Epidemiologija Bolnickih Infekcija II

Kliničke manifestacije bolničkih infekcija

Mehanizam nastanka infekcija

Kliničke karakteristike bolničkih infekcija

Infekcije mokraćnog sistema

Pneumonija

Infekcije hirurških rana

Sepsa

ostalo....

učestalost

2

UČESTALOST RAZLIČITIH BOLNIČKIH INFEKCIJA

INFEKCIJE MOKRAĆNOG SISTEMA


Infekcija mokraćnog sistema najčešća je IHI u bolnicama gdje čini oko 40% infekcija, ali i u staračkim domovima gdje uzrokuje oko 34% infekcija.

U oba slučaja infekcije su najčešće povezane sa kateterima. U bolnicama je 80-90% IHI mokraćnog sistema povezano sa upotrebom urinarnih katetera, a dodatnih 5-10% oboljelih drugim genitourinarnim manipulacijama.

Mikroorganizmi koji uzrokuju IHI urinarnog sistema razlikuju se s obzirom na način sticanja infekcije.

Najčešći uzročnici kateterskih bolničkih urinarnih infekcija su gram-negativne bakterije i enterokoki, i to infekcija uzrokovanih bolesnikovom endogenom florom ili mikroorganizmima prenesenim kontaminiranim rukama osoblja.

Jednom kada se kateter postavi, kliničar mora misliti na dva važna koncepta:

-Održavanje kateterskog

drenažnog sistema zatvorenim

-Odstranjenje katetera što je

prije moguće.


Bolesnici mogu razviti teške infekcije (pijelonefritis, sepsa)

Indikacije za primjenu urinarnih katetera:

- Akutna opstrukcija ili retencija

- Mjerenje količine urina u kritičnih bolesnika

- Perioperativna upotreba (ginekološki i urološki zahvati)


Nozokomijalnim infekcijama urinarnog trakta (NIUT) smatraju se infekcije koje nastaju najmanje 48 sati po prijemu na bolničko lečenje.

Od ukupnog broja nozokomijalnih infekcija, čak 40-50% čine nozokomijalne infekcije u urologiji.

Najčešći način nastanka infekcije je ascedentni put kroz uretru pri postavljanju katetera, preko mukuznog sloja koji se stvara između katetera i uretre i preko lumena samog katetera.


Neadekvatna bolnička higijena, nekritična primena antibiotika, bolesnici visokog rizika, invazivna dijagnostika, kao i metode drenaže urina predstavljaju predisponirajuće faktore za nastanak NIUT.

Mikroorganizmi koji se javljaju kao uzročnici su raznovrsni i pokazuju visok stepen rezistencije na antibiotike.

Kliničke karakteristike NIUT podrazumjevaju dijapazon od asimptomatske bakteriurije, simptomatske bakteriurije, cistitisa, pijelonefritisa, sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) pa do urosepse sa letalnim ishodom.


Najčešći razlozi kratkotrajne kateterizacije, jesu postoperativno praćenje hirurških bolesnika s poremećenom funkcijom mokraćnog mjehura (nakon uroloških zahvata ili zahvata u području male zdjelice), akutna retencija urina iz bilo kojeg razloga, praćenje diureze kod teško bolesnih pacijenata (politraume, neurotraume) te specifične vrste terapije.

Dijagnoza IMS-a povezanog s kateterom postavlja se na temelju kliničke slike, simptoma (koji ne moraju biti jasno izraženi), laboratorijskih nalaza te na temelju porasta mikroorganizama u urinokulturi.


Mora da ispunjava najmanje jedan od navedenih kriterija: Kriterij 1: Pacijent ima najmanje jedan od sljedećih

znakova i simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka: - Temperaturu (> 38°С), nagon za mokrenjem, češće

mokrenje, dizuriju ili suprapubičnu osjetljivost na dodir i pozitivnu urinokulturu tj.≥10 mikroorganizama u 1cm3 urina sa najviše dvije vrste mikroorganizama.

Kriterij 2: Pacijent ima najmanje dva od sljedećih znakova i simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka:

- Temperaturu (> 38°С), nagon za mokrenjem, češće mokrenje, dizuriju ili suprapubičnu osjetljivost na dodir i najmanje jedan od navedenih nalaza:

5


a) Pozitivan dipstik test za leukocitnu esterazu i/ili nitrate; b) Piuriju (≥10 leukocita/mm3 urin ili ≥3 leukocita u vidnom

polju pri velikom uvećanju u necentrifugovanom urinu) c) Mikroorganizme u preparatu necentrifugovanog urina,

obojenom po Gramu; d) Najmanje dvije urinokulture sa ponovljenom izolacijom istog

uropatogena (gram-negativna bakterija ili Staphylococcus saprophyticus) sa ≥10² kolonija /ml urina uzetog sterilnim kateterom ili suprapubičnom aspiracijom

e) ≥10 kolonija uropatogena (gram –bakterija ili Staphylococcus saprophyticus) u 1 ml urina kod pacijent tretiranog efektivnom antimikrobnom terapijom za urinarnu infekciju,

f) Dijagnozu urinarne infekcije od strane ordinirajućeg ljekar; g) Propisanu odgovarajuću terapiju za urinarnu infekciju.

5


Rizični faktori koji mogu povećati učestalost infekcija povezani su sa samom kateterizacijom kao invazivnom metodom, trajanjem kateterizacije, kvalitetom njege i osjetljivošću domaćina.

Učestalost IMS-a nakon jednokratne kateterizacije varira od 1 do 5%, a prema nekim autorima i do 100% kod otvorenih drenažnih sistema i kada kateterizacija traje duže od 4 dana.

Primjena zatvorenih sistema drenaže značajno je, iako ne potpuno smanjila rizik od nastanka IMS-a povezanih kateterizacijom.


Najveći broj infekcija mokraćnog sistema nastaje kao posljedica invazivnih dijagnostičkih, terapijskih i suportivnih zahvata, a najčešći je razlog kateterizacija mokraćnog mjehura (»IMS povezana sa upotrebom katetera«).

Na takve infekcije, koje su najčešće posljedica kratkotrajne (1–7 dana) ili srednje duge (7–28 dana) kateterizacije, otpada 66–68% od svih bolničkih infekcija mokraćnog sustava i najčešće su ishodište gram-negativnih bakteriemija u hospitaliziranog bolesnika.


Prema novijim studijama, i dalje više od 20% bolesnika kateteriziranih zatvorenim sistemom drenaže može očekivati da će nastupiti infekcija tokom kateterizacije.

IMS povezane s kateterizacijom ipak su najčešće jednostavne i nekomplicirane infekcije i kod zdravih ljudi bez rizičnih i/ili predisponirajućih faktora prisutne su asimptomatski i spontano se rješavaju uklanjanjem katetera.

Kod rizičnih bolesnika poput osoba starije dobi, osoba s imunodeficijencijama različite etiologije, maligniteta, dijabetesa i drugih bolesti, ali i kod rodilja tokom postporođajnog doba, mogu nastati različite komplikacije poput cistitisa, pijelonefritisa, prostatitisa, epididimitisa i sepse koja je povezana s povećanim mortalitetom, ali se na sreću javlja samo kod nešto više od 1% bolesnika s IMS-om povezanim s kateterom.


Činjenica je da nakon 30 dana kateterizacije, kod svih kateteriziranih bolesnika nalazimo bakteriuriju i piuriju, te se kod takvih bolesnika ne preporučuje rutinsko uzimanje urina za urinokulturu, već samo kod onih s kliničkom slikom infekcije.


Najčešći uzročnici IMS-a povezanog s kateterom jesu E. coli, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, P. Aeruginosa te vrste iz roda Enterobacter, Serratia i Candida.

Mnogi od tih mikroorganizama dio su endogene crijevne flore te se iz područja crijeva i rektuma mogu unijeti u područje mokrać nog sistema tokom postavljanja katetera, iz periuretralnog područja ascendentno putem vanjske strane katetera nakon postavljanja, unutarnjim lumenom katetera iz drenažne vrećice ili tokom njege putem ruku zdravstvenih radnika.

Vrsta izoliranih mikroorganizama može biti i pokazatelj bolničkog ishodišta infekcije jer se mnogi od uropatogena stiču ezogenim putem manipulacijom katetera i/ili pribora za drenažu putem ruku zdravstvenih radnika ili putem kontaminiranih otopina ili pribora.


