Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus Ermessen SGIM-Jahresversammlung 11. Mai 2011 Prof. Dr. med. Christoph Hürny Geriatrische Klinik St

Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus Ermessen

SGIM-Jahresversammlung11. Mai 2011

Prof. Dr. med. Christoph HürnyGeriatrische Klinik St. Gallen

Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

Ermessensentscheide in der Geriatrie

• Übersicht

• Alter im Wandel der Zeit: Fakten• Frailty / Polymorbidität• Evidence based medicine• Ermessensentscheide

• Wissen – Ermessen• Kriterien• Vorgehen

• Schlussfolgerungen



DurchschnittlicheLebenserwartung:

2007 ♀ 84,2 Jahre

♂ 79,4 Jahre90-jährig 5 Jahre

80-jährig 8 Jahre

70-jährig 15 Jahre

65-jährig 20 Jahre


Alterskategorien

Young old 65 – 74 Jahre

Older old 75 – 84 Jahre

Oldest old 85 –

Demografie der >65jährigen in der Schweiz

65+ 85+ 100 Bevölkerung

1860 5,1 % 0,1 % 10 2,5 Mio

1960 10,2 % 0,5 % 23 5,4 Mio

2000 15,4 % 2 % 796 7,2 Mio

2010 21 % 6 % 1300 7,9 Mio

Bundesamt für Statistik, 2003, 2007, 2010

Charakteristika 100-jähriger

• Geistige Aktivität• Grosse Anpassungsfähigkeit• Positive Lebenseinstellung, Optimismus• Hohe Kontaktfreudigkeit, gute Sozialkontakte• Zufriedenheit• Hohes Mass an Initiative

Veteranen des 1. Weltkrieges am 11.11.2008: Henry Allingham 112-jährig, Harry Patch 110-jährig, Bill Stone 108-jährig



Behinderungsfreie Lebenserwartung von 65-jährigen Menschen in der Schweiz

1981/82 Männer 11,5 Jahre 2007 16,5 Jahre

1981/82 Frauen 12,2 Jahre 2007 17,5 Jahre

85+ frailty

NFP32 Höpflinger, Stückelberger 1999/2009


Frailty / Gebrechlichkeit

• Altersveränderungen

• labile Homöostase

• Polymorbidität

• Unabhängigkeit / Abhängigkeit

AlterWahrnehmen

Denken

Fühlen

Bewegen

Innere Körpervorgänge

Alles geht langsamer!

Die fünf SinneSEHEN

HÖREN

SCHMECKEN

RIECHEN

TASTEN

Prävalenz von chronischen Krankheiten bei über65-jährigen (Adams und Benson 1991)

• Arthrose 48 %• Hypertonie 36 %• Hörbehinderung 30 %• Herzkrankheit 29 %• Krebs 20 %• Katarakt (Grauer Star) 16 %• Orthopädisches Leiden 16 %• Demenz 13 %• Diabetes (Zuckerkrankheit) 8 %• Sehbehinderung 8 %• Chronisch venöse Insuffizienz 8 %

Häufige Symptome von Menschen über 85 Jahren

Chronische Schmerzen 50 – 70 %

Schwindel 50 – 60 %

Hörprobleme 40 – 50 %

Sehbehinderung 30 – 40 %Stürze 25 – 50 %

Unwillkürlicher Urinabgang 25 – 50 %

Geistiger Abbau (Demenz) 20 – 40 %


Herr P. J., 85-jährigDiagnosen Medikamente bei Austritt

1. Blasendysfunktion Pradif (Tamsolusin) 400yg ret. Kps. 1-0-0-0

- neu aufgetretene Harnverhaltungen Detrusitol (Tolterodinum) SR 4mg Kps. 1-0-0-0

- Urgeinkontinenz

- Prostatahyperplasie

2. Lungensarkoidose mit chronischer Bronchitis Atrovent (Ipratropiumbromid) 8 Trpf. in 20ml

- vermehrter Hustenreiz NaCl inhalieren 1-0-1-0

3. Hypertensive Herzkrankheit Marcoumar (Phenprocoumon) nach INR 0-0-*-0

- intermittierendes Vorhofflimmern Sotalex (Sotalol) 80mg Tbl. 1-0-1-0

4. Spastisches Hemisyndrom links Neurontin (Gabapentin) 300mg Kps. 2-2-2-3

- bei Status nach cerebrovaskulärem Insult 04/03 Tryptizol 25mg (Amitryptilin) Tbl. 0-0-2-0

- neuropathische Schmerzen linke Körperhälfte

5. Status nach viraler Gastroenteritis

6. Reaktive Depression Citalopram (Citalopram) 20mg Tbl. ½-0-0-0

7. Osteoporose Calcium Sandoz (Calcium) D3 Sachet 1-0-0-0

8. chronische Obstipation Importal (Lactitol) 20ml 0-0-01

Laxoberon (Natriumpicosulfat) Trpf. 0-0-10-0


Boyd et al.Clinical Practice Guidelines CPG.JAMA 2005; 294:716

Hypothetische 79-jährige Patientin mit Osteoporose, Arthrose, Typ 2 Diabetes mellitus, Art. Hypertonie und COPD

