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Autora Carmen López Fresneña Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro QR Enfermería quirúrgica Manual CTO de Enfermería 6.ª Edición

ENFERMERIA QUIRURGICA

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pautas para enfermeras en un quirofano

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  • AutoraCarmen Lpez Fresnea

    Revisin tcnicaSaturnino Mezcua Navarro

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    Manual CTOde Enfermera

    6. Edicin

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    1. Cuidados al paciente quirrgico: el quirfano 543

    1.1. Caractersticas generales del quirfano 5431.1.1. Situacin 5431.1.2. Superficies 5431.1.3. Climatizacin 5431.1.4. Presin positiva 5441.1.5. Instalacin de gases medicinales 5441.1.6. Iluminacin 544

    1.2. Equipamiento: material bsico 5441.2.1. Mesa quirrgica 5441.2.2. Bistur elctrico 5441.2.3. Mesa de instrumental 5451.2.4. Monitor 5451.2.5. Respirador 5451.2.6. Lmpara quirrgica (cialtica) 5451.2.7. Negatoscopio 5451.2.8. Otros 545

    1.3. Divisin del rea quirrgica 545

    2. Cuidados de enfermera en el preoperatorio 546

    2.1. Visita prequirrgica. Valoracin anestsica 5462.1.1. Analtica 5462.1.2. Determinacin del riesgo anestsico segn la ASA

    (American Society of Anesthesiologists) 5462.1.3. Valoracin de la va area 5462.1.4. El consentimiento informado 548

    2.2. Tipos de ciruga 548

    2.3. Preparacin para la ciruga. Cuidados de enfermera 5482.3.1. Da anterior a la intervencin quirrgica 5482.3.2. Da de la ciruga 549

    3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio 550

    3.1. Traslado del paciente 550

    3.2. Monitorizacin del paciente 5503.2.1. Monitorizacin cardiovascular 5503.2.2. Monitorizacin respiratoria 5513.2.3. Monitorizacin neurolgica 5513.2.4. Monitorizacin del bloqueo neuromuscular (TOF) 5523.2.5. Monitorizacin de la temperatura 552

    3.3. Colocacin del paciente 5523.3.1. Cuidados de enfermera 5523.3.2. Recomendaciones prcticas para la posicin

    del paciente quirrgico segn la Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) 552

    3.3.3. Posiciones quirrgicas 552

    3.4. Higiene, rasurado y preparacin de la piel 5553.4.1. Rasurado 5553.4.2. Limpieza de la piel 555

    3.5. Clasificacin de las heridas quirrgicas y riesgo de infeccin 555

    3.6. Profilaxis antimicrobiana 556

    3.7. La higiene de manos prequirrgica 5563.7.1. Indicaciones 556

  • QR

    3.8. El equipo quirrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista 5563.8.1. Funciones de la enfermera circulante 5563.8.2. Funciones de la enfermera instrumentista 556

    3.9. El instrumental quirrgico. Suturas 5573.9.1. Clasificacin del instrumental quirrgico 557

    4. Tipos de anestesia y manejo de frmacos 559

    4.1. Tipos de anestesia 5594.1.1. Anestesia local 5594.1.2. Anestesia locorregional 5594.1.3. Anestesia general 560

    4.2. Manejo de los frmacos ms utilizados en anestesia 5614.2.1. Analgsicos opioides 5614.2.2. Hipnticos y sedantes 5624.2.3. Agentes anestsicos inhalatorios 5624.2.4. Relajantes musculares (RNM) 562

    5. Cuidados posquirrgicos 563

    5.1. Fases 563

    5.2. Objetivos 563

    6. Unidades de vigilancia posquirrgica 564

    6.1. Criterios de alta para el traslado del paciente 564

    7. Tcnicas de vigilancia y control 566

    7.1. Valoracin de la sedacin 5667.1.1. Niveles de sedacin 5667.1.2. Causas de alteracin del nivel de consciencia 5667.1.3. Escalas de medicin del nivel de sedacin 567

    7.2. Valoracin del sistema respiratorio 5687.3. Valoracin del estado hemodinmico 5687.4. Complicaciones postanestsicas ms frecuentes 568

    7.4.1. Sistema respiratorio 5687.4.2. Sistema circulatorio 5707.4.3. Sistema renal 5707.4.4. Dolor agudo posoperatorio 5707.4.5. Complicaciones en anestesia epidural y raqudea 571

    8. Ciruga mayor ambulatoria 572

    8.1. Tipos de unidades de CMA 5728.2. Ventajas e inconvenientes de la CMA 572

    8.2.1. Ventajas 5728.2.2. Inconvenientes 573

    8.3. Tipos de ciruga ambulatoria 5738.4. Seleccin del paciente en CMA 5738.5. Contraindicaciones en CMA 5738.6. Anestesia en CMA 574

    8.6.1. Anestesia general 5748.6.2. Anestesia locorregional 574

  • 108.7. Cuidados de enfermera en CMA 574

    8.7.1. Cuidados de enfermera en el preoperatorio 5748.7.2. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio 5758.7.3. Cuidados de enfermera en el posoperatorio 575

    8.8. Cuidados de enfermera al alta hospitalaria. Seguimiento domiciliario 576

    9. Ciruga menor 577

    9.1. Ventajas e inconvenientes de la ciruga menor 5779.2. Patologas ms frecuentes 5779.3. Contraindicaciones de la ciruga menor 5779.4. El consentimiento informado 5789.5. Relacin con otros niveles asistenciales 5789.6. Cuidados de enfermera en ciruga menor 5789.7. Complicaciones ms frecuentes. Cuidados de enfermera 578

    10. Drenajes quirrgicos en CMA y ciruga menor.Cuidados de la herida quirrgica 580

    10.1. Clasificacin de los drenajes quirrgicos 58010.2. Complicaciones 58010.3. Cuidados de enfermera 58110.4. Cuidados de la herida quirrgica 581

    Conceptos clave 582

    Bibliografa 582

  • 543

    10El quirfano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones quirrgicas. Su iluminacin, al igual que su sistema de aireacin, temperatura y humedad han de ser las ptimas para garantizar en todo mo-mento la seguridad del paciente.

    1.1. Caractersticas generales del quirfano

    En las caractersticas generales del quirfano se contemplan los aspectos que se explican a continua-cin.

    1.1.1. Situacin

    Un quirfano debe estar situado en una zona de fcil comunicacin con las unidades de hospitalizacin, urgencias, UCI, reanimacin, laboratorio, esterilizacin o rayos X.

    1.1.2. Superficies

    Las superficies del quirfano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fciles de limpiar y resistentes a productos de limpieza y desinfeccin, impermeables, sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para la vista.

    Los ngulos sern redondeados para evitar la acumulacin de polvo y facilitar su limpieza. Los suelos tienen que ser antideslizantes, antiestticos, conductores, para disipar la electricidad esttica del equipo y del per-sonal. El quirfano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas hermticamente). Los materiales deben ser resistentes al fuego.

    El tamao del quirfano ha de oscilar entre 35 y 60 m2.

    1.1.3. Climatizacin

    La infeccin nosocomial se produce por la diseminacin de gotas (cuyo dimetro es mayor o igual a 5 m) o de partculas de polvo que contienen el agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire. De este modo, los microorganismos pueden extenderse por las corrientes de aire y es posible que sean inha-lados o depositados en el husped. Por tanto, en el quirfano la climatizacin es un factor fundamental puesto que regula la temperatura y la humedad en el interior del quirfano, evitando la desecacin de los tejidos expuestos durante la intervencin quirrgica y la proliferacin de distintos tipos de grmenes, as como tambin extrae los gases anestsicos. La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 20-24 C. La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%. As se protege el tracto respiratorio y se dismi-

    nuye la sequedad de los tejidos expuestos.

    En funcin del tipo de climatizacin, los quirfanos se clasifican en los siguientes tipos: Quirfanos de ciruga normal (GRUPO I): 15 renovaciones de aire/h. Quirfanos de ciruga especial (GRUPO II): 20 renovaciones/h. Se trata de intervenciones del tipo: tras-

    plantes, ciruga cardaca, ciruga vascular con implantes, neurociruga, etc.

    Es imprescindible que la direccin del aire vaya de las zonas ms limpias a las ms sucias. La toma de aire debe ser del 100% exterior. Las etapas de filtrado son las siguientes: Prefiltracin: desde el aire del exterior al climatizador: eficacia del 25%. Filtracin de alta eficacia: eficacia del 90%. Filtracin absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para partculas de 0,3 m.

    El control de la propagacin del sonido entre un quirfano y el contiguo se consigue mediante aislamiento acstico.

    Preguntas EIR ? No hay preguntas EIR representativas

    T E M A

    1Cuidados al paciente quirrgico: el quirfano

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    544

    1.1.4. Presin positiva

    La presin del quirfano ha de ser siempre positiva respecto a la de sus zo-nas adyacentes para evitar la entrada de microorganismos desde el exterior a travs del aire.

    Este hecho hace que las puertas ms adecuadas en la sala de operaciones sean las de tipo automtico, estanco o corredizo y que no se encuentren empotradas en la pared porque eliminan las corrientes de aire. Deben per-manecer cerradas durante la intervencin quirrgica.

    1.1.5. Instalacin de gases medicinales

    Por lo general, existen dos tomas de oxgeno, dos de xido nitroso o pro-txido, dos de aire medicinal y dos de sistema de vaco. Todas ellas estarn perfectamente identificadas mediante el empleo de la sealizacin uni-versal. Se utilizarn columnas rgidas o plegables.

    1.1.6. Iluminacin

    Los quirfanos poseen un sistema de iluminacin general, mediante bombillas fluorescentes blancas, y un sistema de iluminacin del campo quirrgico proporcionado por bombillas halgenas. El contraste entre ambos sistemas no debe ser acusado para prevenir posibles deslumbra-mientos.

    La luz ha de tener una distribucin uniforme de forma que permita la deteccin de cambios en la piel del paciente; tiene que estar propor-cionada respecto a la del campo quirrgico para disminuir el cansancio visual; ser flexible, ajustable y controlable.

    1.2. Equipamiento: material bsico

    El material presente en el quirfano ha de ser preferiblemente de acero inoxidable, liso y de fcil limpieza. Este equipamiento material se organiza como se describe a continuacin.

    1.2.1. Mesa quirrgica

    Las caractersticas de la mesa quirrgica son las siguientes: Posee gran estabilidad. Permite el acceso cmodo del cirujano a la zona quirrgica. Es confortable y fcil de limpiar. Permite la realizacin de radiografas (debe ser radiotransparente). El acolchado de la mesa es autoadhesivo y antideslizante. Tiene guas laterales que permiten acoplar diferentes accesorios (so-

    portes para brazos, piernas, pelvis, arco de anestesia, etc.).

    El cambio de movimientos y de posiciones se realiza siempre de manera suave.

