Cap. II Sanatate mintală şi boală psihică

2.1. Epilepsia . Descriere generală.

Epilepsia reprezintă un sindrom de diverse etiologii determinat de descărcări neuronale

excesive cu caracter paroxistic, tranzitor şi intermitent, deci manifestat prin crize brusce cu

tulburarea intermitentă a unor funcţii cerebrale ( motorii, senzoriale, vegetative sau psihice ) şi

cel mai adesea însoţite de alterarea conştienţei. Epilepsia este o boală care poate afecta orice

vârstă . Totuşi incidenţa bolii cunoaşte două vârfuri – la copil şi la vârstnic.

Hiperexcitabilitatea neuronală şi dezvoltarea neurocircuitelor anormale concură la

apariţia unei activităţi anormale la nivelul unor populaţii de neuroni corticali sau hipocampici.

Exista o predispoziţie genetică care determină un prag comvulsivant mai scazut la unii indivizi

dar şi posibilitatea ca in urma unor stări patologice să apară populaţii neuronale cu prag scăzut de

excitaţie care constituie focarul epileptic. Un rol important îl joacă canalele ionice de calciu şi

sodiu şi neurotransmiţătorii excitatori care sunt ţinta medicaţiei antiepileptice.

Focarul epileptogen reprezinta o regiune a scoartei cerebrale unde tesutul nervos este

alterat, fara a fi distrus, si a carei neuroni prezinta permanent o activitate electrica anormala.

Activitatea neuronilor in focarul epileptic are doua faze distincte: -faza intercritica, caracterizata

prin absenta manifestarii clinice, fiind prezente insa manifestarile electrice, traducand activitatea

neuronala anormala; -faza critica, (ictala), caracterizata prin prezenta modificarilor clinice

diverse si a manifestarilor electrice ce apar intr-o salva sustinuta de descarcari ritmice.

2.1.1 Tipurile epilepsiei

Analiza etiologică permite incadrarea epilepsiilor in :

a. Idiopatice: este reprezentată printr o anomalie genetica (din această grupă fac parte

majoritatea epilepsiilor primar generalizate şi epilepsiilor focale benigne ale copilului)

Persoanele cu epilepsie generalizata idiopatica au inteligenta normala si rezultatele examenului

neurologic și RMN sunt de obicei normale. Rezultatele electroencefalogramei pot arăta

descărcări epileptice care afectează întregul creier (așa-numita descărcări generalizate). Tipurile

de convulsii care afecteaza pacientii cu epilepsie generalizata idiopatica pot include: Crizelor

mioclonice (durata bruscă și foarte scurt convulsie a extremităților) Absența convulsii   Convulsii

tonico-clonice generalizate (convulsii grand mal)

Epilepsie generalizata idiopatica este de obicei tratată cu medicamente. Unii oameni ieși

din această condiție și nu mai avea convulsii, așa cum este cazul cu epilepsie absenta copilarie si

un numar mare de pacienti cu epilepsie juvenila Mioclonica. Idiopatică parțială epilepsie

debuteaza in copilarie (vârstele 5 și 8 dintre) și pot avea un istoric familial. De asemenea,

cunoscut sub numele de epilepsie focală benignă a copilăriei (BFEC), acest lucru este considerat

unul dintre cele mai blânde tipuri de epilepsie. Este aproape întotdeauna depășit de pubertate și

nu este niciodată diagnosticat la adulti. Convulsiile tind sa apara in timpul somnului si sunt cel

mai adesea crize parțiale motorii simple, care implică fața și secundar generalizate (grand mal),

convulsii. Acest tip de epilepsie este de obicei diagnosticat cu un EEG.

b. Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau identificabile Epilepsia

partiala (sau focală) este cel mai frecvent tip de epilepsie care incepe la varsta adulta, dar nu

apare frecvent la copii. Acest tip de epilepsie este cauzata de o anomalie localizata a creierului,

ceea ce poate duce la accidente vasculare cerebrale, tumori, traumatisme, congenitale (prezente

la nastere) anomalie a creierului, cicatrici sau "scleroza" a tesutului cerebral, chisturi, sau infectii.

