Dra. Lúcia Martins TeixeiraInstituto de Microbiologia

UFRJ

Enterococcusidentificação e susceptibilidade a antimicrobianos(e outros gêneros de cocos catalase negativos - relacionados)

índice

EnterococcusGênero EnterococcusEnterococcus: habitatEnterococcus : patogenicidadeInfecções EnterocócicasRiscos de aquisição de infecção enterocócicaIsolamento de enterococosidentificação de enterococos e bactérias relacionadasCaracterísticas Fenotípicas de Cocos Gram-Positivos Catalase-NegativosKey testsEstudos Taxonômicos em Enterococcus e Gêneros RelacionadosResistência de Enterococcus a AntimicrobianosEnterococcus Emergência de novos perfis e mecanismos de Resistência a AntimicrobianosResistência a Níveis ElevadosAntimicrobial resistance among enterococci causing hospital infectionsResistência a Glicopeptídeos em EnterococcusTestes de Susceptibilidade aos Antimicrobianos

continua

índice

Métodos de tipagem

Métodos de triagem

Interpretação de testes

Novos antimicrobianos para o tratamento de infecções por VRE

Isolamento de VRE a partir da Microbiota Intestinal

Estudos epidemiológicos nas infecções enterocócicas

Métodos de tipagem de enterococos

Ocorrência de resistência a níveis elevados de aminoglicosídeos entre enterococos de origem clínica humana

Resistência à Vancomicina em Enterococos no Brasil

Emergências

Cocos Gram-Positivos Intrinsicamente Resistentes a Vancomicina

Características Fenotípicas de Cocos Gram-Positivos Catalase-Negativos

Infecções por Microrganismos

Characteristics of patients with urinary tract infections caused by Leuconostoc pseudomesenteroides

Clinical sources and diagnosis and/or infections associated with 72 Pediococcus isolates

O gênero inclui bactérias anteriormente classificadas como Streptococcus do grupo D

Enterococcus sp.em cultura de sangue

Streptococcus faecalisStreptococcus faecium

Gênero Enterococcus (1984)

Enterococcus

• 1899,Thiercelin: diplococos Gram +, de origem intestinal

• 1906, Andrewes & Holder: Streptococcus faecalis

• 1919, Orla-Jensen: Streptococcus faecium

• 1933, Lancefield: classificação sorológica estreptococos • 1937, Sherman: piogênicos, láticos, enterococos e viridans

• 1970, Kalina:proposta da criação do gênero Enterococcus

• 1984, Schleifer & Kilpper-Balz: criação do gênero Enterococcus através de

estudo de DNA

• 1984- ......: inclusão de várias espécies no gênero

Histórico

Enterococcus

E. faecalis Schleifer & Kilpper-Bälz 1984

E. faecium Schleifer & Kilpper-Bälz 1984

E. avium Collins et al. 1984

E. casseliflavus Collins et al. 1984

E. durans Collins et al. 1984

E. gallinarum Collins et al. 1984

E. malodoratus Collins et al. 1984

E. hirae Farrow & Collins 1985

E. mundtii Farrow, Collins & Jones 1986

Gênero Enterococcus

E. faecalis* Schleifer & Kilpper-Bälz 1984E. faecium* Schleifer & Kilpper-Bälz 1984 E. avium* Collins et al. 1984E. casseliflavus* Collins et al. 1984E. durans* Collins et al. 1984E. gallinarum* Collins et al. 1984E. malodoratus Collins et al. 1984E. hirae* Farrow & Collins 1985E. mundtii* Farrow, Collins & Jones 1986E. raffinosus* Collins et al. 1989E. solitarius Collins et al. 1989E. pseudoavium Collins et al. 1989E. cecorum Williams et al. 1989E. columbae Devriese et al. 1990E. saccharolyticus Rodrigues & Collins 1990E. seriolicida Kusuda et al. 1991E. dispar Collins et al. 1991E. sulfureus Martinez-Murcia & Collins 1991E. flavescens Pompei et al. 1992E. asini de Vaux et al. 1998E. haemoperoxiidus Svec et al. 2001E. moraviensis Svec et al. 2001E. villorum Vancanneyt et al. 2001E. porcinus Teixeira et al. 2001E. ratti Teixeira et al. 2001E. gilvus Tyrrell et al. 2002E. pallens Tyrrell et al. 2002E. phoeniculicola Law-Brown & Meyers, 2002 E. canis De Graef et al. 20023 Novas Espécies ........ Carvalho et al. 2004