    1.2.2. Bistur elctrico

    Forma parte del material de corte y diseccin de los tejidos, junto con las tijeras (que se vern ms adelante). El bistur elctrico libera calor y en

    funcin de la cantidad de calor que se libera, provocar un dao u otro, tal como se observa en la Tabla 1.

    TEMPERATURA MECANISMO EFECTO TISULAR

    > 45 C Alteracin de enzimas celulares Dao celular

    70-80 C Desnaturalizacin de protenas Coagulacin blanca

    90 C Desecacin Coagulacin

    100 C Vaporizacin de agua intracelular Corte

    > 200 C Desintegracin de clulas Carbonizacin

    Tabla 1. Efecto del calor sobre los tejidos

    Permite el corte y la coagulacin de manera simultnea. Se conecta a una fuente de radiofrecuencia capaz de generar el calor necesario para lograr la cauterizacin utilizando corriente elctrica de alta frecuencia e intensidad.

    Existen dos tipos de coagulacin: monopolar y bipolar (en estructuras ms pequeas y especficas porque no permite que se recaliente el entorno).

    Otra funcin es la fulguracin, que necesita mayor temperatura (200 C).

    Las partes en las que se estructura un bistur elctrico son las siguientes: Unidad central: tambin conocida como generador. Convierte la co-

    rriente elctrica de 60 Hz a voltajes superiores de 500 Hz. Lpiz o electrodo positivo: que es el encargado de hacer incidir la

    corriente en el campo quirrgico. Placa neutra con cable y toma de tierra.

    Los principales riesgos del uso del bistur elctrico son la produccin de chispas y de posibles quemaduras.

    Cuidados de enfermera

    El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente elctrica de vuelta des-de el paciente al generador. Debe colocarse en una zona muscular y bien vascularizada, desprovista de vello y lo ms prxima a la incisin que se pueda.

    Si no existe contraindicacin, se situar la placa por el siguiente orden: en los glteos, muslos o zona gemelar. Si en estas zonas no es posible su colocacin, se elegir el abdomen, el costado, la zona lumbar o la porcin proximal del brazo.

    Precauciones

    Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bistur elctrico son las siguientes: La placa de bistur no debe colocarse cerca de las manos, del escroto

    o de prominencias seas. El paciente no deber estar apoyado sobre ninguna superficie metli-

    ca ni sobre la pinza conectora. El equipo puede interferir en pacientes portadores de marcapasos. Deben retirarse al paciente los elementos metlicos (anillos, prtesis,

    etctera). Ha de utilizarse la mnima potencia posible. No poner en contacto el electrodo activado con el neutro, podra pro-

    vocar un cortocircuito.

  • 545

    QR

    1.2.3. Mesa de instrumental

    Sirve para ubicar el instrumental quirrgico. Puede ser en trminos ge-nerales o con denominaciones especficas como en el caso de la mesa de cigea, cuya altura es variable y es de acero inoxidable.

    La mesa de Mayo o mesa de la enfermera instrumentista es una mesa de instrumental no auxiliar, en la que la citada profesional deposita todo el material necesario para la intervencin.

    1.2.4. Monitor

    El monitor permite el control de la funcin cardaca mediante EKG, TA (in-vasiva, no invasiva), saturacin de oxgeno, capnografa, TOF, etc.

    1.2.5. Respirador

    El respirador sustituye la funcin pulmonar durante la anestesia general o sirve de apoyo en otro tipo de cirugas.

    El ms comn es el de anestesia de flujo continuo que provee al paciente la cantidad adecuada de gases mdicos mezclados con una concentra-cin determinada de vapor anestsico, como el isoflurano o el desflurano a una presin segura.

    Posee, entre otros, indicadores de presin, reguladores y vlvulas, as como medidores de flujo, vaporizador de anestsicos, circuitos de res-piracin con conexin a la mascarilla o sistema de succin de gases es-pirados.

    Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las siguientes: alarma de fallo de oxgeno, vlvula de corte de xido nitroso, alarma de hipoxia, alarmas del respirador (desconexin, presiones, etc.) y del moni-tor, bloqueos en vaporizadores, sistema de seguridad Pin Index y sistema NIST para evitar que los cilindros sean conectados accidentalmente a un lugar equivocado e impedir que los gases que se suministran desde la pared del hospital sean conectados a la mquina de anestesia por el lugar equivocado, respectivamente.

    1.2.6. Lmpara quirrgica (cialtica)

    La lmpara quirrgica debe cumplir con las normas de seguridad. La alimentacin se realiza mediante un sistema diferente al de la alimen-tacin elctrica y cuenta con equipos autnomos para situaciones de emergencia.

    Como mnimo, el quirfano contar con dos lmparas (principal y satlite) que proporcionarn entre 20.000 y 100.000 lux de luz fra.

    La luz no debe causar brillos, deslumbramientos o sombras, ha de ser re-gulable en intensidad y fcilmente ajustable a cualquier ngulo o posi-cin. Existen mangos estriles adaptables a los diferentes modelos.

    1.2.7. Negatoscopio

    El negatoscopio permite la visualizacin de radiografas o de TC. Se instala en la pared, prximo a la mesa quirrgica y est dotado de luces de gran intensidad.

    1.2.8. Otros

    Entre ellos se encuentran los siguientes: banquetas, soportes para sueros, bombas de perfusin, bolsas de recogida de ropa o de deshechos, mate-rial punzante, aspiradores, estimuladores externos, etc.

    1.3. Divisin del rea quirrgica

    El rea quirrgica se organiza en las zonas que se describen a continuacin: rea restringida o blanca: zona estril. Es necesario utilizar gorro, cal-

    zas, bata y mascarilla. Comprende el quirfano, el rea de lavado o los espacios de almacenaje de material estril.

    rea semirestringida o zona gris: zona limpia. Acceso con ropa quirr-gica (no es necesaria la mascarilla). Comprende los pasillos de quirfano.

    rea no restringida o negra: en ella existe un elevado potencial de con-taminacin por microorganismos patgenos. Se permite ropa de calle. Por ejemplo: admisin de pacientes, salas de espera, vestuarios, etc.

    Un ejemplo de organizacin del rea quirrgica es el que aparece en la Figura 1.

    Sala 1

    Sala de espera

    Sala de recuperacin

    Sala de anestesia

    Lavabo

    Lavabo

    Lavabo paracepillado

    Despensa

    Des

    pens

    a

    Despensa

    Despensa

    Oficina

    Vestidorde mdicos

    Vestidorde enfermeras

    Cuarto de servicio

    Cuarto de servicio

    Cuarto de servicio

    Almacn de anestesia

    Sala 3

    Sala 2

    Sala 4

    Sala 5

    Sala 6

    Figura 1. Modelo de pasillo nico del rea quirrgica

    TEMA 1. Cuidados al paciente quirrgico: el quirfano

  • 546

    10Una ciruga es una experiencia estresante que implica una amenaza para la integridad fsica e incluso para la vida del paciente. La etapa prequirrgica o preoperatoria se define como el tiempo que transcurre desde que el paciente otorga su consentimiento para la realizacin de la ciruga hasta su llegada al quirfano.

    2.1. Visita prequirrgica. Valoracin anestsica

    El principal objetivo de la visita prequirrgica es reducir la morbimortalidad en el perioperatorio, as como aliviar la ansiedad del paciente. El anestesilogo realizar un examen fsico, una exploracin y una valoracin completa del paciente, documentando los antecedentes personales, las alergias conocidas (medicamentos o alimentos, esparadrapo), el tratamiento habitual, el plan de anestesia (general, raqudea, local, sedacin), etc.

    Las pruebas estndar para llevar a cabo la valoracin anestsica son las que se describen a continuacin.

    2.1.1. Analtica

    En la analtica se solicita: hemograma, coagulacin, bioqumica, prueba de embarazo, electrocardiograma, radiografa de trax, pruebas de funcin pulmonar, etc.

    2.1.2. Determinacin del riesgo anestsico segn la ASA (American Society of Anesthesiologists)

    La Asociacin Americana de Anestesistas (ASA) define el estado fsico del paciente antes de la intervencin como sigue: ASA I: paciente con una salud normal. ASA II: paciente con una enfermedad sistmica leve (diabetes leve, hipertensin arterial controlada,

    obesidad). ASA III: persona con enfermedad sistmica grave que limita su actividad (SCACEST, EPOC, infarto de

    miocardio previo). ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida (ICC, insu-

    ficiencia renal). ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 h (rotura de aneurisma). ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos rganos se van a recuperar.

    En operaciones urgentes se aade la letra U despus de la clasificacin.

    2.1.3. Valoracin de la va area

    La valoracin de la va area tiene como objetivo conocer previamente a la ciruga las caractersticas ana-tmicas del paciente para poder predecir el grado de dificultad de ventilacin con mascarilla facial y/o intubacin endotraqueal.

    La entrevista proporcionar informacin acerca de los antecedentes de intubacin difcil o apnea del sueo. La exploracin fsica es el mtodo ms importante para detectar y anticipar dificultades en la va respiratoria.

    Clasificacin de Mallampati (proporcin lengua-faringe)

    El test de Mallampati es una exploracin sencilla. Con el paciente sentado con la cabeza en posicin neutra se le pide que abra la boca y saque la lengua tanto como pueda.

    Se valoran cuatro clases, segn la visualizacin de las estructuras farngeas (vula, pilares y paladar blando): Clase I: paladar blando, vula, pilares anteriores y posteriores (se ocultan tras la lengua). Clase II: paladar blando, vula. Clase III: paladar blando y base de la vula. Clase IV: slo se visualiza el paladar duro.

    T E M A

    2Cuidados

    de enfermera en el

    preoperatorio

    Preguntas EIR ? EIR 12-13, 98

  • 547

    QR

    Clasificacin de Cormack y Lehane

    Esta clasificacin determina la visibilidad de las estructuras anatmicas segn la laringoscopia. Se clasifica en cuatro grados: Grado I: visibilidad completa del anillo gltico. Intubacin muy fcil. Grado II: visibilidad de la mitad del anillo gltico. Intubacin con cier-

    to grado de dificultad. Grado III: visibilidad de la comisura posterior. Intubacin muy difcil

    pero posible. Grado IV: visibilidad de la epiglotis o imposible visualizacin. Intuba-

    cin slo posible con tcnicas especiales.

    Figura 3. Grados de visualizacin gltica de Cormack y Lehane

    Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM)

    Con la cabeza en hiperextensin mxima y la boca cerrada, se mide desde la punta del mentn hasta la prominencia del hueso tiroides. Su longitud guarda una relacin inversa con la dificultad para desplazar la lengua con la pala del laringoscopio. Permite la evaluacin del espacio mandibular. La medida adecuada oscila entre 4,5 y 7 cm.

    Extensin atlanto-occipital

    Equivale al ngulo formado por el plano de la superficie de oclusin den-taria superior con la cabeza erguida y dirigida hacia delante.

