ENTEROCOLITIS NECROZANTE

5/17/2018 ENTEROCOLITIS NECROZANTE - slidepdf.com

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ENTEROCOLITIS

NECROZANTE (ECN)

Dr. Luis M.



ENTEROCOLITIS NECROZANTE

Síndrome clínico-patológico de “necrosis de coagulación einflamación” idiopática del intestino del recién nacido.



ENTEROCOLITIS NECROZANTE Primer caso descrito por Generish en 1891

Reconocido como síndrome por Mizrahi en 1965 En 1978 Bell y col. Propusieron un sistema para su

clasificación

En 1986 Walsh Kliegman modificaron los criterios



ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiología

Predomina en prematuros de menos de 1500 grs.

Incidencia del 2% como en Japón hasta de 28% enHong Kong

Aparece por lo general entre el 3o y 10o día vida

Se presenta tardíamente (a los 20 días) enmenores de 30 sem. y en mayores de 34 sem. a los5 días en promedio

Mortalidad de un 10% a 40%



ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiologíaEn los de término ocurre en un 5% a 25%del total de casos de ECN

En Mérida Yuc. durante 1994 a1996, el91.5% solo presentaron sospecha y 8.5%

cayeron en estadios más avanzados. Conuna incidencia de 6.67 x 1000 n.v.

Al excluir estadios de sospecha laincidencia disminuye a 0.6 x 1000 n.v.




CesáreaCesárea Síndrome de dificultadSíndrome de dificultad

respiratoriarespiratoriaPresentación pélvicaPresentación pélvica Asfixia Asfixia

Hemorragia maternaHemorragia materna ChoqueChoque

Ruptura prematura deRuptura prematura de

membranasmembranas

Apneas recurrentes Apneas recurrentes

Bajo peso para edadBajo peso para edadgestacionalgestacional

Cateterización de vasosCateterización de vasosumbilicalesumbilicales

Factores de riesgo




RN de muy bajo peso (<1500RN de muy bajo peso (<1500

grs)grs)

Persistencia de conductoPersistencia de conducto

arteriosoarterioso

PoliglobuliaPoliglobulia Alimentación a volúmenes Alimentación a volúmenesincrementados rápidamenteincrementados rápidamente

Uso de fórmulas hipertónicasUso de fórmulas hipertónicas Embarazo múltipleEmbarazo múltiple

Edad gestacional de menosEdad gestacional de menosde 34 semanasde 34 semanas

ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión

Factores de riesgo



ENTEROCOLITIS NECROZANTEFactores involucrados

Prematurez

Isquemia intestinal

Colonización bacteriana

Alimentación enteral

Mediadores inflamatorios



ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez

Inmadurez en general del intestino Vulnerabilidad al daño tisular por toxinas, nutrientes,

insuficiencia circulatoria, éstasis y proliferación bacteriana ytraslocación bacteriana.

Deficiencia de factores inmunológicos como la IgA secretoria



ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez

Baja secreción de ácido clorhídrico

Motilidad intestinal deficiente

Aumento de la permeabilidad del intestino a CHO, proteínas

y bacterias.



ENTEROCOLITIS NECROZANTEIsquemia

Vasoespasmo

Trombosis

Estados de bajo gasto cardiaco con reducido flujo

mesentérico.

Fenómeno de reperfusión: liberación de radicales libres.



ENTEROCOLITIS NECROZANTEColonización bacterianaNo hay un germen directamente relacionadoProducción de H+ por bacteriasDaño parecido al Pigbel por toxina del C.perfringes tipo C

Se aísla un germen solo en 30% a 35% de loscasos

Puede no ser el factor iniciador Menor cantidad de anaerobios: B. infants



ENTEROCOLITIS NECROZANTE Alimentación enteral Alimentación con fórmula agrava el daño a lamucosa intestinal

Bajos niveles de lactasa aumenta lafermentación con producción de H+

Caseína mal absorbida inicia respuestaalérgica Acidos grasos de cadena larga incrementan lapermeabilidad y necrosis hemorrágica



ENTEROCOLITIS NECROZANTE Alimentación enteral

Fórmulas hiperosmolares Volúmenes de fórmula rápidamente incrementados

Períodos de ayuno prolongados

Factores protectores en la leche materna: IgA, factores decrecimiento, componentes anti-inflamatorios, lípidos menos

tóxicos.



ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios

FAP

Lipopolisacárido de endotoxina

Factor de necrosis tumoral

Alta respuesta de IL-8 IL-1 por el tejido inmaduro

Aumento de producción de óxido nítrico



ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios

Triple factor intestinal

Factor de crecimiento epidérmico

Factor de crecimiento hepático



ENTEROCOLITIS NECROZANTEDos tipos de pacientes:

Prematuros

De término

Dos tipos de presentación:

Súbita

Insidiosa



ENTEROCOLITIS NECROZANTE Más frecuente la súbita en pacientes de término

Más frecuente la insidiosa en prematuros

La edad de inicio guarda relación inversa con la edad

gestacional.



ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales

Distensión abdominal en 70% a 90%

Sangre oculta en heces

Eritema u otros cambios de coloración en la pared abdominal

Asa distendida palpable o masa abdominal



ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales

Intolerancia alimentaria: residuos gástricos

Vómitos

Cambios del patrón de las evacuaciones: diarrea

Hipersensibilidad intestinal




Manifestaciones sistémicas

Letargia

Apneas y/o dificultad respiratoria

Inestabilidad térmica

Acidosis metabolicaTrastornos vasomotores

CID

Hipo o hiperglicemias




Hallazgos radiológicos

Idealmente solicitar simple de pie o de frente en posición

supina y una lateral en decúbito dorsal

Distensión intestinal

Edema intramural (edema de asa)Líquido libre en cavidad abdominal

Asa fija

Disminución de gas intestinal a cambio de líquido



ENTEROCOLITIS NECROZANTEHallazgos radiológicos

Neumatosis intestinal: quística, linear difusa o anillosradiolúcidos

Afecta todo el tracto GI excluyendo duodeno

La región ileocecal la más afectada

Gas en sistema venoso portal

Neumoperitoneo



Radiografía normal en un RN prematuro de 1 día de edad



Distensión de asas en el niño a los 5 días



Asas intestinales tensas por mayor

contenido de gas



Paciente después de CPAP que no

desarrolló ECN



Patrón gaseoso intestinal asimétrico:

escasez de aire en lado derecho y asas

distendidas en el izquierdo



Aire subseroso vista como radiolucidez

curvilínea en cuadrante sup. izq. y patrón

de burbujas o quistes en cuadrante inf.



Neumatosis intestinal subserosa lineal



Neumatosis notable en cuadrante sup izq.,

patrón gaseoso asimétrico y dilatación de

asa en cuadrante inf. derecho



Asa fija A. Patrón asimétrico de gas intestinal con asa dilatada en CID.

B. Un día después el asa dilatada no ha cambiado mucho y en la cirugía se encontraron

múltiples perforaciones en colon derecho



ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis en el CID

B. A los dos días no se ve neumatosis; distribución asimétrica del gas y hay

escasez de aire en el CID con asas dilatadas en lado izquierdo. En la cirugíatodo el colon estaba necrozado



ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis

B. y C. Horas después hay asimetría del patrón gaseoso con asa dilatada fija en parte

superior. En la cirugía había múltiples perforaciones de ileon y colon. Ya no hayneumatosis



Neumoperitoneo



Neumoperitoneo



Neumoperitoneo

Flechas: ligamento falciforme



Secuelas: estenosis intestinal



Secuelas: estenosis intestinal



ENTEROCOLITIS NECROZANTELaboratorio

No hay una prueba específica

Leucocitosis o leucopenia

Aumento de formas inmaduras

Trombocitopenia, acidosis, hiponatremia



ENTEROCOLITIS NECROZANTEOtros estudios

Resonancia magnética

Administración enteral de solución yodada de contraste

(Iohexol)




ETAPA I A

CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOSSIGNOS

SISTEMICOSSISTEMICOS

SIGNOSSIGNOS

INTESTINALESINTESTINALES

SIGNOSSIGNOS

RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS

Sospecha de ECNSospecha de ECN InestabilidadInestabilidadtérmica, apnea,térmica, apnea,

bradicardia, letargiabradicardia, letargia

Aumento de Aumento deresiduos gástricos,residuos gástricos,

distensióndistensiónabdominal leve,abdominal leve,

vómito, sangrevómito, sangreoculta en hecesoculta en heces

Normal o dilataciónNormal o dilataciónintestinal leveintestinal leve




ETAPA I B



SIGNOSSIGNOS


SIGNOSSIGNOS


Sospecha de ECNSospecha de ECN Igual que el anterior Igual que el anterior Salida de sangreSalida de sangrerojo brillante por elrojo brillante por el

