PRESENTACIÓN DEL CASOPaciente de 52 años. Acude a la consulta porque no está sa-tisfecho con su sonrisa: «Al sonreír enseño todos los dien-tes y no me gustan mis dientes».

Presenta tinciones severas por tetraciclinas, con ban-das de color muy marcadas y atricciones generalizadas (Figura 1).

Analizando su sonrisa, presenta una línea labial supe-rior alta y la línea de sonrisa está invertida como conse-cuencia de las atricciones que presenta, sobre todo en los incisivos anterosuperiores.

El plano oclusal de los corredores bucales es correcto,

pero los niveles gingivales de los premolares están descen-didos respecto a los incisivos (Figura 2).

Como el paciente tiene una exposición en sonrisa de primer molar a primer molar, los niveles gingivales descen-didos de los cuatro premolares representan un problema estético para el diseño de sonrisa.

En el análisis de las arcadas presenta una oclusión es-table, clase I molar y canina, los caninos inferiores debido

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gd Entrevista clínica

Dra. Cristina García Gutiérrez-MarcetMagíster en Odontología Estética.

Práctica privada en Odontología Estética.

Dr. Carlos Oteo

Comité Científico de Gaceta Dental.

ENMASCARAMIENTO CON CARILLAS DE PORCELANA

SONRISA GINGIVAL, UN RETO PARA LA ESTÉTICA

Figura 1. Foto inicial del paciente con marcadas bandas por tetraciclinas.

al apiñamiento inferior (por discrepancia óseo dentaria) es-tán con un resalte disminuido de 0,5mm (Figuras 3 y 4).

La exposición dentaria en sonrisa es entre 4mm por en-cima del margen gingival de todos los dientes, exceptuando en los incisivos centrales que se cubren 1mm por el labio. La exposición en reposo es 0, el paciente tiene una movili-dad labial de 12mm (lo normal es 8mm aproximadamente), por lo tanto presenta una sonrisa gingival por hipermovilidad labial (Figura 5).

DiagnósticoEl paciente presenta atricciones en los bordes incisales de los incisivos anteriores, ligero apiñamiento en la arca-da inferior por una discrepancia óseo dentaria negativa.Presenta una alteración del color por una tinción severa por tetraciclinas en todas sus piezas.

Plan de tratamiento: -Blanqueamiento externo, en consulta, combinado con do-miciliario.

-Alargamiento coronario 14-15 24-25.-Facetas de cerámica de 15 a 25.

ENTREVISTA CLÍNICA—¿Cómo blanqueas un caso de tetraciclinas severo? ¿Con un blanqueamiento se consigue un resultado es-tético aceptable?—Un caso de tetraciclinas como este lo blanqueamos lo máximo que podamos. En este caso combinamos blan-queamiento en clínica de alta concentración al 35% y fo-toactivación con luz LED con la lámpara Phillips Zoom jun-to con blanqueamiento domiciliario durante 4 semanas. De esta manera llegamos a nuestro máximo aclaramien-to dental.

En el caso de tetraciclinas severo, el blanqueamiento externo, aunque aclara significativamente los dientes, si-gue dejando unas bandas de color marcadas, característi-cas de tetraciclinas.

Si nuestro caso solo tuviese un problema de color, y no de forma, nos plantearíamos un abordaje del caso diferente

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Figura 2. Foto inicial de sonrisa.

Figura 4. Foto en oclusión del paciente.Figura 3. Foto en oclusión del paciente.

Figura 5. Foto de reposo.

centrándonos en el blanqueamiento. Lo que queremos con-seguir con el blanqueamiento en este caso es partir de una base de diente lo más clara posible, para facilitar el enmas-caramiento con las facetas de porcelana (Figura 6).

—¿Por qué no hacer blanqueamiento interno con endo-doncias intencionadas?—Como hemos comentado antes, esta es una opción de tratamiento ideal, cuando la cara vestibular del diente es-tá perfecta, y no tenemos ningún problema añadido a las tinciones por tetraciclinas. En nuestro caso no es una op-ción de tratamiento.

