ENFERMERIA DERMATOLOGICA 12

dermatológica

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12

ANEDIDICw w w. a n e d i d i c . o r g

E N F E R M E R Í A

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El apósito está diseñado para mantener las mismas características de alta calidad de cuidados para la piel y los mismos beneficios clínicos con los que cuenta.

editorial

comité editorial Director: D. Federico Palomar Llatas

Subdirector: D. Luis Arantón Areosa

Redactora jefe: D.ª Marta Palomar Albert

Redacción: D.ª M.ª Carmen Martín de Aguilera Moro

D.ª Begoña Fornés Pujalte

D. Fermín Calle Bayón

D. Víctor Lucha Fernández

D. Antonio Moreno-Guerin Baños

D. Jaume Castelló i Granell

Comité Científico: D. Federico Palomar Llatas

Valencia D. Luis Arantón Areosa

A Coruña

D.ª Verónica Muñoz Mañez

Valencia

D.ª Cristina Quiralte Castañeda

Madrid

D. José Mª Rumbo Prieto

A Coruña D.ª Elena Castellano Rioja

Valencia

D. José Miguel Gómez Coiduras

Málaga

Impresión: Gráficas Miguel, s.l.

46410 SUECA (Valencia)

Tel. 96 170 36 66

[email protected]

Depósito Legal: V-2260-2007

ISSN: 1888-3109

Estimados compañeros y amigos:

Este número 12 de nuestra revista ha visto la luz durante el XI Congreso de Anedi-dic, que celebramos en Barcelona con el lema “La Piel en Nuestras Manos”.

En las manos, naturalmente, de la enfer-mería, están una buena parte de las pato-logías que afectan a nuestro envoltorio, la piel, y en especial lo referente a las heri-das crónicas y las úlceras. En este congre-so trataremos, entre otras materias, las terapias biológicas, que se postulan como el futuro de los tratamientos dermatoló-gicos. También afrontaremos el reto de la dermatología oncológica y quirúrgica. Y nuestros compañeros de Vall d’Hebrón nos pondrán al día respecto a las quema-duras.

Aprovechamos para agradecer a los co-mités organizadores de este congreso, en especial a sus alma maters Raúl Capillas y Fermín Calle, su encomiable dedicación y su incansable esfuerzo imprescindibles para el éxito de este evento.

Como siempre, animaros a participar en nuestra/vuestra revista aportando traba-jos de investigación o casos clínicos.

ANEDIDIC

sum

ario 3 Editorial

5 Normas para la publicación de artículos y casos clínicos

FORMACIÓN DERMATOLÓGICA 8 La eccematización periulcerosa. Un problema

usual en el manejo de las úlceras venosas. Federico Palomar Llatas.

13 Gingivitis. Características y prevención. Eva María Tur Feijón.

TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN 18 Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer

tridimensional) para el alivio de la presión y de la humedad en la piel de pacientes encamados.

Palomar Llatas F, Palomar Fons R., Castellano Rioja E, Fornes Pujalte B, Diez Fornes P, Lucha Fernández V, Muñoz Mañez V, Landete Belda L, Soriano Rosell E, Gisbert Gomis J, Cambra Sánchez V, Mira Abad E.

CASOS CLÍNICOS 27 Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular

de miembro inferior postraumática. Aplicación del concepto TIME.

Yolanda Anca Urbano y Eva Tizón Bouza.

COMENTARIOS LEGALES

32 Confidencialidad en el ámbito profesional de la enfermería dermatológica.

Mª del Carmen Martin de Aguilera Moro

DERM@RED 38 Utilizando más recursos “salvavidas” Luis Arantón Areosa.

ACTUALIDAD 40 Noticias

RECOMENDACIONES ANEDIDIC 42 Procedimiento de cura en heridas quirúrgicas.

ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 2011 5

Constituyen los fines de esta Asociación los enu-merados en el Artículo 4º de los Estatutos: • Impulsar la investigación en el campo de la en-

fermería y principalmente el referente en los cui-dados de la piel.

• Contribuir a la formación continuada del post grado.

• Normalizar y consensuar guías de práctica clíni-ca en el proceso del Deterioro de la Integridad Cutánea.

• Realizar y estimular publicaciones científicas por mediación de un boletín de la Asociación y re-flejarlo a su vez en la creación de una página Web profesional-científica.

Podrán ser miembros de la Asociación todas las personas físicas y jurídicas que, libre y voluntaria-mente, tengan interés en el desarrollo de los fines de la asociación con arreglo a los siguientes prin-cipios: • Las personas físicas con capacidad de obrar y

que no esten sujetas a ninguna condición legal para el ejercicio del derecho.

• Que estén en posesión del título de practicantes, ATS o Diplomados Universitarios de Enfermería, así como aquellas personas que tienen interés en servir a los fines de la misma. Éstos últimos se denominarán colaboradores y no podrán su-perar el veinte por ciento del total de miembros asociados de la misma .

• Podrán ostentar la condición de colaborador aquellas personas de reconocida valía en el campo de actuación de la Asociación.

Para poder ser miembro, así como colaborador de la Asociación, los interesados deberán presen-tar una solicitud por escrito a la Junta Directiva, y ésta resolverá en la primera reunión que celebre. Si el solicitante se ajusta a las condiciones exigi-das en los estatutos, la Junta Directiva no le podrá denegar su admisión.

ENFERMERÍAdermatológica • Nº 12 • enero-abril 20116

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Para publicación de artículos, trabajos de inves-tigación y casos clínicos en la Revista Enfermería Dermatológica, los autores han de ajustarse a las siguientes instrucciones. La Asociación Na-cional de Enfermería Dermatológica e Investigación en el Deterioro de la Integridad Cutánea, ANEDIDIC, publicará dichos artículos siempre que se tengan en cuenta las siguientes normas y que el comité científico de ANEDIDIC lo estime oportuno, previa valoración de los trabajos.

1º Dichos trabajos se enviarán por correo elec-trónico a: [email protected] o bien a la Aso-ciación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea (ANEDIDIC), Avda. Blasco Ibáñez, 64 entresuelo, 46021 Valencia.

2º Los trabajos han de ajustarse a las siguientes indicaciones:

• Formato: Microsoft Word para texto y Excel o Access según se trate de tablas y gráficos, en versión para Windows.

• Fuente: Times New Roman, tamaño 12.

• Interlineado: 1’5 y márgenes de 2’5.

• Tamaño: DIN A-4, no debiendo exceder las 12 páginas.

• La 1ª hoja, estará encabezada con el título en mayúsculas, subrayado y negrita (tamaño 12). En las líneas siguientes se hará constar el nom-bre de autor/res, lugar de trabajo y di-rección de correspondencia, (tamaño 10).

• Tablas, gráficos y algoritmos: las tablas, gráfi-cos, algoritmos, etc., se suministrarán en archi-vos Word o compatible, separadas del texto principal. Deberán ir acompañadas de su correspondiente pie de , y refe-renciadas a lo largo del texto con objeto de insertarlas en el lugar que corresponda.

• Las imágenespodrán enviarse en formato electrónico (preferiblemente) o en formato fotografía:

– Formato electrónico: Serán de máxima reso-lución y en formato “jpg”.

– Formato fotografía: Las fotos tendrán un ta-maño mínimo de 10x15 cm, debiendo ir

identificadas con el número de foto y nom-bre del autor.

– En todos los casos, las imágenes deberán ir acompañadas de su correspondiente pie de foto y referenciadas a lo largo del texto con objeto de insertarlas en el lugar que co-rresponda.

• Bibliografía: la bibliografía será recomendada, con un máximo de 30 citas, ordenadas por or-den de aparición y siguiendo las normas de Vancouver (Apellidos de los autores e inicial del nombre, titulo del trabajo de refe-rencia, revista en la que se publicó, nº, volu-men, mes, año y nº de páginas (115-123). Si hace refe-rencia a un libro, se expondrá: autor, titulo del libro, tema, páginas, editorial, ciudad de la pu-blicación y año).

3º Los trabajos deberán seguir la siguiente estruc-tura: Resumen (en español e inglés) con no más de 150 palabras, Introducción, Material, Método, Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibligrafía.

4º Los casos clínicos tendrán una extensión máxi-ma de 1000 palabras y serán acompañados por un máximo de 10 fotografías, separadas del texto y referenciadas tal como se cita en el apartado 2º.

5º Todos los trabajos (artículos, trabajos de investi-gación, casos clínicos), irán acompañados de una carta de presentación y solicitud de publi-cación, reseñando en qué sección se publica-rían, si han sido publicados por otro medio y si han sido subvencionados por organismos pú-blicos o privados.

6º La Asociación Nacional de Enfermería Derma-tológica e Investigación en el Deterioro de la Integridad Cutánea, no se responsabiliza, ni comparte las opiniones del contenido de los artículos publicados.

7º Una vez revisados por el comité científico, se co-municará a los autores la aceptación o no, de los trabajos. A los no admitidos se les devolverá todo el material enviado.

8º Los trabajos publicados en este medio, necesita-rán una autorización de ANEDIDIC, para poder proceder a su publicación en otro medio.

Normas parala publicaciónde artículos ycasos clínicos

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Preparación del lecho de la heridaControl de la infecciónReducción de tiempos de cicatrización


FORMACIÓN dermatológica

La piel como barrera natural y fisiológica del cuerpo humano es imprescindible protegerla frente agresio-nes ya que si se deteriora puede influir negativamente en el comportamiento o fases de cicatrización tanto en lesiones agudas como crónicas que afecten a la solu-ción de continuidad de la piel.

Siendo de vital importancia no solamente el cuidado del lecho de las úlceras en miembros inferiores, sino la misma piel perilesional y que debemos observar que anormalidades presenta y según encontremos su es-tado será más factible la epitelización y cicatrización de las lesiones.

El origen de esta solución de continuidad o del deterio-ro de la Integridad Cutánea puede aparecer por cau-sas internas como son la hipertermia, mala nutrición, enfermedades metabólicas y oncológicas, la propia farmacología sistémica indicada para estas patologías; o por causas externas como las infecciones, cambios bruscos de temperatura (calor, frío, viento), físicas (traumatismo accidental o quirúrgico), radiaciones (te-rapéuticas, ambientales o accidentales), agresiones químico-farmacológicas tópicas e incluso los propios exudados de las lesiones cutáneas.

Los eccemas en piernas se les ha clasificado principal-mente en dos tipos: Húmedos y secos

El eccema por estasis, venoso o gravitatorio es el seco que presenta unas placas eritematoescamosas y pru-riginosas, la causa es la hipertensión venosa, el au-mento de la hipertensión valvular hace que aumente la pérdida de líquido fibrinoide y depositándose este alre-dedor de los capilares entorpeciendo a su vez al aporte de oxígeno local llegando a originar una destrucción de tejidos y aparición de ulceras.

Todos los pacientes con úlceras, destacando los pa-cientes con lesiones en miembros inferiores y en con-creto los pacientes con patología venosa, son suscep-tibles de padecer eccematización en general y espe-cialmente lesiones en la piel perilesional.

Dentro de las lesiones más comúnmente encontradas en la piel periulceral tenemos el eccema varicoso o también denominado por estasis. Esta Dermatitis, son los eccemas de una dermatitis inflamatoria en la cual diversas lesiones elementales (foto 1) se suceden o confluyen, se combinan o coexisten en los distintos lugares donde se localiza la erupción, (eritema, exu-

La eccematización periulcerosa. Un problema usual en el manejo de las úlceras venosas.

Autor:Palomar Llatas F.,

Coordinador Unidad de Enfermería Dermatológica, úlceras y heridas. Hospital General Universitario de Valencia.Director Cátedra Hartmann Integridad y Cuidado de la Piel. Universidad Católica de Valencia

Foto 1. Lesiones elementales.

Foto 2. Lesión seca.



dación, incrustación, liquenificación y descamación, también el prurito y vesículas, intraepidérmica, si en la exudación hay una sobre infección se le denomi-na eccema impetiginizado), uno de los tipos más fre-cuentes de eccema es el de contacto, que puede ser irritativo o alérgico y aparece en la zona en contacto con el agente que lo produce. Su evolución es más o menos lenta, el diagnostico es sencillo con las pruebas epicutáneas para descartar una dermatitis alérgica de contacto (DAC) y descartar en las composiciones las más destacables como el bálsamo del Perú, lanolina, neomicina, mezcla de perfumes, propilenglycol, látex, adhesivos, etc.

