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Ernährung bei Niereninsuffizienz

Joachim Beige

Klinikum St. Georg (Abt. Nephrologie / KfH Nierenzentrum)Leipzig

www.sanktgeorg.de/nephro.html

Klinik der Calciphylaxie

Histologie der Calciphylaxie

http://www.emedicine.com/derm/images/1048885-1095481-533.jpg

Calciphylaxie

Pat. NS, männlich 67 J. ESP, Tx 1 Jahr, Crea 110, rFSGS

Extraossäre Kalzifikation Knochen ↔↔↔↔ Gefässe ??

sHPT

Beispiel aus der Praxis MDRD-eGFR und chron. Niereninsuffizienz

54

3

0

50

100

150

200

0 100 200 300 400 500 600

Serum-Crea [µmol/L]

eGF

R [m

l/min

]

< 65 Jahre> 65 Jahre

Stevens et al. N Engl J Med 354:

MDRD-eGFR

GF

R (

125I-

Ioth

alam

at)

[ml/m

in]

5 4 3 2 1 (Proteinurie)

eGFR (ml/min)

JAMA 2007;298(17):2038-2047

Prävalenz der CKD > 3 und Alter

0

10

20

30

40

50

20...39 40...59 60...69 >70

1988...1994 1999...2004

Prä

vanz

CK

D (

%)

Altersgruppe

N=13.122

Mortalit ät bei Niereninsuffizienz vs Allgemeinbevölkerung

Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998; 32: S112–S119.

Gliederung: Ernährung bei Niereninsuffizienz

• Kalium: Physiologie und Diät

• Natrium (Salz) und Wasser: Epidemiologie und Bedeutung bei Oligo / Anurie

• Phosphat, Eiweiß und Überleben– Vorkommen, Epidemiologie (Gesunde

Allgemeinbevölkerung)

– Phosphat-Resorption und Additive

• Diäten zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen bei Niereninsuffizienz

Auffinden Nach 10 min Nach 30 min

Nach 300 min

Hyperkaliämie – EKG IKalzium i.v.

Salbutamolund NaBi i.v. Gluc/Insulin,

Dialyse

Hyperkali ämie – chronische EKG Zeichen

Korgaonkar, S. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:762-769

Kalium bei CKD und Mortalität Kalium-arme Diät

• Sternfrucht (Carambola) verboten

• Unnötige Kaliumzufuhr meiden








http://www.rudolf-deiml.homepage.t-online.de/Kapitel07.html

Körperwasser und Natrium

Flüssigkeitskontrolle

R Tellini et al: Int Urol Nephrol. 2013 Jan 23

• Begrenzung der Kochsalzufuhr von Dialysepatienten führt

zu geringerer Entzündungsaktivität, niedrigerem

Blutdruck und schliesslich verlängerter statistischer

Lebenserwartung

• Einfuhr = (Rest) auscheidung + 200 bis 500 mL Transpiration

– D.h. beim anurischen Dialysepatienten 1 Liter in zwei Tagen

– In der Realität aber ca. 1 bis 1,5 Liter pro Tag

– Unbedingt aber nicht mehr als 5% des Körpergewichts

Wizemann et al.: Nephrol Dial Transplant. 2009 May;24(5):1574-9

Flüssigkeitsbelastung und Sterblichkeit von Dialysepatienten

U Moissl et al.: CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1575-1582

Flüssigkeitsbelastung von Dialysepatienten

U Moissl et al.: CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1575-1582

Flüssigkeitsbelastung von Dialysepatienten








Assoziation zwischen S-Phosphat und

Mortalität – CKD 4

Ris

k of

Dea

th (

OR

)

S-Phosphorus [mg/dL]

Mineral Metabolism and Mortality Block GA J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18

Multiple adjustedCasemix-adjustedUnadjusted

Phosphataufnahme ist eng mit

Proteinaufnahme assoziiert (n=104, Israel dietary analysis study)

Boaz and Smetana: J Am Diet Assoc 96: 1268–1270, 1996

Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530

Dietary P (mg)

= 128 mg P (dietary protein in g) x 14 mg P/g protein

Southern California Nutritional and Inflammatory Evaluation in Dialysis (NIED) study (n=107)

Dietary P (mg) = 78 mg P (dietary protein in g) x 11,8 mg P/g protein; R2=0,83

Association between protein intake (13 -week averaged nPNA; nPCR) and 13-week averaged serum P, in 30,075 DaVita MHD patients


P < 0.001 for trend

Zeitverlauf-Assoziation zwischen Eiweissaufnahme und

Sterblichkeit (2 Jahres Verlauf 58.058 MHD Patienten)

Kalantar-Zadeh et al.: Nephrol. Dial. Transplant. (September 2005) 20 (9): 1880-1888