—¿Cómo planificas el caso?—La planificación del caso la hacemos con un encerado diagnóstico (Figura 7). Primero medimos los dientes so-bre el modelo y planificamos unos dientes proporcionados.En este caso, las anchuras de los dientes son correctas, el problema lo tenemos en la longitud, los incisivos ante-ro-superiores están desgastados, y el margen gingival de los premolares de ambos lados descendido. En el modelo planificamos cómo queremos terminar el caso, y las pro-

porciones dentarias. Este encerado nos servirá posterior-mente para hacer los provisionales.

—¿Es necesario hacer un mock-up en boca, pudiendo ha-cer un DSD?—Creo que no son incompatibles. El DSD, nos sirve para que el paciente entienda mejor su plan de tratamiento, se haga una primera idea de cómo le va a quedar en boca y comunicarnos con el laboratorio (Figura 8).

Aun así yo soy partidaria de seguir haciendo mock-up con-vencional, para ver cómo queda nuestro encerado con los labios del paciente en sonrisa (Figura 9), en reposo (Figu-ra 10), y comprobar que no hay ningún error. Y, por supues-to, para asegurarnos que el paciente se encuentra cómodo con los nuevos dientes.

—¿En pacientes con pérdida de soporte generalizada pe-ro sin un problema de color, tu tratamiento de elección se-guirían siendo carillas de cerámica? —En los pacientes que presentan como secuelas de la enfermedad periodontal triángulos negros gingivales, pe-ro que el color y la superficie vestibular del diente están bien, mi tratamiento de elección sería un cierre de trone-ras con composite.

En este caso en concreto, a parte de la pérdida gene-ralizada de soporte, tenemos un problema severo de color y desgastes dentarios, por eso optamos por las carillas de cerámica.

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Figura 6. Foto donde podemos ver comparativamente antes y después del blanqueamiento.

TETRACICLINAS, CARILLAS DE PORCELANA VS ENDODONCIAS INTENCIONADAS

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—¿Cuántos dientes implicamos en el tratamiento si toda la boca tiene tinciones?—Implicamos todos los dientes que afecten a la estética de la sonrisa. En nuestro caso tenemos un paciente que pre-senta sonrisa gingival y que su exposición en sonrisa es de 15 a 25, por lo tanto no tendría sentido implicar solo de 3 a 3. Tan importante es el componente frontal de la sonrisa (de 3 a 3) como los corredores bucales.

Realizamos carillas en los premolares porque son visibles en sonrisa y tienen tantas tinciones como el resto, porque les falta volumen vestibular para rellenar el corredor bucal y además tienen el margen gingival descendido respecto al resto. El corredor gingival descendido lo corregimos con un alargamiento coronario.

—¿Cómo transmites al periodoncista hasta dónde quieres el alargamiento coronario?—Lo primero que hacemos es un encerado diagnóstico, don-de alargamos los premolares y damos el volumen deseado, sobrecontorneándolo en el modelo sobre la encía.

Con ese diseño de dientes hacemos una férula transpa-rente que le sirve de guía al periodoncista, no solo de has-ta dónde queremos alargar, sino el contorno que queremos que siga para recortar la encía (Figuras 11 y 12).

—¿Cuánto tiempo hay que esperar desde que hacemos el alargamiento hasta que tallamos las carillas?—En este alargamiento coronario no solo hacemos gingivec-tomía sino también osteotomía, por lo tanto esperamos 6 meses. Para estar seguros que la posición del margen gin-gival se ha estabilizado y no hay que hacer ningún retoque posterior. En este caso el alargamiento lo realizó un compa-

ñero del Máster de Periodoncia, el Dr. Jerian González Fe-bles (Figuras 15-17).

—¿Qué consideraciones especiales hay que tener en la pre-paración de las carillas?—Las consideraciones que tenemos que tener son las mis-mas que para tallar una carilla convencional, el problema es que al ser dientes con tetraciclinas y un paciente con son-

Figura 8. Foto de Diseño digital de los dientes del paciente.

Figura 9. Foto de mock up en sonrisa. Figura 10. Foto de mock up en reposo.

Figura 7. Foto de encerado diagnóstico.

risa gingival, el error más pequeño en la preparación pue-de ser motivo de tener que retallar y repetir todo el proce-so (Figuras 19-21).