Anwendung der CPG‘s

• 12 Medikamente19 Dosen/Tag zu 5 verschiedenen Zeiten: Complexity score: 14

• 14 nicht pharmakologische Massnahmen

• Multiple Interaktionen: Medikamente und nicht pharmakologische Massnahmen

• Widersprüchliche Empfehlungen

• Medikamentenkosten $ 406.- / Monat, $ 4877.- / Jahr



Evidence based medicine 80+(Can Medical Assoc. 1998)

I. Systematischer Review (Meta-analyse) kontrollierte, randomisierte Studien

II. Mind. 1 randomisierte, kontrollierte StudieIII. Kontrollierte, nicht randomisierte Studie(n)IV. Expertenmeinung / Consensus ConferenzV. Klinische Erfahrung


Langzeitverlauf bei alten Patienten mit chronischer Angina pectoris: Invasive versus optimierte medizinische Therapie4-Jahre follow up der TIME-Studie

Pfisterer et al. Circulation 2004;110:1213-1218

Studienpopulation: 276 1-Jahr Überlebende (von 301) TIME Trial (Alter 80)Krankheit: Chron. Angina Pectoris (Klasse 3,2 at baseline)Follow up: 3,1 Jahre (1.1 – 5.9)Intervention: invasive Strategie versus medizinische StrategieOutcome: Überleben/Myokardinfarktrate/Symptomkontrolle/LebensqualitätStudiendesign: prospektiv randomisiert und kontrolliertResultate: - invasiv: nach 6 Mt. Sterberate Myokardinfarkt

Symptomkontrolle Lebensqualität - nach 1 Jahr und 4 Jahren kein Unterschied, Erhalt der Lebensqualitätsverbesserung Symptome für beide Strategien - 43% später revaskulisiert, besseres Überleben, wenn im 1. Jahr

revaskulisiert


Effekt von Betablocker auf Morbidität und Mortalität bei alten Menschen mit Herzinsuffizienz Sin et al Am J Med 2002 113: 650-656

Studienpopulation: 11‘942 Patienten (Alter 79)

Krankheit: Herzinsuffizienz 1994 – 1999

Follow-up: 21 Monate

Behandlung: 1162 mit Betablocker

Outcome: Hospitalisation: 3539 P. / Sterberate: 6757 P.

Kontrollvariablen: Alter, Geschlecht, Comorbidität, andere Medikamente

Studiendesign: retrospektiv, kontrolliert, nicht randomisiert

Resultate: Hospitalisation HR 0,82 95% Cl: 0,74 – 0,92

Sterberate HR 0,65 95% Cl: 0,47 – 0,90

Bouchardy C,J Clin Oncol2003 21:3580-3587


Ältere Brustkrebspatientinnen: Geriatrisches Assessment ist mit schlechter Toleranz der Nebenwirkungen der Behandlung assoziiert und sagt die Mortalität über 7 Jahre follow-up aus.

Clough-Gorr et al JCO 2009; 28:380-386

Studienpopulation: 660 Brustkrebspatientinnen I – IIIa (Alter 74% ≥ 70)Intervention: Geriatrisches Assessment 3 Monate nach Diagnose

4 Bereiche - soziodemographisch (+ Finanzen)- klinisch (Charlson comorbidity Index/BMI)- functional (ADL, Anzahl Einschränkungen)- psychosozial (MHIS MOS-SS5)

Behandlungen: Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie, HormontherapieDesign: Crosssectional/longitudinal Follow-up: 7 JahreResultate: Assessment Defizit schlechte Therapietoleranz Mortalität

0 Bereich 1 % 11 %1 Bereich 5 % 22 %2 Bereiche 4 % 34 %3 Bereiche 11 % 43 %4 Bereiche 28 % 44 %

Evidenz für Statine über 80

Primärprävention über 65 keine Evidenz

Sekundärprävention 30 – 80 gute Evidenz

über 80 keine Evidenz

(bis 82 für ♂ KHK*

nicht ♀)

Abramson und Wrigth. Lancet 2007; 369 : 168*Shepherd et al. PROSPER-trail.Lancet 2002; 360 : 1623Petersen et al.Age and Aging 2010;39 : 674



Screening Koloskopie bei sehr alten MenschenLin et al Jama 2006;295:2357-2365

Studienpopulation: 1244 asymptomatische Patienten mit Koloskopie 1034 50-54-jährig 147 75-79-jährig 63 ≥ 80-jährig

Studiendesign: retrospektiver Quervergleich von 3 Gruppen

Outcome: Prävalenz von Kolonkarzinom und Schätzung der Lebenserwartung

Resultate: Prävalenz 50-54 13.8% 75-79 26.6% > 80 28.6%

Verbesserung der Lebenserwartung bei > 80-Jährigen viel kleiner

0 20 40 60 80 100

80 Jahre

65 Jahre

50 Jahre

Lebenserwartungen 2007♀♂


Beginn einer Dialyse mit 80 und 90 Jahren in den USAKurella et al Ann intern Med. 2007;146:177-183

