長期照護個案常見營 養問題與餐食調配

邱懿慧營養師

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大綱 營養評估的內容與方法 個案的營養需求-熱量及三大營養素 長期照護個案常見營養問題 長期照護個案餐食調配

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營養評估的重要性

• 藉由主觀及客觀的評估指標，早期主動

篩選出營養不良或可能發生營養不良者，

給予適當而有效的營養照顧，以降低因

營養不良造成的併發症及死亡率。

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如何執行營養評估

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完整營養評估資料

一般營養評估方法包含下列幾種，且應使用2-3種營養狀況測量方法，可克服單獨使用一種方法之不足，使營養評估更為客觀

–體位測量（Anthropometric measurement）

–生化檢驗（Biochemical measurement）

–臨床評估（Clinical evaluation）

–飲食評估（Dietary assessment）

–心理評估（Emotional evaluation）

–功能評估（Functional status）

一、體位測量 (Anthropometric Measurement)

• 身高

• 體重

• 上臂圍（MAC）

• 三頭肌皮下脂肪（TSF）

身高 • 1. 直接測量～ (1)站立測量： 患者需脫鞋、抬頭挺胸，指示桿務必在垂直角度， 觀測時視線儘量在水平線上，適用於無脊椎彎曲、 可以站立之住民 (2)平躺測量： 住民的肩膀及臀部須在同一直線上，頭部垂直線處 作一記號，接著注意患者膝蓋須伸直，再將其腳背 垂直於床面，在垂直線處作另一記號，測量兩點的 距離。適用於無法站立、無脊椎彎曲之住民。

身高

• 2. 間接測量

(1) 手臂估測：(用於脊椎彎曲之個案,適用於手部無攣縮之住民)

*方法1: 雙手水平伸直,由一手之中指量至另一手之中指,即是。

*方法2: 單手水平伸直,由胸骨中央線,至單手中指的距離,乘以2,即是。

*誤差:約2-5公分

身高-膝長估測

• 間接測量：適用於雙手僵硬,無法伸直者

• 膝長推估

*方法:將個案膝關節.踝關節垂直,測量膝關節至腳跟的距離

*套入公式:

男性: 85.1 +(1.73×膝長)-(0.11×年齡)

女性: 91.45+(1.53×膝長)-(0.16×年齡) • Ref: 鄭惠信、史麗珠、謝瀛華（2001）‧用膝高來預測國人之身高 長庚醫學

， 24（9），547-556‧

體重

• 通常體重(UBW)：指住民在過去一、二年間的平均體重

• 入住體重：住民入住第一天測得之體重

• 理想體重(公斤)

Idea Body Weight= 22 x 身高(公尺㎡)± 10% • 身體質量指數(BMI)：

BMI=體重(公斤)/ 身高(公尺㎡) 體重過輕BMI< 18.5

正常範圍18.5≦ BMI< 24

過重24≦ BMI< 27

肥胖27> BMI

體重預估

• 無法實際測量體重之估算法

男性

-33.42+0.793*臀圍+0.791*上臂圍

女性

-37.187+0.745*臀圍+0.831*上臂圍 Ref:溫敏杰等(2000)長期照護個案體重之推估，慈濟醫學，12(4)：259-265

截肢者體重計算

截肢者調整體重=測量體重/(100-截肢%)

身體各部佔體重的百分比:

上臂:2.7% 大腿:10.1% 前臂:1.6%

小腿:4.4% 手:0.7% 腳:1.5%

例:一位截肢在右膝以下病人測量體重為50kg實際上體重應為

50/(100-4.4-

1.5%)=53公斤

體重監測

• 體重改變:(目前體重- 平常體重) /平常體重×100%

• 體重減輕( body weight loss )

一週內減輕 1%-2%

一個月內減輕> 5%

三個月內減輕> 7.5%

六個月內減輕> 10%

→ 潛在營養不良

體重監測

• 增重評估，須符合以下速度

每天增加0.1-0.2公斤

每週增加0.2-1 公斤

每月增加1-2 公斤

*若增重過多需留意是否水分積留

上臂圍(MAC)

• 方法:將手肘垂直,取肩胛關節與肘關節肩

• 距離之中點,以水平線測量上臂之周長.