El tallado tiene que ser 0,5 mm subgingival, para que no se vea el margen de la preparación en ninguna de las 10 carillas. También tendremos especial cuidado en la zona se subcontacto, es la zona de la preparación que va desde la encía al punto de contacto (Figura 22).

El técnico de laboratorio me pidió que, como mínimo, te-nía que reducir 1mm por toda la superficie del diente para poder enmascarar, con las llaves de silicona vamos compro-bando durante el tallado que la reducción es exacta y correc-ta (Figuras 23 y 24).

—¿Cuál es el material de elección para enmascarar un ca-so de tetracilcinas? —El gran reto de este caso es enmascarar las bandas mar-cadas de color. El material de elección es una decisión que tomamos conjuntamente con el técnico de laboratorio, no-sotros siempre preferimos cerámica feldespática porque es la que nos ofrece una mayor estética, con un espesor fino, pero cuando hablamos de enmascaramiento todo es más complicado. En este caso yo hablé con el técnico de labora-

torio, Javier Pérez, decidimos hacerlo con cerámica feldes-pática para conseguir el mayor resultado estético, sin duda, un reto (Figuras 24-26).

—¿Cómo realizas una impresión de tantas preparaciones dentarias?—Cuando se tratan tantos dientes todo es más complicado de controlar. En este caso, al tratarse de dientes triangula-res y que tienen una pérdida generalizada de soporte, tuvi-mos que abrir los puntos de contacto entre los dientes, para que la silicona no se quedase retenida en las troneras gingi-vales y la impresión no se desgarrase (Figura 28).

El resto lo hicimos como una impresión convencional de carillas, con silicona pesada y fluida, en una sola fase. Co-locamos hilo de 000 individual en cada diente e hilo de 00 continuo por todas las preparaciones, el cual lo retiramos justo antes de poner la silicona fluida (Figura 29).

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Figura 11. Foto de férula guía.

Figura 12. Foto de férula guía.

Figura 13. Foto de incisión inicial.

Figura 14. Foto de incisión inicial.

TENÍA QUE REDUCIR 1MM POR TODA LA SUPERFICIE DEL DIENTE PARA PODER ENMASCARAR EL COLOR

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Figura 15. Foto de alargamiento cicatrizado primer cuadrante.

Figura 16. Foto de alargamiento cicatrizado segundo cuadrante.

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Figura 17. Foto en sonrisa previa al alargamiento.

Figura 18. Foto en sonrisa posterior al alargamiento.

—¿Cómo le transmites el color al técnico?—Tomamos fotos previas al tallado y tomamos el color de los dientes tras la preparación con guía vita.

En este caso, para facilitarle las cosas al técnico, toma-mos el color con la máquina Spectro Shade, eliminando los brillos del flash, haciendo un mapa de color de las prepara-ciones (Figuras 30 y 31).

Para comprobar que el material que hemos elegido en-mascara lo suficiente el técnico nos envió dos carillas de prueba, las probamos y efectivamente enmascaraban lo su-ficiente (Figura 32).

—¿Cómo hacemos los provisionales para un tratamiento de carillas que implica tantos dientes?—Los provisionales de carillas siempre van por retención me-cánica, cuando hablamos de tantos dientes la retención es más sencilla porque van todos unidos en un bloque. Lo fun-damental es que queden las troneras gingivales liberadas

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Figura 19. Foto de la reducción incisal. Figura 20. Foto de la reducción vestibular. Figura 21. Foto de la reducción del marginal.

Figura 22. Foto de la colocación del hilo para que la reducción marginal sea 0,5mm subgingival.

EL TALLADO TIENE QUE SER 0,5MM SUBGINGIVAL PARA QUE NO SE VEA EL MARGEN DE LA PREPARACIÓN EN NINGUNA DE LAS 10 CARILLAS

para que el día del cementado el paciente no tenga inflama-ción gingival y se puedan cementar sin complicaciones. Por otro lado, cuando hacemos un provisional que implica tan-tos dientes, como es el caso, elegimos un material provisio-nal más resistente, una resina tipo PMMA de laboratorio, que nos proporciona resistencia y una estética adecuada.

Lo hacemos con una llave de silicona completa de nues-tro encerado, y con la retención de las zonas interproxima-les, el material los provisionales se queda retenido. Recor-

tamos y pulimos el provisional directamente en la boca del paciente (Figura 33).