La dermopatía en general y la perilesional, dentro de la variedad de signos que podemos encontrarnos en esta piel no solamente pueden ser causa de una agre-

sión exógena y de contacto sino que pueden tener un origen endógeno.

En nuestro quehacer diario tendremos dos objetivos para combatir esta patología:a) Valoración de la piel perilesional. Escala FEDPALLA(1)

b) Realización ante sospecha de las pruebas epicutá-neas.

c) Tratamientos específicos de la DAC (corticoides, fo-mentos astringentes, emolientes o pomadas barrera)

Estas lesiones tendremos que saber distinguirlas en sus síntomas que nos destaca el paciente como es el picor, escozor, etc., de lo que es propiamente el do-lor. La disminución o desaparición de la barrera natural de la piel, hace que está presente un aspecto: seco, agrietado, con prurito y escozor, no tiene brillo (foto 2), pero sin olvidar que bajo de esta sequedad podemos encontrar cierto grado agresivo de humedad (foto 3) debido a la oclusividad de las costras e hiperqueratosis formadas.Lesiones no denominadas eccematosas, pero sí indica-tivo de una insuficiencia venosa o arterial y que debe-mos tener siempre presentes es la denominada Atrofia blanca que es un adelgazamiento de la epidermis con una visibilidad tras la epidermis de las papilas dérmicas y observando la propia atrofia e inflamación dérmica (foto 4).También nos encontramos con el eccema vesiculoso donde podemos observar pequeñas vesículas es decir, una elevación circunscrita de la epidermis de 1 mm., de contenido seroso y cuando estas son contaminadas y su contenido es purulento se le denomina foliculitis (foto 5) o impetiginización de las lesiones (foto 6). La causa puede ser por edema intercelular o por edema celular.

Foto 3. Lesión húmeda.

Foto 4. Atrofia. Foto 5. Foliculitis.



Otro tipo de eccema que nos encontramos es el ecce-ma fisurado con aparición en tercio inferior de la pierna (foto 7). Es un eccema congestivo, ligeramente sangui-nolento, con presencia de depósitos de hemosiderina su inicio viene unido a traumatismos y su aspecto pue-de ser de enladrillado (foto 8).

Uno de los signos clásicos y siempre presentes en los eccemas es el eritema (mácula) una coloración no so-breelevada la piel, se presenta con inflamación , ca-lor, dolor a la palpación , no fluctúa y con edema local o fóvea. Diferenciando este eritema de los siguientes cuadros clínicos:Eccema: el eritema, sus bordes son difusos y con es-camas (foto 9)Celulitis: el eritema sus bordes son mas definidos.Linfedema: bordes definidos hasta su extensión con ex-travasación de líquido linfático y presencia de fóvea.Diferenciación con el eritema por presión que no des-aparecer a la vitropresión El siguiente signo que nos encontramos acompañando a la ecematización es el edema local e incluso el linfede-ma que se origina por una extravasación de líquidos en la dermis; el edema puede ser debido a una colocación inadecuada de vendajes, por problemas metabólicos y/o retención de líquidos loco-regionales con signos de fobia a la presión. El linfedema es debido a una obstrucción de los vasos linfáticos y por consiguiente un mal drenaje linfático, lo que hace la existencia de una extravasación del líquido linfático originando a su vez un aumento de humedad lle-gando a confundirnos con un eccema húmedo (foto 10).Las piernas con problemas de retorno venoso o disfun-ción valvular también encontramos la denominada escle-rosis, que es una neo formación conjuntiva, de la cica-trización, nos podemos encontrar la denominada plana, que son en el tercio inferior de las piernas varicosas y la hipertrófica, que es a consecuencia de un éxtasis linfático o inflamaciones agudas recidivantes (foto 11) (elenfatia-sis). Por último tenemos el eccema de contacto alérgico, defi-nido como la respuesta inmunológica e inflamatoria de la piel frente a agentes externos (foto 12) y diferenciándose del eccema de contacto irritativo, que es una respuesta inflamatoria de la piel a la agresividad de un agente exter-no al entrar en contacto directo con la piel.

Foto 6. Impetiginización.

Foto 7. Eccema fisurado.

Foto 8. Aspecto enladrillado.

Foto 9. Eritema con escamas.



En la tabla I, podemos observar los componentes que principalmente forman parte del formulario de muchos productos indicados al tratamiento de las úlceras y que los cuales tienen un elevado índice de sensibilización.

PRUEBAS EPICUTÁNEAS DE ALERGIA EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS DE MIEMBROS

INFERIORES.

Estudio retrospectivo 2004-08

• 17 presentaron pruebas positivas y 4 negativas.

• 66%(14) positivas: bálsamo del Perú, lanolina, amerchol y propilenglicol

• 38% (8) positivas: cloramfenicol, neomicina, gentamicina y nitrofurazona

• 23% (5) positivas para los perfumes: geraniol, isogeunol y musgo de encina.

• 23%(5) positivas para antisépticos y conservantes principalmente antisépticos iodados.

• 14% (3) positivas las caínas: benzocaína y ametocaína.

TABLA I. Sierra Talamantes C, Alamar Martinez R, Lucha Fernández V, De la Cuadra Oyanguren J, Palomar LLatas F, Fornés Pujalte B, Muñoz Mañez V, Díez Fornés P. Pruebas epicutáneas de alergia en el tratamiento de úlceras de miem-bros inferiores. Estudio retrospectivo 2004-08.. ENFERME-RÍAdermatológica • Nº 11 • septiembre-diciembre 2010.

TratamientoPara el tratamiento del eccema sea de la variedad que sea o signos que presente, sirve como referencia los ítems de la escala de valoración de la piel perilesional, donde podemos ver que esta mide tanto el eccema hú-medo como seco, el edema o la impetiginización, etc.

Cuando tenemos una piel seca y con esclerosis Atrofia blanca le aplicaremos cremas hidratantes y ácidos gra-sos hiperoxigenados.

Si la piel perilesional está macerada o presenta toda la pierna un ecema húmedo por estasis, utilizaremos las cremas barrera (oxido de Zn y sulfato de Cu), un Co/Terpolímero de acrilato + HMDS, Ap. Absorción vertical y fomentos astringentes (foto 13).

Si por el contrario el eccema es seco y esto conlleva prurito aplicaremos una pomada hidrocortisona

El eccema exudativo realizaremos fomentos astrin-gentes (foto 14) y crema barrera e hidrocortisona, tela de quitina, apósitos absorción vertical. En el eccema con erosión o liquenificación, se realizará la limpieza

Foto 10. Linfedema.

Foto 12. Eccema de contacto alérgico.

Foto 11. Elefantiasis.



con solución salina, lavado con solución antiséptica preferentemente Clorhexidina y crema hidrocortisona.

Por último cuando presentan losmiembros inferiores un edema local o linfedema, se aplicará la terapia

compresiva, sie el problema es venoso o linfático y se revisará los dispositivos como vendajes o elementos para el alivio de presiones, etc para vigilar no aparez-can edemas locales.

Foto 13. Eccema húmedo por éstasis.

Foto 14. Eccema exudativo.

1. Escala valoración Fedpalla de la piel perilesional Federico Palomar Llatas, Begoña Fornes Pujalte, Ana Tornero Pla y Amparo Muñoz. ENFERMERÍAdermatológica, Año 1, nº 00 marzo-abril 2007.

2. Pruebas epicutáneas de alergia en el tratamiento de úlceras de miembros inferiores. C. Sierra Talamantes, R. Alamar Martinez, V. Lucha Fernández, J. de la Cuadra Oyanguren,F. Palomar LLatas, B. Fornés Pujalte, V. Muñoz Mañez y P. Díez Fornés ENFERMERÍAdermatológica nº 08 septiembre-diciembre 2009.

3. Piel perilesional y tratamientos. Federico Palomar Llatas y Begoña Fornes Pujalte. ENFERMERÍAdermatológica, Año 1, nº 00 marzo-abril 2007.

4. Guía de Práctica Clínica de Enfermería. Prevención y Tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Ávila Acamer C., Bonias López J., García Rambla L., García Rodriguez V., Herraiz Mallebrera A., Jaen Gomariz Y., López Casanova P., Martínez López V., Palomar Llatas F., Tornero Pla A., Viel Navarro N., GENERALITAT VALENCIANA. Conselleria de Sanitat. 2008. ISBN: 978-84-482-4989-2.

5. Guía pràctica ilustrada. Tratamiento de heridas. L.Aranton Areosa, P. Beaskoetxea Gómez, M. Bermejo Martínez, R. Capillas Pérez, S. Cerame Pérez, F. García Collado, J.M. Gómez Coiduras, E. Manzanero López, F. Palomar Llatas, M.J. Salvador Morán, T. Segovia Gómez, A. Zubiaur Barrenengoa. Editores médicos EDIMSA 2008. Madrid. ISBN-13:978-84-7714-295-

6. Gestión de los cuidados enfermeros en úlceras. Federico Palomar Llatas, Autores: Luis Arantón Areosa, Raúl Capillas Pérez, Begoña Fornes Pujalte, Federico Palomar Llatas, Antonio Ruiz Hontangas, © Difusión Avances de Enfermería (DAE) 2009, ISBN: 978-84-95626-98-1.

Bibliografía


ResumenLa prevención de las enfermedades periodontales tie-ne su base en el control mecánico de la placa bacte-riana, así como en el control químico mediante anti-sépticos bucodentales. El conocimiento de la patología gingival y los métodos de remoción de la placa en la prevención de ésta enfermedad son indispensables para el mantenimiento de una cavidad bucal sana, lo que hace necesario el papel del profesional tanto a ni-vel del control como en las instrucciones, adaptadas según la anatomía oral de la persona.

Palabras clave: enfermedad periodontal, preven-ción, higiene bucodental.

IntroducciónLa higiene bucodental constituye una de las activida-des diarias necesaria para un buen mantenimiento tanto odontológico como periodontológico, siendo los elementos que constituyen éste último la encía, el hue-so alveolar, el ligamento periodontal y el cemento ra-dicular.

Los signos clínicos de un periodonto sano se determi-nan mediante tres tipos de exploración:

a) Exploración visual de la encía. En condiciones normales se observa un color sonrosado, tono fibro-so, superficie granulada y queratinizada, anchura superior a 2 mm y presencia de papilas interden-tales.

b) Exploración clínica con sonda. La presencia de un surco inferior a 3 mm, ausencia de sangrado al sondaje, ausencia de facetas dentarias de desgaste y de movilidad dentaria determina la buena calidad gingival.

c) Exploración radiográfica. La cresta ósea alveolar está intacta y tiene una consistencia homogénea. Se encuentra justo por debajo de la línea ameloce-mentaria (1 mm).

La presencia de una encía de color rojizo, amoratado, con sangrado espontaneo, un tono edematoso o una superficie lisa y brillante es indicador de patología gin-

gival, concretamente de gingivitis (Figura 1). La gingi-vitis se localiza a nivel de la encía, no hay afectación de los elementos de inserción, siendo una patología reversible, generalmente indolora, con hemorragia al sondaje o de forma espontánea, localizada o genera-lizada y que puede presentar pseudobolsas (Tabla 1).

TABLA 1. EXPLORACIÓN VISUAL DE LA ENCÍA

ENCÍA SANA ENFERMEDAD GINGIVAL

COLOR Sonrosado con posibles pig-mentaciones melánicas

Rojizo, amora-tado, sangra espontá-neamente.

TONO Fibroso Blando o edematoso

SUPERFICIE Granulada, queratinizada

Liso, brillante

ANCHURA > 2 mm < 2 mm

ANATOMÍA Presencia de papilas interdentales. Ausencia de bolsas.

Papilas altera-das, aumenta-das de tama-ño, destruidas. Pseudobolsas, crecimiento hacia las coronas.

SANGRADO Ausencia de sangrado al sondaje

Sangrado al sondaje

Gingivitis. Características y prevención.Autora:

Eva María Tur Feijón.Correspondencia:

Eva María Tur Feijó[email protected].