標準值(cm):

正常 輕度

營養不良

中度

營養不良

嚴重

營養不良

男性 29.3 26.3 20.3 17.6

女性 28.5 25.7 20.0 17.1

三頭肌皮層厚度-體內脂肪儲存量

體內脂肪儲存量相關性最好的部位: 三頭肌 及肩胛骨下

身體組成測量 a.三頭肌皮層厚度測量(TSF)

b.中臂環圍測量(MAC)

c.上臂肌肉圍測量(MAMC)

MAMC = MAC –3.14 * TSF

上臂圍

上臂肌肉圍

三頭肌皮下脂肪厚度

二、生化檢驗 Biochemical Measurement

• 血清白蛋白值(Albumin)

• 總淋巴球數(Total lymphocyte count) TLC = WBC×% lymphocyte

• 血清膽固醇值(Serum cholesterol level)

正常值小於200mg/dL，若小於160mg/dL可用來預測個案的死亡率及反應營養不良種類正常

三、臨床評估-身體表徵

三、臨床評估-疾病記錄

• 慢性病:腎臟病、糖尿病、肝病、高血壓等

• 消化吸收不良:胰臟炎、腹瀉、嘔吐、厭食等

• 其他:發炎、燙傷、褥瘡…等等

四、飲食評估 (Dietary assessment)：

• 24小時回憶法

• 食物攝食頻率問卷

• 食物日記或紀錄3-7天

• 食物攝取觀察法:為最確實的評估法

內容:

含進食時間、食物種類、食材、烹調方式、進食量

目的:

1.了解個案實際的進食量

2.了解個案實際的進食種類

3.了解個案的食物喜好

飲食評估

• 評估項目:

1. 進食種類:符合六大類食物？

2.進食量:是否達一日所需？

3. 偏食/挑食:用什麼替代？

五、功能狀況 (Functional status)

• 評估老人是否能獨立進食，或採購食物、烹調食物等；日常行動能力的狀況亦與其消化代謝相關及牙齒或吞嚥功能，故為評估的項目之一。

六、心理評估 (Emotional evaluation)：

• 老人獨居，常情緒沮喪、寂寞，影響食慾，安全感亦然，如居住環境、經濟狀況等均為造成攝取量異常的關鍵。

• 老人憂鬱量表GDS

• 台灣老人憂鬱量表GDS

迷你營養評估表

• 適用於老年人的營養篩檢評估工具。

• 定期使用迷你營養評估量表對於護理之家住民進行營養篩檢與評估，可以明確區分出營養不良之族群與具有營養不良危險性之族群，給予適當的營養介入，將可有效避免營養狀況之惡化。

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迷你營養評估量表MNA

Mini-nutrition assessment

(MNA)

營養篩檢

1.過去三個月之中，是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難以致進食量越來越少？

0 ＝分嚴重0分

1分＝進食量明顯減少

2分＝無變化

Mini-nutrition assessment

(MNA)

營養篩檢

2.近三個月體重變化

0 分＝體重減輕＞3公斤

1分＝不知道

2分＝體重減輕1∼3公斤

3分＝體重無改變

Mini-nutrition assessment

(MNA)

營養篩檢

3.行動力

0分＝臥床或輪椅

1分＝可以下床活動或離開輪椅但無法自由走動

2分＝可以自由走動

Mini-nutrition assessment

(MNA)

營養篩檢

4.過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作

0分＝是

2分＝否

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

5.神經精神問題

0分＝嚴重痴呆或抑鬱

1分＝輕度痴呆

2分＝無精神問題

Mini-nutrition assessment

(MNA)

營養篩檢

6.身體質量指數（BMI）體重(公斤)/身體(公尺)2

0分＝ BMI＜19

1分＝ 19≤ BMI＜21

2分＝ 21≤ BMI＜23

3分＝ BMI≥23

• 篩檢分數(小計滿分14)

□大於或等於12分:

表示正常(無營養不良危險)

□小於或等於11分:

表示可能營養不良

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

7.可以獨立生活(非住在護理之家或醫院)