Gênero Enterococcus

• Trato gastrintestinal

• Trato geniturinário

• Cavidade oral

• Solo, água, vegetais e alimentos

• Sobrevive em ambientes contaminados

Enterococcus resistente: habitat

Enterococcus oportunista : patogenicidade

E. faecalis : 80-90% das infecções em seres humanos

E. faecium : segundo (5-10%), exceto em caso de surtos

• Infecções do trato urinário (15%)• Infecções de feridas • Bacteremias (7%) [Endocardites (15-20 %)] • Infecções pélvicas, intra-abdominais

PATÓGENO HOSPITALAR OPORTUNISTA EMERGENTE

Obs: Aparece no ambiente hospitalar: 1960

OrigemEndógena

Exógena

Aquisição/ Transmissão

Comunitária

Hospitalar

Infecções Enterocócicas

FATORES/MECANISMOS DE VIRULÊNCIA

Aderência (hemaglutininas; substância de agregação)

Citolisinas (hemolisina/bacteriocina)

Invasão (substância de agregação; translocação intestinal)

Lise dependente do complemento

Resistência à lise pelos neutrófilos

Resistência a antimicrobianos

Enterococcus: patogenicidade

Fatores relacionados com o microrganismo

• Distribuição ubiquitária

fontes endógena

exógena (comunitária e hospitalar)

• Marcadores importantes

- resistência a phs e temperaturas variados- capacidade de adquirir resistência aos antimicrobianos

- resistência a níveis elevados de: aminoglicosídeos, b-lactâmicos, glicopeptídeos

• Emergência de novos padrões de resistência

- vantagens seletivas : - sobrevivência- disseminação

• Favorecimento da patogenicidade

Riscos de aquisição de infecção enterocócica

Fatores relacionados com o hospedeiro • doença de base grave• hospitalização prolongada (uti; unidades renais, oncológicas)• cirurgia (cardiovascular, abdominal)• cateterização (urinária, venosa) • terapia antimicrobiana prolongada : Cefalosporinas

AminoglicosídeosFluoro-quinolonasGlicopeptídeos

Fatores Relacionados com o Ambiente Hospitalar

• transmissibilidade

• pressão seletiva pelo uso de antimicrobianos

Riscos de aquisição de infecção enterocócica

Isolamento de enterococos

Seleção do espécime clínico

Coleta

Transporte

Semeadura: Meios Simples Meios EnriquecidosMeios Seletivo-Indicadores

identificação de enterococos e bactérias relacionadas

gênero van gás pyr lap be nacl cresc. a: hem 10oc 45oc

Cadeias Streptococcus S - - + - - V V -

/n Enterococcus S/R - + + + + + + V

//n Vagococcus S - + + + + + (-) V /n Lactococcus S - + + + V + (-) - /n Leuconostoc R + - - V V + V - /n Weissella R + - - V + V V - /n Abiotrophia S - + + - - - - - Globicatella S - + - - + - - -

Agrupados e Tetrades Pediococcus R - - + + V - + - Tetragenococcus S - - + + + - + - Aerococcus S - + - V + - + - Gemella S - + V - - - - - /n Helcococcus S - + - + + - - - n Alloiococcus S - + + - + - - - n Dolosigranulum S - + + - + - - - n Facklamia S - + + - + - - - n Ignavigranum S - + + - + - - -