Uneori, aceste anomalii ale creierului pot fi vazute pe scanari RMN, dar de multe ori ele nu pot fi

identificate, în ciuda încercărilor repetate, deoarece acestea sunt microscopice.

c. Inclasabile epilepsia auditivă, de spaimă muzicogenă, vizuală, fotogenă, de lectură,

somatosenzitivă, vestibulară, olfactivă, gustativă, epilepsia declanşată de mişcare, epilepsia

viscerală, epilepsia automată diencefalică, sindromul H-H-E ( hemipareza- hemiconvulsie-

epilepsie), epilepsiile functionale.

2.1.2 Cauzele epilepsiei

Sunt determinate de o interacțiune între factorii genetici și factorii dobândiți (leziuni

cerebrale microscopice sau macroscopice, malformații congenitale, infecții, tumori, boli

vasculare, traumatisme, intoxicații sau boli degenerative). Dacă predomină factorii genetici

epilepsia este idiopatică, iar dacă predomină factorii dobândiți epilepsia este simptomatică.

Este foarte important ca, în momentul diagnosticului epilepsiei să se ia în calcul cauzele posibile

în raport cu vârsta de debut a crizelor, prin urmare:

În perioada prenatală Principalele cauze care ar putea duce la apariția epilepsiei sunt:

malformațiile cerebrale, date cel mai frecvent de tulburările de migrare neuronală, disgeneziile

cerebrale, sindroamele neurocutanate precum și malformațiile; accidentele vaculare cerebrale din

viața intrauterină; infecțiile intrauterine care afectează sistemul nervos central și infecția cu

herpes virus tip 2; intoxicațiile medicamentoase sau cu toxice materno-fetale

În perioada neonatală: encefalopatia hipoxic-ischemică determinată de nașterile

distocice sau ca urmare a hipoxiei dată de tulburările cardio-respiratorii; hemoragiile

intracraniene spontane sau determinate de traumatismul obstetrical perinatal; infecțiile cerebro-

meningeene bacteriene (abces cerebral) sau virale (encefalita herpetică) tulburări metabolice

netratate ale nou-născutului (hipoglicemie, hipocalcemie, hipoamoniemie) În cazul în care acești

factori cauzatori ai crizelor determină leziuni cerebrale severe, crizele vor apărea precoce, având

caracter predominant generalizat. În cazul în care leziunile provocate de factorii cauzatori sunt

discrete, crizele apar mai târziu și au în general un caracter parțial.

În perioada postnatală: infecțiile acute precum encefalitele și meningoencefalitele cu

streptococ hemolitic și streptococ pneumoniae sau cronice cu TBC sau neurosifilis. Aceste

infecții determină un risc mic de epilepsie, însă acest risc crește în cazul în care crizele apar în

perioada acută a infecției. Aproximativ 10% dintre copii fac epilepsie după meningită și 20%

după encefalită; factorii imunologici sunt asociați într-o oarecare măsură cu epilepsia însă nu

există studii concludente în acest sens, dar se presupune că ar putea exista un defect imunologic

determinat genetic care ar putea fi subiacent epilepsiei.; traumatismele cranio-cerebrale sunt și

ele într-un număr redus de cazuri cauza epilepsiei. Crizele pot fi imediate survenind în primele

secunde sau minute de la traumatism, precoce survenind în primele săptămâni post traumatism

sau tardive survenind după luni, ani, chiar 10 ani de la traumatism. Această evoluție în timp

depinde de perioada necesară formării leziunilor epileptogene. Crizele precoce sunt de obicei

izolate, se remit spontan, însă pot fi un predictor al unei posibile viitoare epilepsii posttraumatice

tardive. Riscul dezvoltării unei epilepsii după un traumatism cranian depinde de anumiți factori

precum vârsta, forța loviturii, tipul leziunii, localizarea și durata modificării conștienței