Materijali od kojih su proizvedeni kateteri dovode do promjene pH što pogoduje adherenciji mikroorganizama i stvaranju hidrofilnog omotača ili sluzi (slime) na površini bakterijskih kolonija što dovodi do stvaranja biofilma.

Biofilm štiti kolonije od djelovanja antibiotika, omogućuje perzistiranje infekcije i ishodište je raznih visokorezistentnih bolničkih patogena čija prisutnost produžuje hospitalizaciju i može ugroziti život bolesnika.


Najjednostavniji i najbolji postupak u sprečavanju bolničkih IMS-a povezanih s upotrebom katetera jest ne primijeniti urinarni kateter kada god je to moguće ili ga primijeniti u što kraćem vremenu.

Prevencija i kontrola IMS-a povezanih s kateterom kompleksna je i obuhvata niz preventivnih postupaka koji se bez izuzeća moraju primjenjivati za svakoga kateteriziranog bolesnika.


Mjere prevencije:

- dekontaminacija ruku osoblja i čišćenje

periuretralnog ušća prije uvođenja sterilnog katetera

- održavanje zatvorenog drenažnog sistema

- higijena ruku prije i nakon pražnjenja urinskih

vrećica

- vrećica ne smije stajati na podu niti podignuta

iznad visine struka

- kateteri se ne bi smjeli rutinski mijenjati

21

Rana nije otvorena. Gnojni proces je ograničena na potkožni prostor čineći fasciju pogodnom za infekciju i dehiscenciju

INFEKCIJE HIRURŠKIH RANA

Jedna od komplikacija hirurške intervencije jeste infekcija rane.

Razumevanje patogeneze i riziko faktora za nastanak infekcija operativnog mjesta (IOM), nekada zvanih infekcija operativnih rana, se neprestano mjenja. U vrijeme prvih godina moderne hirurgije mnogi pacijenti su umirali zbog sepse.

Uprkos zadivljujućem povećanju znanja, IOM su i dalje sastavni dio hirurške profesije, predstavljaju potencijalnu prijetnju za sve operisane pacijente, nastavljaju da doprinose povećanju morbiditeta i mortaliteta i suočavaju zdravstveni sistem sa ogromnim troškovima.

IOM predstavljaju na taj način značajan javno zdravstveni problem.


Centar za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC) u Atlanti, je još 1980-tih godina procjenio da IOM godišnje direktno i indirektno povećavaju troškove za preko 1 bilion američkih dolara , dok su ti troškovi krajem prošlog vjeka u Velikoj Britaniji procjenjeni na 61 milion funti sterlinga, a u Australiji 240 miliona australijskih dolara

Direktni troškovi povezani sa IOM se procjenjuju na osnovu broja bolničkih dana na odjeljenju sa medicinskim uslugama, utrošenim lijekovima, materijalom za njegu i čestim reoperacijama.

U revijalnom radu o rezultatima studije incidencije IOM u Evropi, procenjeno je da direktna ekonomska opterećenja iznose u prosjeku 325 eura po danu hospitalizacije pacijenta sa IOM


Svuda u svjetu, IOM predstavljaju jednu od tri najčešće anatomske lokalizacije bolničkih infekcija. U SAD zauzimaju drugo mjesto, nakon infekcija urinarnog trakata, i javljaju se kod 2-5% operisanih pacijenata, čineći oko 20- 25% svih bolničkih infekcija odnosno 14% svih neželjenih reakcija nakon operacije.

U razvijenim zemljama Evrope, IOM se nalaze na trećem mjestu sa učešćem od 17,1% (u rasponu od 10,7% u Velikoj Britaniji do 26,2% u Švajcarskoj), nakon infekcija urinarnog trakta (28,1%) i infekcija donjeg respiratornog trakta (24,7%), zajedno sa pneumonijama


Prema definicijama CDC iz 1998. godine infekcije hirurške rane se definiraju kao:

•Površinske infekcije operativnog mjesta

•Dubinske infekcije operativnog mjesta

•Infekcije organa ili prostora vezanih za operaciju.

Da bi infekcija bila klasifikovana u jednu od navedenih mora da ispunjava sljedeće kriterije:

1. Površinske infekcije operativnog mjesta- kriterij uključenja:

Infekcija se ispoljava u toku 30 dana od operacije i zahvata samo kožu i potkožno tkivo incizije(reza) i pacijent ima najmanje JEDAN od sljedećih nalaza:

- curenje gnoja iz površinske incizije;

- mikroorganizme izolovane iz kulture sekreta ili tkiva površinske incizije.

- najmanje jedan od sljedećih znakova infekcije: bol ili osjetljivost na dodir, lokalizovan otok, crvenilo, ili osjećaj toplote

- dijagnozu infekcije postavljenu od strane hirurga ili ordinirajućeg ljekara

2. Duboka infekcija operativnog mjesta- kriterij uključenja:

Infekcija nastaje u toku 30 dana od operacije ako nije ugrađen implantat ili u toku godinu dana ako je implantat ugrađen i povezan je sa operacijom i zahvata duboka potkožna tkiva incizije, kao što su fascije i mišićne lože i pacijent ima najmanje JEDAN od sljedećih nalaza:

- curenje gnoja iz dubokih tkiva incizije;

- spontano nastalu dehiscenciju rane ili mu je ranu otvorio hirurg zato što je imao najmanje jedan od sljedećih simptoma ili znakova: povišenu tjelesnu temperaturu (38°C), likalizovani bol ili osjetljivost na palpaciju, osim ako je kultura incizije negativna;

- apsces ili drugi dokaz infekcije utvrđen direktnim uvidom hirurga u toku ponovne operacije ili histopatološkim ili radiološkim ispitivanjem

- dijagnozu postavljenu od strane hirurga ili ordinirajućeg ljekara.

3. Infekcija organa/prostora operativnog mjesta-

uključuje bilo koji dio tjela, izuzev reza kože, fascija, ili mišićnih loža koji su otvarani ili je sa njima manipulisano u toku operacije.

Mora da ispunjava sljedeće kriterije:

Infekcija nastaje u toku 30 dana od operacije ako nije ugrađen implantat, ili do godinu dana ako je implantat ugrađen i infekcija je povezana sa operacijom a pacijent ima najmanje JEDAN od sljedećih nalaza :

- curenje gnoja iz drena postavljenog u organ/prostor operativnog mjesta

- mikroorganizme izolovane iz kulture sekreta ili tkiva operativnog mjesta

- apsces ili drugi dokaz infekcije organa/prostora operativnog mjesta utvrđen direktnim uvidom hirurga u toku ponovne operacije ili histopatološkim ili radiološkim ispitivanjem

- dijagnozu infekcije organa/prostora postavljenu od strane hirurga ili ordinirajućeg ljekara

Najčešći mikroorganizmi, uzročnici bolničkih infekcija hirurškog reza su: S. aureus (izolira se u oko 17% svih izolata), S. epidermidis (12%), enterokoki (13%),E. coli (10%),Pseudomonas (8%).

Izvor je infekcije najčešće sam bolesnik, tj. njegova fiziološka ili stečena endogena mikrobiološka flora. Rjeđe je izvor infekcije osoblje u operacionoj sali ili na odjelu.

Nakon operacije, prilikom previjanja, najčešće infekcije uzrokuje bolesnikova flora, ali može doći i do prijenosa infekcije rukama osoblja, predmetima pa i zrakom


Rizični faktori povezani s infekcijama kirurškog mjesta:

stanje bolesnika:

- dob (stariji bolesnici i novoronenčad)

- pridružena bolest (dijabetes)

- pothranjenost ili pretilost, bolesti kože

kirurški zahvati:

- dugo trajanje operacije

- krvarenje i hematomi

- oštećenje tkiva

- lokacije i vrste drenova


- neodgovarajuća antibiotska profilaksa

- neodgovarajuća priprema i njega kože

- osoblje s kožnom infekcijom u operacijskoj dvorani

- iznimno veliko kretanje osoblja

- neodgovarajuća venilacija operacijske sale

- pribor

- neodgovarajuća sterilizacija/dezinfekcija

- hirurški odjel

- produžen preoperativni boravak

- neodgovarajuće tehnike previjanja

Antimikrobna profilaksa

Neprimjenjivanje antimikrobne profilakse danas u indikovanim operativnim procedurama predstavlja faktor rizika za pojavu IOM, što je dokazano brojnim studijama tokom posljednjih 30 godina. Primjenjivanje antimikrobne profilakse stoga predstavlja obavezni protokol, a primjena placebo-kontrolisanih studija danas se smatra neetičkim.

