Jurnal Reading
Effects of Hypothermia for Perinatal Asphyxia on Childhood
Outcomes
Oleh:Isfalia MuftianiG99131045 / E-6-2015Dwi Budi
NarityastutiG99141166 / E-4-2015
Pembimbing:Dwi Hidayah, dr., Sp. A, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN
UNS/ RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2015
ABSTRAK
Latar belakang Pada The Total Body Hypothermia for Neonatal
Encephalopathy Trial (TOBY), bayi baru lahir dengan ensefalopati
akibat asfiksia mendapat terapi hipotermia mempunyai peningkatan
hasil perkembangan neurologis pada usia 18 bulan, tetapi masih
belum dapat dipastikan apakah terapi tersebut mempunyai fungsi
neurokognitif untuk jangka panjang.Metode Kami memilih secara acak
325 bayi baru lahir dengan ensefalopati akibat asfiksia yang lahir
dalam umur kehamilan 36 minggu atau lebih untuk mendapatkan
perawatan standar saja (kontrol) atau menggunakan terapi hipotermia
dengan suhu rektal 33-340C selama 72 jam setelah 6 jam setelah
lahir. Kami mengevaluasi fungsi neurokognitif anak-anak tersebut
pada usia 6-7 tahun. Hasil yang dianalisis adalah frekuensi dari
anak yang dapat bertahan dengan IQ 85 atau lebih. HasilTotal 75
dari 145 anak (52%) pada grup hipotermia dengan 52 dari 133 (39%)
pada grup kontrol mampu bertahan dan mempunyai IQ 85 atau lebih
(risiko relative, 1:31 P=0,04). Proporsi dari anak yang meninggal
pada grup hipotermia dan kontrol (29% dan 30%, berurutan). Lebih
banyak anak yang mampu bertahan hidup pada kelompok hipotermia
daripada kelompok kontrol tanpa adanya abnormalitas neurologis (65
dari 145 [45%] dan 37 dari 132 [28%]; relative risk, 1,60; 95%
confident interval, 1.15 hingga 2.22). Diantara anak yang dapat
bertahan, pada kelompok hipotermia dibandingkan dengan kelompok
kontrol, menunjukkan penurunan yang signifikan akan resiko cerebral
palsy (21% vs 36%, P= 0,03) dan resiko kecacatan sedang hingga
parah (22% vs 37%, P=0,03); mereka juga memiliki nilai kemampuan
motorik yang lebih bagus. Tidak ada perbedaan yang signifikan
diantara kedua kelompok dalam cara pengasuhan orang tua untuk
kesehatan dimana didapatkan hasil tes psikometrik 10 dari 11.
Kesimpulan:Dampak hipotermia sedang setelah asfiksia perinatal
memberikan hasil peningkatan neurokognitif pada pertengahan masa
anak-anak.
PENDAHULUAN
Ensefalopati akibat asfiksia perinatal berhubungan dengan risiko
kematian yang tinggi atau kecacatan awal perkembangan. Diantara
anak yang dapat bertahan, cerebral palsy, kecacatan fungsional, dan
akhir-akhir ini gangguan kognitif sering muncul pada masa
anak-anak. Hal ini dapat merugikan bagi pasien, keluarga pasien dan
sosialnya.Dalam beberapa penelitian random controlled trial yang
melibatkan neonatus dengan bukti yang jelas dari ensefalopati
akibat asfiksia, hipotermia sedang (33 340C) selama 72 jam, selama
6 jam setelah kelahiran, menunjukkan berkurangnya risiko kematian
atau kecacatan pada 18-24 bulan dan meningkatkan angka bebas dari
kecacatan. Observasi menunjukkan hipotermia menurunkan proporsi
neonatus dengan abnormalitas yang terlihat pada neuroimaging
mendukung hipotesis bahwa perkembangan awal dari hasil penelitian
dapat dipertahankan. Tetapi, penilaian dari hasil perkembangan
sistem saraf nantinya dapat diteliti lebih lanjut, ketika standar
penilaian yang baku dan pengembangan penelitian dalam jangka pendek
hanya bersifat sementara. Data hasil jangka panjang setelah
hipotermia pada neonatus masih kurang. Pada penelitian sebelumnya
tentang hasil perkembangan saraf pada usia 6-7 tahun pada anak yang
diberikan terapi hipotermia segera setelah lahir, menunjukkan bahwa
kelompok hipotermia lebih banyak dapat bertahan daripada kelompok
kontrol, tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam hal