    El ngulo normal es de 35. Una extensin menor de 30 puede dificultar la posicin de olfateo para la intubacin y limitar la visin laringoscpica.

    Subluxacin mandibular

    Consiste en la traccin de la mandbula hacia delante y hacia arriba.

    Test de la mordida del labio superior

    Este test se basa en la importancia que tiene para la visin con laringosco-pio la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.

    Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior. Se distinguen las tres situaciones que aparecen en la Figura 4.

    Figura 4. Test de la mordida

    TEMA 2. Cuidados de enfermera en el preoperatorio

    Figura 2. Clasificacin de Mallampati

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    548

    Flexoextensin cervical

    Valora la limitacin en la movilidad del cuello (corto/grueso).

    2.1.4. El consentimiento informado

    La Ley 41/2002 regula el principio de autonoma del paciente, as como los derechos y obligaciones en materia de informacin y docu-mentacin clnica. El consentimiento informado se define como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin ade-cuada, para que tenga lugar una actuacin que afecte a su salud. Todo paciente tiene derecho a ser informado en relacin a su salud y todo mdico tiene el deber tico y jurdico de informar al paciente. Esta in-formacin debe ser exhaustiva y suficiente y realizarse de forma clara y comprensible.

    La forma de expresar el consentimiento en el caso de intervenciones qui-rrgicas o de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos es por escrito. El anestesilogo informar al paciente acerca de la tcnica anest-sica, los riesgos, complicaciones y resolucin de dudas. El consentimiento informado es revocable y debe realizarse tambin por escrito.

    En cuanto a la prestacin del consentimiento, ste debe suministrarlo el paciente, siempre y cuando tenga capacidad suficiente (mayor de edad o menor emancipado o mayor de 16 aos) en condiciones de tomar decisio-nes y no hallarse en un estado fsico o psquico que no le permita hacerse cargo de su situacin.

    El consentimiento por representacin se prestar en el caso de menores de edad por el representante legal del menor (padres no privados de la patria potestad, tutor o defensor judicial, entidad pblica). En el caso de un mayor incapacitado, por quien le represente legalmente.

    2.2. Tipos de ciruga

    Los procedimientos quirrgicos se clasifican atendiendo a los criterios que se exponen a continuacin. Segn la extensin:

    - Ciruga menor: ciruga sencilla que generalmente se realiza con anestesia local. Por ejemplo: extraccin de cordales, pequeos quistes, etc. Puede llevarse a cabo de manera ambulatoria.

    - Ciruga mayor: es ms compleja y se lleva a cabo con anestesia raqudea o general. Presenta mayor riesgo para la integridad fsica del paciente y se realiza en el hospital. Por ejemplo: hemicolecto-ma, tiroidectoma, etctera.

    Segn el tipo de ciruga: - Urgencia inmediata: la intervencin no se puede retrasar porque

    est en peligro la vida del paciente. Por ejemplo: aneurisma de aorta, hemorragia abundante, herida por arma de fuego o arma blanca, etc.

    - Ciruga urgente: la intervencin ha de realizarse en un plazo no superior a 12-24 h. Es el caso de una apendicectoma.

    - Ciruga programada: el paciente necesita la intervencin pero su vida no corre peligro. Por ejemplo: colecistectoma, fstula arterio-venosa, etc.

    - Ciruga electiva: la intervencin es precisa, pero si el paciente de-cide no intervenirse, no le provoca un problema serio de salud. Se trata de la extirpacin de un lipoma, la extraccin de cordales, etc.

    - Ciruga opcional: el paciente desea ser intervenido para mejorar su esttica. Por ejemplo: rinoplastia, blefaroplastia, implantacin de prtesis mamarias, etctera.

    Segn su objetivo: - Ciruga curativa: su objetivo es la curacin. Por ejemplo, extirpa-

    cin de un tumor. - Ciruga diagnstica: permite realizar un diagnstico. Es el caso de

    una laparotoma exploradora para la visualizacin de las trompas de Falopio en casos de infertilidad.

    - Ciruga reparadora/reconstructiva: intervencin que permite re-parar tejidos daados. Por ejemplo: injertos en quemaduras.

    - Ciruga paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida del pacien-te. Es decir, realizacin de colostoma en tumoracin abdominal con metstasis, quimioterapia intraoperatoria, etc.

    2.3. Preparacin para la ciruga. Cuidados de enfermera

    Los cuidados preoperatorios consisten en la preparacin quirrgica estanda-rizada y en la aplicacin de los protocolos especficos respecto a la especiali-dad y al tipo de ciruga que se vaya a realizar, como por ejemplo, preparacin para ciruga de colon o de recto (dieta pobre en residuos durante los tres das anteriores a la ciruga, solucin evacuante o administracin de enemas), preparacin para intervencin de cataratas, protocolo de diabetes, etc.

    2.3.1. Da anterior a la intervencin quirrgica

    La enfermera de planta llevar a cabo las siguientes actividades el da an-terior a la intervencin quirrgica: Comprobar que la historia clnica del paciente se encuentra disponi-

    ble fsicamente y que se corresponde con la identidad del paciente que va a ser intervenido y con el parte quirrgico correspondiente.

    Comprobar la realizacin y los resultados de las pruebas preoperato-rios: analtica (hemograma, bioqumica y coagulacin), EKG y radio-grafa de trax.

    Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de sangre, si existe solicitud.

    Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias. Comprobar si el paciente tiene pauta de medicacin por parte del anes-

    tesilogo (ansioltico, antibitico, protector gstrico, antiemtico, etc.). Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado,

    tanto de anestesia como de ciruga. El paciente tomar una cena ligera y permanecer en ayunas desde las

    00:00 h del da anterior a la intervencin. Ayunas de 6-8 h. (EIR 12-13,92). Invitar al paciente a resolver dudas y temores para as disminuir su an-

    siedad. No proporcionar al paciente informacin sobre el diagnstico o pro-

    nstico. Informar a la familia sobre dnde deben esperar el da de la ciruga

    para recibir la informacin por parte del cirujano.

  • 549

    QR

    El parte quirrgico es el documento que facilita que el personal sanitario est informado acerca de las intervenciones que se realizarn al da siguiente, lo que permite la organizacin de las diferentes reas quirrgicas, tanto de personal como de material quirrgico. Debe proporcionar datos acerca de la fecha de la intervencin, del equipo mdico responsable, de la hora aproximada de la ciruga, del nmero de historia, del nombre y dos ape-llidos del paciente, edad e intervencin a realizar y del nmero de cama.

    2.3.2. Da de la ciruga

    El da de la ciruga los cuidados de enfermera van a ir en funcin de la situacin fsica del paciente en cada momento antes de la intervencin.

    Unidad de hospitalizacin

    La enfermera comprobar que la higiene corporal se ha realizado de modo correcto. Lo habitual es que el paciente se duche con un jabn antisptico (clorhexidina) para as disminuir la flora bacteriana de la piel y que realice una limpieza oral para prevenir las infecciones respiratorias.

    La enfermera comprobar la colocacin de la pulsera de identificacin, to-mar las constantes vitales y canalizar una va venosa, preferible de cali-bre 18G, en el miembro superior izquierdo y en la zona distal, si no existen contraindicaciones, como por ejemplo, que sta sea la zona de la ciruga.

    Administrar la medicacin pautada o por protocolo, si fuera necesario, y realizar el registro de las actividades llevadas a cabo.

    Antequirfano

    La enfermera, en este caso de quirfano, recibir al paciente y comproba-r, junto con el parte quirrgico y mediante la entrevista personal, que to-dos los datos son correctos, asegurndose de que lo indicado en el parte quirrgico coincide con la ciruga que se va a realizar al paciente. En caso de bilateralidad, se comprobar con el paciente el lado a intervenir.

    Verificar de nuevo que la historia clnica, las radiografas, la ficha de iden-tificacin y los documentos se corresponden con el nombre y dos apelli-dos del paciente.

    El paciente se identificar verbalmente; si no fuera posible, se comprobar su identidad en la pulsera de identificacin.

    De igual modo, se comprobar el estado fsico, sensorial y emocional del mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a medicamentos, la au-sencia de prtesis (gafas, audfonos, lentillas, dentadura postiza, reloj, anillo, cadenas, horquillas, piercings), administracin de profilaxis antibitica u otros, ayunas, retirada del esmalte de uas y maquillaje, evacuacin vesical previa.

    Todo ello se recoger en un documento que llevar la firma de la enferme-ra de planta y de la enfermera de quirfano.

    Asimismo, el profesional de enfermera comprobar si se prev la nece-sidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad especial (reanima-cin), prtesis, radiologa, etc.

    Verificacin del listado de seguridad quirrgica: Check List

    Se verificar el listado de seguridad quirrgica Check List con el resto de miembros del equipo.

    En 2004, la OMS cre la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que promueve el compromiso poltico para mejorar la seguridad de la atencin sanitaria en todo el mundo. Hasta ahora ha trabajado en dos retos mundiales: el primero, Una atencin limpia es una atencin segura, para disminuir las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria; y el segundo, La ciruga segura salva vidas.

    Esta verificacin consta de tres apartados: Antes de la induccin anestsica: siete comprobaciones. Antes de la incisin quirrgica: siete comprobaciones. Antes de que el paciente abandone el quirfano: cinco comprobaciones.

    Los objetivos que persigue son los siguientes: El equipo operar al paciente correcto en el sitio anatmico correcto. El equipo utilizar mtodos que se sabe que previenen los daos de-

    rivados de la administracin de la anestesia, al tiempo que proteger al paciente del dolor.

    El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca una prdida de la funcin respiratoria o del acceso a la va area, y reconocer esas situaciones.

    El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca una prdida considerable de sangre, y reconocer esas situaciones.

    El equipo evitar provocar reacciones alrgicas o reacciones adversas a frmacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.

    El equipo utilizar sistemticamente mtodos reconocidos para mini-mizar el riesgo de infeccin de la herida quirrgica.

    El equipo evitar dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirrgica.

    El equipo guardar e identificar con precisin todas las muestras qui-rrgicas.

    El equipo se comunicar eficazmente e intercambiar informacin so-bre el paciente fundamental para que la operacin se desarrolle de forma segura.

    Los hospitales y sistemas de salud pblicos establecern una vigilancia sistemtica de la capacidad, el volumen y los resultados quirrgicos.

    Quirfano

    Preparacin del quirfano

    El personal de enfermera verificar la limpieza del espacio y revisar el co-rrecto funcionamiento del respirador, del monitor, de la mesa quirrgica, de la toma y extraccin de gases, de las lmparas quirrgicas y del bistur elctrico.

    Del mismo modo, har lo mismo con los aparatos especficos para la anes-tesia y el tipo de ciruga que se va a llevar a cabo, tales como microscopios, torres de laparoscopia, aparatos de radiofrecuencia, ultrasonidos, lser, mo-tores, etc. Llevar a cabo la preparacin del instrumental quirrgico, mate-rial fungible, ropa, confirmando la esterilidad de los mismos, los controles externos de la unidad de esterilizacin y la integridad de los envoltorios.