Das Phosphat-Dilemma von Dialysepatienten

• Eiweiss sehr wichtig, ist aber immer mit Phosphataufnahme verbunden

Phosphatzufuhr

Nach K. Heipmann 2008

Beschränkte P Zufuhr mit der Nahrung

+1000 mg/Tag × 7 +7000 mg (224 mmol)

GI Resorption +7000 mg × 70% +4900 mg (157 mmol)

Hämodialyse – 800 mg × 3 – 2400 mg (–77 mmol)

Netto Positiv-Bilanz +2500 mg (80 mmol)

Tag Woche

Natürliches Vorkommen und Bedeutung von

Phosphat

http://www.mapsofworld.com/minerals/maps/world-rock-phosphate-producers.jpg

Phosphatkompartimente

Hydroxylappatite(Knochen)

S-PhosphatZelluläres

Phosphat

Phosphat-zu-Protein-Ratio …


… Phosphat-zu-Protein-Ratio


Phosphat-haltige Additive

Ritz et al.: Gesundheitsrisiko durch Phosphatzusätze in Nahrungsmitteln

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 49-55

Mortality predictability of the difference of the

percentiles of the changes in dietary protein intake,

represented (nPCR) and serum P concentration(30.075 DaVita CKD5D pts.)

Shinaberger et al: Am. J. of Clin. Nutr. 6, 1511-1518, December 2008Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530

Wie wird verdaulicher Phosphor gemessen?

B. Hoegen: Arbeitsergebnisse aus dem Lehr- und Forschungsschwerpunkt “USL”, http://www.usl.uni-bonn.de/pdf/phosphor.pdf accessed at March 7th 2012

Das neue System der Phosphorbewertung beim Schwein

B. Hoegen: Arbeitsergebnisse aus dem Lehr- und Forschungsschwerpunkt “USL”, http://www.usl.uni-bonn.de/pdf/phosphor.pdf accessed at March 7th 2012

Phytase

Lei XG: Biotechnol Lett 25: 1787–1794, 2003

Auswirkung verschiedender Phosphatquellen auf den

Knochenstoffwechsel von gesunden Frauen (n=16, 20-30 yr)

Karp HJ et al.: Calcif Tissue Int 80: 251–258, 2007

KontrolleCa 250mgPO4 500mg

Fleisch250mg1500mg

Käse250mg1500mg

Vollkorn250mg1500mg

PO4 Suppl.250mg1500mg

PTH

Knochen-resorption

Knochen-bildung

24-Stunden - Diätphasen

ØØØ

Ø ØØ

Ø Ø Ø Ø

Phosphat-haltige Additive

Kalantar-Zadeh K et al. CJASN 2010;5:519-530(Ritz et al: Dtsch Arztebl Int 2012; 109(4): 49-55)

„Iss nichts, wofür Werbung

gemacht wird“

Max Otto Bruker 1998

• Phosphat-zu-Protein Verhältnis

• Phosphat-Resorption / Phytase

• Additive








„Anlageexperten empfehlen

Sparpläne für eine Lebenszeit von

105 Jahren“

Werbeplakate bei der Einfahrt nach Los Angeles aus Richtung Westen

• Demographisches Paradoxon: längere Lebenserwartung , aber immer kränker

„Mediterrane Diät“, DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Keys A: Am J Epidemiol 124, 1986

• 1959: Arme ältere Napolitaner waren gesünder als wohlhabende Amerikaner

• ⇑ Olivenöl, Pasta, Früchte, Gemüse

• ⇓ tierische Fette und Molkereiprodukte

• DASH: fettreduzierte Molkereiprodukte, keine verarbeiteten Lebensmittel, wenig Zucker

Mediterrane Diät bei Individuen

mit chronischer Niereninsuffizienz• 1991 - 95: Mediterrane Diät für 1100 Schweden, Kontrolle auf

Einhaltung

• Uppsala Langlebigkeitsstudie, begonnen 1970 mit 50jährigen Männern

• Start Ernährungsstudie 1990 mit dann 70 jährigen

• Follow-up 20 Jahre

• DASH: fettreduzierte Molkereiprodukte, keine verarbeiteten Lebensmittel, wenig Zucker

Huang x et al. CJASN September 06, 2013 vol. 8 no. 9 1548-1555


mit chronischer Niereninsuffizienz



mit chronischer Niereninsuffizienz


low

medium

high

All CKD Adequate reporters

Zusammenfassung

• Kalium: bei Niereninsuffizienz Stoffwechsel und evtl. Zufuhr kontrollieren

• Natrium (Salz) und Wasser: abhängig von Restausscheidung begrenzen

• Phosphat: wichtigster „diätetischer Schadstoff“bei Niereninsuffizienz und (vielleicht auch bei normaler Nierenfunktion)

• Diäten zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen bei Niereninsuffizienz: erfolgreich

www.sanktgeorg.de/nephro.html

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