Antimikrobna profilaksa se primjenjuje sa ciljem redukcije lokalne koncentracije mikroorganizama u operativnom prostoru na nivo koji neće ugroziti odbranu domaćina.

Određivanjem momenta uvođenja antibiotika, adekvatnim odabirom antibiotika i skraćenjem primjene antimikrobne profilakse precizno se definiše ova mjera i njen značaj u smanjenju IOM


Po pravilu, bira se najmanje toksičan a najefikasniji antibiotik, sa napomenom da antimikrobna profilaksa nije zamjena za primjenu dobre prakse prevencije i kontrole infekcija, dobre pripreme pacijenta, dobro odabrane i dobro izvedene hirurške tehnike, adekvatnih uslova spoljašnje sredine i opremljenosti hirurške sale.

Generalno, antimikrobnom profilaksom se smatra sistemska primjena jedne doze adekvatno odabranog antibiotika u preoperativnom periodu (neposredno prije incizije) kod čisto-kontaminiranih operativnih procedura (osim elektivne resekcije kolona) i čistih procedura koje uključuju implantaciju stranih tjela.


Za većinu hirurških procedura, smatra se adekvatnom administracijom antimikrobne profilakse jedna standardna terapijska doza intravenski aplikovanog antibiotika 30 minuta prije incizije, odnosno u vrijeme uvođenja pacijenta u anesteziju. Na ovaj način, visoka koncentracija antibiotika u plazmi i tkivima se postiže u vrjeme incizije, svo vrijeme trajanja operacije i neko vrijeme posle operacije.

Dodatna intraoperativna pojedinačna doza je potrebna ukoliko se predviđa produženo vrijeme procedure (preko 3 sata) ili veći gubitak krvi, preko 1,5 litre.

Stopa infekcija IOM se povećava ukoliko se profilaksa da više od 2 sata preoperativno ili postoperativno

Dužina operacije

Rizik od IOM je proporcionalan dužini hirurške procedure, što je u više navrata dokazano. Cruse i Foord su rezultatima ispitivanja više desetina hiljada pacijenata sa IOM ustanovili da se rizik od postoperativne infekcije udvostručuje sa svakim satom hirurške intervencije.

Operacije koje su trajale 1 sat ili kraće imale su stopu postoperativnih infekcija rane 1,3%, dok su operacije koje su trajale 3 sata i duže bile praćene sa IOM u skoro 4% operisanih.

Haley i saradnici su u svom istraživanju koristeći multivarijantnu analizu dokazali da je trajanje operacije duže od 2 sata, nakon stepena kontaminacije rane, drugi najvažniji i nezavisni prediktivni faktor rizika za IOM.

Hirurška tehnika

Niski standardi po pitanju hirurške tehnike jesu dokazani intraoperativni faktori rizika za pojavu IOM. Spretnost, iskustvo, znanje i vještina su zahtevi koje jedan hirurg mora da ispuni kako bi sigurno i efikasno izvršio hiruršku proceduru.

Jedan od elemenata dobre hirurške tehnike jeste debridman, odnosno uklanjanje nekrotičnog, gangrenoznog, ishemičnog i devitaliziranog tkiva i stranog materijala iz rane i oko rane, koji predstavljaju idealnu podlogu za rast bakterija, posebno anaerobnih.

Propusti u adekvatnoj hemostazi, nastanak seroma i hematoma u svim tipovima hirurgije, u vaskularnoj hirurgiji povreda limnih čvorova i limforeja, predstavljaju faktor rizika za nastanak IOM

Preoperativna priprema operativnog polja

Preoperativno uklanjanje dlaka sa operativnog polja Tokom ranih godina 20. vjeka sa sve većim upoznavanjem

hiruške sepse i antisepse, dlaka na ljudskom tjelu je posmatrana kao izvor patogenih mikroorganizama i stoga se morala ukloniti sa planiranog operativnog polja.

Iako mnogi hirurzi nastavljaju sa ovakvom praksom, sve je više dokaza da uklanjanje dlaka prije mnogih procedura nije neophodno, čak ni u neurohirurgiji glave.

Metode uklanjanja dlaka uključuju brijanje žiletom, brijanje elekričnim brijačem i primjenu depilatorskih krema. Brojna klinička istraživanja su upoređivala efekte primjene nabrojanih tehnika uklanjanja dlaka i većina je pokazala da je rizik za IOM najmanji nakon primjene depilatorske kreme

Brijanje

Brijanje žiletom prouzrokuje brojna mikroskopska oštećenja kože koja pogoduju naseljavanju bakterija, a stepen kolonizacije je u pozitivnoj korelaciji sa brojem sati koji protekne od momenta brijanja do incizije.

Brojni autori smatraju brijanje noć pred operaciju dokazanim faktorom rizika za IOM.

Električni brijač ne dolazi u dodir sa kožom, već do kože „šiša” dlake, što je u kontrolisanim studijama dovelo do smanjenja postoperativnih infekcija rane . Preporuka je da, ako se operativno polje priprema uklanjanjem dlaka, to bude električnim brijačem u što kraće mogućem vremenu prije operativne procedure

Dezinfekcija kože

Preoperativna dezinfekcija kože pacijenta

Preoperativno tuširanje se preporučuje kod elektivnih operacija veče prije operacije, prije nego jutro prije operacije, i to primjenom tečnog sapuna sa efikasnom koncentracijom antiseptika, što mora biti označeno na deklaraciji preparata.

Na ovaj način se može redukovati broj bakterija na koži pacijenta, kao dopuna kasnijoj preoperativnoj dezinfekciji operativnog polja.

Iako ovaj postupak nema naučnu potvrdu prevencije IOM i smanjenja stope IOM, trebalo bi ga primjenjivati, pogotovo ukoliko se zna da pacijent dolazi iz sredine sa visokom prevalencijom kliconoštva epidemiološki značajnim mikroorganizmima kao što je MRSA, vankomicin rezistentni eneterokok (VRE), ili je namjenskim skriningom potvrđeno kliconoštvo navedenih bakterija.

Uzrast pacijenta

Mnoge studije su pokazale da je starija dob (preko 65 godina) dokazani faktor rizika za pojavu IOM.

Oko 11 % svih bolničkih infekcija kod starijih osoba jesu IOM. Mnoge udružene bolesti koje su česte u starijem uzrastu, malnutricija i hronična hipoalbuminemija, smanjenje potkožnog masnog tkiva te sledstvena hipotermija, jesu prediktivni faktori IOM.

IOM kod starijih pacijenata predstavljaju ozbiljniju neželjenu reakciju nego kod mladih pacijenata, povećavajući mortalitet za više od pet puta i dužinu hospitalizacije za dva puta.

Kod starijih pacijenata sa ortopedskom hirurškom intervencijom faktor rizika za nastanak IOM ustanovljem multivarijantnom analizom bila je prethodna hospitalizacija u drugoj ustanovi zdravstvene i socijalne zaštite

Pridružene bolesti i ASA skor

Neregulisani Diabetes mellitus povećava rizik od IOM, pogotovo dubokih IOM

Iako mnoge kliničke manifestacije dijabetesa nisu reverzibilne, podaci iz određenog broja radova ukazuju da perioperativna kontrola i korekcija glukoze u krvi pacijenta može popraviti imunološku funkciju i uticati na smanjenje stopa incidencije IOM


Hronična imunosupresija primjenom steroida ili drugih imunosupresivnih lijekova preoperativno može biti faktor rizika za pojavu IOM.

Osim što je poremećen lokalni infalmatorni odgovor kao

poželjan početak zarastanja rane, kod pacijenata sa preoperativnom hroničnom imunosupresijom zbog transplantacije bubrega je rizik za pojavu duboke IOM nakon totalne proteze kuka povećana, ne samo usljed nemogućnosti savladavanja minimalnog infektivnog inokuluma u incizionoj rani, već i zbog lakšeg hematogenog širenja uzročnika, koji mogu uzrokovati infekcije operativnog prostora i nakon nekoliko godina od operacije


Gojaznost je važan faktor rizika za IOM.