Studienpopulation: 1996 7054 US Renal Data System 2003 13577 national registry of patients with ESRD

Studiendesign: deskriptiv

Resultate: jährliche Zunahme 9.8% Zunahme 1996 – 2003 57% korrigiert nach Bevölkerungs- wachstum 1-Jahresmortalität 46%, kein Unterschied 1996 u. 2003 Prognostisch schlecht: Alter, nicht mobil und Komorbidität


Altersbezogene Unterschiede in der Anwendung von Guideline empfohlenen medizinischen und interventionellen Therapien bei akutem Koronarsyndrom

Schönenberger et al JAMA 2008

Studienpopulation: 11932 Patienten Alter ≤ 90 - ≥ 81 5 Altersgruppen

Krankheit: akutes Koronarsyndrom 2001 – 2006

Behandlung: gemäss Richtlinien ACC/AHA Richtlinien

Kontrollvariablen: Komorbiditäten, Ausschluss von Patienten mit Kontraindikationen

Studiendesign: Prospektive Kohortenstudie multizentrisch

Resultate: Mit zunehmendem Alter zunehmende Unter- oder Nichtbehandlung mit Acetylsalicylsäure, Betablockern, Clopidogrel und Interventionen (PCI)

WISSEN

allgemeingültig

Daten

nomothetisch

quantitativ

„wertfrei“

evidence based

hard data


ERMESSEN

persönliche Erfahrung

Paradigmafälle

idiographisch

qualitativ

wertgebunden

Sinnfrage

individually taylored

soft data

Ermessensentscheide: Kriterien

• je älter desto individueller

• Lebensquantität versus Lebensqualität

• ● outcome Kriterien: Überlebenszeit Krankheitsverlauf

• Überbehandlung versus Unterbehandlung

• palliativ versus curativ

• symptomatisch versus prophylaktisch


Ermessensentscheide: Vorgehen

• Bewusstwerden

• Wissen / Information

Patient urteilsfähig Patient nicht urteilsfähig

• „Shared decision making“ • Patientenverfügung

• Patient empowerment • Biographie

• Angehörige

• Entscheid Patient - Arzt/Pflege - Angehörige


Alte Menschen sind schwieriger in Studien zu untersuchen

Alte Menschen brauchen neben Wissen Ermessen

Die Medizin in Not könnte von den Alten etwas lernen


Patientinnenbeispiel Frau E. I., 92-jährig

Zuweisung zur Rehabilitation nach Einsatz einer Kniegelenksprothese bds. wegen schwerer Arthrose vor 10 Tagen

Postoperativ leichte Herzinsuffizienz mit etwas Atemnot, Entgleisung des Blutzuckers

Bei Eintritt am Rollator mobil, geistig und körperlich stabil

Psychosoziale Situation: Seit 20 Jahren verwitwet, lebt in einem alten Haus im Dorf, muss 40 Treppenstufen steigen, um in ihre 3-Zimmerwohnung zu gelangen. Regen Kontakt zu Nachbarn, Kindern, Enkeln und Urenkeln, strickt und stickt für die Familie

Austritt: Nach 14 Tagen mit 1 Stock zur Sicherheit, kann problemlos 40 Stufen steigen




Patientinnengeschichte

Die 91-jährige Frau T.N., ehemalige Arztgehilfin, Dolmetscherin und Italienisch-lehrerin, seit über 30 Jahren geschieden, Mutter von 4 Kindern, bisher allein und selbständig in einer 4 ½-Zimmerwohnung im Hochparterre im selben Haus wie der Sohn lebend, ist im letzten Jahr mehrmals notfallmässig ins Spital eingewiesen worden wegen plötzlich auftretendem Lungenödem mit schwerster Atemnot bei koronarer Herzkrankheit. Nach entsprechender Behandlung konnte sie jeweils in ihr Haus zurückkehren, in dem sie vor 91 Jahren geboren worden war. Bei der ak-tuellen Spitaleinweisung wurde auf dem Transport ins Spital wegen Herzstillstand eine kardiopulmonale Reanimation (Herzmassage/Beatmung) durchgeführt. Frau N. hat sich erstaunlich gut erholt. Eine leichte Lähmung des rechten Armes und Atemnot bei Anstrengung sind geblieben. Die geistigen Fähigkeiten sind intakt. Zu unserem Erstaunen beschliesst Frau N. nicht mehr nach Hause zurückzukehren und äussert den Wunsch in unser Pflegeheim überzutreten. Das bedeutet, dass bei einem erneuten Herzstillstand eine Reanimation nicht mehr durchgeführt würde. Nach mehreren Gesprächen unter Einbezug der Angehörigen entschliesst sich Frau N. zum Verzicht auf die Reanimation und hält dies in einer Patientenver-fügung fest.


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