    Preparar el material necesario para llevar a cabo el procedimiento de anes-tesia (mascarilla, laringoscopios con pala grande/pequea, pinza de Magill, mascarillas larngeas n. 3, 4 y 5, tubos endotraqueales de diferentes tamaos, sondas de aspiracin, fiadores, en caso de anestesia general), as como dispon-dr cerca todo aquello necesario para controlar una situacin urgente, tanto a nivel anestsico como quirrgico (carro de intubacin difcil, carro de parada).

    Si se prev que durante la intervencin va a solicitarse la ayuda de otros especialistas (fibrobroncoscopistas, ecografistas, tcnicos de rayos, etc.) se coordinar antes de la llegada del paciente.

    TEMA 2. Cuidados de enfermera en el preoperatorio

  • 550

    10El periodo intraoperatorio se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe al paciente en el qui-rfano hasta su traslado a la unidad de reanimacin postanestsica (URPA). Durante este periodo tienen lugar las fases que se explican a continuacin.

    3.1. Traslado del paciente

    Antes de trasladar al paciente desde su cama a la mesa quirrgica, el personal de enfermera debe evaluar su situacin (catteres, sondas, inmovilizaciones, etc.), ajustar la altura de la camilla y no dejarlo nunca solo para evitar posibles cadas.

    3.2. Monitorizacin del paciente

    La monitorizacin del paciente incrementa su seguridad y permite la identificacin precoz de los proble-mas. Todo paciente que vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica debe tener vigilancia electrocar-diogrfica. Es recomendable la monitorizacin electrocardiogrfica continua y la toma de tensin arterial cada 5 min. La enfermera monitorizar al paciente (ECG, FC y saturacin de O2).

    Si la intervencin quirrgica se va a realizar con anestesia general, se monitorizar la capnografa y el BIS (biespectral index scale o monitorizacin de la profundidad anestsica) y se preoxigenar al paciente.

    El personal de enfermera colaborar con el anestesilogo durante todo el procedimiento anestsico, inde-pendientemente del tipo de anestesia que se vaya a emplear o de la monitorizacin requerida.

    3.2.1. Monitorizacin cardiovascular

    La monitorizacin cardiovascular incluye: electrocardiograma, presin arterial (PA), presin venosa central (PVC), presin de la arteria pulmonar (PAP), gasto cardaco (GC) y saturacin venosa mixta (SvmO2). ECG: si el monitor es de dos canales, se monitorizarn preferentemente las derivaciones DII y V5. El eje

    elctrico de DII (brazo derecho-pierna izquierda) es paralelo al eje elctrico de la aurcula, de ah que las ondas P sean las de mayor voltaje de todas las derivaciones superficiales. Esto facilita el diagnstico de arritmias y la deteccin de isquemia en la cara inferior. La derivacin V5 se encuentra sobre el 5. espacio intercostal, en la lnea axilar anterior, lo que permite una monitorizacin continua del segmento ST y la deteccin de isquemia de la cara anterior y lateral.

    Presin arterial: que puede ser invasiva o no invasiva. Presin venosa central: indica la presin sangunea en la aurcula derecha y la vena cava, y viene de-

    terminada por el volumen de sangre, la volemia, el estado de la bomba muscular cardaca y el tono muscular. Los valores normales son de 0-5 cmH2O en la aurcula derecha y de 6-12 cmH2O en la vena cava. Unos valores por debajo de lo normal podran indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administracin de lquidos; por el contrario, unas cifras por encima de lo normal indican un aumento de la volemia.

    Presin arteria pulmonar: es un buen ndice de informacin de la funcin del ventrculo izquierdo. Requiere la colocacin de un catter de Swan-Ganz, que atravesando la aurcula derecha y el ventr-culo derecho se dirige a travs de la arteria pulmonar hasta el capilar pulmonar. Ello permite medir las presiones, determinar el gasto cardaco y las resistencias vasculares. Est indicado en ciruga mayor, en pacientes spticos, politraumatizados, cardacos, etc. Los valores normales son: - PAP sistlica: 15-30 mmHg. - PAP diastlica: 5-15 mmHg.

    La parte distal del catter, situado en una arteriola pulmonar, dispone de un globo que, una vez inflado, permite medir la presin del capilar pulmonar (PCP) o presin de enclavamiento, que es igual que la pre-sin de las venas pulmonares y de la aurcula izquierda. Los valores normales oscilan entre 1-5 mmHg.

    Saturacin venosa mixta (SvmO2): es una medida de la relacin entre el suministro y el consumo de oxgeno al organismo. Sus valores normales son del 60-80%.

    T E M A

    3Cuidados

    de enfermera en el

    intraoperatorio

    Preguntas EIR ? EIR 12-13, 89; 90

  • 551

    QR

    3.2.2. Monitorizacin respiratoria

    Para realizar la monitorizacin respiratoria se emplean los datos que se explican a continuacin. Presin arterial de oxgeno (PAO2): que puede ser de dos tipos:

    - Invasiva intermitente: gasometra arterial. - Invasiva continuo: canalizacin arterial.

    Saturacin arterial de oxgeno (SaO): pulsioximetra. Consiste en la monitorizacin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglo-bina en el interior de los vasos sanguneos.

    Monitorizacin de la mecnica respiratoria (Figura 5): que se lleva a cabo mediante: - Presin en la va area: para que el respirador pueda insuflar un

    volumen determinado de gas en el pulmn ha de ejercer una pre-sin sobre la va area. Esta presin es la responsable de muchas complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, por lo que su monitorizacin es indispensable. La presin alveolar debe estar por debajo de 30 cmH2O, lo que corresponde a una presin mese-ta menor de 35 cmH2O y a una presin pico menor de 45 cmH2O para prevenir barotraumas.

    - Volumen tidal o volumen corriente: es el volumen de aire que en-tra al pulmn en cada insuflacin.

    - Volumen minuto: es el volumen de aire que entra al pulmn en cada insuflacin multiplicado por el nmero de veces que se reali-za en cada minuto: VM = VT x FR.

    - Frecuencia respiratoria. - FiO2: es la fraccin inspirada de oxgeno en el aire, es decir, la pro-

    porcin de oxgeno que se suministra dentro del volumen de gas inspirado. La FIO2 a nivel del mar es del 21% pero con el respirador se puede modificar hasta una proporcin del 100%.

    Figura 5. Respirador

    Monitorizacin de gases inspirados y espirados: - Capnografa: mide y representa el CO2 al final de la espiracin

    (EtCO2). La concentracin del CO2 es ms elevada en ese momento, ya que es un producto de deshecho procedente del metabolismo celular que es transportado por el sistema sanguneo hasta los pul-mones, para all ser eliminado a travs de la respiracin (Figura 6).

    La medicin se realiza de manera no invasiva mediante una conexin al respirador y en tiempo real mediante su visualizacin en el monitor. Permite conocer de forma instantnea si el paciente est bien intuba-do. Se consideran valores normales aqullos que oscilan entre 30-44 mmHg. Estos datos son muy valiosos en la valoracin del paciente res-pecto a su situacin hemodinmica, metabolismo y ventilacin.

    Figura 6. Monitorizacin de la capnografa

    Los resultados pueden ser los siguientes: EtCO2 = 0 el paciente no respira, posicin inadecuada o desco-

    nexin del TET, anormal funcionamiento del respirador. EtCO2 con valores elevados supone la disminucin de la ven-

    tilacin alveolar, sepsis, hipoventilacin, produccin excesiva de CO2.

    EtCO2 con valores disminuidos supone la produccin dismi-nuida de CO2, por ejemplo en una hipotermia; disminucin en su transporte, por ejemplo: bajo gasto cardaco; hiperventila-cin, anormal funcionamiento del respirador.

    El vigileo: analiza la onda de pulso arterial para determinar el volu-men sistlico. Permite la monitorizacin de parmetros hemodinmi-cos esenciales de forma no invasiva (gasto cardaco [volumen de san-gre expulsado por el ventrculo en un minuto], variacin del volumen sistlico, resistencias vasculares sistmicas, etc.).

    3.2.3. Monitorizacin neurolgica

    La monitorizacin neurolgica se lleva a cabo teniendo en cuenta los pa-rmetros que se explican a continuacin. Presin intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presin de perfu-

    sin cerebral es igual a la presin arterial media menos la presin intra-craneal: PPC = PAM - PIC.

    Doppler transcraneal: monitorizacin del flujo sanguneo cerebral. Electroencefalograma. Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM). Saturacin venosa del golfo de la yugular (SjO2): permite el diagnsti-

    co de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores normales se sitan entre 55-75%.

    ndice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la profundi-dad anestsica. Es un parmetro derivado de la combinacin de muchas variables obtenidas del anlisis del electroencefalograma (EEG) que se correlaciona con la profundidad anestsica, es decir, con el grado de hipnosis. Se coloca al paciente una pegatina en la frente previa limpieza de la zona con alcohol. La cifra obtenida indi-ca si el paciente se encuentra o no dormido, lo que permite ajustar la medicacin.

    TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    552

    Figura 7. BIS

    97-98 Despierto, consciente, activo

    90 Sin ansiedad

    80 Cierra los ojos

    < 70 No se forma memoria explcita

    < 65 No se forma memoria implcita

    60 Se anulan los potenciales evocados

    40-60 Se considera estadio ideal de sedacion importante

    0 Supresin del EEG

    Tabla 39.2. BIS: profundidad anestsica

    3.2.4. Monitorizacin del bloqueo neuromuscular (TOF)

    La monitorizacin del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste en la esti-mulacin del nervio cubital y su monitorizacin. El TOF se basa en la apli-cacin de cuatro estmulos, cuyo mximo es de 60 mA con un intervalo de 0,5 s. De forma visual o tctil se observa la presencia o no de respuesta al estmulo en el msculo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas). Si el paciente responde con cuatro respuestas, nos proporciona un

    porcentaje que indica la diferencia de intensidad entre la primera y la cuarta respuesta.

    Si el paciente est muy relajado, la cuarta respuesta es muy dbil, lo que implica que no va a tener fuerza para respirar sin ayuda y necesita que se revierta la medicacin.

    Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta no existe (100%), el paciente no est relajado.

    3.2.5. Monitorizacin de la temperatura

    La monitorizacin de la temperatura se realiza mediante diferentes senso-res para evitar la hipotermia.

    3.3. Colocacin del paciente

    La colocacin del paciente es clave para lograr un resultado satisfactorio de la ciruga. Su principal objetivo es la seguridad del paciente y es una respon-

    sabilidad de todos los miembros del equipo. Es preciso valorar las limitacio-nes fsicas del paciente y est determinada por el procedimiento quirrgico.

