebok-for-intensivmedisinsk-seksjon-haukeland-universitetssykehus

31Ernæring 2013 - Fysioterapi

Nye studier

• Forvirring

• Masse diskusjon

• Usikkerhet

• Endringer av retningslinjer




7

The OMEGA trial (terminated due to futility)


BolusKontroll inneholder ikke fett


• Kritisk sykdom karakteriseres med oxidativt stress og tap av antioksidanter

• Tilførsel av «antioksidant micronutrients» kan bedre antioksidant status og klinisk outcome.

• Det ser ut til at det er de sykeste pasienten som har best effekt

• Sporstoff og vitaminer kan redusere mortalitet og forkorte tiden på respirator

• Sporstoffer kan redusere antall infeksjoner

• Antioxidant coctails med Selen (>500 µg) kan optimalisere den terapeutiske effekten av antioksidant strategier.

Vekt?



0102030405060708090

100

Nutritionalscreening

Measuring bodyweight

%

D S N D S N D S N

Practise

AttitudePractice

Mowe M, Kondrup J, Irtun Ø et al. Clin Nutr 2006; 26

Veier vi pasientene?


Kor mykje veg denne personen?

Ei uformell undersøking i KSK Reidar Kvåle og Gunhild Holmaas

Slide: Gunhild Holmaas


8


Vektestimat alle (n=57)

72

70

68

66

64

62

60

58

56

54

Tal

Est

imer

t ve

kt k

g

range: 55-72 kg

snitt: 63,4

median 63,0

25 percentil: 60

75 percentil: 66

Slide: Gunhild HolmaasErnæring 2013 - Fysioterapi 43

Nutrisjonsvekt

• Hos pasienter med BMI > 30 kg/m2

Høyde – 100 + 20% (høyde-100)

Kilde: PACT

181 kg, 183 cm, BMI = 54 kg/m2

Nutrisjonsvekt

183 – 100 + (20/100* 83)

= 99,6 kg


Status• 2013

– Store studier som rokker ved tidligere oppfatninger

– Usikkerhet i forhold til hva som er «best practise»

– Retningslinjer som til dels er motstridende

– Usikkerhet i forhold til • Energi (kcal)

• Glukose

• Fett (type)

• Protein

• «Mikronutrients


• ”Food is medicine, thy let food be your medicine”

Hippocrates for snart 2500 år siden

• Krimkrigen

Florence Nightingale 1854

• Europarådet 2003

– ”Anyone who has gone without

food for one or two days will know

the discomfort it gives. In

European hospitals it is common that patients go

without food for several days.

It has been amply demonstrated

that this starvation has human,

functional, clinical and financial

implications”


Enteralt eller parenteralt

• Fordeler enteral ernærig– Stimulerer tarmen til produksjon og sekresjon av IgA – Bedrer tarmmotilteten – Bakterielll translokasjon?– Færre infeksjoner knyttet til tilgang– Koster mindre

• Fordeler parenteral ernæring– Sørger for å dekke behov for alle næringsstoffer– Reduserer risikoen for GI reflux, aspirasjonspneumoni og

ernæringsrelatert diarre.

Guidelines Clinical nutrition 2006

Jeejeebhoy KN. Enteral and parenteral nutrition: evidence-based approach.Proc Nutr Soc 2001; 60(3): 399-402.PMID 11681815


9

Enteral tilgang


Hans Flaatten. Klinisk ernæring 2005Ernæring 2013 - Fysioterapi 49

Sonden


IV tilgang

51

Hans Flaatten. Klinisk ernæring 2005Ernæring 2013 - Fysioterapi


Parenteral ernæring

Hvor mye energi?

Ernæringsligninger Indirekte kalorimetri



10

Ernæringsligninger


Indirekte kalorimetri

Deltatrac (indirekte kalorimeter)Foto: JH Vold

CCM Express (indirekte kalorimeter)Foto: JH Vold



Prinsipp

• Måler VO2 (oksygenforbruket), • Måler VCO2 (karbondioksydproduksjon)

• RQ = VCO2/VO2 (0,7 -1.0)

• Må kalibreres

• Må være tett


Energiforbruket

Energi forbruk

tid

REE

bronkialsug

morgenstell mobiliseres

Fysioterapi e.l.