Características Fenotípicas de Cocos Gram-Positivos Catalase-Negativos

Moti-lidade

Identificação de enterococos

Métodos convencionais

Identificação presuntiva• Observação da morfologia colonial e padrão de hemólise • Características morfotintoriais • Avaliação fisiológica preliminar: - Catalase

- BE- NaCl 6,5%- LAP- PYR- VancoCaracterização fisiológica

• Testes convencionais (bioquímicos e sorológicos)

• Sistemas rápidos (API 20S, Rapid Strep)

• Sistemas automatizados (VITEK, MicroScan)

• Pesquisa de pgmento

• Motilidade

Características fenotípicas de enterococcus e gêneros relacionados

Espécies MAN SOR ARG ARA SBL RAF TEL MOT PIG SAC PIR MGP

Grupo IE.E. avium avium + ++ + - + + - - - + + - - - - - + - + + + + +E.E. malodoratus malodoratus + + - - ++ + - - + + - - + - - - + - + + - + -E.E. raffinosus raffinosus + ++ + - + + - + + + - - + - - - + - + + + + +E.E. pseudoavium pseudoavium + + - - ++ + - - + - - - - - - - + - + + + + +E.E. saccharolyticus saccharolyticus + ++ + - - + - - + + - + - - - - + - + - + - +

Grupo IIE. faecalisE. faecalis +* -+* - +* - + +* - + - + - - + - - +* - +* + - + -L.L. garvieae garvieae + -+ - + - - + - - - - - - - - - v - v - - - -E. faeciumE. faecium +* - +* - + + v + + v v - v - - - - +* - +* - - - -E. casseliflavusE. casseliflavus + - + - +* + v + -* +* + -* +* +* + +* + v + v +E.E. mundtii mundtii + -+ - + + v + + v + - + - - - + + + + - - - -E.E. gallinarum gallinarum + -+ - +* + - +* + - + - + - +* +* - + - + - + - +

Características fenotípicas de enterococcus e gêneros relacionados

Espécies MAN SOR ARG ARA SBL RAF TEL MOT PIG SAC PIR MGP

Grupo IVE. sulfureus - - - - - + - - + + - +E. cecorum - - - - + + - - - + + -

Grupo VE. columbae + - - + + + - - - + + -V. fluvialis + - - - + - - + - + - +

Grupo IIIE. durans - - + - - - - - - - - -E. hirae - - + - - v - - - + - -E. dispar - - + - - + - - - + + +

Key tests, including methyl a -D- glucopyranoside and efrotomycin tests, for the identification of the group II

enterococcal species

E. faecalis - - - R

E. faecium - - - S

E. casseliflavus + a + a + R

E. mundtii - + - S

E. gallinarum +a - + R

aa Occasional variant reaction.

Species MOT PIG MGP EFRO

• Perfis de proteínas totais

• Sondas p/ genes específicos. Ex. Enterococcus GenProbe

• PCR para:

• D-alanil-D-alanina ligase (E. faecalis e E. faecium)

• vanC-1 (E. gallinarum)

• vanC-2/3 (E. casseliflavus, “E. flavescens”)

• (ITS-PCR) entre 16S e 23S rRNA

• Sequenciamento dos genes 16S

• Hibridização de DNA

Identificação de enterococos

Métodos moleculares

• Caracterização Fenotípica Convencional

• Análise dos Perfis de Proteínas (SDS-PAGE)

• Hibridização DNA/DNA

• Seqüenciamento do genes 16S rRNA

Estudos Taxonômicos em Enterococcus e Gêneros Relacionados

Resistência Intrínseca

• Aminoglicosídeos (níveis baixos)• b-lactâmicos (valores de CIM relativamente elevados)• Lincosaminas (níveis baixos)• Trimetoprim-Sulfametoxazol (somente “in vivo”)• Vancomicina (E. casseliflavus, E. gallinarum)