    3.3.1. Cuidados de enfermera

    Los cuidados de enfermera estn encaminados a evitar y a prevenir los riesgos secundarios a la inmovilizacin del paciente. Las principales com-plicaciones y medidas a tomar son las siguientes: Lesin ocular (lcera corneal): proteccin de ojos mediante sellado y

    lubricante ocular. Lesin tisular (roces, lceras por presin): reas desprotegidas o piel

    en contacto con metal. Cirugas de larga duracin. No colocar al pa-ciente sobre una superficie hmeda. Evitar las arrugas en las sbanas donde descansa directamente la piel.

    Cadas: movilizacin mediante un nmero adecuado de personal y accesorios.

    Pacientes obesos: evitar la humedad en pliegues. Pacientes delgados: especial precaucin por la mayor prominencia

    de zonas seas que causan reas de presin al comprimir los tejidos. Pacientes malnutridos: mayor riesgo de dao tisular. Hipotermia: no descubrir innecesariamente al paciente: preservacin

    de la intimidad y mantenimiento de la temperatura. Hipotensin: secundaria a procedimientos prolongados, por la dismi-

    nucin de la perfusin tisular. Dolor: muchas de las molestias posoperatorias son secundarias a una

    posicin incorrecta durante la ciruga. Daos nerviosos: apoyo en el paciente durante la intervencin, ele-

    vado peso del instrumental, hiperextensin del cuello (contracturas musculares, rigideces).

    Alergias: reaccin a medicamentos. Quemaduras: fallo en aparatos elctricos. Recolocacin del paciente: requiere la reevaluacin completa de la

    alineacin corporal e integridad tisular.

    3.3.2. Recomendaciones prcticas para la posicin del paciente quirrgico segn la Association of Perioperative Registered Nurses (AORN)

    La posicin del paciente durante la intervencin quirrgica puede influir en la respiracin/ventilacin del mismo por restricciones mecnicas de la caja torcica y del abdomen. Es posible que ocasione estancamiento venoso, ya que el paciente no puede cambiarse de posicin. Es necesa-rio proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que estn en contacto directo con la piel del enfermo. En intervenciones pro-longadas hay que proteger los talones del paciente de la presin sobre la mesa con una almohadilla, llevar a cabo prevencin del pie equino y realizar vendaje compresivo ascendente para mejorar el retorno venoso, si procede.

    3.3.3. Posiciones quirrgicas

    Posicin de decbito supino o decbito dorsal

    Esta posicin se utiliza para la realizacin de ciruga abdominal, cara, cue-llo, trax, hombro o ciruga vascular (Figura 8).

  • 553

    QR

    Cuidados de enfermera

    Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresin de los miem-bros inferiores.

    Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el resto del cuerpo para as evitar dolor, tumefaccin e incluso alopecia en caso de hipotensin.

    Situar el brazo donde se ha canalizado la va venosa en un apoyabra-zos y en un ngulo por debajo de 90 para prevenir daos nerviosos en el plexo braquial. Debe sujetarse para prevenir su cada (luxacin).

    Colocar en el brazo contrario el manguito de monitorizacin de la pre-sin arterial no invasiva, mantenindolo alineado con el cuerpo; bien en otro sujetabrazos, bien a lo largo del cuerpo sujeto con una sbana.

    Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas posto-peratorias y el dolor.

    Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la mesa para prevenir la lesin del nervio peroneo.

    Proteger los talones, para prevenir el pie equino. Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso.

    Figura 8. Posicin de decbito supino

    Posicin de Trendelenburg

    Esta posicin se utiliza en cirugas de la parte inferior del abdomen y r-ganos plvicos. La cabeza se encuentra ms baja que el tronco. El objetivo es lograr que el contenido abdominal se desplace hacia la cabeza, de ese modo se consigue una mayor exposicin de la zona plvica. Esta posicin puede limitar la movilidad diafragmtica y restringir la respiracin, de ah que se utilice muy poco (Figura 9).

    Figura 9. Posicin de decbito Trendelenburg

    Cuidados de enfermera

    Mantener las rodillas ligeramente flexionadas para evitar la presin sobre nervios y vasos.

    Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad. Comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal.

    Posicin de antitrendelenburg

    Se utiliza en ciruga del tiroides, de vescula y de vas biliares. La cabeza del paciente queda ms elevada que los pies.

    Cuidados de enfermera

    Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente. Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas.

    Posicin de decbito prono o decbito ventral

    Se emplea en ciruga de columna o sobre el recto. Es una posicin no fisio-lgica y complicada desde el punto de vista del anestesilogo por el difcil manejo de la va area (Figura 10). Normalmente, se monitoriza e intuba en la cama de hospitalizacin para despus, entre un mnimo de cinco personas, situar al paciente en decbito prono en la mesa quirrgica. Este procedimiento ha de realizarse de forma coordinada.

    El anestesilogo ser quien indique cundo se puede movilizar al pacien-te. Ser tambin la persona que se ocupe de la cabeza del paciente. Es esencial evitar la torsin de la misma, eludiendo los movimientos bruscos.

    Cuidados de enfermera

    Proteger el reposacabezas y colocar sta de lado, para as permitir el acceso a la va respiratoria.

    Proteger los ojos y la zona del mentn. Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura de las

    crestas ilacas. Al aliviar la presin en ambas zonas se facilita la venti-lacin y se protegen tanto las mamas como los genitales, adems de disminuir la presin intraabdominal.

    Situar los brazos en dos soportes. Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los pies median-

    te una almohadilla.

    Figura 10. Posicin de decbito prono

    Posicin de Kraske o de navaja

    Esta posicin se emplea en ciruga proctolgica y coccgea. La mesa qui-rrgica se corta a nivel de la cadera en diferentes ngulos en funcin de

    TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    554

    la ciruga. El paciente se encuentra en decbito prono con la cabeza y los pies se inclinan hacia abajo (EIR 12-13, 90).

    Cuidados de enfermera

    Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedacin. Situar los codos flexionados y sobre dos soportes. Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilaca para evitar daos

    en los genitales. Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.

    Posicin de decbito lateral (SIMS)

    Esta posicin se utiliza en ciruga torcica, renal y ortopdica. El cambio de posicin se llevar a cabo de forma coordinada y sincronizada para evitar lesiones. Se colocarn los soportes necesarios y se comprobar el pulso arterial en las extremidades.

    Cuidados de enfermera

    Colocar un reposacabezas para proteger el pabelln auricular del roce o presin y el ojo del lado de apoyo.

    Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del cuerpo. Proteger las extremidades superiores con almohadas evitando la com-

    presin sobre los paquetes vasculares y la articulacin axilar. Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior sobre el

    lado en el que el paciente se encuentre apoyado. El superior se man-tendr en extensin.

    Figura 11. Posicin de decbito lateral (SIMS) modificada

    Posicin de litotoma o ginecolgica

    Esta posicin se emplea en casos de ciruga perianal, rectal, vaginal o urolgica. El paciente se coloca en decbito supino con las extremidades inferiores situadas sobre una pernera, flexionadas y elevadas (Figura 12).

    Cuidados de enfermera

    Colocar la zona gltea en la parte inferior de la mesa quirrgica. Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de manera

    simultnea evitando movimientos bruscos para no causar la luxacin de las articulaciones y compensar el retorno venoso. Prestar especial

    cuidado en aquellos pacientes intervenidos de prtesis, tanto de ca-dera como de rodilla.

    Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro. Evitar la compresin nerviosa perifrica, nervio citico, comprobando

    que la pernera no presiona la zona popltea. No mover o modificar la posicin de un paciente anestesiado sin la

    autorizacin del anestesilogo.

    Figura 12. Posicin de litotoma

    Figura 13. Vendas neumticas para favorecer el retorno venoso

    Figura 14. Almohadillas de silicona para proteger zonas de presin

  • 555

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    3.4. Higiene, rasurado y preparacin de la piel

    El objetivo de la higiene, el rasurado y la preparacin de la piel es reducir la flora microbiana de la misma y de las mucosas antes de la ciruga.

    El da anterior a la ciruga, se realizarn lavados orofarngeos con clorhexi-dina por turno para prevenir la neumona postquirrgica precoz hasta la re-tirada de la ventilacin mecnica o bien 48 h tras la ciruga. Las uas debe-rn estar cortas y sin esmalte, para poder valorar la oxigenacin perifrica.

    El da de la ciruga, el paciente se duchar con un jabn antisptico inclu-yendo el cuero cabelludo. En ciruga urgente, se realizar el lavado de la zona con agua y jabn antisptico.

    3.4.1. Rasurado

    Es funcin de la enfermera circulante, una vez anestesiado el paciente y antes de llevar a cabo la preparacin de la piel. Debe realizarse con maquinilla elctrica (EIR 12-13, 89). Las cuchillas empleadas son de un solo uso. Se mantendr la piel tensa y se rasurar en la direccin del crecimiento

    del pelo. Una vez rasurado, se retirar todo el pelo, se secar la zona y se pasar

    un esparadrapo por encima de la piel hasta la completa eliminacin del vello.

    3.4.2. Limpieza de la piel

    Es una tcnica estril. Debe realizarse la limpieza de la piel de manera estril con una solucin jabonosa, aclarndola despus con suero fisio-

    lgico. Ha de aplicarse una solucin de antisptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina al 5%) sobre la piel de la zona a intervenir inmediata-mente antes de la incisin. Tiene que extenderse en crculos concntricos desde el centro a la periferia, abarcando un rea amplia para que, en caso necesario, pueda hacerse mayor la incisin, crear otra nueva o insertar drenajes.

    3.5. Clasificacin de las heridas quirrgicas y riesgo de infeccin

    Las operaciones quirrgicas segn su grado de limpieza y contaminacin se clasifican en los siguientes tipos (Altemeier): Ciruga limpia: ciruga electiva con cierre primario y sin drenaje. No

    traumtica, no infectada, sin ruptura de la tcnica asptica. No se in-vade el tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. Riesgo de infec-cin del 1 al 5%.

    Ciruga limpia-contaminada: se penetra en el tracto respiratorio, di-gestivo o genitourinario pero sin que exista un vertido significativo. Existe ruptura de la asepsia quirrgica, intervencin muy traumtica sobre tejidos exentos de microorganismos y se penetra de forma con-trolada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Drenajes. Riesgo de infeccin del 5-15%.

    Ciruga contaminada: herida abierta o traumtica reciente (menos de 6 h). Existe inflamacin aguda con pus, salida del contenido intestinal. Incisiones en tejido inflamado, sin secrecin purulenta. Tracto urinario o biliar, cuando la orina o la bilis estn infectados. Riesgo de infeccin del 15-40%.

    Ciruga sucia o infectada: herida traumtica con tejido desvitalizado o cuerpos extraos. Perforacin de vscera hueca. Infeccin aguda con pus detectada durante la intervencin. Riesgo de infeccin mayor de 40%, si no est infectada.

