ERKEK İNFERTİLİTESİ

Dr. Cavit CAN

İnfertilite

%20 tek başına %30 kadın ile birlikte

%50 erkek sorumluluğu

Erkek üreme organları

Testisler: Gametogenez ve

steroid üretimi

Epididim: Spermatozoanın olgunlaşması ve depolanması

Vas Deferens: Spermatozoaların taşınması

Ejekülasyon kanalları

Üretra

Erkek üreme organları Yardımcı seks bezleri

Vezikula seminalisler Prostat Bulboüretral bezler

Spermatozoaların içinde yaşadığı ve ejakülasyon esnasında spermle birlikte atılan seminal sıvıyı üretirler

Semen (ejakülat) = Seminal sıvı + spermatozoalar

Üretra Üriner kanal Üreme kanalı

Erkek Gonadları

Testisler Embriyonal yaşamda abdominal kavitededir

İnguinal kanal yolu ile skrotuma iner ve abdomen dışında gelişmesini sürdürür Spermatogenez vücut ısısının ~ 2°C altındaki

ısılarda devam eder

Kriptorşidizm: Testisler skrotuma inmez Spermatogenez olmaz Kanser riski artar

Testisin yapısı

Seminifer tübüller %90 Sertoli hücreleri Germ hücreleri

Interstisyel aralık %10 Kan damarları Leydig hücreleri Lenfatikler Makrofajlar

Sertoli hücrelerinin görevleri

Gelişmekte olan sperm hücresinin desteklenmesi ve beslenmesini sağlar

Kan-testis engelinin önemli parçasını oluştururlar

FSH reseptörü içerir ve yanıt verirler

İnhibin salgılarlar

Androjen bağlayan protein üretirler

Spermatogenez ve Feedback Kontrolü

Testis

Hipotalamus

Ön Hipofiz

TestisLeydig Sertoli

++

-

- -

GnRH+

FSHLH

Testosteron

(LH)

Inhibin

(FSH)

Ejakülasyon

Semenin penisten atılmasıdır Ejakülat : %70 V.Seminalis + %20 prostat sıvısı + %10

spermatozoalar

Ejakülat

V.Seminalis :

fruktoz , prostoglandin, koagülasyon faktörleri

Prostat:

çinko, fosfolipid, spermin, strik asit, lipid, kollesterol

Ejakülat, 15-20 dk. prostat kökenli ürokinaz ve spermin

vasıtasıyla likefiye olur

İnfertilite

Herhangi bir korunma yöntemi uygulanmadan

en az 1 yıl süreyle gebe kalınamaması durumudur

%15 oranında görülür

Çiftler birlikte değerlendirilmeli

Kadın ve erkeğin anatomik ve cinsel işlev bozukluğu

açısından incelenmesi gerekir

Tanı Anamnez

Seksüel anamnez Doğum kontrol yöntemi Cinsel ilişki sıklığı Evlilik öncesi hikaye

Özgeçmiş Testislerin skrotuma

inme yaşı Puberte yaşı Üriner, MSS konjenital

anomali Orşiopeksi,herni

operasyonu Pelvik ve retroperitoneal

ameliyatlar Sempatektomi,

vazektomi

Genital organ yaralanması Ürogenital enfeksiyon Diabet ,radyoterapi Ateşli ve viral hastalıklar Böbrek hastalığı Antineoplastik,antipsikotik Uyuşturucular Sıcak ortamda çalışma Kimyasal maddelere temas Radyasyon Sigara

Tanı

Soygeçmiş Testis atrofisi Hipogonadizm İnmemiş testis Kistik fibrozis Konjenital anomali

Androjen reseptör yetersizliği

Eşinin anamnezi

Fizik Muayene Sekonder seks karakterlerinin yokluğu, azlığı, önikoid

iskelet oranı, kas gelişiminin zayıflığı (hipogonadizm) Jinekomasti (feminizasyon) Boyun muayenesi (tiroide ait patolojiler) Nörolojik muayene ,görme alanı, anosmi, DTR Genital muayene Kriptorşidizm Epididim kıvamı Ductus deferens varlığı Varikosel Hipospadias Prostat

Laboratuvar Bulguları Semen analizi: 2 ay aralıklarla 3 kez yapılmalı

Semen miktarı-----------Hipospermi <1,5ml Konsantrasyonu -------Oligozoospermi <15mil/ml Hareketlilik ---------------Astenozoospermi (TMS<%40, PMS<%32) Morfoloji-------------------Teratozoospermi (KRUGER kriter < %4)

Azoospermi : Ejakulatta sperm yok Kriptozoospermi: santrifükasyon sonrası birkaç sperm varlığı Aspermi : Hiç ejakülat yok

Hormonal tetkikler : %3’ten daha az sorumlu Şiddetli oligozoospermi, azoospermi, jinekomasti

FSH, LH, Testosteron, Östradiol, Prolaktin

Kromozom analizi Azoospermi, şiddetli oligozoospermi

Laboratuvar Bulguları

İmmünolojik testler Kanda IgG ve M, semende IgG ve A bulunur İnfertilitede direkt sperm üzerine bağlanan antikorlar

önemlidir

Biyopsi Azoospermi

???