Teoretic, lezarea oricărei zone a creierului poate determina convulsii însă potențialul

epileptogen al unei leziuni este cu atât mai mare cu cât aceasta se apropie de ariile cerebrale

implicate în motilitate. Anterior traumatismului poate exista și o predispoziție genetică spre

convulsii astfel încât, prin adăugarea factorului de mediu constituit de leziunea cerebrală se poate

dezvolta în acea zonă un focar epileptic. În practică există însă, din păcate o tendință generală de

a atribui epilepsia unui traumatism cranio-cerebral din antecedente însă, trebuie ținut cont de

faptul că epilepsia post traumatică apare într-un număr foarte mic de cazuri și trebuie eliminate

toate celelalte cauze posibile ale convulsiilor. tumorile cerebrale constituie, ca și traumatismele

cauze rare de epilepsie la copil, apărând în doar 1-2 % din cazuri. Mai frecvent generează

epilepsie tumorile cerebrale supratentoriale mai apropiate de cortex (situate predominant în lobul

frontal și temporal).;bolile cerebrovasculare sunt foarte rare la copil, însă pot apărea crize

epileptice datorate hemoragiilor spontane cauzate de ruperea malformațiilor vasculare

congenitale; factorii toxici sunt cauze mult mai frecvente de epilepsie, întrucât aproape toate

substanțele toxice produc convulsii, mai ales când este vorba de intoxicațiile acute care

determină comă toxică. Pot apărea crize și în momentul în care se suprimă brusc anumite

substanțe medicamentoase administrate cronic, cum sunt barbituricele și sedativele. Ingestia

accidentală de alcool produce însă cel mai frecvent crizele epileptice la copil, alcoolul fiind

responsabil pentru 6% dintre epilepsii.

2.1.3 Tabloul clinic al crizelor epileptice

Crizele epileptice sunt disfuncţii ale creierului cauzate de creşterea numărului de

descărcări electrice scurte ale celulelor nervoase. O persoană ce suferă de epilepsie are de obicei

o formă de epilepsie şi între unul şi trei tipuri de crize epileptice. Intervalul dintre crizele

epileptice variază între câteva secunde şi ani, chiar decenii.

Descarcarea neuronala anormala poate fi limitata la un teritoriu particular sau localizat

din creier, sau ea se poate propaga in arii largi ale creierului. Desi descarcarea anormala poate sa

nu aiba un corespondent clinic, ea poate deseori genera o criza epileptica. Aceasta reprezinta o

manifestare clinica paroxistica, care are la baza descarcarea excesiva, ritmica si hipersincrona a

neuronilor corticali si subcorticali. O criza epileptica poate imbraca deseori forme foarte diferite

de severitate, prezentandu-se clinic de la o scurta intrerupere a responsabilitatii fara pierderea

constiintei, pana la convulsii musculare tonico- clonice intense, acompaniate de pierderea

constientei. Manifestarile clinice care apar in cursul crizelor pot avea simptomatologie motorie

(convulsii) , senzitiva, senzoriala, psihica sau vegetativa. Crizele epileptice nu sunt, in

consecinta, sinonimul obligatoriu, al convulsiilor. (Popescu V si colaboratorii, 1989). Pierderea

starii de constienta nu este obligatorie intr-o criza de epilepsie. Trebuie subliniat si faptul ca

epilepsia nu este sinonima cu crizele epileptice. Simplificand mult lucrurile, criza epileptica ar

putea fi comparata cu aparitia unei revarsari cu caracter de viitura pe cursul unui rau. Aparitia

inundatiei, si, in cazul de fata, a crizei, depinde de raportul dintre volumul si rapiditatea

acumularii apei si deci a formarii undei de viitura raportate la caracteristicile principale ale

cursului raului. Unda de viitura ar constitui descarcarea neuronala epileptica, iar inundatia criza

epileptica. Aceasta comparatie permite sa se inteleaga posibilitatea aparitiei accidentale a unei

crize prin sumarea intamplatoare a unor factori patologici, ca si faptul ca orice criza epileptica

apare pe un anumit tip de structura nervoasa si ca o criza, odata produsa, poate antrena tulburari

care sa favorizeze repetarea ulterioara a crizelor. Crizele epileptice pot fi cauzate de factori

foarte variati dar, esential este faptul ca ele nu reprezinta decat un simptom al unei afectiuni

locale neurologice, sau al unei afectiuni generale, metabolice.