    CLASE TIPO DE CIRUGA DEFINICINNDICE DE INFECCIN ACEPTABLE

    (A LOS 30 DAS)

    I LIMPIA Sin penetracin de vas: Respiratorias Gastrointestinales Genitourinarias

    AtraumticaNo transgresiones de la tcnica (p. ej.: acceso vascular)

    < 1,5%

    II LIMPIA-CONTAMINADA Penetracin de las vas comentadas, orofarngea, vaginal, biliar.Transgresin mnima de la tcnica (p. ej.: gastrostoma)

    < 3%

    III CONTAMINADA Traumtica, transgresiones mayores de la tcnica.Heridas con inflamacin no purulentaHeridas cerca o en proximidad de piel contaminada (p. ej.: apendicitis aguda)

    < 5%

    IV SUCIA Heridas con infeccin purulenta (p. ej.: enfermedad inflamatoria plvica)

    > 5%

    Tabla 3. Grados de contaminacin de las heridas quirrgicas

    TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    556

    3.6. Profilaxis antimicrobiana

    El principal factor de riesgo de la infeccin de la herida quirrgica es el grado de contaminacin de la ciruga, siendo por lo general la microflora del paciente el origen ms comn de la infeccin.

    La profilaxis antimicrobiana prequirrgica consiste en administrar agen-tes antimicrobianos a pacientes sin que exista evidencia de una infeccin pero con riesgo de padecerla, debido al grado de contaminacin del pro-cedimiento quirrgico o a la utilizacin de implantes. Se trata de alcanzar concentraciones tanto en la sangre como en los tejidos en el momento en el que se produzca la manipulacin.

    Esta profilaxis est indicada siempre que se trate de una ciruga limpia-contaminada o contaminada. En ciruga limpia no est indicada, salvo en pacientes mayores de 65 aos, inmunocomprometidos o sometidos a im-plantes. En ciruga sucia no est indicada, la terapia es emprica. Debe ad-ministrarse como dosis nica por va i.v., de 30-60 min antes de la incisin.

    3.7. La higiene de manos prequirrgica

    El objetivo del lavado quirrgico es eliminar el mayor nmero posible de microorganismos existentes en la flora de la piel o aqullos transferidos por contacto directo de las manos y antebrazos mediante lavado y anti-sepsia de los profesionales sanitarios.

    3.7.1. Indicaciones

    Las indicaciones de la higiene de manos prequirrgica son las siguientes: Antes de la realizacin de una intervencin quirrgica. Previa a la realizacin de cualquier maniobra invasiva que requiera un

    alto grado de asepsia.

    Segn los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia de infeccio-nes nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes intervenidos tuvo una infeccin de localizacin quirrgica. Son muchas las causas que influyen en la aparicin de estas infecciones. Sin duda, la higiene prequirrgica de manos y brazos de los profesionales sanitarios es una medida fundamen-tal para su prevencin.

    El personal sanitario debe llevar las uas cortas, sin esmalte y no artificia-les. La piel ha de estar ntegra, sin cortes o heridas. Se retirarn las joyas. El cabello ha de estar protegido con un gorro y la boca y la nariz mediante una mascarilla bien ajustada.

    La higiene ha de realizarse con un antisptico adecuado durante, al menos, 2-5 min. Frotar manos y antebrazos hasta los codos. Despus de la higiene, mantener las manos alejadas del cuerpo (codos flexionados), dejando escu-rrir el agua desde las yemas de los dedos hacia los codos. Secar las manos con una compresa estril y colocarse la bata y los guantes estriles.

    Diversos estudios han puesto de manifiesto que la eficacia antimicrobiana de las formulaciones alcohlicas es superior a los dems antispticos (Ste-rilium frente a clorhexidina o povidona yodada).

    3.8. El equipo quirrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista

    El equipo quirrgico est formado por el anestesilogo, el cirujano, el ayu-dante del cirujano, la enfermera circulante, la enfermera instrumentista y el auxiliar de enfermera.

    3.8.1. Funciones de la enfermera circulante

    Antes de la llegada del paciente, comprobar el correcto funciona-miento del monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores, lmparas quirrgicas y bistur elctrico. Preparar el material necesario, tanto para la ciruga como para realizar la anestesia al paciente. Supervisar que el carro de anestesia contiene la medicacin adecuada.

    Recibir al paciente y realizar, junto con el anestesilogo y el cirujano, el listado de verificacin de seguridad quirrgica (Check List). Compro-bar si se han llevado a cabo los protocolos y la premedicacin admi-nistrada en planta. Rellenar el formulario y firmar el documento al finalizar la ciruga.

    Cuando el paciente entra en el quirfano, le ayudar a pasarse a la mesa quirrgica y a ponerse cmodo, preservando su intimidad y evi-tando exposiciones innecesarias.

    Llevar a cabo la monitorizacin del paciente, en funcin de la ciruga y del tipo de anestesia.

    Colaborar con el anestesilogo durante el proceso anestsico (pre-oxigenacin) y durante toda la intervencin (extraccin de analtica, peticin de hemoderivados, etc.).

    Tendr un conocimiento amplio de la ciruga y de la ubicacin de los suministros, instrumental y equipamientos, siendo capaz de obtener-los rpidamente si se necesitaran durante la misma.

    Colaborar en la colocacin del paciente. Realizar la higiene y el lavado antisptico de la piel. Colaborar con el equipo de cirujanos: colocacin de la mesa quirrgi-

    ca, conexin del aspirador, bistur elctrico, etctera. Proveer a la enfermera instrumentista del material estril necesario

    durante la ciruga. Cursar las peticiones de anatoma patolgica o microbiologa, si las

    hubiere. Cumplimentar el parte quirrgico. Colaborar en el traslado desde la mesa quirrgica a su cama al termi-

    nar la ciruga. No dejar nunca solo al paciente. Acompaar al paciente hasta la URPA (oxgeno, mascarilla, amb,

    pulsioxmetro, etc.). Informar a la enfermera de la URPA sobre el procedimiento llevado a

    cabo e incidencias, si las hubiere. Controlar y anotar el nmero de estupefacientes utilizados.

    3.8.2. Funciones de la enfermera instrumentista

    Colaborar junto con la enfermera circulante en la preparacin de todo aquello necesario para la ciruga.

    Colaborar en el traslado del paciente de la cama a la mesa quirrgica. Debe conocer la intervencin a realizar y los tiempos quirrgicos. Rea-lizar el lavado quirrgico segn protocolo.

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    QR

    Preparar la mesa del instrumental, comprobando previamente los controles de esterilidad, tanto externos como internos: la mesa ir cubierta de un plstico impermeable. Se cubrir con una sbana es-tril que abarcar la zona superior y las patas todo lo que se pueda. Se considera estril solamente la parte superior de la mesa. Las manos deben protegerse siempre y no deben bajarse por debajo de ese nivel. La enfermera circulante considera estril la totalidad de la mesa. Se colocar a la derecha del cirujano o enfrente de ste.

    Realizar el contaje de gasas, compresas, torundas, lentinas, hemoste-tas iniciales, as como el instrumental. Comprobar que el contaje total es correcto antes del cierre de cavidades y piel junto con la enfermera circulante. Si no es as, lo comunicar al cirujano.

    Realizar la limpieza con suero fisiolgico de la herida, la desinfeccin con antisptico y la colocacin de apsitos, drenajes, etc.

    Depositar los objetos cortantes en los contenedores correspon-dientes.

    Cursar las muestras a anatoma patolgica, si las hubiere.

    Figura 15. Mesa quirrgica con el material necesario para realizacin de laparotoma

    Figura 16. Enfermera instrumentista

    3.9. El instrumental quirrgico. Suturas

    El diseo especfico del instrumental permite que el cirujano realice las maniobras que considere necesarias en cada ciruga. El material segn la funcin para la que sirve puede ser curvo, recto, romo o con filo, grande o pequeo. Generalmente, est compuesto de acero inoxidable, por su resistencia a la corrosin.

    3.9.1. Clasificacin del instrumental quirrgico

    Instrumental para la preparacin del campo quirrgico

    Son las conocidas como pinzas de campo o Backause. Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano a la zona

    quirrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de forma que la herida quirrgica se exponga, facilitando as la visin. Algunos permanecen fijos en la zona quirrgica durante todo el proceso (separador de Ad-son), mientras que otros se utilizan en funcin de las necesidades (se-parador de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen).

    Instrumental de corte

    Se utiliza para cortar, separar o extirpar tejido. Su superficie es cortante, ya sea mediante una hoja o una punta. Bistures: mango con hoja desechable de diferentes nmeros y for-

    mas. No poner nunca ni retirar la hoja con la mano. Tijeras: Doyen, Mayo, Metzembaum, de Pott. Varan en funcin de su

    objetivo. La forma vara y pueden ser rectas, anguladas (tijera de Fo-mn), con las puntas romas (tijera de Stevens) o puntiagudas (tijera de Iris). La tijera de Mayo sirve para cortar suturas y posee las puntas romas. Las tijeras de diseccin (Metzembaum) se utilizan para la disec-cin y el corte de los tejidos.

    Otros: osteotomos, sierras, taladros, cincel para biopsia, agujas, pin-chos, etc.

    Las precauciones a tener en cuenta con este tipo de instrumental son la proteccin de la punta en el almacenamiento y el extremar las precauciones durante su utilizacin para evitar accidentes.

    Pinzas: sirven para traccionar de los tejidos, sostenerlos o movilizarlos durante la ciruga. Sujetan los tejidos y los vasos de forma suave y sin lesionar el tejido.

    Pueden ser lisas o dentadas (las dentadas se utilizan en el cierre de la he-rida quirrgica por su gran capacidad para sostener tejidos duros y piel), cortas (herida no profunda), medianas o largas (ciruga abdominal), finas (pinza de Adson) o ms gruesas (pinza sin dientes). Otras sirven para agarrar los tejidos y as facilitar la visin al cirujano: pinzas de Allis (sus ramas son ligeramente curvas; una lnea de pequeos dientes en su extremo permite sostener el tejido de forma suave), pinzas de Duval (extremo distal triangular), pinza Babcock (su extremo es redondeado y sirve para sujetar tejidos sin provocar dao), pinza de Bayoneta, etc.

    TEMA 3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    558

    - Pinzas para realizar hemostasia: se utilizan en caso de sangrado. Permiten sujetar el vaso sanguneo sangrante hasta su coagula-cin mediante bistur elctrico o su ligadura mediante sutura. Exis-ten muchas formas: rectas, curvas o en ngulo. Por ejemplo: pinza de Kelly, pinza de Kocher.

    Instrumental de succin y aspiracin

    Succin: limpieza manual de sangre o lquidos mediante presin: ga-sas, hemostetas, lentinas, etc.

    Aspiracin: existen aspiradores de diferentes tamaos y con o sin con-trolador de la fuerza de succin (Yankahuer con o sin agujero).