Resistência adquirida (plasmídeos e transposons)

• Aminoglicosídeos (níveis elevados)• Estreptomicina: ribossômica / adenil-transferase• Gentamicina: acetil-transferase + fosfo-transferase

• b-lactâmicos (alteração das PBPs; produção de b-lactamases; tolerância)• Glicopeptídeos ( VanA, VanB, VanD, VanE)• Fluoroquinolonas• Lincosaminas (níveis elevados)• Macrolídeos• Rifampicina• Tetraciclinas

Resistência de Enterococcus a Antimicrobianos

• Resistência a Níveis Elevados de Aminoglicosídeos

• Resistência a Níveis Elevados de b-Lactâmicos

• Resistência a Glicopeptídeos

EnterococcusEmergência de novos perfis e mecanismos de

Resistência a Antimicrobianos

CMIs > 2000 µg/ml : resistência ao sinergismo

Mecanismos de resistência: (plasmídios/transposons):

• Enzimas modificadoras de aminoglicosídeos (EMAS) AAC(6’)-Ie + APH(2’’)-IaAAC(6’)-Ii APH(2’’)-Ib ; APH(2’’)-Ic ; APH(2’’)-IdAPH(3’)-IIIa ANT(3’)-Ia ; ANT(4’)-Ia ; ANT(6’)-Ia

• Alteração do sítio alvo (Resistência ribossômica/estreptomicina)

Resistência a Níveis Elevados de Aminoglicosídeos

Resistência a Níveis Elevados de b-lactâmicos

• 1981, 1o relato de amostra produtora de b-lactamase

• Gene tem localização plasmidial (associado a HLR-GE)

• Amostras resistentes à penicilina (E. faecium) têm sido relatadas há décadas (CMIs 8-64 µg/ml)

• Amostras resistentes a níveis mais elevados têm sido relatadas com mais freqüência atualmente

Modificação das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs)

Produção de b-lactamase

Vancomycin-resistant enterococci

Non-Intensive Care Unit Patients Intensive Care Unit Patients

Antimicrobial resistance among enterococci causing hospital infections

Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

0

5

10

15

20

25

30

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Per

cen

t R

esis

tan

ce

Fenótipo Van A Van B Van C

CMI (g/ml):Vancomicina 64 - >1000 4 - >1000 2-32 Teicoplanina 16 - 512 0,5 - 1 0,5-1

Expressão Induzida Induzida Constitutiva

Localização Plasmídeos Cromossomo Cromossomodos genes Cromossomo Plasmídeos

Genótipo vanA vanB vanCProdutos D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser

Espécies E. faecium E. faecium E. gallinarum E. faecalis E. faecalis E. casseliflavus E. avium E. durans E. mundtii

E. casseliflavusE. gallinarum

Resistência a Glicopeptídeos em Enterococcus

Fenótipo Van D Van E Van G

CMI (µg/ml):Vancomicina 64-128 16 16Teicoplanina 4-64 0,5 0,5

Expressão Constitutiva Induzida ?

Localização Cromossoma ? ?dos genes

Genótipo vanD vanE vanG

Produtos D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser ?

Espécies E. faecium E. faecalis E faecalis

Resistência a Glicopeptídeos em Enterococcus

• Importância da Aderência a Padronização

Execução, Controle de QualidadeInterpretação

• Importância de Manutenção Constante de Atualização no Tema

• Importância de Avaliação Crítica dos Resultados

TSA para Enterococcus

Testes de Susceptibilidade aos Antimicrobianos

Interpretação dos resultados

Gentamicina e Estreptomicina: > 1 colônia / cresc. em caldo = resistente

O sinergismo obtido entre gentamicina ou estreptomicina e antimicrobianos de ação na parede (ampicilina, penicilina e glicopeptídeos) não ocorrerá.