Figura 1. Inflamación gingival con presencia de depósitos de placa bacteriana.



Material y método. Clasificación y prevención.

Han sido analizados diferentes artículos y libros para la composición de este artículo, basados tanto en la pre-vención como la identificación, características y clasi-ficación de las enfermedades periodontales. (Tabla 2)

La patología gingival viene determinada, principalmen-te, por la cantidad de placa dental y cálculos acumu-lados, pero también depende del estado nutricional, medicamentos, factores sistémicos, bacterias, virus, hongos y factores genéticos. Está dividida en 4 fases: lesión inicial, lesión temprana, lesión establecida y le-sión avanzada.

a) Lesión inicial. No se aprecia desde el punto de vis-ta clínico. Consiste en un aumento de la circulación sanguínea por vasodilatación y la presencia de vas-culitis debido a la aparición de neutrófilos polimorfo-nucleares (PMN) por depósito de placa bacteriana de dos a cuatro días de permanencia.

b) Lesión temprana. Se presenta entre los días 4 a 7 con infiltración leucocitaria en el tejido conectivo, por debajo del epitelio de unión, a nivel del cual se lo-caliza una infiltración densa de neutrófilos (del mis-mo modo ocurre en el surco gingival) y la aparición de proyecciones interpapilares. Se observan signos clínicos como: marcado eritema gingival, ligero ede-ma y hemorragia al sondaje, proliferación vascular y mayor destrucción de la colágena que en la lesión inicial.

c) Lesión establecida. Se traduce como una gingivitis crónica, y lleva a cabo su aparición entre los días 14 a 2. Se produce un éstasis sanguíneo con alte-ración del retorno venoso y anoxemia gingival que produce una encía característica en esta etapa, de un color azul por la anoxemia y la descomposición de la hemoglobina en sus pigmentos elementales. También encontramos cambios en la textura e infla-mación, de moderada a intensa, y marcado edema y eritema gingival.

d) Lesión avanzada. Se produce una extensión de la lesión hacia el hueso alveolar.

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES GINGIVALES.

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES GIN-GIVALES DEL WORD

WORKSHOP, 1989

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES GIN-GIVALES DEL WORD WORKSHOP, 1999

a. Gingivitis aso-ciada a placa.

b. Gingivitis ulcera-tiva necrotizante aguda (GUNA).

c. Gingivitis induci-da por hormonas esteroideas.

d. Agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos.

e. Gingivitis asociada a desórdenes sanguí-neos, deficiencias nu-tricionales, tumores, factores genéticos, infecciones víricas.

f. Gingivitis des-camativa.

a. Inducidas por placa:

• Gingivitis aso-ciada sólo con placa dental

• Modificadas por factores sistémicos.

• Modificadas por medicamentos.

• Modificadas por malnutrición.

b. No inducidas por placa bacteriana:

• De origen bacte-riano específico.

• De origen viral.

• De origen fúngico.

• De origen genético.

• Manifestaciones gingivales de con-diciones sistémicas:

– Desórdenes mu-cocutáneos.

– Reacciones alérgicas.

• Lesiones traumá-ticas (autolesio-nes, yatrógenas, accidentales):

– Lesión química.

– Lesión física.

– Lesión térmica.

• Reacciones de a cuerpos extraños.

• Otras no específicas.

Control mecánico de la placa bacterianaSegún el European Workshop on Mechanical Plaque Control, 1998 “la eliminación eficaz de la placa es esencial para la salud dental y periodontal durante la vida”. La placa dental (Figura 2) es una biopelícula que se encuentra adherida a la superficie dentaria y otras superfices tales como prótesis removibles o fijas, y que está constituida por diferentes micoorganismos


Gingivitis. Características y prevención.

(más de 500 especies microbianas distintas), entre los que destacan bacterias, hongos, protozoarios y virus.

Se ha demostrado la relación entre la falta de higie-ne oral y la inflamación de la encía (Figura 3) y su

reversibilidad en un estudio llevado a cabo por Löe, en el que se dejó que se acumulara la placa bacteria-na, provocando la aparición de gingivitis entre siete y veintiún días. La limpieza de la placa tras la patología gingival llevó a la mejora de la encía, desapareciendo la inflamación.

El mejor método de eliminación de la placa es el con-trol minucioso realizado por el individuo en casa a par-tir de cepillos dentales (manuales o eléctricos), hilo o seda dental, cepillos interdentales para aquellas per-sonas con periodontitis o espacios interdentales abier-tos y control químico mediante colutorios evitando la mineralización de la placa, todo esto combinado con la eliminación frecuente realizada por el profesional en la consulta.

Cepillado dentalEl principal objetivo del cepillado dental es la elimina-ción de restos de alimentos y tinciones en los dientes, así como evitar la formación de la placa bacteriana que provoca la patología gingival y dentaria. Es importante matizar que la cantidad de fuerza utilizada durante el cepillado no es decisiva en la eliminación de la placa, sino que será la técnica de cepillado la que determina-rá la presencia de salud gingival.

Los cepillos dentales deben cumplir las siguientes ca-racterísticas:

• Cabezal adaptado a la anatomía del usuario, los hay grandes y pequeños, estrechos y an-chos.

• Mango adaptado a la edad del usuario.

• Diámetro de las cerdas: 0,2 mm suave, 0,3 mm mediano, 0,4 mm duro.

• Cerdas de nylon. Se recomiendan cerdas redondeadas de dureza media o suave para evitar lesiones en la encía y dispuestas en tres o cuatro hileras, aunque que contienen penachos múltiples contienen más cerdas y pueden llegar a realizar un mayor barrido de la superficie dental y por tanto ser más efectivos.

Debemos seleccionar el cepillo adecuado según las condiciones anatómicas y en relación a la situación de salud de la persona. En el caso de que se efectúe una adecuada remoción de placa y una higiene bucodental óptima no debemos cambiar el método de cepillado ni el tipo de cepillo, además, se recomienda el cambio de cepillo cuando las cerdas empiezan a deformarse o ablandarse.

Los cepillos eléctricos son otra opción para un buen mantenimiento periodontal, algunos autores apoyan el uso de éstos frente a los manuales por sus mejores resultados gingivales en cuanto a la remoción de placa y cálculos, pero no todos ven en el cepillo eléctrico la mejor opción para el mantenimiento diario. Son acon-sejados sobre todo para:

• Niños y adolescentes.• Niños con discapacidad física o mental.• Pacientes internados, incluidos ancianos.• Personas portadoras de prótesis fijas.

Figura 2. Presencia de placa bacteriana en incisivos y caninos.

Foto cedida por el departamento de Dermatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Figura 3. Hipertrofia gingival.Foto cedida por el departamento de Dermatología del Consorcio

Hospital General Universitario de Valencia.



Hilo dental

Es el método más efectivo para la eliminación de la placa ubicada en las caras proximales de los dientes y en presencia de una papila interdental intacta y en con-tacto con el diente. En el mercado existe una amplia variedad de hilos dentales (con cera, sin cera, multifi-lamento, grueso, fino…). A la hora del uso de este mé-todo lo más importante es la destreza y la técnica de la persona y no el tipo de hilo utilizado. La técnica con-siste en coger un trozo de hilo de aproximadamente 45 cm y enrollarlo en los dedos medios o pulgar y medio, tensar un trozo de hilo y pasarlo por la cara proximal de cada diente, de arriba abajo rodeándolo y procurando no dañar la encía interdental, realizando siempre movi-mientos suaves. Una vez el tramo utilizado se ensucie o deshilache se coge otro tramo limpio para continuar con los demás dientes, desde los incisivos centrales hasta las caras distales de los últimos molares.

Cepillos interdentales

Los cepillos interdentales (Figura 4) se utilizan para aquellos espacios amplios entre los dientes, produci-dos por enfermedad periodontal, diastemas (separa-ción entre dientes adyacentes) o por cualquier otro motivo en el que el hilo o seda dental no va a favorecer la eliminación de placa presente en estas zonas. Los cepillos interdentales pueden ser cónicos o cilíndricos y los hay de diferentes tamaños en lo que al penacho y al mango se refiere.

Al pasar el cepillo las cerdas deben ejercer presión so-bre las superficies proximales de los dientes.

También se pueden utilizar en furcas dentales (des-trucción del tejido óseo del área de furcación), general-mente de grado III (Figura 5).

Control químico de la placa

El control químico de la placa mediante antisépticos se utiliza para destruir microorganismos e inhibir su repro-ducción o metabolismo favoreciendo la acción preven-tiva dentogingival. Son agentes útiles como coadyu-vantes de las técnicas mecánicas de control de placa o cuando éstas últimas se realizan con dificultad, como en los casos de pacientes discapacitados o tras ciru-gía periodontal en la que es difícil mantener la higie-ne con el cepillado por la molestia que este ocasiona (Tabla 3).

Figura 4. Cepillo interdental cónico entre premolares.

Figura 5. Furcación grado III.


Gingivitis. Características y prevención.

TABLA 3. CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA.

CONTROL QUÍMICO –AGENTES ANTIPLACA

a) Clorhexidina al 0,2% (agente antiplaca más eficaz)

b) Enjuague de aceite esencial

c) Triclosán + citrato de cinc

d) Fluoruro estañoso

e) Compuestos de amonio cuaternario.

ConclusiónLa gingivitis es una patología periodontal prevenible e identificable tanto por el paciente (de forma limita-da) como por el profesional. Los diferentes medios de detección de la patología (visual, mediante sondaje y radiológica) nos llevarán a un diagnóstico certero, que requiere la colaboración de ambos.

Las instrucciones que el profesional da sobre los méto-dos preventivos facilitarán el buen resultado y una óp-tima colaboración por parte de la persona que padece la enfermedad.

Es importante recordar que no todas las personas pre-sentan las mismas condiciones anatómicas y la misma destreza a la hora de realizar la higiene bucodental diaria. Visto así, a cada uno se le explicará la técnica más adecuada y los instrumentos más convenientes a sus particularidades.

1. CAMBRA J.J, Capítulo 1. Exploración periodontal. En: Atlas de periodoncial. España. Dentaid 2000, 4–8.

2. MATESANZ-PÉREZ P, MATOS-CRUZ R, BASCONES-MARTÍNEZ A. Enfermedades gingivales: una revisión de la literatura. En: Avances en Periodontología e Implantología Oral. Madrid, España. 2008; 20, 1: 11-25.

3. MICHAEL G. NEWMAN, HENRY H. TAKEI, FERMÍN A. CARRANZA. CARRANZA. Capítulo 16. Inflamación gingival. En: Periodontología clínica. Mexico, Editorial McGraw-Hill Interamericana 2004, 281 – 285.

4. MOORE WE, MOORE LV: The bacteria of periodontal diseases. En: Periodontology. 2000 1994; 5, 66.

5. LÖE H, THEILADE E, JENSEN SB. Experimental gingivitis in man. En: Journal of Periodontology. 1965; 36, 177-87.

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7. MICHAEL G. NEWMAN, HENRY H. TAKEI, FERMÍN A. CARRANZA. CARRANZA. Capítulo 49. Control de placa en el paciente periodontal. En: Periodontología clínica. Mexico, Editorial McGraw-Hill Interamericana 2004, pág. 692.

Bibliografía


TRABAJOS DE investigación

ResumenSe ha realizado un estudio para comprobar el efecto que tiene la colchoneta 3-Tex (tejido spacer) en pa-cientes encamados.

Cuando el tejido del cuerpo humano se somete a un aplastamiento entre dos planos duros, la presión que soporta la piel puede llegar a ser suficiente como para cerrar los vasos sanguíneos y reducir el flujo de san-gre hacia los tejidos, la presión, es por tanto, un factor determinante en la aparición de úlceras y por ello el es-tudio se ha focalizado en este parámetro, además de tener en cuenta otras variables como: calor, humedad, maceración, prurito, escozor, eritema y erosión.

Las úlceras por presión se clasifican en 4 grados, sien-do las de grado I y II las que acometen en dicho estudio puesto que evitando la aparición de éstas se erradica la formación de las de grado III y IV.