În funcţie de extensia manifestărilor clinice şi aspectul electroencefalografic, crizele

epileptice se împart în crize parţiale şi crize generalizate. În funcție de tipul de comportament și a

activității cerebrale, crizele sunt împărțite în două mari categorii: generalizate si partiale (de

asemenea, numit local sau focal). Convulsii generalizate sunt produse de impulsuri electrice de

pe parcursul întregului creier, în timp ce convulsii parțiale sunt produse (cel puțin la început),

prin impulsuri electrice intr-o mică parte a creierului.O parte a creierului care generează crizele

este uneori numit focalizarea. Cele mai frecvente tipuri de crize sunt enumerate mai jos:

A. Crizele epitelice de tip general sunt:

Criza grand mal pot apare brusc sau pot fi precedate cu câteva ore sau chiar zile înainte

o stare prodromală caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (devin iritabili, irascibili), prin

scăderea apetitului, palpitaţii, tremurături etc. Accesul major poate fi precedat de aură care

apare cu câteva secunde înaintea crizei, ceea ce prin experienţa căpătată poate servi pacientului

pentru a lua unele măsuri de a preveni lovirea din timpul perioadei tonico-clonice. La baza aurei

stau tulburările funcţionale legate de sediul din care criza se declanşează iniţial, din acest punct,

excitaţia generalizânduse.

Aura poate avea diferite aspecte: aura sensitivă,cu perceperea unor parestezii, sensaţii de

căldură, frig, sensaţia unei adieri de vât; aura olfactivă cu perceperea de mirosuri neplăcute; aura

gustativă; aura vizuală cu îngustarea câmpului vizual, halucinaţii vizuale; aura auditivă; aura

motorie cu contracţia unor grupe musculare; aura viscerală cu perceperea de sensaţii viscerale

neplăcute; aura psihică cu perceperea unor stări de anxietate sau a unor sensaţii de extaz şi

serenitate

În afara aurei, criza de grand mal mai este alcătuită din următoarele faze:

a. Faza tonică care poate începe printr-un ţipăt puternic (datorită forţării expiraţiei)

simultan cu pierderea cunoştienţei şi căderea brutală (pacientul putând suferi contuzii, arsuri

întregul corp intră într-o stare de contracţie tonică generalizată (extensorii dominâd flexorii),cu

apnee totală. Faza poate dura 10-20 secunde.

b.Faza contracţiilor clonice în care flexia şi extensia musculaturii alternează. În această

fază pot apărea şi accidente ca: muşcarea limbii, lovirea capului etc. Respiraţia este zgomotoasă,

apare cianoza, uneori transpiraţii sau hipersalivaţie. Tulburarea de conştiinţă este puternică

(stare comatoasă),abolirea reflexului corneean, pupile miotice apoi midriatice, slab reactive la

lumină. Faza durează un minut,un minut şi jumătate.

c. Starea comatoasă apare după ultimele clonii. Şi în această fază poate apare o

tonicitate a muşchilor faciali şi masticatori .Durata fazei este între 20 secunde şi 5 minute.

Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare. Respiraţia este stertoroasă, cu

eliminarea de salivă spumoasă sau sanghinolentă (datorită muşcării limbii).

Revenirea din criză se face repede şi pacientul fie se trezeşte, fie poate trece printr-o fază

de somn profund care poate dura chiar 1-2 ore. La trezire pacientul are o lacună amnezică a

crizei (pe care de fapt nici nu a putut să o perceapă, datorită stării comatoase), prezintă dureri

musculare, cefalee, stare de sfârşeală. Alteori ieşirea din criză se face printr-un act agresiv,

acţiuni automate de tip crepuscular, poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la

trezire poate avea o stare de bulimie accentuată. în funcţie de contextul social poate apărea o

depresie reactivă, accese de disperare.

EEG este dominat de voltajul mare şi activitatea electrică rapidă, conducând repede la o

perioadă izoelectrică cu activitate mică sau absentă. La început asistăm la descărcări de tip

generalizat, bilateral, sincron şi simetric cu câteva polivârfuri, iniţial de 1-3 c/sec.,urmate de

unde negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea 絜 încreştere. în faza clonică se realizează aspectul

de poli vârf-undă (combinaţii de unde ascuţite şi lente) iar după ultima clonie traseul EEG devine

plat, izoelectric, timp de câteva zeci de secunde (faza comatoasă). Apoi reapar undele lente delta

şi treptat traseul revine la normal.