Vancomicina: >1 colônia = resistência presuntiva

Realizar testes de motilidade e pigmento para distinguir espécies com resistência adquirida (VanA e VanB) daqueles com resistência intrínseca a níveis intermediários de

vancomcina (E. gallinarum, E. casseliflavus)

Métodos de triagem

Métodos de triagem

Meio de cultura BHI Agar ou caldo suplementado com: • 500 µg /ml de Gentamicina (agar ou caldo)• 2000 µg /ml (agar) / 1000 µg/ml (caldo) de Estreptomicina• 6 µg /ml de Vancomicina (agar)

Inóculo• Suspensão a partir de um crescimento de 18-24h

com turvação padrão 0.5 McFarland (108 UFC/ml)• “Spot” de 10 ml na superfície do agar = 106 UFC/ml (genta e estrepto)• “Spot” de 1-10 ml na superfície do agar = 106 UFC/ml (vanco)

Incubação• 24h, 35oC, ar ambiente (Genta e Vanco)• 24-48h, 35oC, ar ambiente (Estreptomicina)

Parâmetro Triagem Triagem DiscoAgar Caldo

Meio BHI agar BHI caldo MHA

Antimicrobiano (conc.) Gentamicina 500 µg/ml500 µg/ml120 µg/ml Estreptomicin 2000 µg/ml 1000 µg/ml 300 µg/ml

Inóculo 106 CFU/spot 5x104 CFU/0.1ml 0.5 McFarland

Incubação (h) 24 24 18 - 24

Leitura > 1 colônia Qualquer > 10mm = susceptível(Interpretação) crescimento 7-9mm = intermediário

< 6mm = resistente

Métodos de Triagem para a Detecção de Resistência a Níveis Elevados de

Aminoglicosídeos (HLR-A) em enterococos

Métodos de triagem para a detecção de resistência a vancomicina em enterococos

Parâmetro Triagem em Agar Difusão (disco)

Meio BHI agar MHA

Antimicrobianol (Concentração) 6 µg/ml 30 µg/ml

Inóculo 105 - 106 CFU/spot 0.5 McFarland

Incubação (h) 24 24

Leitura > 1 colônia > 17mm = susceptível(Interpretação) 15-16mm = intermediário

< 14mm = resistente

Interpretação de testes de susceptibilidade para Enterococcus

(métodos de difusão e de diluição: NCCLS, 2004; M100-S14)

Diâmetro(mm) CIM (g/ml) Grupo Antimicrobianos S I R S R A Ampicilina (10 g) 17 - 16 8 16

A Penicilina (10 U) 15 - 14 8 16

B Vancomicina (30 g) 17 15-16 14 4 32

Inv Teicoplanina (30 g ) 14 11-13 10 8 32

C Eritromicina (15 g) 23 14-22 13 0.5 8

C Estreptomicina (300 g ) 10 7 - 9 6

C Gentamicina (120 g ) 10 7 - 9 6

C Tetraciclina (30 g ) 19 15-18 14 4 16

U Ciprofloxacina (5 g) 21 16-20 15 1 4

Grupos de Agentes Antimicrobianos que devem ser considerados em testes de rotina

para Enterococcus

Quinupristin-DalfopristinAssociação de estreptogramina B + estreptogramina A (30:70). Tratamento de infecções por E. faecium Van RAprovado em Dez/1999

LinezolidoxazolidinonaAprovado em Abr/2000

Resistência tem sido documentada em amostras de origem humana e animal

Novos antimicrobianos para o tratamento de infecções por VRE

Isolamento de VRE a partir da Microbiota Intestinal

Swab Retal / FezesSwab Retal / Fezes

1ml de salina estéril1ml de salina estéril

100100ll

1ml de caldo Enterococcosel (BBL)1ml de caldo Enterococcosel (BBL)

Sem Sem antimicrobianoantimicrobiano

VancomicinaVancomicina66g/mlg/ml

24 - 48hs / 3524 - 48hs / 35ooCC

Caldos c/ cor pretaCaldos c/ cor preta

TSA + 5% sangue de carneiroTSA + 5% sangue de carneiro

Colônias suspeitasColônias suspeitas

Identificação a nível de espécieIdentificação a nível de espécie

Estudos epidemiológicos nas infecções enterocócicas

• Aumento dos casos de infecção enterocócica• Isolamento de amostras com padrões de resistência incomuns• Atipia fenotípica (ex: E. Faecium, raf +, sbl + ou man -, sac -)

surto ?