    Instrumental de sutura

    Portaagujas: se utilizan para sujetar las suturas utilizadas durante la intervencin. Existen diferentes tamaos (Porta, Castroviejo) que van en funcin del tamao de la aguja y del tipo de ciruga.

    Las agujas pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilndricas, taper, sintticas o asintticas.

    Las suturas sirven para mantener los tejidos unidos hasta que se cons-tituya la fase inicial de la cicatrizacin. La eleccin depende de cada cirujano y est en funcin de la fuerza tensil, la absorcin, el calibre o el tipo de aguja utilizados.

    Pueden ser absorbibles, como el Vicryl, Monocryl, PDS o Maxon; y no absorbibles, como el nylon, Dracon, Ethilon o Prolene.

    La United States Pharmacopeial (USP) ha definido la numeracin de los materiales de sutura clasificndolos en funcin del nmero de ceros. A mayor nmero de ceros, menor calibre de la sutura.

    Figura 17. Separador de Adson articulado

    Figura 18. Bistures con diferentes tipos de hojas

    Figura 19. Valvas maleables, separadores de diversos tamaos

    Figura 20. Separadores quirrgicos

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    10

    Preguntas EIR ? EIR 12-13, 41

    T E M A

    4Tipos de anestesia y manejo de frmacos

    4.1. Tipos de anestesia

    Los tipos de anestesia son los que se exponen a continuacin.

    4.1.1. Anestesia local

    En la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y especfica del cuerpo durante un periodo de tiem-po breve.

    4.1.2. Anestesia locorregional

    En este caso, se anestesia una parte del cuerpo, un miembro o el hemicuerpo in-ferior. Puede ser de varios tipos: Anestesia raqudea, intradural o in-

    tratecal: el anestsico se introduce en el espacio intradural, que rodea la m-dula espinal y est protegido por las meninges. Se atraviesa la duramadre y la aracnoides, lo que se confirma por la salida de lquido cefalorraqudeo; es en ese espacio donde se introduce el frmaco, en el espacio subaracnoi-deo, mezclndose con el lquido cefa-lorraqudeo.

    Anestesia epidural o peridural: el anestsico se introduce en el espa-cio epidural bloqueando las termi-naciones nerviosas en su salida de la mdula. Este espacio es virtual y se encuentra por fuera de la duramadre. Una vez anestesiada la zona de la piel donde va a realizarse la puncin, se introduce una aguja conectada a una jeringa con poca resistencia, llena de aire o suero. Mientras se atraviesa el msculo o los ligamentos, se produce una resistencia que cede una vez que se llega al espacio epidural, donde se inyecta el frmaco. Tarda ms tiempo en hacer efecto porque los frmacos tienen que atravesar mayor nmero de membranas para llegar a las races nerviosas y a la mdula.

    Anestesia troncular: consiste en el bloqueo de un nervio perifrico para conseguir una anestesia del territorio inervado por l o la infiltracin de un anestsico local en la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar su territorio en la zona distal.

    Anestesia plexual: consiste en la anestesia selectiva de los nervios que recogen la sensibilidad del territorio a intervenir quirrgicamente. Se utiliza un neuroestimulador que transmite una corriente elctrica a los nervios provocando un calambre y movimiento involuntario al paciente. La anestesia se inyecta con lo que el nervio queda insensibilizado.

    Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se administra una inyeccin intravenosa de anestsico en la zona distal de un miembro mientras la circulacin sangunea se encuentra ocluida mediante la isquemia.

    Figura 21. Anestesia intradural

    Figura 2. Tcnica de puncin de la anestesia raqudea

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    560

    4.1.3. Anestesia general

    La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido farmacolgi-camente y reversible que tiene como finalidad facilitar la ciruga y evitar el dolor y el recuerdo intraoperatorio.

    Los tres pilares de la anestesia son: analgesia, hipnosis y relajacin mus-cular.

    Los frmacos empleados para inducir la anestesia tienen como objetivo cinco efectos: inconsciencia, amnesia, analgesia, relajacin muscular y control hemodinmico.

    Fases de la anestesia

    Induccin

    En la induccin se lleva a cabo la preoxigenacin del paciente y la admi-nistracin de medicacin.

    Los frmacos ms utilizados son los siguientes: Premedicacin: sedantes (benzodiacepinas). Analgsicos opiceos: fentanilo (Fentanest), remifentanilo (Ultiva). Hipnticos:

    - Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketamina. - Inhalatorios: sevoflurano, isoflurano, desflurano.

    Relajantes neuromusculares: - Despolarizantes: Anectine. - No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ), cisatracurio (Nimbex),

    atracurio (Tracrium).

    Figura 23. Preoxigenacin del paciente previa a la colocacin de intubacin o colocacin de mascarilla larngea

    Intubacin

    Para llevar a cabo la intubacin: Material necesario: mascarilla de ventilacin, sondas de aspiracin,

    cnulas de Guedel, tubos endotraqueales de diferentes tamaos, mas-carillas larngeas de diferentes tamaos, laringoscopio (pala larga/cor-ta, recta/curva), lubricante, jeringa (10 cm3/20 cm3), filtro, capngrafo, esparadrapo o venda.

    Tcnica: la intubacin puede ser nasotraqueal u orotraqueal. Es preci-so extender la cabeza y flexionar ligeramente el cuello. Se introduce el laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Una vez colocada la pala, se desplazar hacia de-lante y hacia arriba hasta la visualizacin de la glotis y de las cuerdas vocales. No debe apoyarse sobre los dientes. Con la mano derecha, se introducir el tubo hasta pasar las cuerdas vocales. Progresar la pala hasta ver los puntos anatmicos de referencia, que son: - Epiglotis: el punto ms alto, por encima del cual se encuentra la

    fosa glosoepigltica o vallcula. - Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado. - Esfago: en el plano posterior.

    Progresar la pala curva hasta la vallcula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis. Una vez colocado el tubo endotraqueal, se inflar el baln de neumotaponamiento y se proceder a la ventilacin y oxige-nacin del paciente. La comisura bucal en un paciente adulto quedar al nivel de los dientes en torno a 19 y 23 cm. Se comprobar la correcta colocacin del tubo mediante la auscultacin y la curva de capnogra-fa; los sonidos han de ser simtricos.

    Figura 24. Laringoscopio McCoy

    - Maniobra Burp: consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presin sobre el cartlago tiroides en tres direcciones: atrs (backward) hacia las vrtebras cervicales, arriba (upward) y ligeramente a la derecha (rightward) del paciente. Me-jora la visualizacin de la va area durante la laringoscopia a dife-rencia de la imagen obtenida mediante la laringoscopia directa.

    - Maniobra de Sellick: consiste en la presin firme, continua y hacia abajo sobre el cartlago cricoides, agarrndolo entre el pulgar y el n-dice, para producir una oclusin de la luz esofgica contra el cuerpo vertebral y as impedir la aspiracin de contenido gstrico. Se utiliza en situaciones de urgencia para prevenir la broncoaspiracin.

    Est contraindicada esta maniobra si existen vmitos activos y/o traumatismos de la mdula cervical.

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    Figura 25. Material necesario para intubacin

    En cuanto a las posibles complicaciones son las siguientes: Imposibilidad de intubacin: algoritmo de va area difcil. Colocacin incorrecta (esfago, bronquio derecho). Hiperinsuflacin del manguito. Traumatismo durante el procedimiento: dientes, lesiones en faringe. Broncoaspiracin. Reflejos larngeos: laringoespasmo/broncoespasmo (durante la intu-

    bacin, ciruga, en la extubacin), cierre gltico, bradicardia e hipo-tensin.

    Barotrauma: debido a presiones elevadas alveolares superiores a 40 cmH2O.

    Neumotrax, enfisema subcutneo o embolismo gaseoso sistmico. Shock anafilctico (los medicamentos ms frecuentes son los relajan-

    tes neuromusculares, los antibiticos).

    En el caso de un paciente con va area difcil, la enfermera ha de tener conocimiento del material que contiene el carro de intubacin difcil: Tubo endotraqueal con fiador o gua: proporciona rigidez al tubo en-

    dotraqueal facilitando la intubacin. Debe lubricarse el fiador antes de introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar pos-teriormente su extraccin. El fiador debe quedar 1 cm antes del final del tubo, sin sobrepasarlo, para evitar lesiones en la va respiratoria.

    Mascarillas larngeas de diferentes tipos: Proxeal, Fastrack, Supreme. Guas introductoras: gua de Eastman, gua Frova. Laringoscopios especiales (McCoy/Trueview): facilitan la elevacin de

    la epiglotis y la visualizacin de la glotis. Fibrobroncoscopio. Set de cricotirotoma: facilita una va temporal para ventilar y estabi-

    lizar al paciente. Ventilacin percutnea transtraqueal: colocacin de un catter intra-

    venoso por puncin en la membrana cricotiroidea con conexin a una fuente de oxgeno de alta presin.

    Equipo de traqueostoma en presencia de ORL. Estilete luminoso o fiador lumnico: es una gua directa para realizar

    la intubacin traqueal. Puede utilizarse con el paciente despierto o en caso de intubacin difcil en adultos con apertura bucal limitada y mo-vilidad cervical limitada o contraindicada. Tambin puede usarse en caso de intubacin nasotraqueal.

    Va area de doble luz o combitubo: sirve para el establecimiento rpido de va area. Se coloca en el esfago o en la trquea. Posee dos balones, uno se infla en la faringe y otro en el esfago o trquea.

    Permite la intubacin a ciegas. El paciente puede ventilarse debido a que posee un obturador esofgico. Se puede aspirar el contenido gstrico sin dejar de ventilar al paciente. Se utiliza en el tratamiento extrahospitalario.

    Como complicaciones graves pueden aparecer: muerte, dao cerebral o miocrdico, traumatismos de vas areas.

    Mantenimiento

    El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general. Consiste en mantener al paciente en las mejores condiciones para la intervencin. Se administran analgsicos, opioides (fentanilo, remifentanilo), AINE (pa-racetamol, Nolotil, Voltaren, Enantyum), hipnticos intravenosos o in-halatorios y relajantes musculares.

    Despertar

    En esta etapa se revierten los efectos de la medicacin. Es la fase ms cr-tica en la que el paciente ha de se capaz de recuperar su autonoma. Se seguirn administrando analgsicos, opioides, AINE, se interrumpir la ad-ministracin de hipnticos y relajantes, antagonizando su efecto si fuera necesario con los siguientes frmacos: Naloxona: antagonista de los narcticos opiceos. Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.

    Traslado del paciente tras la ciruga

    El paciente ha de ser movilizado con seguridad. La persona que dirige la maniobra es el anestesilogo quien, junto con la enfermera circulante, lo acompaar hasta la unidad de recuperacin postanestsica. El traslado se realizar con fuente de oxgeno, cnula de Guedel, Ventimask y amb.

