Ern¦ring ABG Fysioterapi 120213 ?ring ABG...  Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013 1

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Ern¦ring ABG Fysioterapi 120213 ?ring ABG...  Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen...

  • Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

    1

    Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk

    Haukeland Universitetssykehus

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 0

    Anne Berit GuttormsenAnne Berit GuttormsenAnne Berit GuttormsenAnne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikkKirurgisk serviceklinikkKirurgisk serviceklinikkKirurgisk serviceklinikk

    Haukeland UniversitetssykehusHaukeland UniversitetssykehusHaukeland UniversitetssykehusHaukeland Universitetssykehus

    Ernæring av intensivpasienten

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 1

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 2

    InteressekonflikterInteressekonflikter

    • Har mot godtgjørelse forelest i regi av – Fresenius Kabi

    – Braun

    – Baxter

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 3

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 4

    Intensiv og BSA Haukeland Universitetssykehus

    • ca 450 pasienter pr år (ca 10% reinnleggelser)

    • Gj. sn alder er ca 50 år

    • Liggetid gj. sn ca 5 døgn

    • ca 80% av pasientene behøver pustehjelp

    • Ca 15% av pasientene dør under oppholdet Ernæring 2013 - Fysioterapi

    • ca 70 innleggelser i året

    • Gj. sn alder er ca 30 år

    • Gj. sn liggetid er ca 20 døgn (1 dag/% skadet hud)

    • ca 10% av pasientene dør under oppholdet

    Intensiv BSA

    5

  • Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

    2

    • Forbedre mattilbudet

    • Forbedre ernæringsbehandlingen

    • Øke kunnskapsnivået

    • Innføre verktøy for å identifisere

    risiko, for å måle effekt av

    ernæringsbehandling

    Visjon: -optimal ernæring til alle

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 6 Ernæring 2013 - Fysioterapi 7

    Nettsteder

    • http://www.nske.no

    • http://www.espen.org

    • http://www.criticalcarenutrition.com/

    Pato-Fysiologi

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 8

    Studier viser at underernæring:

    • Er alvorlig og virker inn på flere organsystem – Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology of human starvation. University of Minnesota Press, Minneapolis: 1950

    • Fører til tap av kroppsmasse. Vekttap i hjerte, lunger og skjellettmuskulatur (Etter døden studier)

    – Mijan A, Ruiz P, Juarros C, Velasco JL, de Meato B. The effect of undernutrition and age on cardiac muscle structure in eating disorders in patients. Clinical Nutrition 2000; 19: suppl 5), Branlio VB, castro CL, Vaisman F, Cavalcanti AC, Conti LA, Emigdio RF, Marschausen N. Clinical Nutrition 2001;20: suppl 3, Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent developments. Current Opinion in Clin Nutr and Metab care 1998; 1: 5-8,

    – Hebuterne X, Bermon S, Schneisom SM. Ageing and muscle: the effects of malnutrition, re-nutrition, and physical exercise. Current Opinion in Clin Nutr and Metab Care; 2001: 4: 295-300

    • Fører til svekket immunforsvar og redusert sårtilheling

    – Parkin J, Cohen B. An overview of the immune system. Lancet 2001; 357:1777-89

    • Kan føre til til psykiske forandringer – Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology of human starvation. University of Minnesota Press, Minneapolis: 1950.Ernæring 2013 - Fysioterapi 9

    forts

    • Kan føre til økt sykelighet med forlenget liggetid

    og økt dødelighet – Robinson G, Goldstein M, Levine G M. Impact of nutritional status on DRG length of stay.

    JPEN 1987; II: 49-51 Akner G, Cesomholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic non-malignant diseases. Am J Clin Nutr 2001; 74: 6-24

    • Fører til økte helsekostnader – Tucker HN, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention. Nutr Rev 1996; 54: 111-21

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 10 Keys et al. The Biology of Human Starvation; 1950

    Psykiske konsekvenser av moderat sult

    Depresjon

    Dårlig humør

    Apati

    Redusert kognitiv funksjon

    Konsentrasjons-vansker

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 11

  • Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

    3

    Konsekvenser av underernæring

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    Normal Moderat Alvorlig

    LIGGETID

    Mowé M, Bøhmer T. ClinNutr -2000

    Konsekvenser

    Dager

    Grad av underernæring 12Ernæring 2013 - Fysioterapi Ernæring 2013 - Fysioterapi

    Sykdom fører til stressmetabolisme

    • Hensikten er å øke energiproduksjonen

    • Dette krever

    –Mer oksygen

    –Mer substrat

    13

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 14

    • Vekttap

    • Mobilisering av katekolaminer og stresshormoner og produksjon av cytokiner

    • Resultat; nedbryting av muskulatur og fett (lipolyse)