Petit mal Criza petit mal este o criză de scurtă durată, de pierdere a cunoştinţei, fără

convulsii. Bolnavul, brusc, în timpul unei activităţi oarecare, se schimbă la faţă, devine palid ,

imobil, priveşte câteva secunde în gol, apoi îşi reia activitatea de unde fusese întreruptă, fără a

avea conştiinţa sau amintirea acestui episod paroxistic. Crizele pettit mal cuprind mai multe

forme clinico- electro- encefalografice:

Sunt întâlnite cel mai frecvent la copii,crize care pot înceta la adolescenţă, precum pot şi

persista toată viaţa sau să se transforme ulterior în crize de grand mal.Crizele de petit mal au

totdeauna origine subcorticală. În cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasică şi

care constă din următoarele tipuri de criză:

a. Absenţele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de

secunde). Pentru cei din jur absenţa apare ca un stop,ca o oprire de activitate. Individul în criză

prezintă o privire fixă, faţa devine palidă, pupila fixă şi dilatată. Postura este păstrată dar

relaxarea musculară face ca uneori capul să fie basculat înainte. Absenţele se pot însoţi de

fenomene vegetative (salivaţie, paloare, tulburări ale ritmului respiraţiei şi a inimii).Se descriu

trei categorii de fenomene motorii discrete:deviaţie conjugată a globilor oculari, contracţii

musculare ritmice şi uşoare ale extremităţii cefalice, miotonii ritmice cu căderea capului pe

corp. Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din

jur. Cu toată scurtimea atacului, pierderea de cunoştienţă este totală şi apare ca un lapsus

tranzitor în timpul conversaţiei. Pacientul poate deveni ulterior conştient de crize prin stopul

perceput în continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenţă pot apare în salve (5-10 pe

zi, uneori până la câteva sute). EEG ne arată descărcări generalizate bilaterale şi sincrone,

simetrice de unde lente negative (3 c/sec),urmate de unde ascuţite (sharp waves),realizând

împreună “complexul de vîrf-undă"de 3 c/sec.

b.Crizele akinetice sau atonice interesează sistemul musculaturii care guvernează

postura şi constă dintr-o relaxare profundă şi generalizată a musculaturii care face îl pe pacient

să alunece pe scaun sau să cadă. Alteori pacientul tinde a se prăbuşi dar revine repede. Poate

apare cu sau fără pierderea de cunoştienţă. Atacul durează de la cîteva secunde,la minute.EEG

ne arată descărcări de vârfuri-undă de 3 c/sec.

c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizează prin foarte scurte mişcări

de tresărire a capului, bruşte flexiuni ale muşchilor trunchiului, cu săltarea braţelor (crize de tip

“salaam”) la bătrîni, cu o bruscă extenzie, mai ales a umerilor, braţelor,mâinilor.Dacă conştienţa

este pierdută sau îngustată în cadrul acestor crize este un lucru incert. Ocazional, crize

mioclonice pot apare şi la indivizi normali, în perioada trecerii de la veghe la somn. EEG din

cadrul miocloniilor se exprimă prin unde recurente negative, realizând polivârfuri, polivârf-undă

(3 c/sec. p穗 ă la 10 c/sec).

Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al crizelor .Statusul petit mal

reprezintă o succesiune de crize la intervale scurte putând dura de la câteva ore la câteva zile.

Depistarea EEG a stării este foarte importantă deoarece clinic starea pretează la numeroase

confuzii.

Statusul epileptic grand mal sau răul epileptic se caracterizează prin crize subintrante

de grand mal, crize care repetându-se la intervale scurte dau impresia unei continuităţi .Statusul

de grand mal este o mare urgenţă medicală, caracterizându-se atât printr-o alterare marcată a

conştienţei, cât şi prin apariţia de fenomene cum ar fi insuficienţa cardio-respiratorie acută, a

unor intense reacţii vegetative.