Utiče na usporeno zarastanje rane usljed smanjene prokrvljenosti i oksigenacije masnog tkiva. Čak i vanrednim intraoperativnim snabdjevanjem tkiva kiseonikom, oksigenacija kod gojaznih pacijenata je niža u odnosu na pacijente koji nisu gojazni, stvarajući pogodne okolnosti za razvoj infekcije.

U abdominalnoj hirurgiji incidencija IOM kod gojaznih pacijenata iznosi 15%. U ortopediji je rizik od duboke IOM 6,7 puta veći kod gojaznih sa protezom koljena u odnosu na pacijente koji nisu gojazni, dok je 42 puta veća šansa kod gojaznih pacijenata sa totalnom protezom kuka da će razviti duboku IOM


Pušenje cigareta i karcinom pluća, hronične obstruktivne bolesti pluća i srčana oboljenja su dokazano povezani događaji što je objavljeno u mnogobrojnim radovima još tokom 60-tih godina 20. vjeka.

Međutim, veza između pušenja i zarastanja rana se otkrila deceniju kasnije. Brojni radovi iz kliničke prakse su dokumentovali usporeno zarastanje postoperativnih rana a izvedeno je i nekoliko kontrolisanih studija.

Dim cigareta sadrži preko 4000 različitih materija među kojima su materije kao što su nikotin, ugljen monoksid i hidrogen cijanid koje remete normalan proces zarastanja rane.

Nikotin je vazokonstriktor koji smanjuje prokrvljenost tkiva izazivajući ishemiju i neadekvatan odgovor tkiva na povredu (inciziju). Takođe, nikotin povećava adhezivnost trombocita povećavajući rizik od mikrovaskularne okluzije i opet sledstevene ishemije tkiva.


Konačno, proliferacija crvenih krvnih zrnaca, fibroblasta i makrofaga je smanjena pod uticajem nikotina. Karbon monoksid ometa transport kiseonika. Hidrogen cijanid inhibira sistem enzima neophodan za oksidativni metabolizam i transport kiseonika na ćelijskom nivou.

Goldminz i Bennett su ustanovili da se komplikacije nakon rekonstruktivne hirurgije lica povećavaju sa brojem popušenih cigareta na dan i da je rizik od nekroze režnja tkiva signifikantno viši kod pacijenata koji troše jednu i više paklica cigareta na dan.

Preoperativna apstinencija od pušenja cigareta u trajanju od najmanje 3-4 nedjelje pokazala se kao efikasna mjera prevencije komplikacija zarastanja rane kod pacijenata sa elektivnom hirurgijom glave i vrata


Udaljene infekcije u momentu operacije predstavljaju faktor rizika za diseminaciju i pojavu IOM izazvane istim uzročnikom. Stoga bi sve fokuse prije operacije trebalo liječiti s ciljem smanjenja rizika od IOM

Preoperativna hospitalizacija

Dužina boravka pacijenta u bolnici je u pozitivnoj korelaciji sa visinom incidencije IOM jer se boravkom u bolnici daje šansa pacijentu da se kolonizuje bolničkim sojevima bakterija. Savremena hirurgija danas praktikuje da se pripremna faza prije operacije obavi ambulantno ili kod kuće pacijenta, a da se prijem u bolnicu izvrši na dan operacije ili veče prije operacije

Njega operativnog mjesta

Postoperativna njega operativnog mjesta podrazumjeva adekvatne načine previjanja rane, koji u prvom redu podrazumjevaju aseptičnu tehniku.

Previjanje rane vrši obučeno osoblje prema pisanim protokolima. Primarno zatvorene i u operacionoj sali previjene incizije se ne otvaraju najmanje 48 sati nakon operacije, osim u slučaju sumnje na infekciju. Tokom prvih 48 sati, incizija se zatvara kontinuiranim slojem epitela, tako da nakon tog perioda rjetko dolazi do infekcija i obično su površinske.

Duboke IOM kao i infekcije operativnog prostora stiču se bilo endogeno, bilo egzogeno u operacionoj sali, i prvi znaci infekcije se pojavljuju prije prvog previjanja rane. Izuzetak su operacije sa ugradnjom proteze gde se znaci infekcije mogu pojaviti mjesecima nakom operacije

Previjanje rane Previjanje rane sve dok se ne uklone šavovi se smatra

konzervativnim načinom čuvanja rane od infekcije.

U jednoj studiji, čiste nekomplikovane rane su 4. dana pa nadalje ostajale neprevijene i pacijentima je dozvoljeno da se tuširaju na uobičajen način. Stopa IOM u posmatranoj grupi pacijenata nakon 12 nedelja je iznosila 1% .

U danskoj studiji koja je obuhvatila 1202 pacijenta sa čistim i čisto kontaminiranim ranama, stopa IOM kod pacijenata koji su previjani do uklanjanja hirurških konaca iznosila je 4,9%, a kod pacijenata koji su imali sterilni zavoj samo 1 dan nakon operacije stopa IOM iznosila je 4,7%, uz ogromnu uštedu zavojnog materijala, vremena zaposlenog osoblja i olakšano obavljanje lične higijene pacijenata

1. Čista operativna mjesta (rane): mjesta operacije bez inflamacije i prodora u respiratorni, gastrointestinalni, genitalni i urinarni sistem. Radi se o primarno zatvorenim ranama.

2. Čisto-kontaminisana operativna mjesta (rane): operativna mjesta kod kojih se prodire u respiratorni, digestivni, genitalni ili urinarni sistem pod kontrolom i bez veće (neuobičajene) kontaminacije. 3. Kontaminisana operativna mjesta (rane): uključuju otvorene, svježe akcidentalne rane ili operacije sa velikim narušavanjem aseptične tehnike ili masivnim izlivanjem sadržaja iz gastrointestinalnog sistema ili prodor u genitourinarni ili bilijarni sistem, uz prisustvo inficiranog urina ili žuči. 4. Prljava i inficirana operativna mjesta (rane): uključuju stare rane sa devitalizovanim tkivom, stranim tjelima ili fekalnom kontaminacijom, kao i operativna mjesta sa akutnom bakterijskom inflamacijom ili perforisanom utrobom) ili prisutnom gnojnom kolekcijom.

Stepen kontaminacije operativnog mjesta

Preoperativni status bolesnika Skor Zdrava osoba ASA * 1 Bolesnik sa blagim oboljenjem ASA 2 Bolesnik sa teškim oboljenjem koje ga ne onesposobljava ASA 3 Bolesnik sa teškim oboljenjem koje ga onesposobljava i ugrožava njegov život ASA 4 Bolesnik na samrti za koga se ne očekuje da preživi 24 h sa operacijom ili bez nje ASA 5

Fizički status bolesnika prije operacije (ASA skor)

*The American Association of Anaesthetists


Prevencija:

sterilizacija instrumenata

dezinfekcija ruku kirurškog tima i kože

operativnog područja

sterilne rukavice

čista okolina i odgovarajuća ventilacija

BOLNIČKE PNEUMONIJE


Bolnička pneumonija je upala pluća koja nastaje 48-72 sata nakon hospitalizacije bolesnika. Osobito je česta kod bolesnika u jedinicama intenzivne medicine koji su podvrgnuti različitim invazivnim zahvatima. Na drugom je mjestu po učestalosti bolničkih infekcija nakon infekcija mokraćnog sistema.

Bolesnici koji su pod posebnim rizikom razvoja bolničke pneumonije su: intubirani bolesnici ili oni na mehaničkoj ventilaciji, bolesnici s poremećajem svijesti, bolesnici koji aspiriraju želučani sadržaj i oni s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću, te stariji od 70 godina.

Liječenje bolničkih pneumonija zasniva se na primjeni pravovremene i odgovarajuće antibiotske terapije. Prevenciji bolničkih pneumonija, ipak, treba posvetiti najveću pažnju


Bolnička pneumonija heterogeni je pojam s obzirom na uzročnike, patogenezu i posljedice. Stoga treba razlikovati nekoliko pojmova.

• Aspiracijska pneumonija u hospitaliziranih bolesnika s poremećajem svijesti. Najčešće se radi o starcima ili osobama s poremećenim aktom gutanja ili oslabljenim refleksom kašlja.