Radyolojik tetkikler Vazo-vezikülografi Skrotal USG Transrektal USG

İnfertilite nedenleri

Pretestiküler

Testiküler

posttestiküler

1) Pre-testiküler nedenler Hipotalamus hastalıkları

İzole gonadotropin azlığı İzole LH azlığı İzole FSH azlığı Konjenital hipogonadotropik lezyonlar

Prader Willi sendromu Laurance Moon Bardet Biedl sendromu

Hipofiz hastalıkları Hipofizer yetmezlik Hiperprolaktinoma Hemokromatozis

Eksojen / Endojen hormonlar Östrojen androjen fazlalığı Glukokortikoid fazlalığı Hipo / Hipertiroidi

2) Testiküler nedenler Kromozom anormallikleri

Klinefelter, XXY send, Noan XO Myotonik distrofi Bilateral anorşi Germinal hücre aplazisi (Sertoli cell only sendromu) Gonadotoksinler

İlaçlar,radyasyon Orşit Travma Sistemik hastalıklar

Böbrek yetmezliği Siroz Orak hücre anemi

İnmemiş testis Varikosel Androjen rezistansı İdiyopatik infertilite (%40)

3)Post-testiküler nedenler

Ejakulasyon bozuklukları Retrograd ejakülasyon

Prostatektomi, posterior üretra travması, sempatektomi, kolorektel cerrahi, diyabet, spinal kord yaralanmaları, psikotrop ilaçlar

Prematür ejakülasyon, Anejakülasyon

Sempatik denervasyon, RPLND, DM, MS, transvers myelit

Ejakülatuar kanal tıkanıklıkları Epididimit,vazektomi,prostatik taş, kist Bilateral vaz deferens agenezisi,seminal V agenezisi. Young sendromu, kistik fibrozis

Cerrahi Tedavi

Varikoselektomi İnfertilitede uygulanan en sık operasyon Semen kalitesi 2/3 oranında düzelir

Vazo-vazostomi Epididimo- vazostomi D.Ejakulatoriusa TUR Hipofiz adenom tedavisi Profilaktik önlemler

Orşopeksi Testis fiksasyonu (torsiyonda)

Elektro ejakülasyon RPLND, spinal kord yaralanması, pelvik cerrahi

Varikosel

Varikosel tedavisi

Cerrahi Mikroskopik

Sperm parametrelerinde iyileşme sağlar

Yasaya göre yapılması gerekiyor

Medikal Tedavi Sekonder hipogonadizm

FSH, LH (HMG, HCG) Haftada 3 kez 2000IU HCG ve 3 kez 75 IU HMG

İminolojik infertilitede İmmunsupresif tedavi İntrauterin inseminasyon İnvitro fertilizasyon

Retrograd ejekülasyon tedavi Fenilpropanolamin Psuedoefedrin İmipramin

Enfeksiyon tedavisi Ampirik tedavi ???

Antiöstrojenler Klomifen sitrat

Androjenler Mesterolon

Gonadotropinler Anti oksidan vitamin, Zn

Azoospermi

Santrifüj edilmiş semende spermatozoa bulunmamasıdır.

Obstrüktif azoospermi Testis boyutu normal Serum FSH normal Testiste spermatogenez mevcut

Nonobstrüktif azoospermi Testis boyutu küçük Serum FSH sıklıkla yüksek Testiste spermatogenez yok veya odaklar halinde

TESE İşlemi

TESE

Makro TESE %45-50

Mikro TESE %60

Üremeye Yardımcı Teknikler (ÜYT) Sperm yıkama

Hareketli spermleri toplama Semendeki olumsuz faktörleri kaldırma

İntra Uterin İnseminasyon (IUI) Servikal problemlerde İdiopatik infertilitede

İmmünolojik infertiliede İnvitro fertilizasyon (IVF)

Oligoastenozoospermi İdiopatik kadın infertilitesi

İntra stoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) Şiddetli oligozoospermi Azoospermi

Sperm elde etme

Semenden

Testisten Obtrüktif Azoospermide

PESA MESA TESA TESE

Nonobstrüktif Azoospermide TESE

ICSI

SONUÇ

Erkek en az %50 sorumlu

Anamnez çok önemli

Uygun ve etkin tedavi

Üremeye yardımcı tekniklerle yeni ufuklar

Gelecekte sperme gerek kalmayacak gİbİ…

GELECEKTE SPERME GEREK KALMAYACAK GİBİ…