B. Crizele epileptice de tip parţial:

a. Crize parţiale simple: în aceste crize, conştienţa este menţinută. Totuşi, persoanele

care au acest tip de crize îşi dau seama că nu pot vorbi sau chiar nu se pot mişca până când criza

nu a trecut. Ele îşi pot aminti exact ce s-a întamplat în timpul crizei. Crizele parțiale simple sunt

lde mai multe feluri: Motorii, având originea în cortexul motor prerolandic contralateral,

corespunzând reprezentării somatotopice a homuncusului motor. Cele mai frecvente sunt crizele

parțiale motorii localizate la nivelul membrului superior cu extensie progresivă și crizele versive

care constau în devierea ochilor și a capului. Somato-senzitive cu origine în aria postrolandică

somestezică contralaterală care se manifestă prin parestezii, furnicături, senzație de descărcare

electrică ce se pot propaga. Senzoriale având simptomatologie diferită în funcție de focar:

scotoame, hemianopsii sau halucinații (simptomatologie vizuală cu corespondență în lobul

occipital), mirosuri neplăcute sau plăcute care nu există în realitate (crize olfactive cu origine în

lobul temporal), senzația unor gusturi dezagreabile (crize gustative cu originea în operculul

rolandic), halucinații auditive, bâzâituri, șuierat (crize auditive cu origine în lobul temporal, aria

auditiva). Vegetative având simptome precum paloarea, roșeața, hipertermia, hipersalivația,

palpitațiile au originea în porțiunea internă a lobului temporal, în special la nivelul sistemului

limbic. Psihice având manifestări variate: afazie, amnezie, senzații de deja vu, sau deja vecu,

sentimente stranii, stări de reverie, idei parazite, viziuni panoramice foarte rapide ale

evenimentelor din trecut, crize de anxietate sau senzații plăcute, majoritatea având origine în

lobul temporal. Acest tip de criză poate modifica mişcările (prin mişcări anormale ale limbii sau

clipit des ), senzaţiile (se poate modifica percepţia asupra lucrurilor; persoana poate simţi pe

piele o briză sau poate auzi diferite sunete ) şi emoţiile (poate induce frica, furia, fericire ).

b. Crize parţiale complexe (epilepsie psihomotorie): în timpul unei astfel de crize

persoana are conştienţa pierdută sau alterată, putandu-se afla într-o stare asemanată de experţi

unei stări de transă sau de vis. Persoana nu poate interacţiona cu ceilalţi într-un mod normal, nu

îşi poate controla mişcările, vorbirea sau acţiunile, nu ştie ce face şi nu îşi va aminti la sfarşitul

crizei ceea ce s-a întamplat. Sunt caracterizate prin alterarea inițială sau secundară a

conștienței, având o durată de 30 de secunde până la 2-3 minute, fiind însoțite de amnezie

postcritică. Pot debuta în orice regiune corticală, dar implică cel mai frecvent lobul temporal

(60% din cazuri) fiind urmat de lobul frontal. Apar cel mai frecvent ca automatisme gestuale

simple sau complexe precum număratul banilor, încheiatul nasturilor, scărpinat, cătuarea unui

obiect sau tendința de a pleca sau fugi. Sunt foarte frecvente și automatismele orofaringiene

precum mestecat, supt și salivație.

c. Crizele epileptice parţiale cu generalizare secundară Crizele parţiale pot cuprinde

ambele emisfere cerebrale producând o criză generalizată de tip tonico-clonic, cu contracţia

musculaturii întregului corp, cu respiraţii sacadate şi contracţia muşchilor masticatori.

Generalizarea secundară apare frecvent după crizele parţiale simple cu focarul în lobul frontal.

d. Crize neclasificabile. În categoria crizelor epileptice inclasabile, intră epilepsia

auditivă, de spaimă, muzicogenă, vizuală, fotogenă, de lectură, somatosenzitivă, vestibulară,

olfactivă, gustativă, epilepsia declanşată de mişcare, epilepsia viscerală, epilepsia automată

diencefalică, sindromul H-H-E ( hemipareza-hemiconvulsie- epilepsie), crizele epileptice eratice

ale nounascutului, epilepsiile funcţionale.