El tejido sometido a estudio es una estructura tridimen-sional denominada tejido Spacer, utilizando la tecnolo-gía Raschel de doble fontura con hilos de poliéster de alta tenacidad, fabricado por Manterol, S.A.

El estudio se ha llevado a cabo sobre una muestra de 50 pacientes encamados. Inicialmente se ha realiza-do la medida de la presión sin colchoneta en la zona sacro del sujeto encamado y seguidamente se ha pro-cedido a la misma tarea pero con colchoneta, de esta forma se ha efectuado un estudio comparativo para comprobar el efecto del tejido sometido a estudio.

La medida de la presión en los pacientes encamados ha sido llevada a cabo por la Unidad de Enfermería Dermatológica, Úlceras y Heridas, mediante un tapiz de la casa Vista medical © capaz de medir presiones

en una matriz de 225 puntos (15x15). Este tapiz se coloca entre el sujeto y la cama.

El sistema propuesto previene las úlceras por presión (UPP) de grado I y de grado II, por el alivio de la pre-sión, puesto que el cuerpo del paciente permanece fijo evitando su fricción y cizallamiento al igual que por sus micromovimientos se alivia la presión en un punto determinado y la transpiración de la piel evitando la humedad.

La colchoneta 3-Tex mejora la calidad de vida de los pacientes encamados al disminuir el riesgo de pade-cer úlceras por presión (UPP) suponiendo también una disminución de costes para el propio paciente y para la misma sociedad.

IntroducciónLas úlceras están consideradas dentro de la dermato-logía como una lesión elemental, son definidas como “Lesiones con pérdida de sustancia en la que puede estar afectada dermis o incluso el tejido celular subcu-táneo” (1).

La incidencia de las úlceras por presión (UPP) es va-riada oscilando alrededor de un 3% en centros hospi-talarios de pacientes agudos, un 7% en hospitales de enfermos crónicos, y en domicilio o atención primaria entre el 8-10%. No obstante, estos datos no son acla-ratorios ya que pueden variar según la metodología utilizada. La mayor incidencia en UPP es principal-mente en pacientes mayores de 70 años y en tetra/parapléjicos (2).

Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional) para el alivio de la presión y de la humedad en la piel de pacientes encamados.

Autores:Palomar Llatas F, Palomar Fons R., Castellano Rioja E, Fornes Pujalte B, Diez Fornes P, Lucha Fernández V,

Muñoz Mañez V, Landete Belda L, Soriano Rosell E, Gisbert Gomis J, Cambra Sánchez V, Mira Abad E. 1 Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir” (UCV), Instituto Tecnológico Textil (Aitex), Centro Geriátrico de Jalance y

Residencia Savia de Alcacer..

Contacto:[email protected]


Estudio de la colchoneta 3-Tex (tejido spancer tridimensional)...

En España según estudios realizados con distintas metodologías de trabajo para valorar el coste econó-mico que supone el tratamiento tópico de las úlceras, y a pesar de no tener cifras concretas, podemos concluir que supone un gasto medio de 150€ a la semana, que multiplicado por 24 semanas de tratamiento, nos da un gasto total de 3600€ (5).

La etiología de las úlceras por presión está determina-da por cuatro causas: a) presión, b) fricción, c) cizalla-miento y d) humedad.

Distintos autores hacen especial hincapié en que la in-continencia, tanto urinaria como fecal, puede ser des-encadenante del deterioro de la integridad cutánea. Previniendo estas situaciones, las úlceras podrían no aparecer, ó bien mejorar su evolución (3,4).

Las úlceras están clasificadas en 4 grados o estadios diferentes, siendo los factores explicativos de las mis-mas la presión propiamente dicha o la humedad (6):

GRADO I: Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a través de enrojecimiento y no está rota la barrera cutánea y se mantiene la integridad de la piel.

GRADO II: Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porción del tejido graso sub-yacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o desgarros superficiales.

GRADOIII: Se extiende más profundamente a través de estructuras superficiales, afecta a la grasa subcu-tánea, produciendo necrosis del tejido comprometido y alcanza, pero sin llegar a comprometer, los músculos.

GRADO IV: Destrucción de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de ulceración llega a músculo, hueso, articulaciones, cavidades orgánicas adyacentes y estructuras sostén.

El prevenir estos factores con productos capaces de aislar la piel de la presión, fricción, cizallamiento o de la propia humedad por incontinencia, es el motivo para la realización de este estudio.

Los tratamiento tópicos que en la actualidad nos en-contramos para protección de la piel son las llamadas cremas barrera y los pañales de celulosa; a nivel de apósitos tenemos los hidrocoloides y una gran varie-dad de espumas que resultan muy efectivos en el cui-dado de estas patologías. El diseño específico de apó-sitos de espuma de poliuretano, con forma anatómica para el tratamiento de un área tan difícil de proteger como resulta por ejemplo el talón, es un avance de

gran trascendencia para la prevención y tratamiento de lesiones en dicha localización.

Cuando el tejido se somete a un aplastamiento entre dos planos duros, la presión que soporta la piel puede llegar a ser suficiente como para cerrar los vasos san-guíneos y reducir el flujo de sangre hacia los tejidos. Si la situación no se revierte pueden producirse fenóme-nos de necrosis tisular.

Para la prevención y cuidado de estos trastornos exis-ten en el mercado distintas superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP). Estas superficies pueden ser estáticas o dinámicas, las primeras redis-tribuyen la fuerza peso del paciente en una mayor su-perficie, disminuyendo así la presión que soportan los tejidos tal y como muestra la definición mecánica de presión:

Las superficies dinámicas consiguen eliminar la pre-sión totalmente durante cierto período de tiempo, pro-tegiendo a los tejidos de los efectos de la presión a largo plazo.

Para evaluar la bondad de cada una de estas superfi-cies se utilizan distintas magnitudes:

• Presión de contacto con el tejido: Es la fuer-za por unidad de superficie en cada uno de los puntos.

• Presión máxima y mínima: Indica las crestas y valles en la presión.

• Presión media en la interfaz: Realiza la me-dia de los valores de la presión a lo largo de un intervalo de tiempo.

• Índice de alivio de presión (PRI): Indica la habilidad de una superficie para mantener la presión por debajo de ciertos umbrales de re-levancia clínica (Presión arterial, 30 mmHg; Presión capilar, 20 mmHg; Presión venosa, 10 mmHg)

A efectos presupuestarios, existe un creciente consen-so en muchos países de que es más efectivo preve-nir las úlceras que incurrir en costes de tratamiento, particularmente cuando a los costes directos del trata-miento se añaden los costes relacionados con una es-tancia prolongada. En España, parece claro que existe una preocupación creciente en relación a los costes del tratamiento de las heridas, con un claro cambio de

P = ——FA



paradigma hacia la prevención, tanto en la atención primaria como a nivel hospitalario.

Sin embargo, la prevención depende de una correc-ta valoración del riesgo de los pacientes y la asigna-ción de recursos efectivos, y, dada la falta de buenas evidencias clínicas de muchos productos, la cuestión clave que permanece es qué equipos (superficies es-peciales) son efectivos clínica y económicamente.

Las superficies especiales para el manejo de la pre-sión (SEMP) (7) son un coste visible, pero solamente son un 3% del coste total del tratamiento de una úlcera por presión, comparado con otros costes, como el far-macológico, apósitos, tiempo de enfermería, estancias hospitalarias, etc.

Diversos países y autoridades sanitarias varían en cuanto a la adopción sistemática y global de auditorías clínicas de úlceras por presión, pero, para los países y centros que sí recogen datos, una serie de carac-terísticas comunes emergen con claridad: el nivel de prevalencia de úlceras por presión más alto se corres-ponde con el nivel de riesgo mayor, en pacientes de avanzada edad (geriatría), con lesiones medulares o unidades de cuidados intensivos.

Aunque la mayoría del personal enfermero y médico está de acuerdo en que para evitar las úlceras por pre-sión se debe evitar la presión, la rápida proliferación de sistemas de alivio de la presión de toda índole hace di-fícil la selección efectiva de productos. Sin embargo sí que existen diferentes estudios que concluyen que las úlceras por presión pueden ser evitadas con estrate-gias efectivas en coste. Actualmente, esas estrategias casi siempre se basan más en la utilización efectiva de superficies especiales de presión alternante, efectivos, bien diseñados y clínicamente probados y no tanto en la utilización de sistemas de constante presión baja o de sistemas estáticos (8,9,10).

En el presente estudio se demuestra que el empleo de la colchoneta de tejido spacer tridimensional, se pre-senta como una solución a la limitación existente en los semp estáticos.

Es, por tanto, en el interés de los propios responsa-bles presupuestarios de los centros sanitarios esta-blecer aquellas estrategias que atiendan mejor a las necesidades de los pacientes y para ello implantar un método que permita medir de forma objetiva y pros-pectiva la eficacia de los equipamientos en su entorno especializado. La práctica de cambios posturales en los pacientes institucionalizados en centros geriátricos varía mucho de un centro a otro, dependiendo de la

actuación sobre esta variable, el índice de patologías será mayor o menor.

ObjetivosPrincipal:Comprobar el alivio de la presión que genera la col-choneta a estudio en pacientes con úlcera por presión y sin ella.

Generales:Protección del manto hidrolipídico del paciente en las zonas de apoyo.Evitar UPP de I grado.Evitar escoriaciones o UPP de II grado.Control de la incidencia de UPP en pacientes con la colchoneta a estudio

Metodología4.1 Estudio observacional descriptivo longitudinal

Se ha realizado en pacientes con lesiones medulares (espina bífida, parapléjicos, tetrapléjicos), y pacientes que sin tener lesiones medulares han estado necesi-tados de permanecer encamados (pacientes geriátri-cos). Este tipo de pacientes presentan un alto riesgo en el deterioro de la integridad cutánea y principalmen-te en región isquial, sacro, omóplatos, talones y codos.

El sistema propuesto previene las UPP por el alivio de la presión propiamente dicha, al ser un producto de fibras de poliéster de 0,01cm y entrelazadas que hace que el cuerpo del paciente esté fijo evitando su fricción y cizallamiento al igual que por sus micromovimientos se alivie la presión en un punto determinado y la trans-piración de la piel evitando la humedad.

Durante el estudio, los pacientes han recibido los tra-tamientos de las heridas y cuidados que normalmente reciben, en base a los protocolos del centro/unidad.

Se han registrado los factores críticos que influyen en los resultados, tales como el régimen de cambios pos-turales, la colaboración del paciente y cuidadores, in-cremento del bienestar…

4.2 Características de la colchoneta a evaluada

Estructura tejida por Manterol, S.A. sujeta con un tejido de los llamados Spacer, tridimensional, realizado me-diante la tecnología Raschel de doble frontura, con una distancia entre ellas de 13 mm.



El número de mallas por centímetro es de 4 y los hilos utilizados de distintos tipos de poliéster de alta tenaci-dad, siendo el de relleno monofilamento y el del basa-mento multifilamento. (Foto 1)

4.3 Muestra

• Pacientes con Espina Bífida (EB)• Parapléjicos (PA)• Demencia (DE)• Parkinson (P)• Alzheimer (AL)• Ictus (ACV)• Trastorno Bipolar (TB)• Pacientes que sin tener lesiones medula-

res estén necesitados de permanecer en silla de ruedas más de 12 h. o encamados (geriátricos) (AR)

Criterios de inclusión

1. ≥ 18 años

2. Paciente con úlcera por presión y suscep-tibles de estar encamados

3. Firma Formulario Consentimiento

Criterios de exclusión

1. Pacientes que tengan problemas a la hora de seguir el protocolo

2. Alergia / hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la colchoneta

3. Enfermedad severa, que según el criterio del investigador, puede interferir con el tra-tamiento

Tamaño de la muestra

El estudio fue realizado a 50 pacientes siendo la media de edad global de 82’12 años, aunque hay una parte de pacientes jóvenes con espina bífida que se exclu-yen de la media por ser valores muy dispares.

A continuación se exponen las características de la muestra formada por los 50 pacientes:

• De los 50 pacientes que se han prestado a realizar el estudio, el 74% eran del sexo femenino y el 26% del sexo masculino.