• Identificação a nível de espécie de todas as amostras• Triagem da resistência

origem ?

Tipagem molecular• Clone único ?• multiclonal ?

Métodos de tipagem de enterococos

• Biotipagem• Resistotipagem• Bacteriocinotipagem• Fagotipagem• Sorotipagem

• FenotípicosAnálise dos Perfís de Proteínas Tot.Análise do Polim. Eletr. de Isoenz.

• GenotípicosAnálise dos Perfís PlasmidiaisAnálise do DNA cromossômico

PFGERibotipagem

Reação da Polimerase em CadeiaAP-PCR, RAPD-PCR,Rep-PCR, ITS-PCR, etc .....

SequenciamentoMLST

Métodos convencionais Métodos moleculares

Ocorrência de resistência a níveis elevados de aminoglicosídeos entre enterococos de origem

clínica humana

Stern et al., 1994 : 39%

Merquior et al., 1997 : 55%

Carvalho,1998 : 50%

Mendonça, 1998: 43%

Paula, 2000: 38,5%

Mondino et al, 2003: 52,2%

%%

0

10

20

30

40

50

60

Presente estudo

Stern et al., 1994

Carvalho, 1998

Merquior et al.,1997

Mendonça, 1998

Paula, 2000

Resistência à Vancomicina em Enterococos no Brasil

1996 - Curitiba E. faecium vanD4

• Hemocultura de criança ( F ) portadora de anemia aplásica submetida a transplante de medula.MICs: Vanco = 256 µg/ml

Teico = 4 µg/ml HLR-Ge/St

• Adulto ( F ) com meningite

1997 - São Paulo E. faecium vanA

• VRE tornou-se endêmico no hospital• Amostras de VRE passaram a ser detectadas em outros hospitais de

São Paulo

Emergência de VRERio de Janeiro

• Janeiro 2000 HU-PE / UERJ. Septicemia• Paciente (M 50 anos) com doença maligna

hematológica e falência renal

• VRE isolado de:• Sangue, fezes, pele e ulcera de decúbito do paciente

índice• Fezes de outro paciente na mesma unidade (1/8 -

12,5%)• Fontes ambientais (utensílio para banho: 1/16- 6,2%)

• Caracterização:• Enterococcus faecalis vanA; HLR-Ge• MICs: Vanco > 256 µg/ml; Teico = 92 µg/ml

• Maio 2000 Hospital São Lucas / PUC

• Disseminação inter-hospitalar

• Enterococcus faecalis vanA

• MICs: Vanco = 1024 µg/ml; Teico = 256 µg /ml

• Perfis de PFGE relacionados entre si e a clones previamente encontrados

Emergência de VRERio Grande do Sul

Ocorrências Recentes de VRERio de Janeiro

Rio de Janeiro:

• HU-PE / UERJ - Enterococcus gallinarum vanA

• Hospital da rede publica - E. faecalis

• Hospital da rede privada - E. faecium vanA

• Hospitais das redes publica e privada - E. faecium vanA

Niterói:

• HU-AP / UFF - Enterococcus faecalis vanA

• Hospital da rede privada - E. faecium

Cocos Gram-Positivos Intrinsicamente Resistentes a Vancomicina :