    • Gir; substrat til glukoneogenesen (alanin)

    • Gir; hyperglykemi pga redusert insulinproduksjon og perifer insulinresistens

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 15

    Metabolsk respons hos intensivpasienter

    Tid

    100%

    REE

    Sjokkfasen Hypermetabol katabol Hypermetabol anabol

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 16 Ernæring 2013 - Fysioterapi 17

    • Energiforbruket – Etter ca en uke stiger dette

    til ca 190% av REE

    – Sepsis gruppen – Uke 1: 25±5 kcal/kg

    – Uke 2: 47±6 kcal/kg

    – Traume gruppen – Uke 1: 31±6 kcal/kg

    – Uke 2: 59±7 kcal/kg

    Traume

    Sepsis

    Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma:

    a basis for clinical care. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1295-302.

  • Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

    4

    Forskningsspørsmål • Hvordan kan klinisk relevant underernæring diagnostiseres?

    • Bedrer ernæringsbehandling ernæringsstatus i en gitt situasjon?

    • Påvirker ernæring den underliggende sykdommsprosessen på en god måte eller fører den til forverring?

    • Betyr korte perioder ( 10 kg

    Vekttap Antall

    0-5 kg 43

    5-10 kg 38

    10-15 kg 26

    >15 kg 29

    Sum 136

    • Grad av vekttap var ikke relatert til – Oppholdets lengde

    – Tid på respirator

    – Hvordan motvirke et slikt vekttap?

    Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a single center study, Intensive Care Med (2003)29:2149-2156.

    Litteratur - retningslinjer

    • Div. artikler – ofte av dårlig kvalitet

    – små studier uten tilstrekkelig styrke – dvs for få pasienter til å vise forskjell mellom to intervensjoner

    • ESPEN Guidelines (http://www.espen.org)

    • Canadian guidelines (http://www.criticalcarenutrition.com)

    • Nasjonale retningslinjer

    • Lokale retningslinjer

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 23

  • Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

    5

    Evidens Design

    I Randomiserte kontrollerte studier(metaanalyser, systematisk review)

    II Prospektive kohortstudier

    III Case-kontrollstudier

    IV Små studier, kasuistikker

    V Ekspertuttalelser, editorials

    Anbefaling Studiedesign

    A To studier på nivå I

    B En studie på nivå I

    C Studier på nivå II

    D Minst to studier på nivå III

    E Studier på nivå IV og V

    Nivå A anbefalinger – Ikke parenteral ernæring til

    pas. som kan ernæres enteralt

    – Immunmodulerende ernæring til traumepasienter

    – Brannskadepasienter skal ha høyere tilførsel av sporstoffer

    – Glutamin bør tilføres i standard enteral ernæring til brannskade – og traumepasienter

    – Glutamin i.v til alle intensivpasienter

    Clin Nutr 2006 25:210-223 24

    ESPEN guidelines

    • “The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions.”

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 25

    ……It is therefore not a scientific question if nutritional support is necessary in starvation but rather

    to which degree may a patient be starved without increasing his risk or what is an adequate balance between the risks of artificial nutrition and the risks of starvation.

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 26 Ernæring 2013 - Fysioterapi 27

    I.V ernæring

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 28

    Enteral ernæring

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 29

    Nasjonale retningslinjer

  • Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

    6

    Hans Flaatten, Innføring i Klinisk ernæring,2005

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 30

    «Metodeboken er vårt overordnede dokument» http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/anestesi/intensivmedisin-metodebok-for-intensivmedisinsk-seksjon-haukeland-universitetssykehus

    31Ernæring 2013 - Fysioterapi

    Nye studier

    • Forvirring

    • Masse diskusjon

    • Usikkerhet

    • Endringer av retningslinjer

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 32 Ernæring 2013 - Fysioterapi 33

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 34 Ernæring 2013 - Fysioterapi 35

  • Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen 13.02.2013

    7

    The OMEGA trial (terminated due to futility)

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 36 Ernæring 2013 - Fysioterapi 37

    Bolus Kontroll inneholder ikke fett

    Ernæring 2013 - Fysioterapi 38