• El grado de lesión que presentaban los pa-cientes con incontinencia urinaria/fecal ha sido del 56% y los de incontinencia urina-ria han supuesto el 44% de la muestra to-tal.

• El nivel de riesgo de padecer úlcera por presión o humedad, valorados con la es-cala de Norton modificada, que presenta-ban los pacientes es de un 60% nivel de riesgo alto, un 22% nivel evidente y un 18% nivel bajo.

•

Foto 1. Detalle de la malla.



• Los pacientes con espina bífida presentan un grado de UPP algo superior con respec-to al resto de la muestra, como se puede observar en el gráfico, y los pacientes con parkinson el grado más inferior.

• La proporción de lesiones es visiblemente superior en los pacientes encamados, re-presentando el 68%, con respecto a los pacientes en silla de ruedas que suponen un 32% de la muestra total.

• Los pacientes con apósitos de ácidos gra-sos hiperoxigenados presentan mayor proporción de lesiones que los que se en-cuentran protegidos con apósitos de ho-drocoloides o espumas.

El estudio se realizó durante 15 días, tiempo estimado suficiente para diagnosticar el efecto de la colchone-ta sobre el paciente, ya que en caso de formación de úlceras, éstas aparecen al segundo día de estar los pacientes encamados.

4.4 Variables de estudio

• Muestra: Edad, sexo, patología base, in-continencia urinaria (U), incontinencia uri-naria/fecal (UF), nivel de riesgo de UPP (escala Norton modificada)

• Producto: Colchoneta trenzada de microfi-bras de poliéster.

• Experimental: Calor, humedad, macera-ción, prurito, escozor, eritema, erosión. Comodidad o bienestar SI (S), NO (N).

Si presentan lesiones antes y después del estudio y nº de lesiones.

Medios disponibles para el proyecto.

• Tapiz de la casa Vista Medical ©

• Tapiz medidor por sensores de humedad/temperatura

• Colchoneta tejida con fibras de poliuretano entrelazadas (Fotos 2 y 3).

Foto 2. Tejido Spancer en cama.

Foto 3. Tejido Spancer en silla de ruedas.



Parte experimental y resultadosA continuación se exponen dos gráficos que permiten, por comparación, ver los resultados de las UPP favo-rables tras la utilización de la colchoneta.

Inicialmente un 50% de los pacientes no presentaban lesiones, un 26% las presentaban en la zona sacro, un 6% en el trocanter, un 10% en la zona isquial, un 2% en la dorsal y un 6% en el talón.

Al diagnosticar a los pacientes tras el uso de la colcho-neta se puede observar que el 75% de los pacientes no presentan lesiones, el 15% las presentan en la zona sacro, el 6% en el trocanter, un 2% en la zona isquial y un 2% en el talón.

8.1 Valoración cualitativa

Los efectos de la colchoneta sobre el paciente enca-mado son muy beneficiosos, siendo el porcentaje de mejora sobre el número de pacientes que inicialmente presentan lesiones en diferentes partes del cuerpo, así como el porcentaje de mejora sobre los que inicialmen-te no presentaban ninguna lesión, el que se adjunta a continuación:

Respecto a los ítems de calor, humedad, maceración, prurito, escozor, eritema y erosión, los resultados obte-nidos han sido satisfactorios para todos los pacientes, no se ha detectado ningún tipo de anomalía.

Seguidamente se procede a definir estos ítems:

CALOR: Transferencia de energía entre diferentes cuerpos o diferentes zonas de un mismo cuerpo que se encuentran a distintas temperaturas. Este flujo siempre ocurre desde el cuerpo de mayor temperatu-ra hacia el cuerpo de menor temperatura, ocurriendo la transferencia de calor hasta que ambos cuerpos se encuentren en equilibrio térmico.

HUMEDAD: Cantidad de vapor de agua presente en el aire.

MACERACIÓN: Denudación, ablandamiento y rotura de la piel como resultado de una larga exposición a la humedad.

PRURITO O PICOR: Sensación desagradable que produce el deseo de rascarse. Es un síntoma preocu-pante que además de causar molestias, pone en peli-gro la eficacia de la piel como barrera de protección.

ESCOZOR: Sensación molesta o dolorosa de picor y quemazón, semejante a la que produce una quema-dura.

Efectos de la colchoneta Spancer.



ERITEMA: Término médico dermatológico para un en-rojecimiento de la piel condicionado por una inflama-ción debida a un exceso de riego sanguíneo mediante vasodilatación. El eritema es un síntoma de distintas enfermedades infecciosas y de la piel.

EROSIÓN: Lesión usualmente deprimida, húmeda y circunscrita, que resulta de la pérdida de todas o algu-

nas porciones de la epidermis. Posterior a la ruptura de vesículas las áreas húmedas resultantes son llamadas erosiones.

A continuación se presenta el porcentaje de mejora con respecto a los ítems mencionados con el empleo de la colchoneta Spancer:

8.2 Valoración cuantitativa

Para evaluar este nuevo tejido se midieron las presio-nes que aparecen en la zona sacro con y sin el tejido a estudio en sujetos encamados. La medición se llevó a cabo con un tapiz de la casa Vista medical © capaz de medir presiones en una matriz de 225 puntos (15x15). Este tapiz se coloca entre el sujeto y la cama. La prue-ba se realizó en dos tandas:

• Medida 1: Sujeto encamado sobre tapiz y éste sobre una cama.

• Medida 2: Sujeto encamado sobre tapiz, y éste sobre la muestra de material colocada sobre la misma cama.

En las pruebas realizadas se midieron las presiones en cada uno de los puntos de la matriz. El software ofre-ce una presión promedio de todos esos puntos (en las tablas presión media) y un valor de la presión máxima que ha soportado la matriz. El software ofrece además

un mapa de campo de presiones en el que los distintos valores de la presión están codificados con colores, de menor (blanco) a mayor (rojo) presión. Los resultados se muestran en la página siguiente:

Porcentaje de mejora de los efectos de la colchoneta 3-Tex en función de variables.





1. Dermatología, O. Braun-Falco, G. Plewig, H.H. Wolf, R.K. Winkelmann, Principios del diagnóstico dermatológico, pag 7, Springer, ISBN 84-07-00124-4.

2. www.chguv.org, enfermería dermatológica, úlceras y heridas “Apósitos y soluciones limpiadoras” 3. “Dermatitis del pañal” en Incontinencia y alteraciones de la micción, en el curso de formación continuada, auspiciado por S.I.N.U.G. y Ausonia.

Dr. E. Martínez Agulló y Col. 4. Protección contra la humedad en pacientes incontinentes encamados. Palomar Llatas, F.; Fornes Pujalte, B.; Muñoz Mañez, V.; Lucha

Fernández, V.; Diez Fornes, P., Chover, E.; Granell Hernández, E.; Jiménez Rubio, A.; Andres Benlloch, A.; Garriga Gómez, A., Mateu Castellblanch, C.; Piqueras Martínez, J.; Gonzalez Villatoro, M.; Molina Arroyo, P.; Veiga Chafer, R.; Tarazona Villan, MJ.; Belmonte Galdon, V. y Salido Marín, R. ENFERMERÍA dermatológica nº 07 • mayo-agosto 2009

5. Iglesias CP, Nixon J, Cranny G, et al. (2005) Pressure Trial: Cost effectiveness analysis of two alternating pressure surfaces. European Wound Management Association Conference.

6. European Pressure Ulcer Advisory Panel Grading Guideline. www.epuap.com 7. Guía de actuación clínica ante las úlceras crónicas y por presión. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 2008. 8. Clark M. (2001) Models of pressure ulcer care: costs and outcomes. British Journal of Healthcare Management.. 7(10); 412-416. 9. Nixon J, Cranny G, Nelson A et al. (2005) Pressure Trial: Clinical and Patient Outcomes Oral presentation, European Wound Management

Association Conference. 10. Iglesias CP, Nixon J, Cranny G, et al. (2005) Pressure Trial: Cost effectiveness analysis of two alternating pressure surfaces. European Wound

Management Association Conference.

Bibliografía

Según los resultados obtenidos, se observa que hay una reducción media de presión media del 55%, y una reducción media de presión de los resultados obteni-

dos de presión máxima del 61% por tanto, a menor presión menor riesgo de formación de UPP.

Según los datos anteriores, se exponen los porcentajes de reducción de presión:

Conclusiones.Con el estudio realizado se llega a las siguientes con-clusiones:

• La colchoneta 3-Tex (spacer) es un producto de pre-vención de las úlceras por presión (UPP) de grado I y II, alivia la presión y la humedad en pacientes cuyo estado diario es permanecer encamado.

• El porcentaje de mejora sobre el número de pacien-tes que inicialmente presentan lesiones en diferentes partes del cuerpo es superior al 50%.

• El porcentaje de reducción de la presión en la zona sacro del sujeto encamado tras realizar el estudio es de un 55%, en cuanto a la presión media y de un 61% en cuanto a la presión máxima.

• Los ítem de maceración, eritema y erosión de las úl-ceras han sido evaluados por el personal sanitario sin presentar ningún tipo de anomalía ni empeora-miento.

• Mejora considerablemente la calidad de vida de los pacientes encamados puesto que han valorado en un 100% el grado de satisfacción con respecto a las variables de calor, humedad, prurito y escozor.

• Respecto al confort y bienestar que ofrece el produc-to, también se ha obtenido un grado de satisfacción total por parte del 100% de la muestra del estudio.

• El mantenimiento y desinfección de la colchoneta 3-Tex ofrece un óptimo resultado respecto al proceso de lavado tanto doméstico como sanitario.

• La prevención de las UPP, supone una disminución de costes para el propio paciente y para el sistema sanitario debido a:

• Se reduce el uso de apósitos de protección y de material de cura de las úlceras (apósitos de ácidos grasos, apósitos de hidrocoloides, espumas, gasas, guantes, etc.)

• Se reduce el tiempo empleado por los sanitarios y cuidadores destinados a la curación de úlceras, su-poniendo a corto y largo plazo un beneficio para los hospitales.

• Se reduce el tiempo de estancia del paciente en los hospitales, reduciendo la aglomeración y la satura-ción en los centros médicos.

Porcentajes de reducción de presión..


CASOS clínicos

Resumen

La preparación del lecho de la heridas debe adaptarse a las necesidades del proceso de cicatrización, basadas en el control del tejido no viable, la inflamación y de la infección, del exudado y la estimulación de los bordes epiteliales (Concepto TIME). Presentamos el abordaje enfermero de una lesión vascular de origen traumático, en una mujer de 86 años que presenta una lesión en tercio distal de miembro inferior derecho. La cura de la herida está basada en concepto TIME y se realiza cada 3-4 días, según nivel de exudado y confort de la paciente. Con una adecuada valoración y tratamiento enfermeros, se logran resultados efectivos y rápidos, importantes para la paciente, su familia y entorno sociosanitario.

PALABRAS CLAVE:

Úlcera vascular, Cuidados de Enfermería, Atención primaria.

Introducción

Las úlceras venosas se definen como la pérdida de la integridad cutánea debido a una incompetencia del sistema venoso1. Según datos de la Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la extremidad Inferior (CONUEI), la prevalencia de personas con úlceras en extremidades inferiores va de 0,10 a 0,30% , con una incidencia de 3 a 5 nuevos casos por mil personas y año. Entre el 75 y el 80 % de las úlceras de la extremidad inferior son de etiología venosa, con una

prevalencia que va del 0,8 al 0,5% y una incidencia de entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año2.

La preparación del lecho de la lesión debe adaptarse a las necesidades de la herida y favorecer el proceso de cicatrización. Existen cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías fisiopatológicas que subyacen a las heridas crónicas y su cicatrización3. Estos componentes conforman un esquema que ofrece a las enfermeras un enfoque global del tratamiento de las heridas crónicas; es el llamado concepto TIME4 (nombre de los componentes en inglés), establecido para ayudar a valorar las necesidades concretas de las heridas para favorecer su evolución hacia la cicatrización3.

Los conceptos básicos del proceso TIME son:

T. Control del tejido no viable: Se debe realizar un desbridamiento inicial y otro de mantenimiento, por la carga de tejido necrótico y exudado que interfiere en la cicatrización.