Patógenos Emergentes

Enterococcus Enterococcus

LeuconostocLeuconostoc

PediococcusPediococcus

Características Fenotípicas de Cocos Gram-Positivos Catalase-Negativos

Gênero VAN GÁS PYR LAP BE NaCl Cresc. a: MOT HEM

10oC 45oC

Cadeias

Streptococcus S - - + - - V V - a/b/n

Enterococcus S/R - + + + + + + V a/b/n

Vagococcus S - + + + + + (-) V a/n

Lactococcus S - + + + V + (-) - a/n

Leuconostoc R + - - V V + V - a/n

Pediococcus R - - + + V - + - a

Infecções por Microrganismos do Gênero Leuconostoc em Pacientes Residentes

Rio de Janeiro

Sexo,idade

paciente

Espécimen clínico

Doença subjacente

Fatores de risco

Espécie identificada

L. Uso de cefalo 3a

M, 32a pseudomesenteroides Sangue Hospitalar SIDA geração, SFT

cateter IV

F, 51a L.

pseudomesenteroides Cateter Hospitalar Artrite Cateter IV

F, 50a L. lactis Sangue Comunitária - Prótese válvula

cardiaca

F, 76a L. citreum Sangue Hospitalar Insuficiência Uso de vanco

renal e cateter IV

L.

M, 58a pseudomesenteroides Sangue Hospitalar Insuficiência Uso de vanco

renal e cateter IV

Aquisição

Characteristics of patients with urinary tract infections caused by Leuconostoc

pseudomesenteroides

Patientno.

Age (yr),sex

Underlying conditions

Associatedsymptoms

Concn of organism in

urine CFU/ml

Clinicaloutcome

Previous therapy

1 16,M

2 29, M

3 14, F

4 18, F

5 37, F

Hydrocephalus and prolongedhospital stay

Asthma, alcoholism and drug addiction

Renal transplantation and prolonged hospital stay

Endometriosisand prolongedhospital stay

Not determined

Vanco and cephalosp

None

Vanco andtrimeth-sulfamet

Vanco andcephalosp

None

Fever

Dysuria and fever

Dysuria

Dysuriaand fever

Dysuriaand fever

5 x 105

5 x 105

3 x 105

4 x 105

4 x 105

Death

Recovery

Recovery

Recovery

Recovery

Clinical sources and diagnosis and/or infections associated with 72 Pediococcus isolates

Blood 28

Stool 8 Peritoneal fluid 4

Abscess 3

Urine 3Wound 2Catheter

Bone 1 CFS 1Liver biopsy 1Vaginal secretion 1Unknown 2Total 54

Congestive heart failure (1) endocarditis (1), septicemia (5), peritonitis (1), peptic ulcer (1), Hickman line infection (1), bone marrow transplant (1), cellulitis (1), unknown (16)Diarrhea (7), Unknown (1)Rectal carcinoma (1), fistula (1), colitis (1), peritonitis (1)Rectal carcinoma (1), Crohn’s disease (2)UTI (1), unknown (2)Entritis (1), unknown (1)

Bone cystUnknownLiver transplantVaginitis

Clinicalisolates

Strains associated with different clinical conditions

P. acidilactici P. pentosaceus

No. Condition(s) (no. of strains) No. Condition(s) (no. of strains)

4 Coronary artery disease (1) septicemia (1), unknown (2)

3 Diarrhea1 Peritonitis

2 Unknown2 Pneumoniae (1), unknown (1)3 Abdominal surgery (1), coronary artery disease (1), unknown (1)1 Bone infection

218

FLUXOGRAMA

BGN Oxidase -

Lac + Lac -

E.coliEnterobacterKlebsiellaKluyveraCitrobacter

ShigellaSalmonellaSerratiaProteusProvidenciaMorganella

Ágar Mac Conkey

IALIAL

Cit. SimmonsCit. Simmons

+

EnterobacterKlebsiellaKluyveraCitrobacter

-

E.coli

VP +SalmonellaSerratiaProteus/Prov.(V)

-ShigellaMorganella

+