Erfaringer fra internrevisjon

Guri Albriktsen

Seksjonsleder/hygienesykepleier

Smittevernsentret UNN HF

Avd. for mikrobiologi og smittevern

2

Revisjon UNN HF

• Det ble opprettet ett revisjonslag i UNN HF tidlig i 2008. – Laget ble kurset i 3 dager før man

startet arbeidet.

– Kursarrangør var Norsk Forum for kvalitet i helse- og sosialtjenesten (NFKH)

3

Revisjon UNN HF• Gjennomføring av interne revisjoner er et

myndighetskrav.

• Målet er å :– avdekke om virksomhetens praksis oppfyller de krav virksomheten

er pålagt å styre etter.

– Interne revisjoner er ledelsens virkemidler for systematisk overvåkning og gjennomgang av drift og resultater og bør gjennomføres med jevne mellomrom.

– Med revisjon menes en systematisk og uavhengig undersøkelse for å fastslå om kvalitetsaktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt og om de er effektivt gjennomført og er hensiktsmessige for å oppnå målene

4

Internrevisjon-/internkontroll• Hvor begynte vi?• De systemene som dokumenterer UNN’s

rutiner for å sikre kvalitet. – systematisk gjennomgang av systemene etter en

fastlagt plan hvor vi undersøker om rutiner, opplæring og dokumentasjon fungerer som tiltenkt.

– Revisjonene skal kunne gi informasjon til ledere om det er nødvendig med korrigeringer av systemene eller tiltak for å sikre at medarbeidere følger etablerte rutiner.

5

Revisjon UNN HF

• Første revisjon – – UNN’s infeksjonskontrollprogram (IKP)

• deretter avviksbehandling, informasjonssikkerhet og oppfølging av tilsyn som er utført i 2006 og 2007.

• Revisjonene blir utført av UNN’s egne revisorer – rapporterer tilbake til avdelingsledelsen om de enkelte

funn.

• Foretaksledelsen får samlerapporter over status på de enkelte revisjonsområder og vil gi grunnlag for eventuelle korrigeringer. – Rapporten er levert sykehusstyret. Saksbehandlet i

styremøte 5.11.08.

6

Revisjon UNN HF• Revisjonslaget har funnet 24 avvik og 19 anmerkninger.• Generelle funn:

– Noen av avvikene er av en slik karakter at det kreves investeringer i nytt utstyr. Spesielt gjelder dette utrangerte dekontaminatorer på flere enheter.

– Revisjonslaget mener at opplæring sjelden dokumenteres. Dette gjelder ikke smittevern spesielt men det er en svakhet i UNN generelt og gjelder på alle områder.

– Revisjonen bemerker at smittevernkompetanse ikke benyttes i tilstrekkelig grad ved ombygging/rehabilitering.

– Holdningen og bruk av arbeidstøy er ikke i tråd med foretakets smittevernplan på flere enheter. Dette gjelder spesielt UNN Tromsø som utmerker seg negativt med hensyn til arbeidsantrekk..

7

Revisjon UNN HF

• Revisjon etter eksternt tilsyn 2007• Tilsynet fant 10 avvik

– Hvor mange var lukket?

• Tilsynet hadde 11 anmerkinger.– Hvor mange var det gjort noe med?

• Erfaring fra å utføre revisjon av ett tilsyn utført av annen tilsynsmyndighet

8