rectorecto

Igual que el anterior Igual que el anterior



ENTEROCOLITIS NECROZANTEETAPA II A



SIGNOSSIGNOS


SIGNOSSIGNOS


ECN confirmada:ECN confirmada:enfermedad leveenfermedad leve

Igual que anterior Igual que anterior Igual que anterior,Igual que anterior,más ausencia demás ausencia de

ruidos intestinales,ruidos intestinales,concon

hipersensibilidadhipersensibilidadabdominal o sin ellaabdominal o sin ella

Dilatación intestinal,Dilatación intestinal,íleo, neumatosisíleo, neumatosis

intestinalintestinal



ENTEROCOLITIS NECROZANTEETAPA II B



SIGNOSSIGNOS


SIGNOSSIGNOS


ECN confirmada:ECN confirmada:enfermedadenfermedadmoderadamoderada

Igual que anterior Igual que anterior más acidosismás acidosismetabólica ymetabólica y

trombocitopeniatrombocitopenia

levesleves

Igual que anterior Igual que anterior más falta de ruidosmás falta de ruidos

intestinales,intestinales,hipersensibilidadhipersensibilidad

abdominal definida,abdominal definida,con celulitis o masacon celulitis o masa

en el cuadranteen el cuadranteinferior derecho oinferior derecho o

sin ellasin ella

Igual que IIA, másIgual que IIA, másgas en la venagas en la vena

porta, con ascitis oporta, con ascitis osin ellasin ella



ENTEROCOLITIS NECROZANTEETAPA III A



SIGNOSSIGNOS


SIGNOSSIGNOS


ECN avanzada:ECN avanzada:enfermedad grave,enfermedad grave,

intestino intactointestino intacto

Igual que II B, másIgual que II B, máshipotensión,hipotensión,

bradicardia, apneabradicardia, apneagrave, acidosisgrave, acidosis

respiratoria yrespiratoria ymetabólicametabólica

combinadas, CID ycombinadas, CID yneutropenianeutropenia

Igual que la anterior Igual que la anterior más signos demás signos de

peritonitisperitonitisgeneralizada,generalizada,

hipersensibilidadhipersensibilidadnotoria y distensiónnotoria y distensión

del abdomendel abdomen

Igual que II B másIgual que II B másascitis definidaascitis definida




ETAPA III B



SIGNOSSIGNOS


SIGNOSSIGNOS


ECN avanzada:ECN avanzada:enfermedad grave,enfermedad grave,intestino perforadointestino perforado

Igual que III AIgual que III A Igual que III AIgual que III A Igual que II B másIgual que II B másneumoperitoneoneumoperitoneo



ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento en I A

Medidas de apoyo en general Ayuno y antibióticos por 48 a 72 hrs.Sonda orogástrica a derivación o succiónSi hay evolución clínica y por lab. con cultivos

negativos, se suspenden antibióticosSi no hay mejoría clínica, radiológica o cultivospositivos o índices de sepsis anormales se dejaayuno y antibióticos por 7 a 10 días



ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento I B

Igual que anterior solo que ayuno inicial por 7 a 10 días y seprolonga hasta 14 días si los resultados de cultivos e índices

de sepsis positivos



ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II A

NPT Soporte ventilatorio de acuerdo a condición clínica

Expansores de volumen y dopamina

Valorar corrección de anemia y coagulación



ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II B

Igual que anterior Corrección de acidosis metabólica

Corrección de plaquetopenia



ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento III A

Valorar paracentesis

Tratamiento III B

Se agrega metronidazol




Tratamiento y seguimiento

Los controles radiológicos deben ser seriados

cada 6 a 8 hrs.

Controles de laboratorio según sea necesario

El manejo quirúrgico puede incluir derivación,resección de pequeños o grandes segmentos

intestinales e ileostomía o colostomía.




Secuelas

Síndrome de intestino corto

Estenosis o atresia

Quiste entérico

Síndrome de mala absorciónRecurrencia

Fístula enterocólica

Alteraciones del desarrollo



ENTEROCOLITIS NECROZANTERealimentación

Leche materna o fórmula diluida en pequeños volúmenes Incrementos en menores de 1000 grs. no mayores de 15

ml/kg/día

En niños mayores incrementos no mayores de 20 a 30

ml/kg/día

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