angka kematian atau nilai IQ dibawah 7 (46 dari 97 anak [47%] pada
kelompok hipotermia vs. 58 dari 93 [62%] pada kelompok kontrol;
relative risk untuk kelompok hipotermia, 0.78; 95% confident
interval [CI], 0.61 sampai 1.01). Ditambah lagi, tidak ditemukan
adanya kemunduran yang signifikan dari perkembangan neurologi
lainnya.The Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy
Trial (TOBY) adalah randomized control trial yang besar untuk
penelitian tentang ensefalopati akibat asfiksia. Pada usia 18
bulan, anak yang diberi terapi dengan hipotermia dapat menurunkan
risiko untuk mengalami cerebral palsy dan meningkatkan nilai Mental
Developmental Index and Psychomotor Developmental Index of the
Bayley Scales of Infant Development II (BSID-II) dan pada Gross
Motor Function Classification System. Kami menunjukkan hasil
evaluasi dari studi populasi usia 6-7 tahun untuk menentukan apakah
penggunaan terapi hipotermia sederhana setelah asfiksia perinatal
berhubungan dengan keuntungan untuk jangka panjang. Hasil yang
didapatkan adalah frekuensi dari anak yang dapat bertahan dengan IQ
diatas 85 atau lebih pada usia 6-7 tahun, yang diteliti menggunakan
tes yang sudah terstandarisasi.
METODE
1. Rancangan StudiPada trial TOBY, bayi dengan masa gestasional
setidaknya 36 minggu yang mengalami ensefalopati akibat asfiksia
sedang hingga berat dan hasil abnormal pada Electroencephalography
(EEG) yang dipilih secara random selama 6 jam setelah lahir untuk
mendapat perawatan standar (kontrol) dan perawatan dengan
hipotermia dengan suhu rektal 33-340C selama 72 jam, diikuti dengan
pemanasan berulang secara lambat. Hipotermia diatur dengan merawat
bayi dengan memakai selimut dingin. Anak yang mengikuti penelitian
ini dari tahun 2002-2006, dan dilakukan pemeriksaan lanjutan pada
usia 6-7 tahun yang dilakukan tahun 2009-2013. National Research
Ethics Service di Inggris dan tim evaluasi etik yang relevan pada
setiap institusi diluar dari Inggris dan komite pemantau
penelitianmenyetujui protokol TOBY. Lembar persetujuan (informed
consent) secara tertulis diperoleh dari orang tua sampel
penelitian.Surat undangan beserta dengan lembar persetujuan dan
formulir persetujuan diemailkan kepada orang tua anak yang dapat
bertahan. Setelah lembar persetujuan orang tua didapatkan, seorang
psikologis dan dokter spesialis anak, dimana kedua orang tersebut
tidak menyadari sedang diberi tugas dalam suatu penelitian,
melakukan penilaian, biasanya dilakukan di sekolah. Penilaian
terdiri dari pemeriksaan neurologi dan neuropsikologi meliputi
fungsi sensori, kognitif, ingatan, perhatian, dan fungsi eksekutif,
semua bagian yang terlihat akan terpengaruh oleh asfiksia
perinatal. Kuesioner diberikan kepada guru dan orang tua.
2. Pemeriksaan neurologisSebuah pemeriksaan neurologis
terstruktur dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda cerebral palsy
dan disfungsi neurologis minor. Fungsi neuromotorik dinilai dengan
menggunakan sistem Gross Motor Function Classification System dan
Manual Ability Classification; nilai pada dua penilaian berkisar
dari 1 sampai 5, dengan nilai yang lebih tinggimenunjukkan adanya
kelemahan.
3. Penilaian psikometrikKami menggunakan Wechsler Preschool dan
tes Primary Scaleof Intelligence III (WPPSI-III) atau Wechsler
Intelligence Scale for Children IV (WISC-IV), alat penilaian yang
sudah menjadi standar untuk anak-anak di Inggris (2004) atau yang
sesuai di negara-negara lain, untuk mengevaluasi kemampuan kognitif
secara umum. Hasil dari kedua tes ini meliputi pengukuran IQ secara
umum (hasil primer) dengan pertanyaan untuk verbal dan kemampuan
nonverbal dan kecepatan berpikir. Semua hasil dipaparkan memakai
nilai yang dilihat sesuai dengan usia,dengan populasi berarti dari
100 dan standar deviasi 15.