0分＝否

1分＝是

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

8.每天需服用三種以上的處方藥物

0分＝是

1分＝否

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

9.褥瘡或皮膚潰瘍

0分＝有

１分＝沒有

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

10.一天中可以吃幾餐完整的餐食

0分＝ 1餐

1分＝ 2餐

2分＝ 3餐

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

11.蛋白質攝取量

• 每天至少攝取一份乳製品（牛奶、乳酪、優酪乳）

是□ 否□

• 每週攝取兩份以上的豆或蛋類 是□ 否□

• 每天均吃些肉、魚、雞鴨類 是□ 否□

0.0分＝0或1個是

0.5分＝2個是

1.0分＝3個是

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

12.每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果

0分＝否

1分＝是

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

13.每天攝取多少液體（包括開水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（一杯＝240c.c.）

0.0分＝少於三杯

0.5分＝ 3－5杯

1.0分＝大於5杯

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

14.進食的形式

0分＝無人協助則無法進食

1分＝可以自己進食但較吃力

2分＝可以自己進食

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

15.他們覺得自己營養方面有沒有問題？

0分＝營養非常不好

1分＝不太清楚或營養不太好

2分＝沒有什麼問題

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

16.與其他同年齡的人比較，他們認為自己的健康狀況如何？

0分＝不如同年齡的人

0.5 ＝分不知道

1分＝和同年齡的人差不多

2分＝比同年齡的人好

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

17.上臂中圍MAC （公分）

0.0分＝ MAC ＜21

0.5分＝ 21≤ MAC ≤22

1.0分＝ MAC ＞22

Mini-nutrition assessment

(MNA)

一般評估

18.小腿圍C.C （公分）

0分＝C.C.＜31

1分＝C.C.≥31

一般評估(小計滿分16分)

MNA合計分數(滿分30分)

□MNA ＞23.5 具營養良好

□MNA 17分~23.5 具有營養不良危險性

□MNA ＜17 營養不良

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營養供應的方法

• 腸道營養法：

由口進食– 調整質地或稠度

軟食、細碎餐、磨泥餐，半流質、全流質

- 調整成分飲食

糖尿病、腎臟病、高血壓餐等等

管灌飲食–經鼻胃管法

經鼻腸管法

經瘻孔法(胃造瘻、腸造瘻、頸部食道造瘻)

• 非腸道營養：中央靜脈營養法、周邊靜脈營養法

老年人營養需要

• 熱量– 依活動量而定

蛋白質– 至少1 公克/ 公斤體重

醣類– 全穀類、新鮮蔬菜、水果

脂肪– 提供必須脂肪酸、協助脂溶性維生素

吸收

維生素– 分成水溶性及脂溶性維生素

礦物質– 鈣、鐵

水- 30mL/kg , 至少1500mL/day

熱量的估算

• Harris-Benedict公式計算基本熱量需要（basal energy expenditure）

男性BEE=66+ (13.7×W)+(5.0×H)-(6.8×A) 女性BEE=655+ (9.6×W)+(1.8×H)-(4.7×A) W= 現在體重或調整體重公斤數 H=身高公分數 A=年齡 總熱量需要=BEE ×活動因子× 壓力因子(Dr. Long 公式) 活動因子：臥床者以1.2 可行動者1.3 壓力因子：手術(小)1.1 手術(大)1.2 感染(輕)1.2 感染(中)1.4 感染(重)1.6 創傷1.35

體重過重

> 110%

IBW

標準體重

體重不足

< 90% IBW

臥床 20 25 30

輕閒 25 30 35

中等 30 35 40

重度 35 40 45

A.簡易熱量估算： 利用理想體重及活動度簡算

熱量需要量評估

• 一般成人：0.9-1.0g /kg BW

• 70歲以上：1.0-1.25g/kg BW

• Underweight:1.2-1.5g/kg BW

• 疾病期(褥瘡)：1.5-2.5g/kg BW

蛋白質需要量

臨床營養學，2005

成人每日液體基本需要量

歲 液體需求量(ml/kg)

年輕人 16-30 40

一般成年人 25-55 35

老年人 56-65 30

老年人 66-75 25-30

老年人 >75 25

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老人常見的營養問題與處理

一. 咀嚼困難

二. 吞嚥困難

三. 味覺減弱

四. 食慾降低

五. 口腔乾燥

六. 腸胃不適

咀嚼困難

• 成因: 齒牙動搖、鬆脫、假牙裝配不當

• 方法:

淋上肉汁

選擇軟硬程度適中的食物

將食物切碎、攪爛

• 飲食種類:軟質飲食、細碎飲食、磨泥飲食、半流飲食、全流飲食

吞嚥困難

• 症狀 1.流口水 2.易梗塞 3.咀嚼時食物往外掉 4.餐間或餐後咳嗽 5.無法用吸管吸取食物 6.食物殘渣留於口 7.每口食物需嚥2-3回 8.抱怨食物會卡在喉嚨的下方 9.用餐後在喉嚨地方發出咯咯的聲音 10.有液體從鼻子跑出來

吞嚥困難

• 定義:對於吞嚥有困難或是覺得不舒適

• 發生原因:

●老化:吞嚥機能退化

●疾病

舌,喉或氣管切除

肌肉萎縮/重症肌無力

中風

帕金森氏症

阿茲海默氏病

吞嚥困難

• 藉學習吞嚥動作來強化肌肉

• 藉由語言治療師的診斷,選擇適當濃稠的食

物,以增加吞嚥的安全性

• 輔具使用

善用工具及清潔衛生

果汁機 食品攪打機 食物均質機 研磨缽

鍋 壓力鍋 蒸籠 電鍋

打蛋器 量匙

市售增稠劑廠商 吞樂美

立攝適

快凝寶 愛基速凝 易凝速 三多增稠配方

產品

花蜜狀 0.5g 1.2g 2.0g 2.0g 2.3g

蜂蜜狀 1.0g 2.4g 3.0g 3.0g 4.5g

布丁狀 2.0g 3.6g 4.0g 4.0g 6.8g

廠牌 日本 德國 紅牛 益富 三多

克數(g) 100g 125g 200g 180g 216g

1克/元 3.9 3.36 1.25 1.94 1.02

1匙/克 1.0g 1.2g 2.0 2.0g 4.5g

吞嚥困難者的飲食調整

1. 改變質地提供半固體食物，如蒸蛋、豆花、布丁 2. 增進食慾(適當稠度的食物和飲料、適當點心 3. 質地鬆軟且含水分的食物能刺激吞嚥，如起士蛋

糕 4. 應去除太碎太小的食物或大塊肉，避免造成氣道

的阻塞 5. 利用醬汁或清湯來增加食物的潤滑 6. 少量多餐，每日5-6餐 7. 為住民補充必要的營養，包括液體的多種維生素 8. 適當使用增稠劑

醫院供應餐點

增稠劑

• 1.目的：藉由增稠劑添加量的不同，而有不同的稠度，滿足吞嚥困難者之需求

液體→流體→糊狀→半固體狀

• 2.種類:太白粉、快凝寶、輕鬆吞、增稠配方、易凝素等

吞嚥困難

• 避免乾而易碎之食物:餅乾、洋芋片、燒餅、鳳梨酥、綠豆椪、酥皮點心

• 避免質地太粘稠的食物:年糕、糯米製品、添加麥芽糖的點心、麻糬

• 避免稀薄的液體:水、果汁、清湯、牛奶、茶

(那個不適合1.提拉米蘇2.布丁3.豆花4.芝麻糊)

吞嚥困難

• 進食原則:

1.勿躺著進食

2.餵食後，要立即清潔口腔內的食物殘渣

3.餵食後勿立刻躺下，1小時後才可躺下

需考慮事項

• 個案意識程度及吞嚥能力

• 每天監測體溫

• 攝食量確實無法達到需要量的三分之二，且營養狀況已出現中等程度不良時，則應考慮儘速插管或執行胃造口，予以灌食。

管灌飲食的種類

•商業配方 •攪拌管灌食

1.每日灌食次數依病人腸胃吸收狀況而定： *每日建議５～６次，每次灌食總量約250～300cc， *灌食時間建議：上午7點、中午11點、下午3點、晚上7點、晚上10點。 ２.食物溫度，以體溫最適宜，不宜過冷或過熱。 ３.營養品開罐後或沖泡後，室溫勿放置超過30分鐘，以免變質，或放於冰箱冷藏，並在24小時內用完，否則丟棄不用。