Natt Dag

Indirekte kalorimetri

Figur: Hans Flaatten 2005

Dag



11

Ernæring 2013 - Fysioterapi

0,3 kg

13,5 kg

13,9 kg

1200 kcal

≈ 54000 kcal

≈ 125000 kcal

Substratlager i kroppen

– karbohydrat

– proteiner

– fett

60

Basics

• Substratveksling



Fett

– For å redusere nedbryting av endogent protein

– Når pasienten er i katabol fase anbefales en tilførsel på 1,2 -1,5 g/kg (0,19 –0,24 g N)

– For mye protein fører kun til en stigning i s-karbamid

– Må sørge for tilførsel av essensielle fettsyrer

– Behovet for energi er bestemmende for den mengde energi som tilføres i form av fett

– 1- 2 g/kg/24 t

Protein (aminosyrer)

• 2 -3 g/kg/24 t– Blodsukkerkontroll

– Mye fram og tilbake

– Obs hypoglykemi

– Ulike studier

– Nye amerikanske retningslinjer

Sukker


Protein

Spesielle tilstander

• Brannskader

• Nyresvikt

• Pasienter som får nyreerstattende behandling

• Pasienter med alvorlig lungesvikt


Hvilke næringsstoffer?

• Næringsstoffene inneholder ulik mengde energi

Karbohydrat 1g = 4 kcal

Lipid 1 g = 9 kcal

Proteiner 1 g = 4 kcal


12


Basalbehov

• Energi: 20 - 30 kcal/kg/24 t

• Glukose: 2-3 g/kg/24 t

• Fett: 1-2 g/kg/24 t

• Protein: 1 - 2 g/kg/24t (dvs ca 0,15 g N)

• Natrium: 1 – 1,4 mmol/kg/24 t

• Kalium: 0,7 – 0,9 mmol/kg/24 t

• Fosfat: 0,15 mmol/kg/24t

• Magnesium: 0,04 mmol/kg/24t

• Kalsium 0,11/kg/24 t

• Vitaminer /sporstofferErnæring 2013 - Fysioterapi 67

Fortsatt aktuelt?


Hva legges i begrepet?

• Enteral tilførsel av løsninger forsterket med:– Arginin– Glutamin– Antioksydanter– Omega 3 fettsyrer

• Ikke entydig – hvert firma sin løsning


Ulike immunmodulerende produkter

Type Produsent Omega 3/l

MCT Arginin g/l

Glutamin g/l

Impact Novartis 3,4 22% 12,7

Stresson Nutricia 7,0 36% 8,9 13,4

Reconvan Fresenius-Kabi

11 58% 6,7 10,0

Perative Abbott 8,1 40% 8,0 Glutamat 12,2

Oxepa Abbott 31,6 25% 2,1 Glutamat 13,4


H.Kieft et al Clinical outcome of immunonutrition in a heterogeneous intensive care population.

Intensive Care Medicine 2005;31:524-32

• 597 pasienter fra to senter i Holland, randomisert dobbel blind studie

• Stresson (Nutricia)

• Ingen forskjell i mortalitet, liggetid, infeksiøse komplikasjoner, organsvikt


D. Heyland Intensive Care Medicine 2005; 31:501-03

Kommentar

• 20 års forskning, 18 randomiserte studier med 2348 intensiv pasienter til en kostnad av flere 10 talls millioner kroner

• Immunonutrisjon har ikke effekt på – Mortalitet– Infeksiøse komplikasjoner

– Intensivoppholdets lengde


13


D.Heyland Intensive Care Medicine 2005; 31:501-503

Stoff Elektiv kirurgi

ICU generell Sepsis Traume Br.skade

ALI

Arginin Effekt Ikke effekt Negativ Ingen effekt

Ingen effekt

Ingen effekt

Glutamin Mulig effekt

PN effekt, ?EN

ID Mulig effekt (EN)

Mulig effekt (EN)

ID

Omega 3 ID ID ID ID ID Mulig effekt

Antioksydant ID Mulig effekt ID ID ID ID


G.Bertolini et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis. Intensive Care Medicine 2003;29:834-40

• Mål– Sammenligne mortalitet hos intensivpasienter

som får enteral immunonutrisjon eller parenteral nutrisjon

• 33 intensivenheter i Italia

• Interrimsanalyse på en subgruppe –sepsispasienter – n=39 (237) – 21 fikk PN

• Perative (Abbott) – 8 g Arginin/L + 6,8 g/l


Resultater

• Pasientene i PN var sykere og eldre

• Økt intensivmortalitet i EN gruppen 8/18 EN og 3/21 PN

• Ikke signifikant forskjell i 28 dagers mortalitet

• Inklusjon av sepsis pasienter stoppet

• Firma kom med en advarsel i forhold til bruk av immunonutrisjon til sepsispasienter

«Gut directed therapy»



14

Konklusjon

“Most important today for the individual unit is to have a nutrition protocol that all staff adheres to.

The local protocol should rest on traditions and common sense with the new findings integrated when appropriate.

The protocol should primarily aim at not doing harm and in particular protocolizing enteral nutrition in a functional way”

Jan Wernerman 2012; NAForum 2012


Ernæringsalgoritme


Registrering av tilført ernæring


Documents

Ernæring ABG Fysioterapi 120213¦ring ABG... · Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013 1 Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Ernæring