Uzrokovane su obično bakterijama koje su dio orofaringealne flore (anaerobi usne šupljine), ali u obzir dolaze (osobito kod duže hospitaliziranih) i uobičajeni bolnički patogeni.


• Pneumonija u hospitaliziranih imunosuprimiranih bolesnika predstavlja najčešće reaktivaciju intracelularnih mikroorganizama (bakterija, virusa), ali također može biti uzrokovana uobičajenim bolničkim patogenima.

• Pneumonija u intubiranih bolesnika predstavlja posebni

entitet i javlja se najčešće u jedinicama intenzivne medicine.

Najčešće je, ali ne isključivo, povezana i s mehaničkom ventilacijom.


Pneumonija je druga najčešća bolnička infekcija, čini oko 15-18% svih bolničkih infekcija. Ujedno je najčešća infekcija u jedinicama intenzivnog liječenja.

U SAD-u nozokomijalnu pneumoniju dobije oko 250.000 ljudi godišnje ili 1% bolesnika primljenih u bolnicu.

Učestalost nozokomijalnih pneumonija od 4 na 1.000 primljenih bolesnika u opće bolnice, te od 6-10 na 1.000 primljenih bolesnika na univerzitetske bolnice.

Pneumoniju prati visoka smrtnost , u SAD-u umire 23.000 ljudi godišnje nakon nozokomijalne pneumonije.

Bolesnici koji dobiju pneumoniju u jedinicama intenzivnog liječenja umru u 33-55% slučajeva. Tri četvrtine bolesnika kojima je presađena koštana srž umrijet će ako dobije nozokomijalnu pneumoniju.

Procjenjenih 250.000 bolesnika u SAD-u sa nozokomijalnom pneumonijom uzrokuje 1,75 miliona dodatnih dana hospitalizacije i gotovo 1,5 milijardi dolara dodatnih troškova.


BP je povezana s visokom smrtnosti. Od svih bolničkih infekcija ima najvišu smrtnost, koja je 33 do 71%. Žene imaju veći rizik umiranja od bolničkih pneumonija od muškaraca. Ishod bolesti ovisi o stanju bolesnika, njegovom imunološkom statusu odnosno osnovnoj bolesti, kao i o etiologiji.

Smrtni ishod češći je u pneumonija izazvanih s P. Aeruginosa (od 30-75%), citomegalovirusom i polimikrobnih pneumonija.

Bolesnici na mehaničkoj ventilaciji imaju veću smrtnost od bolesnika koji samostalno dišu. BP može produžiti bolničko liječenje za 4-9 dana.


Bolesnici na kontinuiranoj, mehanički asistiranoj ventilaciji imaju 6-21 put veći rizik od akviriranja bolničke pneumonije u usporedbi s bolesnicima koji dišu bez respiratora.

Rizik nastanka pneumonije povezane s respiratorom povećava se 1% na dan. Ovaj veći rizik dijelom je povezan s mikroorganizmima koji se nalaze u orofarinksu i koji se nalaze na putu prolaska endo trahealnog tubusa prema traheji tokom intubacije, kao i oslabljeni mehanizmi odbrane bolesnika s teškom bolešću.

Osim toga, bakterije se mogu nakupljati na površini tubusa tokom vremena i formirati glikokaliks (biofilm) koji štiti bakterije od djelovanja antimikrobnih lijekova ili domaćinovih obrambenih mehanizama.


Postoperativna pneumonija je uobičajena hirurška komplikacija

Pneumonija povezana s ventilatorom ozbiljna je komplikacija (JIL- intubirani i umjetno ventilirani bolesnici), te pretstavlja vodeći uzrok smrti zbog bolničkih infekcija

- Endogena ili egzogena infekcija

Dijagnostički kriteriji: temperatura, obično gnojni iskašljaj, značajne promjene na RTG pluća i po mogućnosti mikrobiološka dijagnoza iz bronhalne lavaže, transtrahealnog aspirata


Više od 25% hospitaliziranih u JIN-u postane kolonizirano rezistentnim gram-negativnim bacilima u roku 24 sata. Ovo se povećava do 50% unutar 5 dana. Bolnička pneumonija je češća kod pacijenata koji su kolonizirani.

Izvor bakterija je često vlastita flora gastrointestinalnog trakta. Rijetko, bolnička pneumonija nastaje hematogenim širenjem ili penetrantnom traumom.


U odnosu na mjesto, vrijeme nastajanja u bolničkoj sredini, te upotrebu endotrahealnih tubusa razlikujemo:

- Hospital asociranu pneumoniju-HAP

- Ventilator asociranu pneumoniju- VAP

- Pneumoniju asociranu sa zdravstvom u širem smislu- HCAP


Među njima postoje vrlo jasne epidemiološke, kliničke, mikrobiološke i terapijske razlike.

HAP (hospital asocirana pneumonija) razvija se u više od 5% pacijenata hospitaliziranih duže od 48 sati, čime se isključuje moguća inkubacija bolesti uzrokovana konvencionalnim uzročnicima


VAP (ventilator asocirana pneumonija) razvija se u razdoblju od 48 do 72 sata nakon endotrahealne intubacije. Incidenca VAP-a je obično zabilježena od 15 do>50% i 10 do 20 puta je viša nego kod neventiliranih pacijenata, odnosno gotovo 20% svih bolničkih pneumonija dešava se kod 1% ventiliranih.

Mortalitet od VAP-a je 20-70%


HCAP (pneumonija asocirana sa zdravstvom u širem smislu) uključuje sve pacijente koji su hospitalizirani dva ili više dana, a imali su infekciju unazad do 90 dana, uz naglasak da su u kolektivnom smještaju kao starački dom i druga ustanova za dugotrajnu njegu.

To se odnosi i na osobe koje su nedavno primale iv antibiotsku terapiju, hemoterapiju, ili su imale tretman rana unutar 30 dana od sadašnje infekcije.

KLINIČKA POJAVNOST

- Svaka novonastala temperatura-ALARM!

- Bolesniku 2 x dnevno mjeriti temperaturu, osobito kod novooperiranih bolesnika

Kliničke manifestacije:

- temperatura

- opšti simptomi

- acidoza, tahikardija, tahipnoa

Etiologija

Etiologija HAP-a i VAP-a zavisi od čitavog niza faktora. Jedan od najznačajnijih je vrijeme javljanja.

Rano javljanje HAP-a i VAP-a, unutar prva 4 dana hospitalizacije uzrokuju Streptococcus pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae - konvencionalni uzročnici pneumonija, u pravilu antibiotik osjetljivi, što im daje bolju prognozu.

Kasno javljanje HAP-a i VAP-a, 5 odnosno 7 i više dana hospitalizacije, uzrokuju bolnički multirezistentni sojevi kao enterobakterije, P.aeruginosa, Acinetobacter, stafilokoki i povezano je sa povećanim morbiditetom i mortalitetom.

NAČIN STICANJA BOLNIČKE PNEUMONIJE

RESPIRATORNI (ako bolesnik inhalira aerosol)

OROFARINGEALNI (rukama osoblja ili pri aspiraciji, ako je koloniziran bolesnikov orofarinks)

GASTRIČNI (zbog smanjene kiselosti u želucu ili kolonizacije mikroorganizama pri aspiraciji)


Rizični faktori za bolničku pneumoniju: - stanje bolesnika - teško opće stanje, npr. septički šok - dob (stariji ili novoronenčad) - kirurški zahvat (prsni koš, abdomen) - velike ozljede - postojeća kardiopulmonalna bolest - cerebrovaskularni inzult - koma - teški pušač - terapija - sedacija - opća anestezija - trahealna inubacija traheotomija, umjetna ventilacija, enteralna

prehrana

Rizik od nastanka pneumonije

Rizik od nastanka pneumonije u JIM također je povezan s direktnim ulaskom bakterija u donji respiratorni trakt, često zbog direktnog prolaska bakterija pored balona endotrahealnog tubusa.

Posljednjih godina učestalost pneumonije u intubiranih bolesnika

pada zahvaljujući novijim tehnološkim napretcima. Rizični faktori za nastanak pneumonije su, osim mehaničke

ventilacije, poremećaj svijesti (zbog moguće aspiracije orofaringealnog sekreta i izostanka refleksa kašlja), prehrana putem nazogastrične sonde, starija dob, bolesnici s hroničnom plućnom bolesti, bolesnici nakon operativnog zahvata, primjena antagonistaH2 receptora ili antacida zbog pojačane kolonizacije sluznice želuca gram-negativnim bakterijama iz crijeva, kao i primjena kortikosteroida i antibiotika širokog spektra.