—Cuando recibes las carillas, ¿qué comprobaciones haces antes de cementarlas?—En este caso teníamos que comprobar varias cosas. Lo primero de todo que las carillas enmascaraban perfectamen-te el color (Figura 34). En segundo lugar las vamos proban-do una a una para asegurarnos que ajustan en el margen de

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Figura 23. Foto de la reducción vestibular de 1mm del primer cuadrante.

Figura 24. Foto de la reducción vestibular de 1mm del segundo cuadrante.

Figura 25. Foto de la preparación dentaría.

la preparación. En tercer lugar probamos las carillas juntas para comprobar que los puntos de contacto son correctos, y decidir en qué orden las vamos a cementar (Figura 35).

Decidimos cementar las 6 carillas anteriores al mismo tiempo, ya que, la finalidad de las carillas no solo es para enmascarar el color sino para cambiar la forma triangular de los dientes y cerrar las troneras gingivales. Por lo tanto la preparación en la zona de subcontacto estaba en palatino, y la vía de inserción es frontal y vertical. Por este motivo las 6 carillas anteriores ajustaban perfectas cuando las colocá-bamos a la vez, así decidimos cementarlas todas juntas. En una segunda fase cementamos los premolares de un lado y luego los de otro lado (Figura 36).

—¿Qué aislamiento utilizas para un caso de 10 carillas?—Utilizamos un aislamiento relativo, ya que hemos decidido cementar las seis carillas anteriores en un solo paso. Colo-camos clamps en molares y un dique de goma con una aber-tura continua de molar a molar. Colocamos hilo de retrac-ción de 000 en todas las preparaciones para que nos sea más fácil retirar los excesos.

El aislamiento absoluto en casos de tantas carillas me parece que alarga mucho el tiempo de trabajo, sin embargo en casos de carillas unitarias creo que es totalmente reco-mendable siempre y cuando permita visualizar todo el mar-gen de la preparación.

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Figura 26. Foto de la preparación dentaria. Figura 27. Foto de la preparación dentaria.

Figura 28. Impresión.

Figura 29. Hilo de OOO e hilo de 00 corrido.

EL AISLAMIENTO ABSOLUTO EN CASOS DE CARILLAS SUBGINGIVALES NO PERMITE VISUALIZAR TODO EL MARGEN DE LA PREPARACIÓN

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Figura 30. Foto de toma de color con luz polarizada. Figura 31. Foto de toma de color con luz polarizada.

Figura 32. Foto de las dos carillas de prueba.

Figura 33. Foto de los provisionales de resina.

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Figura 34. Foto de la prueba de las carillas donde comprobamos que enmascaran el color.

Figura 35. Foto donde comprobamos el ajuste de las carillas.

Figura 36. Foto de las carillas.

En nuestro caso al ser preparaciones subgingivales, un aislamiento absoluto no nos permitiría controlar el margen de la preparación y asegurarnos que estamos cementado correctamente.

—¿Qué cemento eliges para cementar? ¿Influye en el en-mascaramiento del color?—En este caso elegimos RelyX TM Veneer Cement 3M-ES-

PE color TR (transparente). Las probamos previamente con un cemento de prueba, El enmascaramiento debe hacerse si es posible con la cerámica, y ser independiente del color del cemento, para conseguir el mejor resultado estético y uniforme en todas las carillas (Figura 37)

—En este caso, ¿el color puede recidivar?—El color está enmascarado por las carillas de cerámica por lo tanto es imposible que recidive. Hicimos un blanqueamien-to externo, pero esperamos 3 meses para empezar el tra-tamiento con carillas, por lo tanto, suponemos que es esta-ble, aunque es un riesgo que siempre asumimos, si el color recidiva haremos un blanqueamiento ambulatorio por pala-tino (figura 38). •

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Figura 37. Secuencia de cementado.

Figura 38. Final de las carillas cementadas.

EL ENMASCARAMIENTO DEBE HACERSE CON LA CERÁMICA Y SER INDEPENDIENTE DEL COLOR DEL CEMENTO

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Figura 39. Final de las carillas cementadas.

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Figura 40. Final de las carillas cementadas.

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Figura 41. Final de las carillas cementadas.