I. Control de la inflamación y de la infección: La carga bacteriana de una herida puede encontrarse en 4 fases diferentes: contaminación, colonización, colonización crítica e infección.

M. Control del exudado: Una humedad excesiva provoca maceración de la herida, y su escasez implica tener un lecho seco y retraso en la cicatrización. Necesitamos controlar el exudado de forma dinámica, manteniendo un ambiente óptimo, que se adapte al medio, y sea coste-efectivo.

Manejo enfermero de un caso deúlcera vascular de miembroinferior postraumática.Aplicación del concepto TIME.

Autores:Yolanda Anca Urbano y Eva Tizón Bouza,

Enfermeras. Área Sanitaria de Ferrol (A Coruña)

Dirección de contacto:Área Sanitaria de Ferrol, Avda. de la Residencia – San Pedro de Leixa s/n • CP 15405 Ferrol (A Coruña)


CASOS clínicos

E. Estimulación de los bordes epiteliales: La cicatrización ocurre de los bordes hacia el centro de la herida, por migración celular. Debemos utilizar productos que aceleren la cicatrización mediante procesos biológicos, que favorezcan la formación de tejido de granulación y epitelización de los bordes de la herida.

El objetivo de este artículo es presentar el abordaje y manejo de una lesión vascular de origen traumático, desde una perspectiva enfermera, basándonos en el concepto TIME mencionado y estableciendo un plan de cuidados con los diagnósticos, intervenciones enfermeras y criterios de resultado necesarios para su cuidado.

Caso

Antecedentes: Mujer de 86 años, que padece de Hipertensión Arterial, Hipercolesterolemia e Insuficiencia venosa crónica (Grado 2), tales enfermedades controladas con tratamiento farmacológico. La paciente realiza una vida totalmente independiente (escala Barthel 100 puntos).

Descripción: Presenta una lesión en el tercio distal del miembro inferior derecho derivado de un traumatismo accidental previo. Tras ser tratada con povidona yodada durante un mes en domicilio, la herida empeora progresivamente y la familia consulta a su enfermera comunitaria.

Se realiza la valoración inicial de la herida en Junio de 2008, observando en ambos miembros, una piel muy frágil, seca y con falta de elasticidad. La herida presenta tejido necrótico esfacelado, sin exudado y apenas profundidad; bordes escavados y bien delimitados (Foto 1), con los pulsos (poplíteo, tibial posterior y dorsal) conservados. Presenta dolor durante la realización de las curas (4 puntos en la escala analógica visual de 1 a 10).

Se realiza un cálculo del Índice Tobillo-Brazo, dando un resultado de 1.1 (normal), que aconseja vendaje compresivo del miembro inferior afectado. La valoración nutricional básica se realiza mediante Mini Nutritional Assesment, (para identificar situaciones de nutrición deficitaria), obteniendo un resultado de 20 puntos (riesgo moderado de desnutrición).

Nos encontramos ante un caso de Deterioro de la Integridad Tisular (0044) (según NANDA) relacionado con traumatismo accidental, manifestado por lesión vascular en estadio III5.

De entre los criterios de resultados esperados (Nursing Outcomes Classification - NOC)6, seleccionamos el siguiente NOC 1103: Curación de la Herida: por segunda Intención, siendo nuestro indicador estrella la formación de cicatriz.

Resultados

Para el anterior criterio de resultado, elegimos las siguientes intervenciones (Nursing Intervention Classification - NIC)7:

3660: Cuidados de las Heridas.

4066: Cuidados Circulatorios: Insuficiencia Venosa.

Se procede a realizar la curación de la herida basándonos en los pasos del concepto TIME para preparación del lecho de la herida:

T: Control del tejido no viable: Desbridamiento meticuloso con bisturí del tejido esfacelado.

I: Control de la inflamación y de la infección: Se realiza frotis con hisopo para cultivo (27.7.2008), con resultado negativo.

Foto 1: Aspecto de la lesión en la primera valoración de Enfermería. La piel es muy frágil y con falta de elasticidad. Presenta una lesión de 6x5cm, bordes irregulares con tejido necrótico, no exudado. Piel perilesional íntegra (27.6.2008).


Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular de miembro inferior postraumática. Aplicación del concepto TIME.

Limpieza de la herida con agua y jabón neutro, inicialmente y en cada cambio de apósito: Lavado del lecho de la úlcera con solución salina al 0,9% (presión suficiente para arrastrar las sustancias de desecho, pero sin lesionar el tejido recién formado).

M: Control del exudado: Se aplica apósito de hidrofibra de hidrocoloide. Se complementa con apósito de espuma siliconada.

E: Estimulación de los bordes epiteliales: Se utilizaron productos barrera no irritantes para proteger la piel de la humedad y de los adhesivos.

Para favorecer la cicatrización de la herida, mejorar el estado circulatorio del miembro y reducir el edema, se realiza un vendaje compresivo, (recomendado en úlceras de etiología venosa) consistente en un primer vendaje circular, realizado con venda de algodón, seguido de un segundo vendaje con venda de crepé y finalmente un tercero con venda elástica compresiva, siempre en sentido ascendente (desde los dedos, hasta la parte inferior de la rodilla). La frecuencia de las curas es cada 3-4 días (según exudado y confort de la paciente).

Se observa una buena evolución de la lesión, aunque con significativo empeoramiento del estado de la piel perilesional (Fotos 2 y 3); tras un mes de tratamiento la mejoría es evidente (Foto 4), hasta la completa epitelización (Foto 5).

Foto 2: Se aprecia un significativo empeoramiento: lesión con moderado nivel de exudado, con tejido necrótico esfacelado, 0.3cm de profundidad. Bordes epiteliales con moderada maceración (tamaño 13x7cm) (27.7.2008).

Foto 3: Otra vista de la lesión (27.7.2008).

Foto 4: Observamos la regeneración de la piel tras un mes de tratamiento (20.8.2008): Continuamos con especial cuidado de la piel perilesional. Se observa una significativa reducción del tamaño lesional, leve exudado.

Foto 5: Curación definitiva de la lesión (7.9.2008).


Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular de miembro inferior postraumática. Aplicación del concepto TIME.

1. Sánchez Lorente MM, Ávila Acamer C, Bonias López J, García Rambla L, García Rodríguez V, Herraiz Mallebrera A, et al. Guía de Práctica Clínica de Enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Valencia: LaImprenta CG; 2008.

2. Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la extremidad Inferior (CONUEI). Documento de consenso de CONUEI. Madrid: Edikamed; 2009.

3. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd; 2004.

4. Verdú J, Torra i Bou JE, Blanco J, Ballesté J, Jiménez García JM. Aplicación del concepto TIME en la atención de heridas crónicas. Rev ROL Enf. 2007; 30(1): 30-1.

5. Herdman TH. Diagnósticos Enfermeros: Definición y Clasificación 2009-2011. Barcelona: Elsevier España; 2010.

6. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swauson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona; Elsevier España, 2009.

7. Bulechek GM, Butcher HK, Mc Closkey Doahterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona; Elsevier España, 2009.

Bibliografía

Conclusión

Tras la realización de la valoración por parte de Enfermería, aplicando los criterios NANDA-NIC-NOC realizando un seguimiento de la lesión y aplicado la evidencia científica actual, consideramos que con una buena limpieza, acompañada del desbridamiento

adecuado, y siempre siguiendo los principios de la cura en ambiente húmedo, se logran rápidos resultados, sumamente importantes para la paciente, su familia y el personal de enfermería a su cargo.


Aplicación del proceso enfermero en un caso de úlcera por traumatismo en miembro inferior

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COMENTARIOS legales

“Así lo juro respondió Don Quijote y aun le echaré una losa encima, para más

seguridad: porque quiero que sepa vuestra merced, señor Don Antonio que ya sabia su nombre, que está hablando con quien,

aunque tiene oídos para oír ,no tiene lengua para habla; así, que con seguridad

puede vuestra merced trasladar lo que tiene en su pecho en el mío y hacer cuenta

que lo he arrojado al abismo del silencio”.

Confidencialidad en el ámbito profesional de la enfermería dermatológica

Autora:Mª del Carmen Martin de Aguilera Moro

Enfermera Dermatología, hospital Reina Sofia de Tudela (Navarra)- Máster en Deterioro de la Integridad Cutánea, úlceras y heridas.

Introducción

El respeto a la vida privada, y el derecho a los elementos que la constituyen, no sean objeto público de información general, está reconocido en todas las constituciones y marcos legales de los países avanzados y democráticos.

La necesidad de unas orientaciones sobre confidencialidad, responde al objetivo general de mejorar la calidad en las personas que solicitan nuestra atención y asistencia.

El objetivo que nos planteamos, es informaros sobre los derechos y obligaciones en materia de confidencialidad de los profesionales sanitarios.

Definición de conceptos

La identidad: Definiremos, como la imagen que uno tiene de si mismo, según la cual cada individuo siente que existe como persona diferente de otra.

La intimidad: Es el derecho a estar protegido en todo aquello que uno considera como parte de la propia identidad, es decir, todo lo que el individuo reconoce en si mismo y que le diferencia de los demás: el derecho a estar solo y el derecho a guardar el control de la información sobre el mismo. Intimidad física, también nos dice la Ley “nadie puede acceder al cuerpo de otra persona sin su permiso”


COMENTARIOS legales

La identidad tiene un campo de expresión en el que se desarrolla la personalidad y donde se crea la vida privada. Así la vida privada es el espacio del individuo, al cual los otros no tienen acceso sin autorización del interesado. Este espacio debe quedar garantizado por la privacidad.

Los derechos a la intimidad y a la privacidad suscitan el deber a la confidencialidad.

La definiremos como el deber de no divulgar todo aquello que pertenece a la intimidad y a la privacidad de una persona. La confidencialidad hace referencia al “cómo” proteger los conceptos anteriores. Tiene pues un valor instrumental.

Confidencialidad en el ámbito profesional

La relación que se establece entre el paciente y los profesionales sanitarios es extremadamente compleja. El enfermo, angustiado por su situación, generalmente estará dispuesto a colaborar en todo lo que sea necesario para recuperar su salud. En ocasiones, incluso, revelara secretos que no ha compartido nunca con nadie, ni siquiera con sus seres más queridos. Otras veces será el profesional quien descubra, a través de análisis u otras exploraciones, datos que el paciente desconoce o no ha querido revelar.

El derecho a la intimidad de los enfermos genera en los profesionales el deber de confidencialidad la obligación de no contar a nadie lo que conoce de sus pacientes salvo a los demás profesionales implicados en su asistencia.

Según la Ley 41/2002 en su Artc.7, toda persona tiene derecho a que se respete el carácter profesional de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley. Los centros sanitarios adoptaran las medidas oportunas para garantizar el mencionado derecho. Es más propio hablar de Confidencialidad que de secreto, a si pues que deberíamos hablar de confidencialidad en la relación sanitaria.

Normativa: En el ámbito del Derecho internacional, comunitario, En la Constitución Española, diversas leyes sanitarias, administrativas, leyes penales, Ley de enjuiciamiento criminal,

Leyes laborales, El Código de Ética y Deontología Médica y el Código Deontológico de la Enfermería. Todas estas normativas vigentes en la actualidad regulan y protegen la confidencialidad.

• Código Penal 1995 especifica, la violación de este derecho en materia de salud es castigada con importantes sanciones económicas, inhabilitación profesional e incluso cárcel. (6 meses)

• Juramento Hipocrático: Todo lo que haya sido visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida común, lo callare y conservaré siempre como secreto, si no me es permitido decirlo.

Recomendaciones

La confidencialidad respeto a los datos de los profesionales del ámbito sanitario

a) Datos de identidad; Utilización profesional. Un elemento esencial de la información debida al paciente es darle a conocer la identidad del profesional que en cada momento le está atendiendo, es un derecho que contempla la ley (14/1986:10.7), solamente el nombre y los apellidos, el resto de datos identificativos solo pueden ser facilitados por el propio profesional que lo atiende.