OSNOVNE METODE PREVENCIJE

Identifikacija visokorizičnog bolesnika Vježbe dubokog disanja Mobilizacija bolesnika iza operacije Čišćenje dišnih puteva Sprječavanje aspiracije Njega usne šupljine Dekontaminacija respiratorne opreme Higijena ruku prije i poslije kontakta s bolesnikom Upotreba rukavica kad se radi s respiratornim sekretom Njega traheostome Odbaciti ili dekontamirati sukcijske katetere Edukacija osoblja

Sepsa (trovanje krvi)

U skladu sa aktuelnim shvatanjima generalizovane infekcije, u savremenoj medicinskoj terminologiji upotrebljavaju su sljedeći pojmovi:

Bakterijemija označava prisustvo živih bakterija u krvi, što se dokazuje pozitivnom hemokulturom (pri čemu, izuzev eventualnog prolaznog povišenja tjelesne temperature, nema drugih znakova generaliozovanog, sistemskog oboljenja); bakterijemija može biti prolazna (tranzitorna), ali se može i ponavljati, čak i u pravilnim vremenskim intervalima (intermitentna), izazvana istom ili različitim bakterijama;

Septikemija je sistemska bolest izazvana širenjem mikroorganizama i njihovih toksina krvlju;

Sepsa

Sepsa je širi pojam od septikemije i označava sistemski inflamatorni odgovor (SIRS - "systemic inlammatory response syndrome") izazvan mikroorganizmima, bez obzira da li se oni raznose krvlju (što se najčešće dešava) ili ostaju u lokalnom žarištu;

Sistemski inflamatorni odgovor je reakcija organizma na različite, pa i biološke agense koji ga napadaju, a koji ima najmanje dva od sljedećih kliničkih znakova:

Sepsa

♦ oralnu (u usnoj duplji) temperaturu >38°C, ili <36°C, ♦ brzinu disanja > 20/min ♦ srčanu frekvenciju > 90/min ♦ broj leukocita > 12,000/|iL ili < 4,000/|iL, odnosno

pojavu > 10% mladih formi Tešku sepsu odlikuju jedan ili više znakova disfunkcije organa

(nastalih zbog hipoperfuzije ili hipotenzije), kao što su metabolička acidoza, poremećaj mentalnog stanja, oligurija ili respiratorni distres sindrom;

Septička hipotenzija je smanjenje arterijskog krvnog pritiska ispod 90 mmHg, odnosno za 40 mmHg u odnosu na početnu vrijednost, izazvano isključivo imuno-metaboličkim procesima vezanim za sepsu;

Sepsa

Septičkf šok (SŠ) je sepsa sa hipotenzijom (art. pritisak < 90 mm Hg, odnosno za 40 mm Hg niži od početne vrijednosti), koja se ne popravlja.

Refrakterni septički šok je stanje koji taje više od 1 časa, bez povoljnog odgovora na unos tečnosti i vazoaktivnih amina;

Septički šok je teško sistemsko oboljenje, koje karakterišu hemodinamske promjene i poremećaj funkcije organa. Poznat je odavno, ali je sve učestalija pojava u jedinicama intenzivne njege.

Sepsa

Multiorganska disfunkcija (multiple organ dysfunction syndrom - MODS) predstavlja poremećaj rada više organa, koja zahtjeva posebne terapijske mjere da bi se održala njihova funkcija, odnosno homeostaza.

Sepsa

Kao što se vidi, sepsa je pojam kojim se označava sistemsko (generalizovano) zapaljenjsko oboljenje koje je pokrenula infekcija. Do sepse dolazi zbog diseminacije mikroorganizama (bakterija, gljivica) krvnom strujom, ali i zbog imunsko-metaboličkih procesa koji prate infekciju.

Kako se stimulacija imuno-metaboličkih zbivanja sa multisistemskim oštećenjem može odigrati i u tkivima, izvan krvi, prema aktulenim shvatanjima do sistemske inflamacije, odnosno sepse, može doći i bez prodora mikroorganizma u krv.

Sepsa

Sepsa najčešće ima akutni, povremeno perakutni, rjeđe subakutni ili čak hroničan tok. Fizičkim pregledom oboljelog mogu se otkriti znaci bolesti na gotovo svim organskim sistemima, među kojima su najčešći:

♦ znaci oboljenja ishodnog žarišta sepse (fokusa): lumbalni bol kod bolesti bubrega, lokalizovana osjetljivost trbuha pri postojanju holecistitisa, adneksitisa ili divertikulitisa, "zagnojena" rana na koži; povremeno je teško razlučiti primarno žarište od sekundarnih, "metastatskih" ognjišta sepse (na primjer nalaza na plućima, septičke promjene na koži i drugo).

Sepsa

♦ tahipneja (hiperventilacija), uz koju se auskultacijom pluća mogu otkriti znaci plućne kondenzacije (septičke pneumonije)

♦ tahikardija, ponekad aritmična srčana radnja, uz pojavu funkcionih ili organskih šumova, ako je septičkim procesom zahvaćen valvularni (zalisci) aparat srca; znaci srčane insuficijencije takođe mogu biti prisutni u najtežim oblicima bolesti.

♦ hepatosplenomegalija, uvećanje jetre i slezine (meka"septička" slezina),

♦ bljedilo, rjeđe blag ikterus uz promjene na koži koje najčešće imaju karakter "septičkih metastaza" (pustule, bule, ulceracije, nekroze, eritem - zavisno od izazivača),

Sepsa

♦ petehije i hematomi, vezani za septičko oštećenje endotela, trombocitopeniju i koagulopatiju,

♦ otok zgloba (topao crven) najčešće jednog većeg, rjeđe više zglobova (septički artritis),

♦ mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svjesti), uz različite neurološke ispade i/ili meningealne znake

Obično ne postoje svi pobrojani klinički znaci sepse. Uz povišenu tjelesnu temperaturu, tahikardiju i tahipneju češće se sreću splenomegalija i promjene na koži.

Dosta su rjeđe i vrlo zloslutne pojave plućnog edema, srčane insuficijencije ili afekcije nervnog sistema

Sepsa

Na razvoj sepse posebno treba misliti u bolesnika kod kojih postoji poremećaj anatomske građe organa, odnosno imuni poremećaji koji olakšavaju naseljavanje patogenim mikroorganizmima, njihov ulazak u krv i diseminaciju.

Među tim bolestima važno mjesto zauzimaju teža oboljenja kože (eritrodermije, pemfigus), sistemske bolesti vezivnog tkiva, kod kojih lako nastaju ulceracije na koži i sluznicima (sistemski eritemski lupus, sklerodermija i druge), hronične bolesti urogenitalih organa, digestivnih organa i pluća

Sepsa

Pojam sepse nije ni postojao do kasnih sezdesetih godina iako su Ijudi do tada umirali od njenih posljedica.

Značaj sepse najbolje ilustruju statističke analize koje

pokazuju da se u SAD pojavi do 750 000 novih slučajeva godišnje i da oko 500 Ijudi svakodnevno umire od sepse. Ona predstavlja jedanaesti vodeći uzrok smrti U SAD, a smrtnost oboljelih je 30-35%.

U odnosu na druge vodeće uzroke smrti, kao što su karcinom dojke, debelog crjeva, hronične bolesti srca i drugi., sepsa dominira u incidenci, a po mortalitetu je bliska akutnom infarktu miokarda. Nažalost, incidenca sepse je u porastu, a svojim rastom prevazilazi i trend rasta populacije

Kriterijumi za sepsu su, uz klinički dokaz infekcije, od velike pomoci u brzoj dijagnostici kada uz pomoć termometra, stetoskopa i raspoložive leukocitarne formule možemo odmah podgrijati sumnju i započeti liječenje sepse.

Kriterijumi za dijagnozu sepse su sljedeći:

1. povišena tjelesna temperatura iznad 38° C ili snižena ispod 36 C;

2. srčana frekvencija veća od 90/min; 3. tahipneja sa više od 20 respiracija u minuti ili pC02 manji od 32

mmHg (4.3 kPa); 4. broj leukocita veći od 12000 ili manji od 4 000 ili prisustvo više od

10% nezrelih oblika neutrofila.