利用新鮮食物攪打管灌流質餐

1500卡 食材範例

範例1 範例2 範例3 範例4

材料 份量 材料 份量 材料 份量 材料 份量

肉類 3兩 益力狀 72克 豬後腿肉 3兩 在來米飯 3碗

雞蛋 1個 糖飴 90克 蛋 1個 蛋 1個

洋芋 180克 熟豆粉 60克 紅蘿蔔 100克 吻仔魚 4兩

紅蘿蔔 100克 糙米粉 30克 芥花油 40克 莧菜 200克

芥花油 35克 酵母粉 48克 在來米飯 1.5碗 紅蘿蔔 100克

脫脂奶粉 25克 紅蘿蔔 100克 脫脂奶粉 25克 芥花油 40克

熟豆粉 20克 芥花油 30克 熟豆粉 20克 酵母粉 20克

糙米粉 25克 鹽 5克 酵母粉 10克 鹽 5克

酵母粉 10克 糖飴 80克

糖飴 45克 鹽 5克

糊精 90克

鹽 水量約

5克 500㏄

台大醫院

一茶匙鹽=5克

一茶匙油=5克

1兩肉=生重35克

前處理

各種粉末先秤好放於容器中

蒸蛋加入煮熟的洋芋及胡蘿蔔丁

肉泥：新鮮豬雞、魚、牛等絞碎煮熟

作法

一、果汁機加入適量溫開水（60℃以下），放入1.及2.食材打勻再分次緩慢加入粉末及油脂，並加入水打勻濾渣即可

二、成品加蓋速至入冰箱中冷藏

三、每2-3小時取出灌食量，至於淺盤中隔水加熱

四、42-45℃可食用

五、每日可補充1次維他命C

商業化管灌品簡介

1.了解個體需求熱量

2.了解配方特性及成分(均衡配方、疾病需求特殊營養配方)

3.了解產品價位

4.添加之單體配方

建議商業管灌品灌食間可另添加3-5克鹽

三.味覺減弱

• 成因:味覺神經細胞減少，對食物味道不敏感

• 方法:可利用下列食材調味

1. 酸味:醋、番茄、鳳梨

2.中藥材:當歸、枸杞…

3.辛香料:蔥、薑、八角、洋蔥、香菜…

4.甘味:海帶、香菇

四.食慾降低

• 成因:疾病、藥物或心理因素造成

• 方法:

1.少量多餐

2.高密度食物:如芝麻糊、花生奶露

3.適度給予商業配方

五.口腔乾燥

• 成因:口水分泌減少，感覺口腔乾燥

• 方法:

1.選擇較濕潤的食物：如粥、瓜類、蒸蛋

2.選擇勾芡的食物

3.酸:刺激口水分泌

六.腸胃不適

• 成因:消化酵素分泌量少，所以常有胃脹、

噁心的感覺，易脹氣、便秘

• 方法:

1.少量多餐

2.預防便秘-多吃富含膳食纖維的食物，如蔬果類、全榖類

3.預防脹氣-減少攝取洋蔥、青椒、乾豆類、地瓜… 等易產氣之食物

營養照護需求評估

結論

• 營養不良問題是可以預防和補救

• 及早進行營養評估的目的在預防與減少老人合併症的發生

• 積極營養介入與營養治療可幫助提昇老人生活品質

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MNA:6/7=13

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Thank for your attention!!

VE檢查食準備

• 測試液體：2％、1.5％、1％、水

• 測試食材： 泥狀物 顆粒青花椰泥餐 魚 果凍粥 軟粥 飯

增稠測試液配置

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評估水份的需要 1.依體重算法

– ≦50歲:1500 ml+20ml*(BW-20)

– ＞50歲:1500 ml+15ml*(BW-20)

2.簡易算法 – 40 ml/Kg 年輕健康成人

– 30-35 ml /kg 18-64歲

– 30 ml/kg 55-65歲

– 25 ml/kg >65歲

血清白蛋白降低的原因

• 蛋白質攝取不足

• 消化吸收不良

• 合成受損

• 稀釋

• 蛋白質流失量增加

• 蛋白質的需要量增加

增稠食物的方法

• 利用商業配方

– 快凝寶

– 三多增稠配方

– 吉利丁

• 利用食物黏稠的特性

– 細麥粉

– 糙米粉

– 麵茶

– 藕粉

– 太白粉

– 白木耳

– 山藥

– 馬鈴薯

◎ 有些需加熱才會變稠