En la historia clínica debe garantizarse la identificación de los profesionales que han intervenido en el proceso asistencial (ley foral 117/2002, de 6 mayo)

Utilización institucional reservada al área de Recursos Humanos, para gestiones propias de la empresa (incluidas las peticiones judiciales o la de los organismos oficiales relacionados con el ámbito laboral). Estos datos no se pueden facilitar a un tercero

b) Datos sanitarios: son datos muy sensibles por condición de paciente y compañero de otros profesionales, además de la posible interferencia del problema de salud con el trabajo a realizar. Por ello es conveniente:

• Que los datos generados por la atención en Salud Laboral sean conocidos tan solo por los profesionales de este ámbito y por el mismo interesado. No se puede comunicar el diagnóstico salvo que lo autorice el trabajador. ( Partes de baja)

• El acceso a la historia clínica general por parte de Salud Laboral debería contar con la autorización del trabajador. Actualmente tienen acceso a los resultados de laboratorio a través de la historia clínica informatizada.


COMENTARIOS legales

La confidencialidad en la actividad asistencial

Según la Ley 41/2002 de 14 noviembre “toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptaran las medidas oportunas para garantizar el mencionado derecho”

• El titular del derecho a la información es el paciente. También las personas vinculadas a el en medida que el paciente lo permita expresamente.

• El derecho a “no saber” y la confidencialidad en torno a las enfermedades: se debe respetar la voluntad de un paciente si éste expresa su deseo de no conocer los datos de su enfermedad.

• El acceso a los datos clínicos debe limitarse a aquellos profesionales que intervengan en Atención sanitaria. Deberá autorizarlo expresamente, tiene derecho a saber quien ha accedido a sus datos sanitarios.

• La responsabilidad del cuidado y seguimiento de los aspectos de confidencialidad corresponde a la administración.(Auditoría)

• El derecho a la intimidad personal del sujeto no está exento de excepciones:

* Por imperativo legal.

• En certificados de nacimiento y defunción

• Cuando colisiona con los derechos de 3ª personas. En estos casos se aconseja Valoración del Comité de Ética Asistencial que actuará como consultor.

• Cuando colisiona con los derechos de la sociedad (ej. Enfermedades de declaración obligatoria).

• Cuando el paciente está incapacitado para entender la información por su estado físico o psíquico.

• En situaciones de malos tratos o de abusos sexuales

• Cuando se trata de un menor, si no es capaz intelectual o emocionalmente de comprender

el alcance de la actuación, el consentimiento deberá darlo el representante legal, después de haber escuchado su opinión si tiene 12 años.

• Cuando se trate de menores emancipados o con 16 años el consentimiento debe ser dado por ellos mismos. Sin embargo en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de decisiones.

La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida, se rigen por lo establecido con carácter general sobre mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. (Ley 41/72002)

• Cuando el paciente autoriza la revelación de una información, no existe el deber de la confidencialidad

Conflicto de intereses

Cómo hemos explicado anteriormente, ningún derecho es absoluto y, por lo tanto, la intimidad podrá verse limitada en algunas circunstancias, un ejemplo claro:

El análisis de VIH de Juan es (+) y decide a pesar de nuestras explicaciones no decir nada a su mujer, que esta embarazada y tienen un niño de 2años

Aquí nos encontramos con 2 derechos enfrentados, proteger la intimidad de Juan, la salud de la mujer, ver si esta infectada, para prevenir el riesgo de infectar al feto con tratamiento adecuado y al niño que tienen en común convendría hacerle análisis.

Aquí la Salud prevalecerá sobre la intimidad, se intentará por todos los medios convencer al paciente pero si no se consigue el Médico deberá informar a su mujer, siendo consciente de que perderá la confianza de Juan. Siempre la ruptura del secreto profesional tiene que estar muy justificada y ser un recurso ante un mal mayor. Podríamos concluir diciendo que sería lícito que un profesional sanitario no guardare secreto profesional, cuando otra u otras personas estén en riesgo cierto y próximo de sufrir un perjuicio grave y este daño sea evitable con la ruptura de la confidencialidad


COMENTARIOS legales

La utilización de ficheros automatizados

Requiere igualmente la aplicación de medidas de seguridad (Real decreto 994/ 1999) del 11 de junio por el que se aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal. Estableció 3 niveles de seguridad: Bajo, medio, y alto: exigiendo el nivel alto a los ficheros que manejen datos sobre la salud de los ciudadanos por considerar que se trata de un contenido especialmente sensible. La entrada en vigor de la Ley Orgánica (15/ 1999, de 13 de diciembre) de protección de datos de carácter personal, estableció el marco regulador para llevar a cabo el tratamiento de todos aquellos datos que permitan la identificación del titular.

• El ciudadano tendrá que dar su consentimiento expreso para que la información referida a su persona pueda ser incluida en un fichero automatizado o no.

• Podríamos decir que la historia clínica electrónica permite establecer distintos mecanismos de seguridad imposibles de realizar con los historiales de papel por que todos tenemos un código de acceso, el cual queda reflejado. (Auditorías)

Además permite separar los datos identificativos de los asistenciales y administrativos, de tal manera que el personal accede sólo a la parte que le atañe en su responsabilidad laboral. También permite sustituir los datos identificativos por un “alias” cualquiera mientras que esta ingresado y después recuperar los datos una vez sea dado de alta

La confidencialidad en la documentación clínica

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció cómo principios generales y trata con profundidad todo lo referente a la información clínica generada en los centros asistenciales.

• Acceso por parte del usuario o representante acreditado (en los casos de menores, incapaces y fallecidos.)

El acceso se concreta de la siguiente forma:

La copia de informes y pruebas complementarias y sus resultados. Con la necesaria limitación para salvaguardar el carácter confidencial de los datos personales de terceras personas y los comentarios personales de los profesionales. “Curso clínico”

La petición de esta documentación se realizará a través del Servicio de Atención al paciente.

• Por parte del servicio de los profesionales del Sistema Navarro de Salud

Los profesionales implicados en estudios de investigación, epidemiológicos o docencia tienen acceso a la historia clínica del paciente salvaguardando la transmisión de cualquier dato que pueda identificar al enfermo, salvo que el paciente haya dado su consentimiento para no separar los identificativos de los clínicos-asistenciales,

• Por parte de la administración de justicia

Existe acceso a:

El contenido de los comunicados o partes al juzgado.El acceso debe realizarse a través de las áreas asistenciales desde donde se genere la atención (urgencias hospitalización...)

El contenido de toda la historia clínica para procedimientos judiciales. Seria deseable que sólo se solicitaran documentos o información relevantes para resolver la controversia judicial concreta.

La transmisión de información se hará a través de Dirección Médica.

• Por parte de la Administración Sanitaria

Funciones de inspección. Tiene derecho al acceso a toda la Historia Clínica con finalidad de comprobar la calidad asistencial, el cumplimiento de los derechos de los pacientes o cualquier obligación del centro con los pacientes o Administración Sanitaria.

El personal de administración y Gestión de los Centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la Historia Clínica relacionados con sus funciones

• Por parte de las Compañías aseguradoras:

La petición de documentación deberá solicitarla a través del paciente, quien deberá estar debidamente identificado e informado

Registros iconográficos: fotos, diapositivas, videos, etc.


COMENTARIOS legales

La realización de registros iconográficos necesita la autorización de los pacientes, se pueden diferenciar 2 situaciones:

• Si en ellos se puede identificar al paciente la autorización debe ser escrita.

• Si en ellos no se identifica al paciente la autorización verbal es suficiente sería conveniente registrarlo en el curso clínico.

La confidencialidad en los medios de comunicación

Los medios de comunicación social son una fuente incalculable de información, pero representan hoy día una amenaza para la confidencialidad.

El derecho a la privacidad y el derecho a estar informado, son dos derechos a conciliar sin violar la intimidad de las personas.

Como regla general no se facilitarán datos de pacientes individuales.

Los medios de comunicación han de ser remitidos al paciente o a su representante (en caso de menores, incapacitados o fallecidos). El médico responsable

puede evaluar si el estado del paciente permite la atención del medio de comunicación.En caso de accidentes o hechos con notoria trascendencia social, actualmente según el Tribunal Constitucional, la libertad de información prevalece sobre la intimidad, siempre que la comunicación a la opinión pública esté justificada por razón de interés público, art.20 de la Constitución de nuestro país.Ej. Todos recordamos la imagen de la enfermería de la plaza de toros cuando la cogida de Paquirri, la familia demandó a los medios de comunicación y dictaminó que era una intromisión ilegítima en la intimidad personal y familiar del torero ya que no existían razones de interés público que lo justificara,

Reflexiones finales

Para concluir diremos que la curiosidad es innata en el hombre, también por instinto y supervivencia lo es en los animales.Pero nosotros debemos guardar la información que tenemos sobre los demás debido a nuestra profesión y cómo Don Quijote arrojarlo al abismo del silencio.No respetar la confidencialidad nos llevaría a no respetar el principio ético de no maleficencia que nos obliga a no hacer daño intencionadamente.

• -Cervantes Saavedra M., El ingenioso Hidalgo don Quijote de la Mancha, (cap. 62) 1605-1617

• Gracia, Guillen, D. Introducción a la Bioética. 1992

• Couceiro A. Bioética para clínicos, 1ª edicion, Madrid, Triacastela,1999

• Iraburu M. Con voz propia: 3ª parte: El ámbito de la intimidad (88-107). Alianza Editorial, Pamplona-2005

• Confidencialidad en la relación Asistencial. Comité de Etica asistencial del Area de Salud de Tudela: Septiembre 2003

• Informe SEIS. La seguridad y confidencialidad de la información clínica. Pamplona, 12 de diciembre de 2000

• Cortina A. “Los ciudadanos como protagonistas”. Editorial Galaxi Gutenberg. Barcelona 1999

• Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina. Consejo de Europa. Oviedo, 4 de abril de 1997

• Recomendación de 13-02-1997 del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados miembros sobre Protección de Datos Médicos

• Constitución Española: Art. 18.1, 18.4, 24.2, 43.1, 105b

• Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de abril) art. 10 y art. 61

• Carta de derechos y deberes de los pacientes. Marzo 1986

• Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud

• Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, sobre Protección Civil de Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la propia Imagen

• Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal

• Real Decreto 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal

• Ley Foral 11/2002 de 6 de mayo sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la Documentación clínica. BON nº 58 de 13 de mayo de 2002

• Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE nº 274 de 15 de noviembre de 2002

• Ley 21/2000 de la Comunidad Catalana sobre los derechos de información relativos a la salud, la autonomía del paciente y la documentación clínica

• Código de Etica y Deontología Médica, de 10 de septiembre de 1999

• Código Deontológico de la Enfermería Española. 1989

• Documento del Grupo de expertos en información y documentación clínica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Noviembre de 1997

• Andérez González, A. Historia clínica e informática: aspectos legales. Informática y salud, 1999, nº18-20

• Documento “Recomendaciones sobre la confidencialidad en la Corporación sanitaria Parc Taulí”. Diciembre año V nº 19

• Sánchez Caro, J. Historia clínica: conflictos y propuestas de algunas soluciones. Instituto Nacional de la Salud

• http:wwwderecho.com/c/consentiminto¬_informado

Bibliografía


COMENTARIOS legales

CONFIDENCIALIDAD EN LA RELACION ASISTENCIAL: (Resumen práctico)

El respeto a la intimidad y el derecho a que los elementos que la constituyen no sean objeto público está reconocido en todas las Constituciones y marcos legales de los países avanzados y democráticos (ver normativa)

Es más propio hablar de confidencialidad que de secreto. Se debería, pues, hablar de confidencialidad en la relación asistencial.

Confidencialidad en la actividad asistencial:

• El titular del derecho a la información es el paciente.

• El derecho a “no saber” y la confidencialidad en torno a las enfermedades.

• El acceso a los datos clínicos del paciente debe limitarse a aquellos profesionales que intervengan en su atención sanitaria.

• Disposiciones especiales de aplicación. Ver normativa (Ley 41/2002).

• La utilización de ficheros automatizados requiere igualmente la aplicación de medidas de seguridad (Real decreto 994/1999).

Confidencialidad en la relación clínica:

• Acceso por parte del usuario o representante acreditado (en los casos de menores, incapaces y fallecidos).