Sepse

S obzirom na ulazno mjesto, sepse se dijele na primarne, kod kojih je ulazno mjesto nepoznato ili smješteno intravaskularno, i sekundarne, kod kojih postoji uočljivo infektivno žarište iz kojeg je najvjerovatnije došlo do prodora bakterija u krv (infekcije mokraćnih puteva, npr. pijelonefritis ili akutni prostatitis mogu za posljedicu imati urosepsu).

Sepse

S obzirom na mjesto akviriranja sepse, mogu se podijeliti u domicilne (izvanbolničke) i bolničke sepse.

Enterobakterije su uzročnici oko trećine sepsa akviriranih izvan bolnica.

Među njima daleko najveći broj uzrokuje Escherichia coli. Sepsa izazvana ovim uzročnikom najčešće je sekundarna. Nastaje kao posljedica infekcija mokraćnih puteva (u oko 60% bolesnika), žučnih vodova (oko 15% bolesnika) ili intestinalnih infekcija, npr. divertikulitisa (oko 7% bolesnika).

U oko 8% bolesnika ulazno je mjesto nepoznato.

Kod bolničkih sepsi, udio gram negativnih bakterija (enterobakterija i pseudomonasa) kao uzročnika intrahospitalnih sepsa znatno je veći. One su uzročnici 50-70% sepsa u hospitaliziranih bolesnika.

U posljednje vrijeme sve više ih potiskuju koagulaza-negativni, najčešće meticilin-rezistentni stafilokoki te kandida.

Javljaju se kao uzročnici sepse nakon određnih hirurških zahvata, zatim u bolesnika s teškim hroničnim ili malignim bolestima, često u terminalnoj fazi bolesti pa je tako sepsa i glavni neposredni uzrok smrti u tih bolesnika. Tako je npr. Pseudomonas glavni uzročnik sepse u bolesnika s karcinomom, akutnom mijeloičnom leukemijom ili nakon opsežnih opeklina, a posebno su ugroženi bolesnici s neutropenijom.

Rana bolnička bakterijemija/sepsa unutar 4 dana od primitka u bolnicu najčešći uzročnici: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobakteriacee (E.coli, Proteus spp. Klebsiella pneumoniae) ishodište u respiratornom ili genitourinarnom traktu

Kasna bolnička bakterijemija/sepsa javljaju se nakon četvrtog dana boravka uzročnici su rezistentni mikroorganizmi:

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Enterobacter spp. ishodište u respiratornom traktu(posebno umjetna ventilacija)ili urinarnom traktu (urinarni kateter)

Sepsa češće nastaje u dijabetičara i u oboljelih od ciroze jetre.

Alkoholizam i narkomanija na više načina olakšavaju nastanak sepse.

Sepsi su više podložne i osobe koje imaju različite implantate, posebno vještačke srčane zaliske, na kojima se nakon bakterijemije mogu zadržati mikroorganizmi i odatle "sekundarno" rasijati.

Intrahospitalna sepsa najčešće se razvija kod bolesnika koji već imaju teška oboljenja ili kod kojih su izvršeni opsežni hirurški zahvati.

NOVOROĐENAČKA SEPSA I MENINGITIS

U preantibiotskoj eri najčešći uzročnici novorođenačke sepse su bila dva Gram pozitivna mikroorganizma : beta hemolitički streptokok grupe A i S. aureus.

Sredinom prošlog stoljeća (1940.-1960.) gram negativne bakterije, posebno E. coli postaju najčešći uzročnici novorođenačke sepse.

Zadnjih tridesetak godina prošlog stoljeća kao i na početku novog milenija najčešći uzročnik novorođenačke sepse i meningitisa u razvijenim zemljama postaje beta hemolitički streptokok grupe B (SGB)

Prema najnovijim revidiranim smjernicama iz 2002. godine koje je izdao američki CDC 10-30% rodilja kolonizirano je sa SGB (vagina ili rektum). U slučaju da je rodilja kolonizirana sa SGB, 50% novorođenčadi je također kolonizirano, a 2% ih razvije novorođenačku sepsu.

Intrauterina infekcija fetusa nastaje zbog ascendiranja SGB iz vagine kolonizirane majke koja je obično asimptomatska.

Aspiracija fetusa inficirane amnionske tekućine može dovesti do pobačaja, neonatalne pneumonije ili sepse

Novorođenče se takođe može zaraziti sa SGB prolaskom kroz porođajni kanal

U 30% novorođenčadi sa sepsom mogu se i razviti klinički znaci gnojnog meningitisa.

Prema istraživanjima iz sedamdesetih godina prošlog stoljeća smrtnost kao i sekvele uzrokovane sa SGB iznosila je gotovo 25-50%.

Zahvaljujući velikom napretku u neonatalnoj skrbi smrtnost zbog SGB novorođenačke sepse krajem prošlog vijeka iznosila je oko 4%.

U novorođenčadi sa meningitisom mortalitet još uvijek iznosi oko 6%, a neurološke sekvele se razviju u 15 do 30% djece koja su preboljela SGB meningitis.

Prije davanja antibiotika intrapartalno, incidencija invazivne SGB bolesti bila je oko 2-3% na 1.000 živorođene djece.

CDC je u svojim preporukama prevencije SGB bolesti kod novorođenčadi uveo obavezan skrining vaginalne i rektalne kolonizacije SGB između 35. i 37. tjedna gestacije.

Preporučuje se davanje intrapartalne profilakse sa penicilinom ili ampicilinom. (do sada nije dokazana rezistencija SGB na penicilin ili ampicilin)

Novoroenačka sepsa nastaje aspiracijomi gutanjem inficirane amnionske tekućine, nakon čega dolazi do diseminacije bakterija putem krvi.

Razlikuje se rana i kasna novorođenačka sepsa. Rana novorođenačka sepsa obično je teška multisistemska bolest čiji se znaci javljaju tokom prvih 7 dana života, a povezana je s komplikacijama tokom trudnoće i s visokom smrtnošću.

Novorođenačka sepsa

Novorođenačka je sepsa obilježena visokom smrtnošću, a u onih koji prežive sepsu i njene komplikacije (npr. meningitis), moguće su trajne posljedice.

I danas 1.600.000 novorođenčadi umire svake godine od infekcija, većina u zemljama u razvoju, ali i u razvijenim zemljama incidencija infekcija u novorođenčeta je 2.2-8.6/1000 novorođenčadi.

Od 33 % do 66% novorođenčadi primljenih u jedinicu za intenzivno liječenje novorođenčadi otpuštaju se s dijagnozom infekcije.

Zadnjih 30-tak godina mortalitet zbog teških infekcija u novorođenčadi je 20% do 40% i ne smanjuje se usprkos primjeni novih generacija antibiotika i poboljšanja neonatalne njege.


Maternalni rizični faktori su višeplodna trudnoća, održavana trudnoća, korioamnionitis, febrilitet majke i leukocitoza.

Nepovoljni činioci samog poroda su nečisti uslovi, prerano prsnuće plodovih ovoja, traumatski porod, asfiksija ploda.

Rizični faktori novorođenčeta su nezrelost, niska porođajna težina, hipoksija, hiperbilirubinemija, hipoglikemija, postojanje prirođenih metaboličkih bolesti, prisutnost raznih prirođenih malformacija, prvenstveno onih s defektima kože, zatim razni defekti imunog sistema.

Neki terapijski postupci također disponiraju novorođenačkoj sepsi – dugotrajna parenteralna prehrana koja zahtijeva postavljanje centralnih venskih katetera, postavljanje perifernih vena, davanje nekih lijekova


Klinička slika novorođenačke sepse je dobro poznata. Brojna su nastojanja za nalaženjem dijagnostičkih postupaka koji bi omogućili što ranije postavljanje dijagnoze.

Novorođenačka sepsa se dijeli na ranu i kasnu, od čega 85% ranih novorođenačkih sepsi nastupa tokom prvih 24 sata, 5% tokom drugog dana života, a ostatak tokom prvog tjedna života. Pojava sepse je brža i izraženija kod nedonošene djece.