4. Penilaian LainnyaKami juga memberikan sub-tes sesuai usia
yang dipilih dari domain yang berasal dari Developmental
Neuropsychological Assessment II (NEPSY-II): perhatian dan fungsi
eksekutif, pengolahan visuospasial, fungsi sensorimotor, dan memori
dan pembelajaran. Kami melaporkan nilai rata-rata untuk setiap
domain, berasal dari rata-rata standar nilai setiap bagian.Sejak
adanya laporan penurunan untuk memori pada anak-anak setelah
mengalami ensefalopati neonatal dan hipoksia, kami juga menilai
nilai dari tiga sub-tes dari Working Memory Test Battery for
Children: recall block, untuk menilai memori jangka pendek
nonverbal; digit recall, untuk menilai memori jangka pendek lisan;
dan backward digit recall, untuk menilai fungsi eksekutif pusat.
Orang tua dan guru, yang menyadari tentang penelitian ini, dapat
menjawab pertanyaan yang sulit dan tajam (di skala 0 sampai 40,
dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan kesulitan yang lebih
tinggi) dan untuk Attention Deficit Hyperactivity-Disorder (ADHD)
Rating Scale IV (pada skala 0 sampai 54, dengan nilai yang lebih
tinggi menunjukkan gejala yang lebih parah). Terjemahan yang
tepattersedia untuk pusat Eropa. Orang tua yang juga diminta untuk
menyelesaikan kuesioner yang bertujuan untuk menilai perilaku anak
mereka, memori sehari-hari, penggunaan pelayanan kesehatan, dan
informasi demografi serta memberikan informasi tentang status
kesehatan anak mereka dengan menggunakan Health Utility Index (HUI)
sebagai responden proxy. Kami mengkonversi jawaban kuisioner
kenilaimulti-attribute utility menggunakan algoritma yang sudah
dipakai secara umum (HUI2 dan HUI3); berkisar dari -0,03 sampai
1,00 untuk HUI2 dan -0,36 sampai 1,00 untuk HUI3; nilai terendah
menunjukkan utilitas terburuk yang mungkin terjadi,dengan 0.00
mengindikasikan kematian dan 1.00 mempunyai kesehatan yang baik,
walaupun hasil negatif juga bisa terjadi. Perubahan 0,03 poin di
rata-rata nilai dipertimbangkan mempunyai makna secara klinis. Kami
mendapatkan izin dari orang tua untuk mendapatkan informasi tentang
pencapaian edukasi dari kehidupan sekolah anak. Kemudian guru dan
orang tua melengkapi dua kuisioner yang detil - the Total Academic
Achievement Score19 and the Strengths and Difficulties
Questionnaire (dengan nantinya melibatkan jawaban dari guru dan
orang tua dan memberikan informasi tentang edukasi khusus yang
dibutuhkan.
5. Hasil penelitianHasil primer penelitian ini adalah frekuensi
dari anak yang dapat bertahan dengan IQ 85 atau lebih (1 SD di atas
rata-rata standar IQ pada populasi). Hasil prespektif lain adalah
komponen dari hasil primer: frekuensi dari anak yang bertahan tanpa
abnormalitas neurologis dimana didefinisikan sebagai nilai IQ 85
atau lebih, hasil pemeriksaan neurologis yang normal, penglihatan
normal, dan pendengaran normal; penilaian IQ secara keseluruhan dan
nilai pengukuran per-sub the WPPSI-III or WISC-IV; nilai domain
NEPSY-II; nilai memori secara keseluruhan; nilai total kesulitan
dari kuisioner orang tua; rasio ADHD secara keseluruhan; prevalensi
cerebral palsy; nilai fungsi motorik kasar dan kemampuan manual;
tingkatan untuk disabiliti yang dikategorikan sebagai cacat ringan
(IQ 70 -8,4, kemampuan motorik kasar tingkat 1 (mampu berjalan
sendiri tetapi mungkin mempunyai cara jalan yang abnormal), atau
abnormalitas pada salah satu atau kedua mata dengan penglihatan
yang normal), cacat sedang (IQ 55-69, kemampuan motorik kasar
tingkat 2 atau 3 (mempunyai kemampuan yang minimal untuk melakukan
kegiatan yang berhubungan dengan motorik kasar atau membutuhkan
bantuan untuk berjalan), atau penurunan penglihatan sedang), atau
cacat berat )IQ