    4.2. Manejo de los frmacos ms utilizados en anestesia

    4.2.1. Analgsicos opioides

    Fentanilo (Fentanest): es sinttico y posee una potencia de 80 a 100 veces superior a la morfina. Es el opioide ms utilizado en quirfano. Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal. Su vida media de eliminacin es de 1,5-5 h. Se administra sin diluir. - Ventajas: permite reducir las dosis de anestsicos locales. - Inconvenientes: prurito, globo vesical, bradicardia, hipotensin,

    depresin respiratoria.

    Morfina: opioide natural. Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal. La vida media de eliminacin es de 1-4 h. Puede adminis-trarse por va i.v., s.c. y epidural. Tambin es muy til para la analgesia controlada por el paciente mediante bomba de PCA.

    Remifentanilo (Ultiva): es un opioide sinttico de accin ultracorta que tiene una potencia similar al fentanilo. Se diluye en suero fisiol-gico y se administra mediante bomba de infusin. Su vida media de eliminacin es de aproximadamente 10 min, lo que permite mante-ner la perfusin hasta el ltimo instante de la intervencin quirrgica, obteniendo una ventilacin espontnea en pocos minutos a pesar de

    TEMA 4. Tipos de anestesia y manejo de frmacos

  • Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

    562

    que sta haya sido de larga duracin. Es necesario reforzar la analgesia con otro opioide y un antiinflamatorio.

    Meperidina (Dolantina): es el opioide sinttico de menor potencia (10 veces menos que la morfina). Rpida absorcin por va i.m. (15 min). - Efectos adversos: nuseas y vmitos. - Duracin clnica: 2 a 4 h.

    Tramadol (Adolonta): es un analgsico de accin mixta. Tiene menor efecto depresor respiratorio que la morfina. Es muy til para el trata-miento del dolor moderado de origen postoperatorio. Su vida media de eliminacin es de 6 h. Su administracin por va i.v. ha de realizarse lentamente (30 min) puesto que la infusin rpida provoca vmitos e inestabilidad hemodinmica.

    Antagonista de los opioides (naloxona): revierte rpidamente la de-presin respiratoria causada por dosis elevadas de opioides y tambin la inconsciencia por sobredosis. Su pico de accin se produce en 1-2 min. Su duracin es breve (30-40 min), por lo que la depresin respira-toria podra repetirse en el caso de haber administrado un opioide de larga duracin (EIR 12-13, 41).

    4.2.2. Hipnticos y sedantes

    Las ventajas de este grupo de frmacos son que poseen una induccin anestsica suave, segura y rpida, con menor incidencia de broncoespas-mo y laringoespasmo que la inhalatoria, y menor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios.

    Los principales hipnticos son: propofol, etomidato, pentothal, ketamina y las benzodiacepinas, como el midazolam. Propofol (Propofol, Diprivan): produce una rpida anestesia sin

    analgesia. Despus de un bolo, el pico cerebral aparece entre el se-gundo y el tercer minuto. Causa dolor durante la administracin. No debe administrarse a los pacientes con alergia al huevo. Es necesario extremar las medidas de asepsia en su manipulacin.

    Etomidato (Hypnomidate): anestsico no barbitrico que produce hipnosis sin analgesia en el SNC. Su inicio de accin es de 30-60 s; su efecto, de unos 30 min. Provoca nuseas y vmitos.

    Ketamina (Ketolar): la ketamina es un potente agente hipntico y analgsico, que produce un estado de inconsciencia llamado aneste-sia disociativa caracterizado por el mantenimiento de los reflejos (tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Se utiliza como agente inductor.

    Pentothal sdico (Tiopental): es un barbitrico de accin ultracorta cuyo efecto en pequeas dosis desaparece en pocos minutos. No tie-ne efecto analgsico.

    Midazolam (Dormicum): benzodiacepina utilizada para la sedacin por va i.v. Su efecto aparece en 3-5 min y la recuperacin total en me-nos de 2 h. Debe ser empleado con cuidado. Nunca debe utilizarse sin

    tener un equipo de monitorizacin porque puede provocar depresin respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardaca.

    Antagonista de las benzodiacepinas, flumacenilo (Anexate): la so-bredosis de benzodiacepinas se manifiesta por excesiva somnolencia, confusin, coma, hipotensin y depresin respiratoria.

    4.2.3. Agentes anestsicos inhalatorios

    Sevoflurano (Sevorane): es el ms utilizado. Provoca una rpida in-duccin y recuperacin con unos efectos cardiovasculares depresivos mnimos.

    Desflurano (Suprane): se elimina rpidamente por va respiratoria. Se administran mediante sistemas de vaporizacin especial.

    xido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhalatorio utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anestesia. Tiene efecto analgsico y mnimos efectos cardiovasculares. Efectos se-cundarios: nuseas y vmitos. Es un gas a temperatura y presin ambientales.

    4.2.4. Relajantes musculares (RNM)

    Siempre que un paciente vaya a ser relajado, ha de tenerse en cuenta que es necesario evitar el llamado sndrome del cautiverio (paciente relajado pero despierto).

    Los relajantes musculares se clasifican en los siguientes tipos: Despolarizantes:

    - Succinilcolina (suxametonio) (Anectine; Mioflex): facilita la in-tubacin endotraqueal en 20-60 s. Su accin tiene una duracin de 2 a 6 min. La recuperacin es espontnea y no puede ser re-vertida. Se administra en la induccin de la anestesia, despus de que el paciente pierda la consciencia. Ideal para la intubacin de secuencia rpida con el estmago lleno.

    No despolarizantes: - Besilato de atracurio (Tracrium). - Cisatracurio (Nimbex). - Rocuronio (Esmeron).

    La reversin de la relajacin muscular se lleva a cabo con los siguientes frmacos: Neostigmina (Prostigmina): revierte los agentes no despolarizantes.

    Acta en 1 min y su efecto dura de 20 a 30 min. Debe administrarse con atropina para evitar la bradicardia, salivacin o aumento de las secrecciones traqueobronquiales.

    Sugammadex (Bridion): es especfico para revertir el bloqueo del ro-curonio.

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    10La recuperacin tras una intervencin quirrgica se considera el proceso mediante el cual los pacientes deben recobrar su estado preoperatorio y lograr el nivel funcional ms adecuado del que sean capaces.

    5.1. Fases

    En el proceso de recuperacin se pueden distinguir tres fases: Primera fase: recuperacin de la ventilacin espontnea (en el quirfano). Segunda fase: recuperacin de la consciencia y de la estabilidad cardiopulmonar (en la unidad de recu-

    peracin postanestsica [URPA]). Tercera fase: recuperacin de la capacidad psicomotora (en la unidad de hospitalizacin).

    La primera y segunda fases del periodo denominado posoperatorio inmediato comienzan al finalizar la intervencin quirrgica y se caracterizan porque implican la recuperacin anestsica y de la ciruga du-rante las primeras horas posteriores a la intervencin. El paciente se traslada a la unidad de recuperacin postanestsica (URPA) donde se llevan a cabo los cuidados y la vigilancia que ste requiere tras la ciruga, mediante el estrecho control de las constantes vitales (estado de consciencia, frecuencia cardaca, presin arterial, saturacin perifrica de oxgeno y frecuencia respiratoria). No existe una lnea divisoria clara entre la fase inicial y la segunda.

    La tercera fase corresponde al periodo de resolucin y curacin que depende de la ciruga realizada y de la situacin previa de cada paciente. Una vez que se le traslada a la unidad de hospitalizacin, se le controlarn las constantes vitales de manera ms espaciada y se reiniciar la alimentacin por va oral cuando se haya restablecido el trnsito intestinal. En esta fase es indispensable tanto el control de la temperatura como el de la herida quirrgica.

    5.2. Objetivos

    Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son: Mantener la permeabilidad de la va area. Garantizar la seguridad del paciente. Estabilizar las constantes vitales. Aliviar el dolor. Valorar y tener capacidad de adelantarse a posibles complicaciones. Apoyar al paciente desde el punto de vista psicolgico y emocional.

    Al llegar a la URPA, la enfermera circulante junto al anestesilogo responsable comunicarn a los profesio-nales de esa unidad aquellos aspectos importantes que puedan influir en el cuidado del paciente.

    Entre los ms destacados se encuentran: Edad, estado preoperatorio del paciente (ansiedad, hipertensin arterial, glucemia, etc.), enfermedades

    importantes, alergias. Hallazgos intraoperatorios (tumor, hemorragia, etc.). Tcnica anestsica utilizada y frmacos administrados (anestesia general, analgesia, corticoides, etc.). Administracin de volumen y hemoderivados. Diuresis durante la ciruga (si se ha utilizado sondaje vesical). Complicaciones derivadas de la ciruga o de la anestesia (intubacin difcil, ciruga de larga duracin,

    efectos secundarios de medicamentos, alteraciones en la integridad de la piel, etc.). Localizacin de vas venosas o arteriales, catteres, sondas y drenajes.

    Del mismo modo, se debe dar informacin y apoyo a la familia.

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    T E M A

    5Cuidados posquirrgicos

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    10Las unidades de vigilancia posquirrgica constituyen un espacio amplio, generalmente contiguo a la zona quirrgica, que cuenta con los medios necesarios para garantizar las necesidades o solventar las complica-ciones potenciales del paciente durante el posoperatorio inmediato.

    Cuentan con un anestesilogo de presencia y personal de enfermera y auxiliar, cuyo nmero vara en funcin del nmero de camas o boxes disponibles. El diseo de sala abierta se considera el ms adecuado, porque permite acceder fcilmente al paciente y al material necesario (monitor, fuente de oxgeno, pulsioxmetro, esfignomanmetro, aspirador, material de urgencia [cnulas de Guedel, sondas de aspiracin, amb, carro de parada, desfibrilador, medicacin], etc.).

    El tiempo de permanencia en este tipo de unidades variar en funcin de las caractersticas de cada paciente y de su evolucin durante su permanencia en la misma. La media de estancia se encuentra en torno a 60-90 min.

    En la URPA ingresan los pacientes procedentes del servicio de ciruga mayor ambulatoria (CMA) y proce-dentes de quirfano en los que no se prevn complicaciones graves. En ambos casos, se llevar a cabo una vigilancia estrecha el tiempo que sea necesario hasta conseguir su estabilidad hemodinmica para luego trasladarles a su domicilio, en el primer caso, o a la unidad de hospitalizacin, en el segundo.

    Los pacientes con antecedentes importantes (ASA III o IV), cirugas muy complejas de larga duracin (neu-rociruga, otorrinolaringologa, politraumatizados, etc.) o que hayan presentado complicaciones, bien du-rante la ciruga o en la anestesia, ingresarn en la unidad de reanimacin.

    La monitorizacin bsica mnima incluye electrocardiograma continuo, pulsioximetra y tensin arterial.

    6.1. Criterios de alta para el traslado del paciente

    El anestesilogo responsable del pa