Rana novorođenačka sepsa je povezana s mikroorganizmima koje dijete stiče od majke. Transplacentarna infekcija javlja se kroz cerviks ascenzijom mikroorganizama koji koloniziraju majčin genitourinarni trakt. Dijete može dobiti uzročnika i tijekom prolaska kroz kolonizirani porođajni kanal


Kasna novorođenačka sepsa se javlja nakon 5. dana života, i potječe iz djetetove okoline. Najčešći uzročnici kasne novorođenačke sepse su koagulaza-negativni stafilokoki, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,

Najčešća kolonizacija mikroorganizmima je koža, respiratorni trakt, konjuktive, gastrointestinalni trakt i pupak, koji predstavljaju moguća mjesta ulaza i razvoja kasne novorođenačke sepse.

Vektore predstavljaju vaskularni ili urinarni kateteri, intravenske linije ili kontakti s osobljem koje je kolonizirano mikroorganizmima .

Uz ranu novorođenačku sepsu najčešće se javlja pneumonija dok su meningitisi i/ili bakterijemija češći znaci koji se javljaju uz kasnu novorođenačku sepsu.

Rizični faktori novorođenačke sepse

Rizični faktori koji se povezuju s pojavom novorođenačke

sepse su: kolonizacija streptokokom grupe B, (osobito ako nije liječen tijekom poroda), prijevremeno prsnuće plodovih ovoja (PROM), dugocureća plodova voda, nedonošenost, korioamnionitis.

Ostali rizični faktori uključuju nizak Apgar indeks (>6 u 1. ili 5. minuti), majčina temperatura iznad 38,5ºC, infekcija urinarnog trakta majke, nekontrolirana trudnoća, loš nutritivni status majke, lošiji socioekonomski uslovi života, ponavljajući pobačaji, majčina ovisnost o drogama, niska porođajna težina, težak porod, mekonijska plodova voda i kongenitalne anomalije.

Etiologija

Najčešći uzročnik novorođenačke sepse je streptokok grupe B. Postoji 9 serotipova koji se određuju prema polisaharidnoj kapsuli organizma. Tipovi I, II i III su uobičajeni uzročnici novorođenačke infekcije. Tip III se povezuje s infekcijama koje zahvaćaju CNS, dok je tip V povezan s razvojem rane novorođenačke sepse bez zahvaćanja CNS-a.

Tokom trudnoće do 30% žena ima asimptomatsku kolonizaciju streptokokom grupe B. Žene s izrazitom kolonizacijom s hronično pozitivnim kulturama imaju najveći rizik za perinatalnu transmisiju uzročnika. Izrazita kolonizacija između 23. i 26. tjedna se povezuje s prijevremenim porodom i niskom porođajnom težinom.

Učestalost

Učestalost streptokokne sepse u nedonoščadi porođajne težine (RM) < 1000 grama je 26 puta veća nego u novorođenčadi RM > 2500 grama, a smrtnost im je 30 puta veća.

Prijevremena ruptura plodovih ovoja (PROM) povezuje se s neliječenim infekcijama urinarnog trakta ili porođajnog kanala i uzrokom je prijevremenog poroda, krvarenju iz uterusa tokom trudnoće.

Ruptura membrana bez drugih komplikacija više od 24 sata prije poroda povezana je s 1% povećanom incidencijom novorođenačke sepse;

Profilaksa novorođenačke sepse

Intrapartalno su antibiotici indicirani za žene s pozitivnom kulturom BHSB, žene s bakterijurijom tokom trudnoće, one koje su prethodno rodile dijete s BHSB infekcijom, žene s prijetećim prijevremenim porođajem koje će uskoro roditi, one s prijevremenom rupturom plodovih ovoja, one s prsnućem plodovih ovoja u trajanju od najmanje 18 sati, i one s intrapartalnom temperaturom.

Za žene koje će biti podvrgnute planiranom carskom rezu, intrapartalni antibiotici se ne preporučuju, čak i ako je pozitivna kultura BHSB, osim ako postoji neko od visoko rizičnih stanja.

Profilaksa novorođenačke sepse

Intrapartalna antibiotska profilaksa optimalno se daje 4 ili

više sati prije porođaja i, ako je moguće, treba je tome

vremenski prilagoditi.

Nijedan medicinski nužan opstetrički postupak ne bi

trebalo odgađati u želji da se dostignu 4 sata profilakse

prije porođaja.

Tablica 1. Bolničke infekcije prema učestalosti, produženju dana bolničkog liječenja, povećanju troškova liječenja i mogućnosti prevencije Bolničke infekcije prema učestalosti(%) Prema produženju dana bolničkog liječenja(%) Prema povećanju troškova liječenja(%) Prema mogućnosti prevencije(%) Urinarni trakt 45 11 13 38 Kirurška rana 29 57 42 35 Respiratorni trakt(pneumonija)19 24 39 Kirurški bolesnici:27 Internistički bolesnici:13 Sepsa 2 4 3 35 Ostalo 6 4 3 N/A

INFEKCIJE MOKRAĆNOG SISTEM najčešći uzročnici:

* Escherichia coli

* Proteus spp.

* Klebsiella spp.

* Enterococcus spp.

* Enterobacter spp.

* Candida spp

uzroci infekcije:

> loše provedena asepsa pri uvođenju katetera

> migracija bakterija duž vanjske stijenke katetera

> otvoreni sistem drenaže

> prekidi u zatvorenom sistemu drenaže

INFEKCIJE MOKRAĆNOG SISTEM

Mjere predostrožnosti:

- dekontaminacija ruku osoblja i čišćenje

periuretralnog ušća prije uvođenja sterilnog

katetera

- održavanje zatvorenog drenažnog sistema

- higijena ruku prije i nakon pražnjenja urinskih

vrećica

- vrećica ne smije stajati na podu niti podignuta

iznad visine struka

- kateteri se ne bi smjeli rutinski mijenjati

BAKTERIJEMIJA

Prisustvo bakterija u krvi

Sepsa – etablirano žarište

Etiologija:

G￣ bakterije

S. aureus

Gljive (neutropenija, limfomi, nakon zračenja)

Patogeneza

primarno (nije poznato žarište)

sekundarno (iz poznatog žarišta)


- 1 - 3% (prisustvo ur. kat. samo nekoliko dana)

- 15 - 30%(nakon petog dana uz trajan kateter)

- 25 - 30% svih bolničkih infekcija urotrakta

80% uz urinarni kateter


Etiologija:

* S. aureus

* Streptokok

* G-enterobakterije

* Anaerobi

Znaci infekcije

- povišena tjelesna temperatura

- lokalno – gnojna sekrecija, crvenilo, otok, bolnost

- fluktuacija

- dehiscencija šavova

Sepsa

Sepsa je sistemski odgovor uzrokovan prisutnošću patogenih mikroorganizama ili njihovih toksina, ili oboje, u krvotoku. Tokom sepse, tijelo proizvodi imunološki odgovor na infekciju ili toksine mikroorganizama, ili oboje.

U ranim fazama sepse, imunološki odgovor može biti karakteriziran sistemskim upalnim sindromom odgovora (SIRS, od eng. systemic inflammatory response syndrome).

U kasnijim fazama sepse, imunološki sistem može pojačati odgovor koji rezultira neuravnoteženim stanjem gdje upala nadvladava faktore koji kontroliraju upalni odgovor.

To neuravnoteženo upalno stanje uzrokuje curenje krvi iz krvožilnih prostora u intersticijske prostore u tkivima, što rezultira hipotenzijom i hipoperfuzijom organa (teška sepsa ili septički šok). Hipoperfuzija organa može rezultirati zatajenjem organa (MODS, od eng. multiple organ dysfuncion syndrome).

Treba razlikovati sepsu od bakterijemije koja predstavlja kratkotrajni i tranzitorni prodor uzročnika u krv i ne dovodi redovno do metastaza. Nastajanje sepse je vezano za bakterijsku infekciju bez obzira na to, da li se na mjestu infekta stvorilo neko žarište ili ne. Da bi sepsa nastala, u većini slučajeva, moralo bi postojati primarno žarište.

Rijetke su sepse bez primarnog žarišta, a nastaju samo ako su u pitanju naročito virulentni bakterijski sojevi. Ovakva sepsa se najčešće javlja nakon uboda iglom.

Documents

Epidemiologija Bolnickih Infekcija II