2.1.4 Diagnosticarea epilepsiei

Este o diagnosticare clinică si se bazează pe descrierea detailată a evenimentelor trăite de

pacient înainte, în cursul şi după o criza şi, mai ales, pe relatările unui martor ocular. Din cauza

implicatiilor sociale si economice, erorile de diagnostic trebuie sa fie evitate. Astfel, prima

regula, regula de baza in diagnosticul epilepsiei, este ca acesta sa nu se puna niciodata fara o

dovada clinica indiscutabila.. Trebuie precizat insa ca nu este suficient sa se decida ca

paroxismele bolnavului sunt de natura epileptica. Trebuie puse si alte intrebari. Astfel, sunt

crizele legate de o encefalopatie acuta sau ele se datoresc unei epilepsii reale? Daca criza este

considerata ca un element al unui sindrom epileptic, atunci trebuie incercata o clasificare a

crizelor si a sindromului, deoarece aceasta categorisire poate avea implicatii importante

prognostice, terapeutice si etiologice. Pentru acesta, este foarte important sa se determine

evenimentele de la inceputul crizelor. Se va urmari daca crizele apar fara semne premonitorii

sau ele sunt precedate de simptomele unei aure epileptice sau de o pierdere de constienta. Este,

de asemenea, important sa se stabileasca daca in cursul crizei, care include convulsii involutare

tonico-clonice, acestea sunt lateralizate la o parte a corpului, daca exista halucinatii olfactive sau

gustative si modificari perceptuale complexe caracteristice crizelor de lob temporal. Simptomele

percepute de pacient dupa revenirea constientei sunt de asemenea importante. Diagnosticul

prezumptiv al unei crize poate fi cert atunci cand un subiect se trezeste intr-un pat ud (scăpare de

urină), cu limba uscata si acuza cefalgii si/sau dureri musculare. Multi martori oculari pot

descrie multumitor o “criza generalizata tonicoclonica”. Este mult mai greu insa sa obtinem o

descriere satisfacatoare a crizelor absenta. In aceste cazuri chestionarea insistenta este deseori

importanta, in special pentru a evidentia caracteristicile particulare care insotesc crizele partiale

complexe (o prima faza de imobilitate urmata de automatisme care pot include miscari repetitive

ale mainilor sau miscari de mestecare sau de inghitire). Furnizarea de catre un martor ocular a

unor observatii asupra confuziei postictale pot fi, de asemenea, de mare importanta.

Pe langa datele oferite de chestionarea atenta a bolnavului si a unui martor ocular la

evenimentul paroxistic, pentru diagnosticul clinic al epilepsiei este de mare insemnatate si

examenul fizic al bolnavului (examenul neurologic putand evidentia o leziune cerebrala

ocalizata sau alte leziuni organice). Cand medicul a achizitionat cat mai multe informatii clinice

posibile, el este in masura sa raspunda la trei intrebari fundamentale pentru diagnosticul

epilepsiei: “Este epilepsie? Ce fel de epilepsie este? Care este etiologia epilepsiei?”

Investigaţiile paraclinice

a. Electroencefalograma (EEG) oferă informaţii preţioase care pot susţine diagnosticul

clinic, ajută la clasificarea epilepsiei şi pot arăta modificari care sa contribuie la detectarea

leziunilor structurale din creier. Inregistrarile EEG interictale de rutina sunt unul dintre

investigatiile cele mai excesiv utilizate in medicina clinica si sunt indiscutabil responsabile

pentru o importanta suferinta umana. Valoarea diagnostica a unei EEG interictale

(intercritic)este deseori gresit inteleasa. EEG-mele sunt frecvent solicitate fie pentru a exclude,

fie pentru a confirma diagnosticul de epilepsie, ceea ce nu poate fi realizat intotdeauna. EEG

este importanta in special in doua situatii clinice: la pacientii cu crize care se instaleaza brusc,

fara o aura, si care se caracterizeaza printr-o perioada scurta de absenta cu sau fara automatisme

si la care clinic este greu a se deosebi daca sunt crize absenta tipice sau partiale complexe. In

aceste cazuri prezenta complexelor varf-unda generalizate sau a activitatii de varfuri focale vor

transa diagnosticul. Diferentierea aceasta are implicatii importante pentru tratament si

prognostic. La pacientii cu crize tonico-clonice fara o aura, mai ales cand acestea apar in cursul

somnului, EEG poate face, de asemenea, diferenta intre epilepsiile generalizate primare