• “Recomendaciones sobre el acceso a las historias clínicas” Los implicados en el diagnóstico y tratamiento deben tener acceso a toda la documentación del paciente.

• Funciones de Inspección. Tienen derecho al acceso a toda la Historia Clínica con finalidad de comprobar la calidad asistencial

• Personal de Administración. Solo pueden acceder a los datos relacionados con sus funciones.

• Personal de Administración y Gestión de los Centros sanitarios. Sólo pueden acceder a los datos de la Historia clínica relacionados con sus funciones.

• Por parte de las Compañías Aseguradoras: la petición de documentación deberá solicitarla a través del paciente, quien deberá estar debidamente identificado.

• Registros iconográficos (fotos, diapositivas, vídeos, etc) si en ellos se puede identificar al paciente, debe ser autorizado por escrito.

• La confidencialidad y los medios de comunicación: como regla general no se facilitarán datos de pacientes individuales (ver normativa).


DERM@red

Estimad@s compañer@s

Continuando con la línea argumental del número ante-rior, vamos a tratar de ofrecer algunas ideas sobre más aplicaciones útiles que se pueden encontrar en la Web. Programas que en muchas ocasiones no necesitan ni instalación, pero que son de fácil manejo y pueden perfectamente sustituir (temporal o definitivamente) a los programas y funcionalidades tradicionales (comer-ciales) que utilizamos habitualmente en nuestros equi-pos informáticos, y todo ello sin ningún coste adicional (GRATUITOS).

1.- También necesito una hoja de cálculoDentro de las posibilidades que tenemos para cuando necesitemos un programa de cálculo hay algunas al-ternativas gratuitas en red, como:

Editgrid, que aunque sencillo, tiene el inconveniente de que la plataforma y el programa están en inglés (http://www.editgrid.com), aunque en la última versión, incorpora algunas mejoras, como que el entorno Web está traducido al español, aunque las funciones siguen teniendo que usarse en inglés (http://www.genbeta.com/web/editgrid-ahora-en-espanol).

Numsum, (http://numsum.com) (Imagen 1), es una

aplicación Web que permite trabajar con hojas y tablas de cálculo; al igual que Editgrid, está en inglés, pero es más limitada en funciones, por lo que estaría más indicada para uso doméstico.

También disponemos de otros programas que pode-mos descargar e instalar en nuestro equipo y que nos

van a permitir manejar las funcionalidades más habi-tuales de las hojas de cálculo, utilizar fórmulas y fun-ciones, etc. Y en este la recomendación es “OpenOffi-ce” (Imagen 2) (http://es.openoffice.org/index.html).

OpenOffice, no solo es una hoja de cálculo, sino un completo paquete ofimático gratuito (software libre y código abierto), que puede utilizarse en plataformas Windows y Linux entre otras; incluye una hoja de cálcu-lo (OpenCalc), pero también un procesador de textos (OpenWriter), un programa para realizar presentacio-nes (OpenImpress), una base de datos (OpenBase) y un programa de dibujo (OpenDraw). Está conside-rado como uno de los programas referentes de código abierto, gratuitos y de alta calidad.

OpenCalc, la hoja de cálculo (Imagen 3) es totalmen-te compatible con la Microsoft Excel, de sencillo mane-

Utilizando más recursos “Salvavidas” Autor:

Luis Arantón AreosaEnfermero. Servizo Galego de Saúde. Máster en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas

[email protected]

Imagen 1. Numsum: http://numsum.com

Imagen 2. Open Office: http://es.openoffice.org/index.html

Imagen 3. OpenCalc


DERM@red

jo y muy completo (permite utilizar las funciones y fór-mulas más habituales), aunque ocupa mucho menos espacio y recursos. No es totalmente compatible con los macros de Excel, por lo que es menos vulnerable al ataque de virus. Calc puede abrir y guardar archivos de Excel y también puede pasar hojas de cálculo a ar-chivos PDF.

2.- Necesito un gestor de diapositivasPues la recomendación sigue siendo OpenOffice, ya que como decía antes, incorpora un programa para rea-lizar presentaciones.

OpenImpress, (Imagen 4) es una aplicación muy si-

milar a Powerpoint y como tal, se utiliza para realizar presentaciones de diapositivas (que permite ir pasando de forma manual o automática), en las que se pueden utilizar textos, gráficos, animaciones, vídeos y sonidos, así como numerosos efectos de transición entre diapo-sitivas. Destaca la posibilidad de utilizar el propio ratón durante la presentación como “puntero” para destacar aquellas partes de la diapositiva que interese durante la presentación.

Aunque si lo que necesitamos es solo hacer una pre-sentación de diapositivas con un grupo de fotos, pero pudiendo incorporar textos explicativos y música de fondo, podemos utilizar otras aplicaciones en red, como PreZentit (Imagen 5).

Con PreZentit (http://prezentit.com), solo necesitamos las fotos y una conexión a internet que disponga de un navegador compatible (se recomienda Firefox o Internet Explorer). Disponemos de una capacidad de 250 MB para guardar las fotos e imágenes y una vez finalizada la presentación podemos gestionar su publicación (ha-cerlas públicas) o mantenerla como privada (cada pre-sentación que hagamos va a tener su propia dirección web), aunque también se puede descargar para poder verla sin necesidad de estar conectado a Internet.

3.- Necesito un compresor de archivos

Cada Aunque Windows incluye un sistema de com-presión y descompresión de archivos, éste se limita a formato ZIP, lo que puede dejarnos literalmente en la estacada si recibimos o descargaos cualquier archivo que esté comprimido en otro formato. Para este tipo de problema, disponemos de 7-ZIP (Imagen 6), (http://www.7-zip.org) un compresor y descompresor gratui-to que además optimiza las compresiones y funciona

con la mayoría de los sistemas de compresión actua-les (ZIP, CAB, RAR, ARJ, GZIP, TAR, entre otros). En la red disponemos también de la versión en español (http://7-zip.softonic.com) y además de una muy inte-resante versión “portable” (http://7-zip-portable.softo-nic.com), es decir, una versión que podemos instalar en una memoria USB y que podemos utilizar desde dicha memoria en cualquier equipo informático, sin ne-cesidad de tener que instalar nada en el ordenador.Como siempre, agradeceros vuestra atención y pedi-ros que me hagáis llegar sugerencias sobre aquellos contenidos que os gustaría se abordasen en Derm@red, a la dirección: [email protected].

Gracias por estar ahí.

Imagen 4. OpenImpress

Imagen 5. PreZentit: http://prezentit.com

Imagen 6. 7 ZIP.


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Para más información

www.anedidic.org

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El máster complementará los estudios de la nueva ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, publicada el 29 de oc-tubre del 2007, en el Real decre-to 1393/2007.Estos estudios capacitarán tanto para desarrollar su labor profe-sional en instituciones hospita-larias públicas o privadas como para ejercer en atención prima-ria o especializada y en centros geriátricos, actividad esta última con amplia demanda en este momento. De esta forma, se am-plían las posibles salidas profe-sionales, al estar en un campo en continua expansión. Así mismo constituirá el primer paso para que los titulados uni-versitarios que así lo deseen, puedan complementar sus estu-dios de doctorado.El objetivo de este Proyecto es complementar y profundizar los conocimientos adquiridos en las diversas licenciaturas cursadas por el alumno, así como en la actividad cotidiana dentro de la propia sanidad.Para ello se desarrollarán aptitudes y habilidades de acuerdo con las características individuales que posea cada alumno, con el fin de dar una amplia y profunda visión de la labor profesional.Para ello se utilizarán los recursos humanos y técnicos adecuados para la transmisión de los conocimientos en las disciplinas que componen el Deterioro de la Integridad Cutánea, propor-cionando cuidados de calidad centrados en pacientes y cuidadores, basados en las mejores evidencias científicas disponibles que permitan dar respuesta a las necesidades de salud de la población con deterioro de la Integridad Cutánea (úlceras, enfermedades ampollosas, ostomiza-dos, pacientes con psoriasis).Este Máster está especialmente dirigido a los Diplomados de Enfermería, Fisioterapeutas, Podó-logos, Licenciados en medicina.Dirección del máster: D. Federico Palomar y Dª Elena Castellano.

Para más información dirigirse a: [email protected] o [email protected]

V Edición Máster Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas

ABIERTA PRE-MATRICULA CURSO ACADÉMICO 2011/2012a partir de febrero 2011


recomendaciones ANEDIDIC

Procedimiento de cura en heridas quirúrgicas

DEFINICIÓN:Seguiremos los principios de la cura en ambiente

húmedo para mantener unas condiciones fisioló-

gicas y ambientales en la herida, favoreciendo y

acelerando su proceso de cicatrización por prime-

ra intención.

OBJETIVOS:• Recuperación del deterioro de la integridad cu-

tánea• Tiempos mas cortos en el proceso de cicatriza-

ción• Una mayor atención integral al paciente

• Evitar infección

• Control hemorragias

• Disminución de costes

EQUIPO:• Carro de curas

• Instrumental estéril

• Bateas de distinto tamaño y forma

• Gafas protectoras y mascarilla

• Jeringas de distinta capacidad

MATERIAL:• Solución salina

• Guantes estériles

• Gasas estériles

• Paños estériles fenestrados

• Film de poliuretano transparente

• Apósito de alginato o hidrofibra de hidrocoloide

• Solución antiséptica de clorhexidina 2% o povi-dona yodada

• Vendas de gasa, de crepe, adhesivas, de algo-dón, etc.

• Tiras adhesivas para aproximación de bordes

• Equipo para toma de cultivo

PROCEDIMIENTO:• Informar al usuario del procedimiento y la téc-

nica

• Preservar la intimidad del usuario

• Colocar al usuario en la posición adecuada.

• Lavado de manos

• Colocación de guantes

• Retirada de apósitos

• Lavado de lesión con solución de clorhexidina si

hay presencia de grapas o con povidona yodada

en otro tipo de sutura no metálica

• Retirada de restos de clorhexidina con solución

salina

• Secado de la lesión por empapamiento y no por

fricción

• Tomar muestra de exudado para cultivo, si pre-

cisa (en heridas infectadas)

• Colocar o revisar drenaje si está indicado

• Aplicación de apósito de alginato o hidrofibra so-

bre sutura sobresaliendo en bordes unos 2cm

• Sellar con el film de poliuretano sin dejar bur-

bujas

• Repetir la operación cuando el alginato o la hi-

drofibra estén saturados

• Registrar en la historia ,el procedimiento em-

pleado, características de la herida

OBSERVACIONES:• Comprobar diariamente tras el film de poliureta-

no la evolución o signos de infección

• Enseñar al paciente, familia o cuidador a reali-

zar las medidas higiénicas adecuadas y la ne-

cesidad de mantener la asepsia en el cuidado

de la herida.

Foam con estructura alveolar 3Dlibre de adhesivos

100% de contacto entre foam y herida

Adhesivo de hidrocoloide

Coloplast, es una marca registrada de Coloplast A/S. Holtedam 1 - 3050 Humlebæk –DK. © 2010Todos los derechos reservados por Coloplast Productos Médicos, S.A.

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Ostomy CareUrology & Continence CareWound & Skin Care

Coloplast desarrolla productos y servicios para facilitar la vida de las personas con necesidades especiales. Trabajamos cerca de las personas que utilizan nuestros productos y desarrollamos soluciones que se adaptan a sus necesidades. Nuestro negocio incluye el cuidado de la ostomía, urología, cuidado de la continencia, así como de las heridas y de la piel. Operamos a nivel mundial y tenemos más de 7.000 empleados.

Los apósitos de la gama Biatain® y Biatain® Plata tienen adhesivo donde se necesita, y foam absorbente donde se necesita:

El foam es libre de adhesivos y se encuentra en contacto directo con el lecho ulceral. Así se asegura una absorción inmediata del exudado, una liberación eficaz de plata iónica y un máximo respeto del tejido de granulación.

El adhesivo está en contacto con la piel perilesional para una fijación a la vez respetuosa y eficaz, resistente a roces y humedad.

Biatain® y Biatain® Plata:Eliminando barreras entre el foam y la herida

Financiado por el SNS

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ENFERMERIA DERMATOLOGICA 12