caracterizate prin complexe varf-unda generalizate si crizele cu un debut focal in care pot fi

anomalii focale. EEG poate ca prin evidentierea unui focar de grafoelemente patologice lente sa

sugereze prezenta unei leziuni structurale drept cauza a epilepsiei bolnavului. O asemenea

activitate creste sansele de detectare a unei tumori cerebrale la epileptici. Pentru ca valoarea

diagnostica a EEG sa fie maxima, se impune ca explorarea sa se faca cu mai multe montaje,

inregistrarea initiala in repaus sa aiba o durata de minimum 5 minute, sa se practice cel putin

activarile clasice (hiperventilatia, deschiderea-inchiderea ochilor), sa se efectueze inregistrari

repetate iar examinatorul sa fie un specialist cu mare experienta in interpretarea traseelor.

b. EEG computerizata este o o investigatie specializata care poate oferi date

suplimentare fata de EEG traditionala. Ea pemite evidentierea la un procent semnificativ de

epileptici a unor grafoelemente patologice pe care EEG clasica nu le detecteaza. Datorita

tehnicilor computerizate pe care le utilizeaza este in mai mare masura capabila sa sustina

diagosticul clinic, clasificarea epilepsiei si mai ales sa contribuie la detectarea topografica a

leziunilor structurale din SNC. Utilizarea acestei investigatii presupune, insa, o deosebita

experienta a examinatorului in interpretarea EEG traditionala, pentru a nu comite erori grave de

interpretare a EEG computerizate prin analiza involuntara a unor artefacte nesesizate.

c. Imagistica neurologica în diagnosticul epilepsiei Explorarea tomografica

computerizata este o investigatie specializata de diafgnostic la care se recurge cand diagnosticul

epilepsiei este dificil. Frecventa anomaliilor la aceasta forma de explorare variaza mult. Studii

efectuate in centre specializate pe epileptici confirmati au aratat ca 60-80% dintre pacienti pot

avea o explorare tomografica computerizata anormala, dar multe din aceste anomalii sunt de

natura atrofica. Tumorile pot fi identificate la circa 10% dintre pacienti. La bolnavii care au

prezentat o singura criza sau prezinta o epilepsie recenta, frecventa anomaliilor este scazuta, ele

fiind prezente numai la 20% dintre cazuri si din nou intre ele predomina atrofiile. Utilizarea

acestui examen este recomandabila mai ales la cazurile la care diagnosticul ridica probleme si

anume la bolnavii cu epilepsie cu debut tardiv care au crize focale (si in special crize partiale

simple). De asemenea, este recomandata la pacientii cu epilepsie rezistenta la tratament.

d. Rezonanta magnetica nucleara (MRI) este o alta investigatie specializata neinvaziva

care poate fi foarte utila pentru evidentierea leziunilor epileptogene din SNC. Investigatia este

folositoare mai ales pentru vizualizarea unor zone care sunt mai greu abordabile pentru

explorarea tomografica computerizata, cum sunt fosa posterioara (incluzand trunchiul cerebral).

Aceasta forma de investigatie ofera informatii mai bune in regiunule in care interferenta osoasa

impiedica analiza tomografica computerizata. Spre deosebire de aceasta din urma, MRI este in

masura sa evidentieze sclerozele hipocampice, deseori generatoare de crize epileptice. In acest

sens, tehnicile moderne ale MRI permit masurarea cantitativa a atrofiei si deviatia semnalului

este importanta pentru corelarea cu deficitul neuropsihologic.. Leziunile reziduale cronice

cerebrale generatoare de crize sunt bine evaluate de MRI.

e. Spectroscopia prin rezonanţa magnetica (MRS) Metoda neinvaziva, aceasta

investigheaza metabolitii cerebrali. Ea poate fi efectuata concomitent cu MRI. Metoda

evidentiaza in focarele temporale asimetrii privind concentratia de N-acetil aspartat care prezinta

o scadere la nivelul focusului epileptic. Diagnosticul epilepsiei este realizat de catre medicul

specialist neurolog pe baza confirmarii a cel putin doua crize epileptice si sustinute de evaluare

standard sau specializata EEG , imagistica IRM cerebrala . Aceste evaluari permit formularea

diagnosticului complet